COVID-19_кардио_3. Сovid19 кардиологические
 Скачать 2.08 Mb.
|
|
сохранить проводимую антитромботичскую терапию под строгим контролем с учетом риска возможных кровотечений • Особое внимание следует уделить пациентам с CC З , исходно имеющим высокий риск тромботических осложнений Iba T, Levy JH. Inflammation and thrombosis: roles of neutrophils, platelets and endothelial cells and their interactions in thrombus formation during sepsis. J Thromb Haemost 2018 Feb;16(2):231-241. doi: 10.1111/jth.13911. Epub 2017 Dec 21. Xiong TY, Redwood S, Prendergast B, Chen M. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications. European Heart Journal, ehaa231, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa231 Published: 18 March 2020 Блок-схема диагностики и лечения ИМ с подъемом ST у пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 ИМ с подъемом ST у пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 Стабильность состояния органов и систем да Нестабильность состояния обусловлена пневмонией нет нет С начала ИМпST прошло > 12 час? да нет Противопоказания для тромболизиса? да Приоритет тромболизиса в изолированной палате Тромболизис эффективен? нет Комплексная оценка: преимущества ЧКВ и риски контроля инфекции Да Преимущества > риск Дальнейшее лечение в изолированной палате ЧКВ в изолированной R-операционной Селективная ЧКВ после выздоровления от пневмонии Селективная ЧКВ + дольнейшее лечение в изолированной палате Yi Zhang, Yawei Xu. Diagnosis and Treatment of Acute Myocardial Infarction and Protection of Cardiologists in COVID-19 outbreak. COVID-19 and Cardiovascular Disease Management Webinars: Epidemiology, CVD Treatment & Management. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/features/accs-coronavirus-disease-2019-covid-19-hub#sort=%40fcommonsortdate90022%20descending СOVID – 19: хроническое повреждение сердечно-сосудистой системы • 12-летнее наблюдение 25 пациентов, которые излечились от SARS- CoV: 68% имели ГЛП , 44% - ССЗ и 60% - нарушения метаболизма глюкозы • Липидный обмен был нерегулируемым у пациентов с инфекцией SARS-CoV в анамнезе по сравнению с пациентами, у которых в анамнезе не было инфекции • Механизмы , с помощью которых SARS-CoV приводит к нарушениям метаболизма липидов и глюкозы, до сих пор не определены Zheng, Y., Ma, Y., Zhang, J. et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol (2020). https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5 05 March 2020 Wu, Q. et al. Altered lipid metabolism in recovered SARS patients twelve years after infection. Sci. Rep. 7, 9110 (2017). СOVID – 19: хроническое повреждение сердечно-сосудистой системы • Учитывая, что SARS-CoV-2 имеет структуру, сходную с SARS-CoV , этот новый вирус может также вызвать хроническое повреждение сердечно- сосудистой системы • Следует уделять внимание защите сердечно-сосудистой системы во время и после лечения COVID-19 • Применение препаратов для первичной и вторичной профилактики ССЗ (аспирин, статины, ББ и иАПФ) было предложено использовать в качестве самостоятельной и обязательной терапевтической стратегии Zheng, Y., Ma, Y., Zhang, J. et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol (2020). https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5 05 March 2020 Wu, Q. et al. Altered lipid metabolism in recovered SARS patients twelve years after infection. Sci. Rep. 7, 9110 (2017). СOVID – 19: хроническое повреждение сердечно-сосудистой системы - статины • Оказывают множественные иммуномодулирующие эффекты: 1. Модулирование активации иммунных эффекторных клеток посредством ингибирования ROS 2. Противодействие белку группы 1 с высокой подвижностью (HMGB1) для ингибирования экспрессии провоспалительных цитокинов 3. Подавление CCR2 экспрессии генов Zheng, Y., Ma, Y., Zhang, J. et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol (2020). https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5 05 March 2020 Fedson DS. Treating influenza with statins and other immunomodulatory agents. Antiviral Res 2013; 99: 417 –435 СOVID – 19: хроническое повреждение сердечно-сосудистой системы - статины • На мышиных моделях, инфицированных вирусом гриппа H1N1, H3N2 или H5N1, комбинация статинов и кофеина снижала выраженность повреждения легких, ингибировала репликацию вируса и, по- видимому, имела такую же эффективность, что и осельтамивир или рибавирин Zheng, Y., Ma, Y., Zhang, J. et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol (2020). https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5 05 March 2020 Liu Z, Guo Z, Wang G, Zhang D, He H, Li G et al. Evaluation of the efficacy and safety of a statin/caffeine combination against H5N1, H3N2 and H1N1 virus infection in BALB/c mice. Eur J Pharm Sci 2009; 38: 215 –223 СOVID – 19: хроническое повреждение сердечно-сосудистой системы - статины • Пациентам следует продолжать прием статинов , если они были уже назначены • При отсутствии противопоказаний, а также для тех, у кого есть показания для приема статинов, рекомендовано назначить аторвастатин 40 мг или розувастатин 20 мг • Если есть опасения по поводу межлекарственного взаимодействия с противовирусными препаратами можно рассмотреть питавастатин 2 мг (или правастатин 80 мг , если питавастатин отсутствует) Zheng, Y., Ma, Y., Zhang, J. et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol (2020). https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5 05 March 2020 Massachusetts General Hospital COVID-19 Treatment Guidance. Version 1.0 3/17/2020 СOVID – 19: хроническое повреждение сердечно-сосудистой системы • Терапия антагонистами кальция • В литературе отсутствуют доказательства того, что антигипертензивные БКК увеличивают экспрессию или активность AПФ2, поэтому они могут быть подходящим альтернативным лечением у этих пациентов • Бета-адреноблокаторы • При отсутствии гипоксии и бронхиального спазма рекомендуются селективные блокаторы β1 - адренорецепторов под контролем ФВД • Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Published: March 11, 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8 ] • Yundai Chen. Chinese Journal of Interventional Cardiology; 2020; 28(2):107-109 • Yundai Chen. Clinical status of COVID-19 Combined with CVD. COVID-19 and Cardiovascular Disease Management Webinars: Epidemiology, CVD Treatment & Management. https://www.acc.org/latest-in- cardiology/features/accs-coronavirus-disease-2019-covid-19-hub#sort=%40fcommonsortdate90022%20descending COVID – 19: кардиотоксичность противовирусных препаратов: лопинавир + ритонавир • Прием с осторожностью • Больные с органическими заболеваниями сердца , больные с расстройствами проводящей системы сердца в анамнезе или больные, принимающие препараты, удлиняющие интервал PR ( верапамил) Инструкция к препарату https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_23227.htm COVID – 19: кардиотоксичность противовирусных препаратов: лопинавир + ритонавир • Побочные Эффекты • Часто: Гипер-ТГ-демия и гипер-ХС-немия • Часто: АГ • Нечасто: атеросклероз, ОИМ, АВБ, недостаточность трехстворчатого клапана, тромбоз глубоких вен • Ритонавир - мощный ингибитор CYP3A Инструкция к препарату https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_23227.htm Метаболизм кардиоваскулярных лекарств с помощью CYP3A4 (80% препаратов) Препараты-субстраты Индукторы Снижение конфентрации Ингибиторы Повышение концентрации Очень низкая биодоступность (<10%) Ловастатин, Симвастатин Дексаметазон Фенобарбитал Рифампицин Tocilizumab Амиодарон Макролиды Дилтиазем Верапамил Нитрендипин Исрадипин Нифедипин Ритонавир Флюконазол Циметидин Омепразол Низкая биодоступность (10-30%) Аторвастатин, Фелодипин Средняя биодоступность (30-70%) Амиодарон, Дилтиазем, Нифедипин, Силденафил, Диазепам, Лосартан Высокая биодоступность (<10%) Амлодипин, Дексаметазон, Хинидин, ВАРФАРИН Hussain MS. Patient counseling about herbal-drug interactions. Afr J Tradit Complement Altern Med.2011;8(5 Suppl):152-63. doi: 10.4314/ajtcam.v8i5S.8. Epub 2011 Jul 3. Клиническая фармакология.: учебник для вузов / Под ред. В.Г. Кукеса.- 4-е издание., перераб. и доп., - 2009. - 1056 с. B. Jáuregui-Garrido 1 и I. Jáuregui-Lobera Interactions between antiarrhythmic drugs and food Nutr. Hosp. vol.27 no.5 Madrid Sept.-Oct. 2012 COVID – 19: кардиотоксичность противовирусных препаратов: хлорохин и гидроксихлорохин • Хлорохин был разработан как средство от малярии в 1934 году и входит в список важнейших лекарственных средств ВОЗ • Гидроксихлорохин (также входит в этот перечень) – один из производных хлорохина, обладающая менее тяжелыми побочными эффектами COVID – 19: кардиотоксичность противовирусных препаратов: гидроксихлорохин (Плаквенил) • Противопоказания • Сопутствующая терапия циталопрамом, эсциталопрамом, гидроксизином, домперидоном в связи с повышенным риском развития желудочковой аритмии, включая ЖТ «пируэт» • С осторожностью • При нарушении проводимости сердца БНПГ и АВБ и при гипертрофии обоих желудочков • При кардиомиопатии Инструкция к препарату https://www.sanofi.ru/-/media/Project/One-Sanofi-Web/Websites/Europe/Sanofi-RU/Home/healthcare-solutions/immunology/Plaquenil-hydroxychloroquine- approved-SPC-L-2019-10-14.pdf?la=ru COVID – 19: кардиотоксичность противовирусных препаратов: гидроксихлорохин • С осторожностью • При врожденном или приобретенном удлинении QT • При ФР удлинения QT в анамнезе: заболевания сердца ( СН, ИМ ), проаритмические состояния (ЧСС < 50 в минуту), ЖА, гипо-К-емия и гипо-Mg-емия, одновременный прием ЛС, удлиняющих QT • Из-за риска развития гипогликемии применять с осторожностью у пациентов с СД как принимающих, так и не принимающих гипогликемические препараты Инструкция к препарату https://www.sanofi.ru/-/media/Project/One-Sanofi-Web/Websites/Europe/Sanofi-RU/Home/healthcare-solutions/immunology/Plaquenil-hydroxychloroquine- approved-SPC-L-2019-10-14.pdf?la=ru • Симптомы передозировки: • …нарушения ритма и проводимости, включая удлинение интервала QT, ЖТ «пируэт», ФЖ, увеличение ширины QRS, брадиаритмию, узловой ритм, АВБ с последующей внезапной потенциально летальной остановкой сердца и дыхания Инструкция к препарату https://www.sanofi.ru/-/media/Project/One-Sanofi-Web/Websites/Europe/Sanofi-RU/Home/healthcare-solutions/immunology/Plaquenil-hydroxychloroquine- approved-SPC-L-2019-10-14.pdf?la=ru COVID – 19: кардиотоксичность противовирусных препаратов: гидроксихлорохин Tocilizumab (Actemra) • Гуманизированное моноклональное антитело, которое ингибирует как мембранно-связанный, так и растворимый интерлейкин 6 , секретируемый моноцитами и макрофагами, что является одним из основных возбудителей иммунологической реакции и симптомов у пациентов с синдромом цитокинового шторма COVID-19 Treatment: A Review of Early and Emerging Options Erin K McCreary, PharmD, BCPS, BCIDP, Jason M Pogue, PharmD, BCPS, BCIDP on behalf of the Society of Infectious Diseases Pharmacists Open Forum Infectious Diseases, ofaa105, https://doi.org/10.1093/ofid/ofaa105 Published: 23 March 2020 Tocilizumab (Actemra) • Побочные эффекты • Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — повышение АД • Со стороны лабораторных показателей: часто — лейкопения, нейтропения, гипер-ХС-емия, повышение активности печеночных трансаминаз; нечасто — гипер-ТГ- емия, повышение общего билирубина COVID-19 Treatment: A Review of Early and Emerging Options Erin K McCreary, PharmD, BCPS, BCIDP, Jason M Pogue, PharmD, BCPS, BCIDP on behalf of the Society of Infectious Diseases Pharmacists Open Forum Infectious Diseases, ofaa105, https://doi.org/10.1093/ofid/ofaa105 Published: 23 March 2020 Инструкция к препарату Tocilizumab (Actemra) • Лекарственное взаимодействие • Влияние (стимуляция активности) Актемры ® на изоферменты CYP (кроме СYP2C19 и CYP2D6) имеет клиническое значение для препаратов, являющихся субстратами CYP450 • Снижение концентраций ЛС • Учитывая длительный T 1/2 Актемры ® , ее действие на активность изоферментов CYP450 может сохраняться в течение нескольких недель после прекращения терапии COVID-19 Treatment: A Review of Early and Emerging Options Erin K McCreary, PharmD, BCPS, BCIDP, Jason M Pogue, PharmD, BCPS, BCIDP on behalf of the Society of Infectious Diseases Pharmacists Open Forum Infectious Diseases, ofaa105, https://doi.org/10.1093/ofid/ofaa105 Published: 23 March 2020 Инструкция к препарату Метаболизм кардиоваскулярных лекарств с помощью CYP3A4 (80% препаратов) Препараты-субстраты Индукторы Снижение конфентрации Ингибиторы Повышение концентрации Очень низкая биодоступность (<10%) Ловастатин, Симвастатин Дексаметазон Фенобарбитал Рифампицин Tocilizumab Амиодарон Макролиды Дилтиазем Верапамил Нитрендипин Исрадипин Нифедипин Ритонавир Флюконазол Циметидин Омепразол Низкая биодоступность (10-30%) Аторвастатин, Фелодипин Средняя биодоступность (30-70%) Амиодарон, Дилтиазем, Нифедипин, Силденафил, Диазепам, Лосартан Высокая биодоступность (<10%) Амлодипин, Дексаметазон, Хинидин, ВАРФАРИН Hussain MS. Patient counseling about herbal-drug interactions. Afr J Tradit Complement Altern Med.2011;8(5 Suppl):152-63. doi: 10.4314/ajtcam.v8i5S.8. Epub 2011 Jul 3. Клиническая фармакология.: учебник для вузов / Под ред. В.Г. Кукеса.- 4-е издание., перераб. и доп., - 2009. - 1056 с. B. Jáuregui-Garrido 1 и I. Jáuregui-Lobera Interactions between antiarrhythmic drugs and food Nutr. Hosp. vol.27 no.5 Madrid Sept.-Oct. 2012 Заключение • Врачи, осуществляющие лечебно-диагностическую помощь пациентам с COVID-19, должны учитывать возможность поражения сердечно-сосудистой системы у таких больных • Основными вариантами поражения сердечно-сосудистой системы являются: острое поражение сердца, декомпенсация имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, хроническое поражение сердечно- сосудистой системы, кардиотоксичные эффекты препаратов, применяющихся для лечения СOVID-19 Заключение • Рекомендовано продолжение приема ИАПФ и БРА для тех пациентов, которым в настоящее время назначены эти препараты по соответствующим показаниям (ХСН, АГ или ИБС) • В настоящее время не рекомендуется добавлять дополнительно и отменять назначенные ингибиторы РААС • Пациентам, получающим статины целесообразно продолжить прием в связи с множественными положительными иммуномодулирующими эффектами препаратов Заключение • Тем, пациентам, у кого есть показания для терапии статинами (в отсутствии противопоказаний), рассмотреть вопрос о назначении аторвастатина 40 мг в день или розувастатина 20 мг в день • Пациентам, получающим антитромботическую терапию следует ее сохранить под строгим контролем с учетом риска возможных кровотечений • При отсутствии выраженной гипоксии и бронхиального спазма возможно применение селективных блокаторов β1 - адренорецепторов по соответствующим показаниям под контролем показателей функции внешнего дыхания Заключение • При назначении препаратов лопинавир\ритонавир и тоцилизумаб необходимо учитывать лекарственное взаимодействие указанных средств с лекарственными препаратами, которые метаболизируются через систему цитохромов P450 • При назначении гидроксихлорохина и хлорохина рекомендуется контролировать величину интервала QT на ЭКГ, т.к. существует риск пролонгации этого интервала, особенно при приеме других препаратов, удлиняющих QT Заключение • Консультация кардиолога обязательна во всех случаях инфицирования коронавирусом пациента с сердечно-сосудистым заболеванием • Всем госпитализированным пациентам с COVID-19 рекомендуется проводить регистрацию ЭКГ при поступлении в стационар. ЭХОкг следует выполнять пациентам с признаками сердечной или коронарной недостаточности и\или имеющих хронические сердечно- сосудистые заболевания |