COVID-19_кардио_3. Сovid19 кардиологические
 Скачать 2.08 Mb.
|
|
Клинический пример 2 • Коронарография - вариант нормы • Мазок из носоглотки - положительный результат для SARS-CoV-2 • Поиск распространенных кардиотропных инфекционных агентов дал отрицательные результаты Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1096 Клинический пример 2 • Нормальные размеры ЛЖ • МЖП 14 мм, ЗСЛЖ 14 мм • Диффузный гипокинез с ФВлж 40% • Не было признаков болезни клапанов сердца • Легкая диастолическая дисфункция ЛЖ: E / A 0,7 и среднее отношение E / e ′ 12 • Выпот в перикарде , наиболее заметен вокруг правых камер сердца (максимум, 11 мм) без признаков тампонады Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1096 Клинический пример 2: ЭХОкг • Увеличение толщины стенок с диффузным бивентрикулярным гипокинезом, особенно в апикальных сегментах, и тяжелой дисфункцией ЛЖ - ФВлж 35% • Выраженный бивентрикулярный интерстициальный отек миокарда • Диффузное позднее усиление гадолиния , распространенное на всю бивентрикулярную стенку • Перикардиальный выпот , особенно вокруг правых камер сердца (максимум, 12 мм) Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1096 Клинический пример 2: МРТ сердца Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1096 Клинический пример 2: МРТ сердца • Первые 48 час САД< 90 мм рт. cт. • Инотропная поддержка – добутамин • 48 час - дальнейшее повышение NT-proBNP до 8465 пг / мл), вчTn до 0,59 нг / мл и МВ КФК 39,9 нг / мл • Постепенная стабилизация в течение следующих дней • Добутамин отменен на 4-й день Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1096 Клинический пример 2 • Канренон – 50 мг • Фуросемид - 25 - 50 мг • Бисопролол – 2,5 мг, отменен на 5 день вследствие СБ • Гидроксихлорохин 200 мг х 2 • Лопинавир / ритонавир 2 таблетки по 200/50 мг х 2 • Метилпреднизолон - 1 мг / кг в день в\в 3 дня Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1096 Клинический пример 2: лечение • R-графия грудной клетки на 4-й день – вариант нормы • ЭХОкг на 6-й день • Уменьшение толщины стенки ЛЖ (МЖП - 11 мм; ЗСЛЖ - 10 мм • Повышение ФВлж до 44% • Небольшое уменьшение выпота перикарда (до 8- 9 мм) • 6 день - клиническое и гемодинамическое улучшение Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1096 Клинический пример 2 • Пациент без истории ССЗ, поступивший в больницу с COVID-19 и тяжелой дисфункцией ЛЖ и острым миоперикардитом • Основной вывод: поражение сердца может происходить при инфекции COVID-19 даже без признаков поражения органов дыхания и симптомов инфекции Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1096 Клинический пример 2: заключение • Острый миокардит - возможное осложнение COVID-19 • При лечении пациентов с COVID-19 важно клиническое наблюдение за состоянием сердечно- сосудистой системы (ЭКГ, ЭХОкг) и оценка уровней маркеров повреждения миокарда (тропонина, МВ КФК, NT-proBNP) Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1096 Клинический пример 2: заключение COVID-19 : основные механизмы острого повреждения сердца 1. Зависимый от AПФ2 механизм 2. Цитокиновый шторм 3. Острая гипоксемия • Прямое повреждение кардиомиоцитов • Вирусная РНК SARS-CoV была обнаружена в 35% образцов аутопсии человеческого сердца от пациентов, инфицированных SARS-CoV, во время вспышки SARS в Торонто • SARS-CoV- 2 используют рецептор AПФ2 для проникновения вируса в клетки-мишени , который экспрессируется не только в легких, но и в сердечно-сосудистой системе Острое повреждение сердца: зависимый от AПФ2 механизм Oudit GY, Kassiri Z, Jiang C, Liu PP, Poutanen SM, Penninger JM, Butany J (2009) SARS-coronavirus modulation of myocardial ACE2 expression and inflammation in patients with SARS. Eur J Clin Invest 39:618–625 • Экспериментальные данные: введение человеческого AПФ2 мышам, инфицированным SARS-CoV, усиливало тяжесть заболевания Острое повреждение сердца: зависимый от AПФ2 механизм Yang XH, Deng W, Tong Z, et al. Mice transgenic for human angiotensin-converting enzyme 2 provide a model for SARS coronavirus infection. Comparative Medicine. 2007 Oct;57(5):450-459. PMID: 17974127 Hypothesis: angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers may increase the risk of severe COVID-19 James H Diaz, M D , MPH&TM, Dr. P H Journal of Travel Medicine, taaa041, https://doi.org/10.1093/jtm/taaa041 Published: 23 March 2020 Острое повреждение сердца: цитокиновый шторм • Синдром цитокинового шторма – состояние гипервоспаления • Характеризуется патологическим подъемом уровня цитокинов и фульминантной полиорганной недостаточностью https://elementy.ru/nauchno-populyarnaya_biblioteka/432489/Devyatyy_val_Eboly Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. Epub 2020 Jan 24. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Huang C 1 , Wang Y 2 , Li X et al. • Положительная обратная связь: иммунные клетки выделяют цитокины , активирующие такие же иммунные клетки и стимулирующие их вырабатывать новые порции тех же цитокинов • Ткани очага воспаления разрушаются , одновременно воспаление распространяется на соседние ткани • Со временем цитокиновый шторм охватывает весь организм, и всё заканчивается смертью пациента • На момент смерти концентрация провоспалительных цитокинов могла превышать нормальный уровень в 1000 раз (IL-1b, IL-1RA, IL-6, IL-8, IL-15, IL-16, MIP-1a, MIP-1b, MCP-1, M-CSF, MIF, IP-10, GRO-a, Eotaxin) Острое повреждение сердца: цитокиновый шторм Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1017 • У пациентов с COVID-19 дисбаланс ответов T helper 1 и T helper 2 приводит к цитокиновому шторму , который может способствовать повреждению миокарда • Выделение воспалительных цитокинов после инфекции может вызывать снижение коронарного кровотока, снижение снабжения кислородом, дестабилизацию атеросклеротических бляшек и микротромбозы Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1017 Острое повреждение сердца: цитокиновый шторм Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. Epub 2020 Jan 24. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Huang C 1 , Wang Y 2 , Li X et al. • Значительно снижает энергообеспечение клеточного метаболизма, вызывая внутриклеточный ацидоз и образование свободных радикалов кислорода , которые разрушают фосфолипидный слой клеточных мембран • Вызванный гипоксией приток ионов Са приводит к повреждению и патологическому апоптозу кардиомиоцитов Острое повреждение сердца: гипоксемия Clin Res Cardiol. 2020 Mar 11. doi: 10.1007/s00392-020-01626-9. [Epub ahead of print Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Li B 1 , Yang J 2,3 , Zhao F 4 , Zhi L 5 , Wang X 2 , Liu L 2 , Bi Z 2 , Zhao Y 6 COVID-19 : особенности лечения пациентов с ССЗ • До настоящего времени не было рекомендовано никаких конкретных противовирусных препаратов или вакцин для COVID-19, за исключением симптоматического поддерживающего лечения • У пациентов с ССЗ более вероятно развитие тяжелых неблагоприятных исходов, когда повреждение миокарда происходит после инфекции COVID-19 и они подвержены более высокому риску смерти, может быть целесообразно провести сортировку пациентов с COVID-19 в зависимости от наличия ССЗ и доказательств травмы миокарда для приоритетного лечения и еще более агрессивных стратегий лечения • Другие биомаркеры, такие как NT-proBNP и ЭКГ , должны тщательно контролироваться для раннего предупреждения и вмешательства Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020 . doi:10.1001/jamacardio.2020.1017 • У пациентов, лечившихся ИАПФ и АРА , вероятно, увеличено количество AПФ2 рецепторов в легких , которые служат для связывания вирионов SARS-CoV-2, которое необходимо для проникновения вируса в клетку • 2 механизма могут защитить детей от COVID-19: 1. перекрестная защита антител от множественных инфекций верхних дыхательных путей 2. меньшее количество AПФ2 рецепторов в их нижних дыхательных путях для связывания белков S бета-коронавирусов Yang XH, Deng W, Tong Z, et al. Mice transgenic for human angiotensin-converting enzyme 2 provide a model for SARS coronavirus infection. Comparative Medicine. 2007 Oct;57(5):450-459. PMID: 17974127 Hypothesis: angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers may increase the risk of severe COVID-19 James H Diaz, M D , MPH&TM, Dr. P H Journal of Travel Medicine, taaa041, https://doi.org/10.1093/jtm/taaa041 Published: 23 March 2020 СOVID-19: терапия иАПФ и сартанами 1. Постоянный прием ИАПФ\БРА приводит к повышению экспрессии AПФ2 2. Вирус использует АПФ2 для проникновения в клетки: увеличение доступности AПФ2 теоретически может способствовать инфекции SARS-CoV-2 и увеличению вирусной нагрузки, 3. AПФ2 уравновешивает функцию AПФ и подавляет выработку AII 4. Связывание белка SARS-CoV Spike с AПФ2 понижает экспрессию AПФ2 , что приводит к тяжелой острой дыхательной недостаточности за счет Aнгиотензин II - индуцированной проницаемости сосудов и тяжелого острого повреждения легких 5. Применение БРА играет защитную роль при SARS-CoV-ассоциированном повреждении легких у мышей COVID-19 : роль РААС в патогенезе вирусной инфекции Nat Med. 2005 Aug;11(8):875-9. Epub 2005 Jul 10. A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus-induced lung injury. Kuba K 1 , Imai Y , Rao S , Gao H et al/ • 539 пациентов с вирусной пневмонией ( риновирус / энтеровирус (37,5%), грипп A (33%) и респираторно- синцитиальный вирус (10%) • ИАПФ, назначаемые до поступления , были связаны с повышенным риском смерти или интубации (ОШ 3,02; 95% ДИ1,30–7,01) • Прием статинов до поступления не влиял на показатели смертности или интубации Proc (Bayl Univ Med Cent). 2018 Oct 26;31(4):419-423. doi: 10.1080/08998280.2018.1499293. eCollection 2018 Oct. Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins on viral pneumonia. Henry C 1 , Zaizafoun M 2 , Stock E 3 , Ghamande S 1 , Arroliga AC 1 , White HD 1 Исследование влияния ИАПФ и статинов на течение вирусной пневмонии • НО (!) Более низкие показатели смертности и интубации были при продолжительном приеме ИАПФ (ОШ = 0,25; 95% ДИ 0,09– 0,64) и статинов (ОШ = 0,26; 95% ДИ 0,08–0,81) на протяжении всего пребывания в стационаре • Получены дополнительные доказательства положительного эффекта от продолжительного использования ИАПФ и статинов при вирусной пневмонии Proc (Bayl Univ Med Cent). 2018 Oct 26;31(4):419-423. doi: 10.1080/08998280.2018.1499293. eCollection 2018 Oct. Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins on viral pneumonia. Henry C 1 , Zaizafoun M 2 , Stock E 3 , Ghamande S 1 , Arroliga AC 1 , White HD 1 Исследование влияния ИАПФ и статинов на течение вирусной пневмонии 1. Пациенты пожилого возраста с АГ, ССЗ, СД, постоянно принимающие ИАПФ\БРА чаще и тяжелее заболевают COVID-19 2. НО (!) прекращение приема ИАПФ\БРА повышает тяжесть вирусной инфекции , а также дестабилизирует ССЗ COVID-19 : роль РААС в патогенезе вирусной инфекции Nat Med. 2005 Aug;11(8):875-9. Epub 2005 Jul 10. A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus-induced lung injury. Kuba K 1 , Imai Y , Rao S , Gao H et al/ Published in Cardiology Expert Opinion / Commentary · March 20, 2020 Cardiac Complications of Chloroquine-Based Therapy Written by Raymond L. Woosley MD, PhD https://www.practiceupdate.com/content/cardiac-complications-of-chloroquine-based-therapy/98054 Proc (Bayl Univ Med Cent). 2018 Oct 26;31(4):419-423. doi: 10.1080/08998280.2018.1499293. eCollection 2018 Oct. Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins on viral pneumonia. Henry C 1 , Zaizafoun M 2 , Stock E 3 , Ghamande S 1 , Arroliga AC 1 , White HD 1 COVID-19 : роль РААС в патогенезе вирусной инфекции Постоянный прием ИАПФ\БРА, а также возраст, АГ, ИБС, СД Повышение экспрессии АПФ2 SARS-Co-2 Проникновение вируса в клетку Продолжение приема ИАПФ\БРА Связывание белка SARS-CoV Spike с АПФ2 ↓ экспрессия AПФ2 Тяжелая ОДН Повышение AII или рецепторов АII 1 типа Защита от AII Деструкция клеток ДА НЕТ AII- индуцированная проницаемость сосудов и тяжелое острое повреждение легких ↓ защитной роли АПФ2 ↓ повреждения легких Сложные вопросы реальной практики: терапия иАПФ и сартанами • European Society of Cardiology, American College Cardiology рекомендуют продолжение приема иАПФ пациентам, которым назначены эти препараты по поводу СН, АГ или ИБС • В ситуации, когда у пациента с ССЗ диагностирован COVID-19 , решение о продолжении лечения должно носить строго индивидуальный характер и основываться на клинической картине и гемодинамических показателях • Не рекомендуется рутинно добавлять или отменять назначенные иРААС 18.03.2020 HFSA/ACC/AHA Statement Addresses Concerns Re: Using RAAS Antagonists in COVID-19 - American College of Cardiology https://www.acc.org/latest-in- cardiology/articles/2020/03/17/08/59/hfsa-acc-aha-statement-addresses-concerns-re-using-raas-antagonists-in-covid-19 Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers 13 Mar 2020 https://www.escardio.org/Councils/Council-on- Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang |