Просто. 1_3_Основные_симптомы_туберкулеза_у_детей_Алгоритм_диагностики_Т. современная диагностика и лечение туберкулёза у детей

Название	современная диагностика и лечение туберкулёза у детей
Анкор	Просто
Дата	13.05.2023
Размер	1.24 Mb.
Формат файла
Имя файла	1_3_Основные_симптомы_туберкулеза_у_детей_Алгоритм_диагностики_Т.pptx
Тип	Документы #1126405

Основные симптомы туберкулёза у детей

Тренинг на тему:

«СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА У ДЕТЕЙ»

Сессия 3

Масштабы бремени туберкулёза (ТБ) у детей неоспоримы и значимы.
Заболеваемость детей – важная характеристика эпидемической ситуации по туберкулёзу в целом.

По оценочным данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире в 2019 году туберкулезом заболели около 10,0 миллиона (диапазон от 8,9 до 11,0 миллиона) человек, и в последние годы это число очень медленно сокращается.

В 2019 году было зарегистрировано 1,4 миллиона (диапазон 1,2–1,5 миллиона) случаев смерти от ТБ.

Дети (в возрасте до 15 лет) составили 12% (1,2 млн) среди заболевших туберкулезом в 2019 году.
Из них 8,2% (98400 случаев) составляли дети, живущие с ВИЧ.

В настоящее время в Республике Узбекистан отмечается стойкая положительная динамика эпидемической ситуации по ТБ.

Регистрируемая заболеваемость колеблется с 20,4 до 23,1 случаев, а смертность сократилась с 0,07 до 0,05 на 100 тыс. населения за период 2015-2019 гг.

Выявление и лечение всех случаев ТБ, в том числе среди детей и подростков, является неотложным оперативным приоритетом, особенно в странах с высоким бременем заболевания.

По последним оценкам, в мире 36% пациентов с ТБ относятся к «неучтённым»: это означает, что приблизительно 3,6 млн больных ТБ, возможно, не были диагностированы и надлежащим образом пролечены.

Туберкулёз у детей

Защита и воспитание детей являются основой социальной и семейной культуры во всем мире, но появление туберкулёза в семье подрывает эту основу.

Особенно сложно диагностировать туберкулёз у детей.
Диагностировать и лечить туберкулёз у детей и подростков бывает сложно, и болезнь в этом возрасте часто остаётся не распознанной работниками здравоохранения.

В результате ежедневно от туберкулёза умирают почти 650 детей, 80% из которых не доживают до своего пятого дня рождения.

Тринадцатая Общая программа работы ВОЗ на 2019–2023 гг. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018 г.

Туберкулёз у детей

Масштабы бремени туберкулёза у детей огромны.
В 2017 году - 1 миллион детей (в возрасте 0-14 лет) заболели туберкулёзом, 52% из них составляют дети младше 5 лет.

В 2017 году 233 000 детей умерли от туберкулёза, 80% умерших детей младше 5 лет, 96% из них не имели полноценного доступа к лечению и 17% смерти среди детей, живущих с ВИЧ.

Около 25 000 детей младше 15 лет заболели МЛУ-ТБ в 2014 году, менее 10% из них прошли диагностику и получили доступ к качественному лечению.

Global tuberculosis report 2018. Geneva: World Health Organization; 2018.

(http://apps.who.int/iris/ handle/10665/274453, по состоянию на 10 августа 2019 г.).

В 2017 году во всём мире в более чем в 75% случаев отсутствовал доступ к профилактической терапии туберкулёза.

Туберкулёз у детей

Диагноз «Туберкулез» считается установленным у детей, если наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулёза, найдены МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулёзной гранулёмы в поражённом органе.

Но учитывая специфику детского возраста, диагноз туберкулёза считается установленным, если у ребёнка имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания + положительные результаты иммунологических тестов (Диаскинтест, QuantiFERON-TB Gold и T-SPOT.TB), но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза.

Термины и определения (1)

Дети: лицо в возрасте 1-18 лет.

Младенец (грудной ребёнок): ребёнок младше 1 года.

Ребенок: лицо в возрасте до 15 лет.

Подросток: лицо в возрасте от 15 до 18 лет.

Взрослый: лицо в возрасте старше 18 лет.

Контактное лицо («контакт»): любое лицо, находившееся в контакте с больным туберкулёзом.

Термины и определения (2)

Контактное лицо в домохозяйстве (контакт в домашних условиях): Лицо, пользовавшееся одним и тем же закрытым жилым пространством вместе с индексным пациентом в течение одной или нескольких ночей или в течение часто повторяющихся или длительных периодов в течение суток на протяжении 3 месяцев до начала текущего курса лечения.

Обследование контактов: Систематический процесс для выявления ранее не диагностированных случаев туберкулёза среди контактов источника заболевания.
В некоторых случаях цель включает в себя тестирование на латентную туберкулёзную инфекцию (ЛТИ) с целью выявления кандидатов для профилактического лечения.
Обследование контактов состоит из идентификации, приоритизации и клинической оценки.

Профилактическое лечение (по поводу ТБ): Лечение, предлагаемое лицам, у которых имеется риск развития заболевания ТБ, с целью снижения этого риска.
Другие используемые названия - лечение ЛТИ или превентивная химиотерапия (ПХТ).

Группы риска

Больные дети, с хронической патологией любых органов и систем, с сахарным диабетом, и дети, получающие иммуносупрессивную терапию (например, гормонотерапию и цитостатики).

Дети, живущие с ВИЧ-инфекцией, независимо от уровня иммуносупрессии, а также те, кто находится на антиретровирусной терапии (АРВТ).

Воспитанники специализированных детских учреждений.

Часто болеющие дети (дети, переносящие острые респираторные инфекции, чаще чем условно здоровые дети более 4-6 раз в год, полиадения, длительный кашель и субфебрилитет, ночная потливость, рецидивирующий конъюнктивит, раннее формирующийся кифоз, отставание в прибавке веса и отставание в физическом развитии и т.д.).

Дети, не имеющие поствакцинальный БЦЖ знак.

Дети с низкой массой тела, дефицитом питания.

Дети, из контакта с больным активной формой ТБ – тесный семейный, тесный квартирный, производственный (в детском саду, в школе, в интернате), случайный.

Факторы риска для туберкулёза у ребёнка

1. Тесный контакт с туберкулёзным больным с положительным результатом МБТ в мокроте.

2. Возраст менее 5 лет.

3. ВИЧ инфицирование.

4. Недостаток веса (белко-энергетическая недостаточность) .

Основные признаки, предполагающие активную форму туберкулёза

Сочетание трёх или более признаков из ниже перечисленных симптомов убедительно свидетельствует о диагнозе «туберкулёз»:

- хронические симптомы, предполагающие туберкулёз

- физические признаки, явно предполагающие туберкулёз

- положительный результат туберкулиновой кожной пробы

- результаты рентгенографии (органов грудной клетки), предполагающие туберкулёз

Хронические симптомы, предполагающие туберкулёз

Постоянный кашель без видимого улучшения в течение более 21 дня.

Длительный кашель

Повышение температуры в течение 14 дней при исключении других заболеваний (например пневмонии или малярии).

Повышенная температура

Снижение массы тела или замедление роста (после сверения графика возрастной нормы у ребенка)

Физические признаки предполагающие туберкулёз

Документально подтверждённая потеря веса или отставание в росте, несмотря на достаточное питание, являются убедительным доказательством развития хронического заболевания у детей и наличия у них туберкулёза.

При подозрении на внелегочный туберкулёз:

Безболезненное увеличение переферических лимфатических узлов.

Недавно появиявившийся кифоз.

Рецедивирующий конъюнктивит

Болезненность в области пупка и в илеоцекальном отделе

Алгоритм выявления туберкулёза у детей

Тренинг на тему «Современные методы диагностики и лечения ТБ»

Первый этап алгоритма диагностики туберкулёза у детей

Необходимые мероприятия:

Отбор контингентов среди детей из групп риска по заболеванию туберкулёзом.

Проведение массового рентгенологического (флюорографического) и иммунологического (туберкулиновая проба) обследования для выделенного контингента.

Отбор детей с риском развития локального туберкулёза.

Осуществляется педиатром или ВОП на уровне ПМСП.

Первый этап

Первый этап алгоритма диагностики туберкулёза у детей

Дети с «Виражом» туберкулиновой пробы Манту, независимо от наличия факторов риска заболевания туберкулёзом.

Проведение рентгенологического и иммунологического (туберкулиновая проба) обследования для выделенного контингента детей.

Дети с положительной пробой Манту, независимо от наличия факторов риска заболевания ТБ.

Показания для направления на консультацию к фтизиатру:

Дети с нарастанием размера папулы на ≥6 мм, независимо от уровня пробы Манту и от наличия факторов риска заболевания туберкулёзом.

Дети, имеющий контакт с больным туберкулёзом (тесный семейный или квартирный контакт).

При наличии клинических симптомов, подозрительных на туберкулёз, независимо от результатов иммунодиагностических проб.

Патологические изменения на рентгенограмме (флюорограмме) органов грудной клетки.

Второй этап алгоритма диагностики туберкулёза у детей

в условиях фтизиатрического учреждения на уровне РМО

ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ФТИЗИОПЕДИАТРОМ

Второй этап – дообследование.

в условиях фтизиатрического стационара на уровне Областных центров ФиП.

Второй этап алгоритма диагностики ТБ у детей

Необходимые мероприятия:

Активное выяснение жалоб у ребёнка (родителей).

Тщательный сбор анамнеза.

Второй этап – дообследование.

Обследование окружения ребёнка на туберкулёз.

Клинический осмотр.

Диаскинтест или IGRA (QuantiFERON TB Gold или Т-SPOT-TB).

Рентгено-томографическое исследование (предпочтительно МСКТ органов грудной клетки).

Исследование мокроты (микроскопия, Xpert, посев).

Исследование крови и мочи.

Третий этап алгоритма диагностики туберкулёза у детей

Необходимые мероприятия:

При установлении ЛТИ проведение соответствующего лечения.

При установлении локального туберкулёза проведение основного курса противотуберкулёзного лечения.

Осуществляется фтизиопедиатром.

Третий этап - постановка диагноза.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий при подозрении на туберкулёз

Необходимые мероприятия:

Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни

Физикальное обследование.

Амбулаторный уровень (педиатр и фтизиопедиатр)

Общий анализ крови.

Иммунологические исследования: проба Манту, Диаскинтест.

2-х кратное исследование мокроты: порция А – Xpert MTB RIF/ Ultra + микроскопия КУБ, порция В – посев, ТЛЧ + микроскопия КУБ.

Цифровая рентгенография или флюорография органов грудной клетки.

Амбулаторный уровень

Дополнительные обследования (по показаниям):

Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови, С реактивный белок);

Анализ крови на ВИЧ;

Исследование ФВД;

МСКТ органов грудной клетки и средостения;

ЭКГ.

Цифровая флюорография или рентгенография органов грудной клетки.

Дети с подозрением на туберкулёз или установленным диагнозом туберкулёз могут быть направлены на плановую госпитализацию в целях дообследования или начала лечения.

Обязательный перечень документов при направлении на плановую госпитализацию

Направление с установленным или неподтвержденным диагнозом с указанием ЛЧ/ЛУ ТБ;

Данные сбора жалоб, анамнеза заболевания, жизни и физикального обследования;

Данные лабораторных исследований на туберкулёз – результаты микроскопии и/или Xpert MTB RIF;

Рентгенологическое заключение или рентгенологический снимок органов грудной клетки.

Стационарный уровень - РСНПМЦ ФиП, Областные центры ФиП, городские и областные больницы ФиП) (1)

Обязательные обследования при госпитализации:

Углубленный сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

Антропометрия (измерение роста и веса);

Физикальное обследование;

Общий анализ крови (развернутый);

Общий анализ мочи;

Иммунологические исследования (Quantiferon TB Gold тест)

Стационарный уровень - РСНПМЦ ФиП, Областные центры ФиП, городские и областные больницы ФиП) (2)

Обязательные обследования при госпитализации:

Биохимический анализ крови: креатинин, калий, АЛТ, АСТ, общий билирубин, С реактивный белок, глюкоза крови;

Анализ крови на ВИЧ ( с согласия родителей);

При отсутствии или отрицательных результатах – 2-х кратное исследование мокроты: порция А – Xpert MTB RIF/ Ultra + микроскопия КУБ, порция В – посев + микроскопия КУБ;

Проведение ТЛЧ генотипическими (HAIN MDRTBplus, HAIN MTBDRsl) или фенотипическими методами;

ЭКГ;

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях – по показаниям.

Дополнительные обследования (по показаниям): (1)

Кровь на гликозированный гемоглобин;

Исследования на беременность (экспресс-тест полоски);

Анализ крови на онкомаркеры;

Определение антител к вирусу гепатита C и В в крови;

Определение группы крови и резус-фактора;

Коагулограмма (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);

Кровь на стерильность;

Стационарный уровень - РСНПМЦ ФиП, Областные центры ФиП, городские и областные больницы ФиП) (3)

Дополнительные обследования (по показаниям): (2)

Исследования мочи, кала на КУБ или методом Xpert MTB RIF/ Ultra;

2-х кратная микроскопия экссудатов;

Микроскопия экссудатов на клеточный состав;

Бактериологическое исследование патологического материала на грибы Candida;

Гистологическое исследование операционно-биопсионного материала;

Ультразвуковое исследование;

Стационарный уровень - РСНПМЦ ФиП, Областные центры ФиП, городские и областные больницы ФиП) (4)

Дополнительные обследования (по показаниям): (3)

МСКТ органов грудной клетки и средостения;

Фибробронхоскопия (взятие бронхоальвеолярного смыва, биопсия);

Исследование ФВД;

Определение остроты зрения и цветового восприятия;

Определение периферической невропатии.

Жалобы

Наличие синдрома интоксикации:
длительная лихорадка (более 2-х недель), чаще субфебрильная, нарастающая к вечеру, относительно хорошо переносимая ребёнком, иногда непостоянная;
общая немотивированная слабость;
потливость, преимущественно ночная;
потеря аппетита;
тёмные круги под глазами;
снижение массы тела.

К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулез, относят:

Респираторная симптоматика
кашель (длительностью более 2-3 недель) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха;
редко кровохарканье;
боль в грудной клетке;
одышка (при распространённых и осложнённых процессах).

Анамнез

Дети, особенно раннего возраста, как правило, заболевают туберкулёзом, находясь в контакте с пациентом с туберкулёзом взрослыми или подростками.

Заболеваемость туберкулёзом детей из очагов инфекции в несколько раз выше, чем в общей популяции.

При осмотре обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек.

Осматривая пальцы рук и ног, обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и изменения формы ногтей в виде выпуклых «часовых стекол».

У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после введения вакцины БЦЖ.

Физикальные обследования: Осмотр

Отмечают сужение или расширение межрёберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления.

С помощью этого метода определяют степень влажности или сухость кожи, её тургор, выраженность подкожного жирового слоя.

При острых воспалительных процессах в лёгких с вовлечением плевры часто отмечают болезненность мышц груди, вызванную воспалением плевральных листков.

У больных с хроническим течением туберкулёза и после больших операций может наблюдаться атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки.

Физикальные обследования: Пальпация (1)

Тщательно пальпируют периферические лимфатические узлы шеи, в подмышечных ямках и паховых областях.

У больных туберкулёзом лёгких голосовое дрожание может быть усилено или ослаблено.

Оно лучше проводится над участками уплотнённого лёгкого у больных с очаговым, инфильтративным, цирротическим туберкулёзом, над большой каверной с широким дренирующим бронхом.

Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдается при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, при туберкулёзе бронха с закупоркой его просвета.

Физикальные обследования: Пальпация (2)

Смещение органов средостения можно определить с помощью пальпации по положению трахеи.

Она играет большую роль в диагностике таких неотложных состояний, спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз лёгкого.

Наличие коробочного или укороченного легочного звука, выявляемого при перкуссии, позволяет быстро определить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Физикальные обследования: Перкуссия

Методом перкуссии можно выявить относительно грубые изменения в лёгких и грудной клетке.

Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса.

Амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Важное значение имеет выслушивание хрипов в лёгких и шума трения плевры, которые нередко позволяют диагностировать патологию, не выявляемую другими методами исследования, в том числе рентгенологическим и бронхоскопическим.

Физикальные обследования: Аускультация (1)

Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью.

Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком начинающейся деструкции легочной ткани, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признаком каверны.

На высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество.

Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие – при бронхите с бронхоспазмом.

Физикальные обследования: Аускультация (2)

Для обнаружения влажных хрипов необходимо попросить больного после глубокого вдоха, выдоха и короткой паузы покашлять, а затем вновь глубоко вдохнуть.

При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите – шум трения перикарда.