Ситуационная задача 1
 Скачать 252.5 Kb.
|
|
Ситуационная задача № 1. Ребёнку 9 месяцев. Последний месяц был на даче, получал воздушные ванны, достаточное время был на воздухе, регулярно в питание добавлялись фрукты, овощи, мясо. В статусе имеются костно-мышечные изменения, характерные для рахита степени тяжести. Мальчик только начал сидеть, опираться на ноги, самостоятельно ещё не стоит. Отчётливая деформация грудной клетки, в области дистальных отделов предплечья выраженные «рахитические браслеты», нижние конечности «О»-образно искривлены, плоскостопие. При дополнительном анамнезе выяснилось, что профилактика и лечение рахита не проводились. До 8 месяцев вскармливался преимущественно коровьим молоком, манной кашей. Задание.
8. Проба Сулковича. Для чего она проводится?
Ситуационная задача № 2. На профилактическом приёме у участкового врача ребёнок 9 месяцев. Масса тела 8900 гр, длина 71см. Большой родничок 1,51,5 см, края неподатливы. Зубов нет. При оценке нервно–психического развития выявлено отставание на 1 эпикризный срок моторных функций, умений и навыков. При осмотре обращало на себя внимание: кожные покровы бледные, значительно выступают лобные и теменные бугры («квадратная» голова), затылок уплощён. Грудная клетка: развёрнута нижняя аппертура, на рёбрах «чётки», на запястьях «браслетки», мышечная гипотония. Живот увеличен в размерах, печень пальпируется на 3,5см из-под края рёберной дуги, отмечаются запоры. Из анамнеза: ребёнок родился в сентябре, раннее искусственное вскармливание, в питании преобладают молочно-крупяные блюда. Дважды болел ОРВИ. Вес при рождении 3300 гр, длина 50 см. Задание.
Ситуационная задача № 3. Ребёнку 7 месяцев, мальчик. Из анамнеза: семья социально неблагополучная, массаж, гимнастика, прогулки с ребёнком практически не проводятся. Находится на искусственном вскармливании, получает коровье молоко – 800 мл в сутки, манную кашу, белый хлеб, печенье. Объективно бледность кожных покровов, мышечная гипотония, выраженные костные изменения: «квадратная» голова, отчётливая деформация грудной клетки, в области дистальных отделов предплечья, выраженные «рахитические браслеты», на рёбрах – «чётки», при вдохе выявляется «гаррисонова борозда». Живот увеличен в объёме, гипотоничен, печень + 2 см из-под края рёберной дуги. Мальчик не сидит, плохо опирается на ножки, эмоционально лабилен, вяловат. Масса тела – 7,5 кг. Задание.
Ситуационная задача № 4. Ребёнок 6,5 месяцев, родился с массой тела 3200 гр. На грудном вскармливании до 2 месяцев, затем переведён на кормление ацидофильной «Малюткой». С 4 месяцев получает манную кашу. С 2 месяцев – потливость, беспокойный сон, пугливость, раздражительность. Объективно: масса тела 7800 гр, длина 63 см. Тургор тканей и мышечный тонус снижены. Голова гидроцефальной формы, затылок уплощён. Большой родничок 3,03,0 см, края плотные. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена, нижняя аппертура развёрнута, выражена «гаррисонова борозда», пальпируются «чётки». В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Границы сердца: правая – по правой парастернальной линии, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС – 130 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. Живот распластан, мягкий, отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1 см, селезёнка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Статомоторное развитие: не поворачивается, не сидит, двигательная активность снижена. Общий анализ крови: Hb – 118 г/л, Эр – 4,31012, п/я – 3%, с/я – 23%, э – 4%, л – 60%, СОЭ – 6 мм/ч. Общий анализ мочи: эпителия – нет, слизи – нет, лейкоциты – 2-3 в п/зр, эритроциты – нет. Задание.
Ситуационная задача № 5 Ребенок 5 месяцев от молодых, здоровых родителей, родился в срок, осенью. Масса при рождении 3850 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8. К груди приложен на 2-е сутки. Грудное вскармливание до 1,5 месяцев, затем – искусственное неадаптированными молочными смесями. В последние 2 месяца у ребенка отмечается беспокойство, усилилась потливость. Объективно: облысение затылка, уплощение костей черепа, размягчение их вдоль сагиттального шва и по краям родничка, очаг размягчения теменной кости диаметром 0,8-0,9 см. Мышечный тонус резко снижен. Гиперестезия, опора на ноги отсутствует. Живот распластан. Тургор тканей снижен. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД - 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, пульс 120 уд/мин. Печень выступает из-под реберной дуги на 3,5 см, мягкая, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Запах ацетона от мочи. Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л, Эр – З,5х1012/л, Лейк - 5,6х109/л, п/я - 2%, с - 31%, э - 2%, л - 56%, м - 9%. СОЭ - 6 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 40 мл, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты -нет. Задание
Ситуационная задача № 6 Ребенок, мальчик 10 месяцев, поступил в тяжелом состоянии с кашлем, резкой слабостью, выраженной мышечной гипотонией. Ребенок от первой беременности, протекавшей с нефропатией, первых срочных родов. Первые 7 мес беременности мать проживала на Севере, питалась в основном консервами. Ребенок до 2 мес кормился грудью матери, с 2 мес питание искусственное, адаптированными смесями, с 3 мес - в основном кашами. Ребенок часто (каждые 2 мес) болел ОРВИ, редко бывал на свежем воздухе. Заболевание началось с 1,5 мес, когда появились беспокойство, потливость, мышечная гипотония. Ребенок отстает в психомоторном развитии, 2 недели назад переболел ОРВИ. С 5 месяцев недостаточные весовые прибавки. При осмотре: температура тела 37,4°С. Ребенок не сидит, не стоит. Масса тела 8200 г, длина 72 см. Кожа сухая, бледная, слизистые рта бледные. Зубы - 0/2, обломаны на уровне шеек, с дефектами эмали. Голова с резко выраженными лобными и затылочными буграми, "олимпийский лоб". Грудная клетка деформирована - "куриная грудь". При попытке посадить ребенка видна деформация позвоночника (кифоз). Ноги: Х-образное искривление. Правая нога короче левой на 1-1,5 см. Нижняя аппертура грудной клетки развернута. Живот распластан. Дыхание шумное с удлиненным выдохом. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания - сухие свистящие хрипы. ЧД - 36 в 1 минуту. Границы сердца не расширены. Аускультативно: дующий систолический шум на верхушке и в V точке. ЧСС - 136 уд/мин. Печень +4 см из-под реберного края. Селезенка - +2 см из-под реберья. Стул через день, "овечий". Нервно-психическое развитие: ребенок безучастен, не проявляет интереса к окружающим, игрушкам. Предречевое развитие задержано. Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л. Эр - З.Зх1012/л, Лейк - 7,5х109, п/я - 2%, с - 31%, э - 1%, л - 63%, м - 3%, СОЭ - 10 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 65,0 г/л, холестерин -4,6 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, кальций - 1,8 ммоль/л, фосфор -0,8 ммоль/л, ЩФ- 950 Ед/л (норма - до 600). Рентгенограмма трубчатых костей: выраженный остеопороз, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления, грибовидная деформация метафиза. Задание
Ситуационная задача № 7 Мать с мальчиком 5 месяцев пришла на очередной профилактический прием к педиатру для решения вопроса о проведении вакцинации. Ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды в срок со стимуляцией. Родился с массой тела 3600 г. длиной - 53 см. Закричал сразу. Естественное вскармливание до 2 месяцев, затем смесь "Агу". Профилактика рахита проводилась масляным раствором витамина D2, с 2 месяцев в течение 1.5 месяцев нерегулярно. В течение последних 2 месяцев мать обращала внимание на то. что ребенок стал сильно потеть, вздрагивает во сне, от памперсов резкий запах аммиака. При осмотре: масса тела 7200 г, длина - 64 см. Обращает внимание уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов, размягчение краев большого родничка. Нижняя аппертура грудной клетки развернута, заметна «Гаррисонова борозда», пальпируются реберные "четки". Большой родничок 4х4 см, края податливы. Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. В естественных складках кожи необильные элементы потницы, стойкий красный дермографизм. Слизистые чистые. Дыхание пуэрильное. хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС -120 уд/мин. Живот большой, распластанный, безболезненный. Печень +2,5 см, селезенка +0,5 см. Стул кашицеобразный, 2-3 раза в день. Задание
Ситуационная задача N 8 Мальчик 7,5 месяцев, поступил в больницу с плохим аппетитом, недостаточной прибавкой массы тела, неустойчивым стулом. Ребенок от молодых здоровых родителей, от первой беременности, протекавшей с токсикозом во второй половине. Во время беременности (на 33-й неделе) мать перенесла ОРВИ, лекарственные препараты не принимала. Роды на 38-й неделе. Мальчик родился в состоянии синей асфиксии. Масса при рождении 2900 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3 мес вскармливание искусственное, беспорядочное, кефиром, с 3,5 мес - кашами. В возрасте 2 мес заболел пневмонией. Долго лечился антибиотиками в условиях стационара. После выписки из больницы у ребенка неустойчивый стул, часто с примесью зелени и слизи. Аппетит снижен. При поступлении в стационар состояние ребенка средней тяжести. Мальчик вялый, иногда беспокоен. Температура тела нормальная. Кожные покровы сухие, бледные, с сероватым оттенком. Кожа с пониженной эластичностью. Подкожно-жировой слой несколько снижен. Большой родничок 2х2 см со слегка податливыми краями. Затылок уплощен. Выражены теменные и лобные бугры, реберные "четки". В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны ритмичные, отчетливые. Над верхушкой сердца систолический шум с музыкальным оттенком, за пределы сердца не проводится. Живот увеличен в объеме, мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка - на 0,5 см. Стул от 3 до 5 раз в сутки, желто-зеленый, с неприятным запахом, жидкий. Отстает в нервно-психическом развитии, не сидит. Общий анализ крови: НЬ - 90 г/л. Эр - 3,3х1012/л, Лейк – 8.1х10 9/л, п/я - 4%, с -49%, л - 44%, э - 1%, м - 2%, СОЭ - 9 мм/час. Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность -1,015, лейкоциты - 1 -2 в п/з, эритроциты - нет. Бактериологическое исследование кала: дизентерийная группа, кишечная палочка, стафилококк - не выделены. Задание
Ситуационная задача № 9. У Вани 10 месяцев на фоне внешнего благополучия во время плача появились признаки беспокойства, затруднённого звучного вдоха с втяжением ярёмной и подключичной ямок. Мальчик покрылся холодным потом, выражение лица – испуганное, рот раскрыт, лёгкий периоральный цианоз. В дальнейшем на несколько секунд потерял сознание. Приступ закончился глубоким вдохом, далее ребёнок заплакал и уснул. Объективно вне приступа состояние ребёнка удовлетворительное. Имеются признаки рахита ΙΙ степени, подострое течение, период реконвалесценции. Менингиальные симптомы отрицательные. Со стороны внутренних органов – без патологии. Масса тела – 9,5 кг. Находится на искусственном вскармливании. Задание.
Ситуационная задача № 10. Ребёнку 7 месяцев. Вскармливание искусственное, кормится преимущественно коровьим молоком, за сутки выпивает молока от 1000 мл до 1200-1300 мл. Имеет некоторое отставание моторного развития – плохо сидит, не опирается на ноги, зубов – 2. Выражены лобные бугры, «борозда Гаррисона», «чётки» на рёбрах, умеренный кифоз. Живот увеличен в размерах, печень выступает на 2 см из-под края рёберной дуги. Ранней весной начали с ребёнком гулять. После прогулки появилось беспокойство, ребёнок зашёлся в крике и развился приступ клонико-тонических судорог, каретой скорой помощи ребёнок доставлен в приёмный покой больницы. |