сестра хозяйка. Современные материалы и методы обтурации корневых каналов. Современные материалы и методы обтурации системы корневых каналов зубов
 Скачать 450.96 Kb.
|
|
Современные материалы и методы обтурации системы корневых каналов зубов Учитывая высокую значимость проблемы эндодонтической терапии в клинической практике, в обзорной статье обобщены и проанализированы имеющиеся литературные данные о современных материалах и методах обтурации системы корневых каналов на основе работ отечественных и зарубежных исследователей за последние годы. Успех эндодонтического лечения определяется качеством пломбирования корневого канала. Под качественным пломбированием подразумевается трёхмерная герметизация всей разветвлённой системы корневого канала, играющая роль надёжного барьера между полостью зуба и тканями периодонта. Высокая степень постэндодонтических осложнений зубов диктует необходимость внедрять последние тенденции и разработки современной эндодонтии в работу врача-стоматолога и изучать отдалённые результаты их применения. Ключевые слова эндодонтия, обтурация, корневой канал Качественное заполнение корневого канала, от которого зависит исход заболевания - это самый ответственный этап эндодонтического лечения Целью обтурации корневых каналов постоянных зубов, согласно основным показателям качества Европейского эндодонтического общества (ESE) является предотвратить проникновение микроорганизмов и жидкостей вдоль корневого канала; запломбировать всю систему каналов, обтурировав не только область выхода в периодонт, но также дентинные канальцы и дополнительные каналы, что подразумевает герметичность корневой пломбы. Система корневого канала зуба может иметь очень сложную морфологию, которая часто имеет большое количество боковых ответвлений и анастомо- зов, особенно в апикальной части. Полноценная очистка, формирование и стерилизация корневых каналов возможны далеко не во всех случаях. Морфологическое строение корневого канала ещё более сложно от центра канала к периферии оно представлено тканью пульпы, слоем одонтобластов, предентином, то есть зона дентина, соответствующая по минеральному составу понятию граница минерализации дентина, и дентин со сложной тубулярной системой строения. При этом число дентинных канальцев варьирует от 20.000 дона кв. мм, а средний диаметр находится в пределах мкм. В случае гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остаётся только тканевой распад отростков одонтобластов Авторами [4,5] определена закономерная связь между глубиной обтурации корневого канала и вариантами их строения. Обтурация до уровня длины корневого канала сочеталась с наличием апикального изгиба в два раза чаще (31,9%), чем с другими вариантами глубины пломбирования, что является одной из основных причин неполной обтурации корневого канала. При величине угла изгиба от 0° до 35° удовлетворительная глубина обтурации отмечалась вот до 50° – в, свыше 50° – в 24,2%. При радиусе кривизны корневого канала более 25 мм удовлетворительная глубина обтурации отмечалась вот до мм – вот до 8 мм – в 12,9%, при наличии одного угла изгиба корневого канала отмечалась в, двух углов – в Для правильной обтурации корневых каналов необходимо создать среду, неприемлемую для размножения оставшихся в канале микроорганизмов, а также герметичное заполнение просвета канала В свете этого вопроса Buchanan L.S. [7] отметил, что по сравнению с расширением канала с апикальным упором методикой Step Back, техника Crown Down имеет несколько преимуществ вовремя расширения коронковой второй трети механически удаляется основная часть инфекции, уменьшается опасность выхода путридных масс за верхушку уже в начальном этапе лечения открывается большое место для промывающих растворов канал расширяется с устьев, и открывается более свободный и прямолинейный доступ для следующего инструмента после расширения коронковой части можно точно и объективно определить диаметр и длину канала свободная верхняя часть позволяет инструментам работать эффективнее и безопаснее. Известно, что эффективность обтурации зависит от состава и свойств пломбировочных материалов для корневых каналов Анализ литературы по вопросам обтурации корневых каналов [6,10-12] указывает, что применяются различные методы пломбирования корневых каналов с помощью гуттаперчи, позволяющие проводить трёхмерную герметизацию корневых каналов, однако в настоящее время на клиническом приёме наиболее распространён – метод пломбирования холодной латеральной конденсацией [13]. Сама гуттаперча не обладает текучестью и адгезивностью, которая позволила бы ей гарантированно запечатать корневой канал. Для этой цели применяются специальные пастообразные материалы – силеры (от англ. слова – запечатывать) [14]. Причём внутриканаль- ные силеры должны обеспечивать долговременную герметичность корневого канала, препятствовать как выходу резидуальной микрофлоры из дентинных канальцев в периодонт, таки заносу микрофлоры в канал через апикальную или устьевую часть канала. Необходимо проводить специальные методы уплотнения гуттаперчи [15] для компенсации таких их недостатков как отсутствие адгезии к стенкам корневого канала и неспособность блокировать микроорганизмы, препятствуя их размножению или перемещению в периапикальную область (табл. Несмотря на то, что гуттаперча удовлетворяет большинство требований, предъявляемых к пломбировочным материалам, многочисленные исследования показали, что пломбирование корневых каналов методом латеральной конденсации часто вызывает микробную утечку, что приводит к необходимости повторного эндодонтического лечения. На современном этапе прослеживается тенденция отказа от твердеющих паст, цементов, кроме стекло- иономерного, в пользу полимерных материалов. Среди врачей, выполняющих манипуляции по лечению пульпита и периодонтита, недавно утвердилось мнение [19-21], что нетвердеющие и твердеющие пасты не могут являться корневой пломбой, в редких случаях используются в виде силеров, так как роль последних выполняют полимеры (AH Plus, AH 26, Adseal, EndoREZ и др.). Однако даже при такой технологии трудно гарантировать надёжную адаптацию материала для пломбирования канала к дентину полости зуба, так как имеет место множественный контакт в зонах дентин- силер, силер-гуттаперча, силер-стеклоиономерный цемент, гуттаперча-стеклоиономерный цемент, сте- клоиономерный цемент-пломба. Такое многообразие контактов следует сократить, чтобы не получить в последующем микроподтеканий, в результате чего токсины микроорганизмов смогут проникнуть через корневой канал в периапикальные ткани и пародонт в целом По результатам растровой электронной микроскопии статистически значимое (р) высокое качество обтурации корневых каналов обнаружено в группе исследования №1 (вертикальная конденсация термопластичной гуттаперчи, наследующее место программа распределила пациентов группы исследования №2 (Thermafil) и на последнем месте пациенты контрольной группы (латеральная компак- ция). При проведении исследований автор отмечает Материал Метод обтурации Холодная гуттаперча. Метод одного штифта. Латеральная конденсация. Обтурация химически платифицированной гуттаперчей с применением специальных масел и растворителей Разогретая гуттаперча. Вертикальная конденсация. Обтурирование фрагментированной гуттаперчей. Латерально-вертикальная конденсация. Термомеханическая конденсация ас использованием гутта-конденсатора б) с применением ультразвуковой пластификации гуттаперчи Термопластифи- цированная гуттаперча. Инъекция гуттаперчи с помощью специального шприца или системы Ultrafil 2. Применение двухфазной гуттаперчи. Стержневое внесение гуттаперчи с использованием систем Thermafil и ТАБЛИЦА 1. МЕТОДЫ ОБТУРИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ГУТТАПЕРЧИ идентичный разброс средних данных у пациентов групп исследования №1 и №2, а также у пациентов контрольной группы. При этом качество обтурации корневых каналов на микроуровне статистичеки достоверно выше в группе исследования №1 – в раза (р, чем в контрольной группе, что свидетельствует о стабильности качества микро- обтурации независимо от клинических ситуаций. В группе исследования №2 качество микрообту- рации достоверно выше в 1,57 раза (р, чем в контрольной группе, ив группе исследования качество микрообтурации выше в 1,27 раза (р<0,05), чем в группе исследования Для изучения химического спектра дентина корня исследователь [24] использовал рентгеноспектральный микроанализ, согласно которому содержание химических элементов (Са и Р) в интактных зубах составило, соответственно, 25,15±1,02% и по массе. При периодонтите происходило снижение концентрации Сана и Р на 19,42% и равнялось Са – 19,62±0,9% по массе, Р – 9,21±0,3% по массе. Затем зубы пломбировались различными методами. Выяснилось, что пломбирование благоприятно влияет на минеральный обмен дентина корня зуба (р<0,01). Через неделю после пломбирования содержание Са и Р в дентине корня зуба увеличилось и составило, соответственно, при безштифтовом методе – 19,8±0,6% и 9,4±0,3% по массе, при латеральной конденсации – 20,62±1,0% и 10,43±0,42% по массе, с применением корневого бонда – и 10,54±0,4% по массе. Хохрина Т.Г. [25] считает, что улучшение качества регенерации костной ткани периапикальной области может быть реализовано не только путём усовершенствования самих технологий эндодонтического лечения, но и за счёт создания оптимальных условий для регенерации костной ткани при устранении перифокального хронического воспаления. В связи с этим, автором рекомендуется выполнение эндовакуумного лечения, включающего не только вакуум-очищение, но и вакуум-обтурацию корневых каналов. При лечении пульпитной патологии использовать вакуум в значении 7,5 кПа (58 мм рт. ст.) и от 15 – 20 кПа (115 – 120 мм рт. ст) и до 65 кПа (115 - 153 мм рт.ст. и до 500 мм рт. ст) при лечении зубов по поводу хронического деструктивного периодонтита. Вакуум-обтурацию необходимо проводить при значении вакуума 7,5 кПа. Экспозиция составляет отсек. домин (подбирается индивидуально, количество процедур 3, с интервалом в 3-4 дня. В работе Clifford J. Ruddle [26] описана трёхмерная обтурационная система Calamus® Dual и даны рекомендации по использованию данной технологии для проведения техники вертикальной конденсации. Результаты цифровой рентгенографии по окончании лечения подтверждают плотную обтурацию системы корневых каналов как латерально, таки вертикально, до верхушечного отверстия. Зачастую, отмечает автор, можно заметить небольшое количество силера рядом с верхушкой, что не оказывает влияния на прогноз лечения. Если обработанное апикальное отверстие по форме приближается к кругу и если мастер-штифт был хорошо припасован, следы силера будут присутствовать в основном на латеральных поверхностях и их будет меньше или совсем не будет апикально. По мнению Маланьина ИВ. [27] обтурационная система Epiphani в сочетании с материалом Resilon более устойчива к микроподтеканиям (враз больше, чем обтурационная система, основанная на гуттаперче. Система Epiphani в сочетании с обту- рационным материалом Resilon укрепляет корень более чем на 20% в сравнении со стандартными техниками обтурации. Таким образом, необходимо соблюдать все этапы работы, качественно выполнять механическую и медикаментозную обработку и обтурацию корневого канала, что способствует устранению имеющейся патологии и обеспечивает регенерацию периодонта и восстановление полноценного функционирования зуба. Однако, несмотря на наличие множества стоматологических материалов, зарубежных и отечественных силеров, для обтурации корневых каналов, потребность в перелечивании зубов в 3 раза превышает потребность в их первичном лечении Работая над вопросами совершенствования эндо- донтического лечения авторы [28] выявили, что в ближайшие сроки наблюдений (до 6 месяцев) после проведённой терапии заболеваний пульпы и пери- одонта с применением рекомендаций, разработанных СтАР, осложнения практически отсутствовали. Данный эффект сохранялся в указанные сроки в наблюдений. У пациентов, леченных без применения рекомендаций, разработанных СтАР, были выявлены осложнения эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта в 27% случаев, в сроки, начиная с 6 до 12 месяцев. В отдалённые сроки наблюдений (от 12 до 18 месяцев) результаты эндодон- тического лечения у пациентов основной группы на 38,2% выше, чем в группе контроля, с высокой степенью достоверности (р<0,05). По мнению некоторых авторов [29,30] причины воспаления в периодонте, диктующие необходимость повторного эндодонтического лечения, следующие инфицирование тканей периодонта за счёт неполного удаления некротизированной пульпы некачественное пломбирование корневого канала, проявляющееся неполным заполнением канала или выведением его в избыточном количестве за верхушку корня зуба заапикальное выведение эндодонтического инструментария – перфорация стенки, дна полости, корня зуба, вследствие форсированного препарирования, некорректного применения ротационного эндо- донтического интсрументария; – облом эндодонтического инструмента в корневом канале из-за отсутствия полного комплекса эндодонтических инструментов, несоблюдения технологии неполная и некачественная медикаментозная и инструментальная обработка корневого канала, в том числе применение сильнодействующих асептических препаратов наличие пародонтального кармана в области леченого зуба наличие трещины корня зуба, ввиду чрезмерного давления на стенки каналов при пломбировании, уплотнении спредером, несоответствие подбора размерности эндодонтического инструмента по отношению к каналу корня зуба некачественная герметизация устьевой части канала. Совершенно очевидно, что для оценки качества проведённого эндодонтического лечения необходимы чёткие критерии. Мы придерживаемся мнения, что такая оценка должна быть комплексной и проводиться по многочисленным критериям, включающим качество трёхмерности заполнения объёма корневого канала качество расположения и краевого прилегания силера к корневому дентину (краевая адаптация материала биоинертность в отношении тканей периодонта; отсутствие «микроподтеканий»; отсутствие окрашивания твёрдых тканей зуба дальнейшее долговременное обеспечение анатомической функции зуба и т.д. В настоящее время разработаны рентгенологические критерии качества обтурации корневого канала, выраженные через систему баллов [31]. Качество обтурации корневого канала поданным рентгенограммы может быть оценено следующим образом: Критерии качества обтурации корневого канала Оценка Апикальный уровень обтурации: До верхушки корня 1 балл На 1 мм до верхушки корня 1 балл На 1,5 мм до верхушки корня 0,5 балла На 2 мм и более до верхушки корня 0 баллов За верхушку корня небольшое количество с сохраненным сужением 1 балл За верхушку корня небольшое количество без сужения 0,5 балла За верхушку корня значительно 0 баллов Устьевой уровень обтурации: Полная обтурация устья 1 балл Незначительный дефект заполнения устья 0,5 балла Значительный дефект заполнения устья 0 баллов Медиодистальное заполнение канала: Плотно обтурированный канал 1 балл Поры в пломбе, щель по краю пломбы 0 баллов Трёхмерная обтурация 1 балл Кривизна канала Угол изгиба 25° и более 0,5 балла Угол изгиба 50° и более 1 балл Индивидуальные особенности канала водном корне 1 балл канала водном корне 2 балла При невозможности оценки какого-либо элемента в общую сумму баллов включается минимальный балл. Вне зависимости от метода заполнения корневого канала, врачам [32] следует обращать внимание на качество обтурации на всех уровнях (апикальная, средняя и устьевая часть. Наиболее частой ошибкой является недостаточная обтурация устьевой части корневых каналов (табл. Таким образом, основные аспекты современной эндодонтии со ссылками на мировую литературу доказывают, что в основе подходов к эндодонтиче- скому лечению зубов лежат зубосохраняющие технологии. Совершенно очевидно, что неблагоприятная ситуация в плане эндодонтического лечения зубов определяет актуальность исследования эндо- донтических материалов и методов пломбирования, на способность их к долговременной обтурации корневых каналов. Апикальная часть Устьевая часть Процент успеха + + 91,4% + - 44,1% - + 67,6% - - 18,1% ТАБЛИЦА 2. УСПЕХ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАЧЕСТВА УПЛОТНЕНИЯ МАТЕРИАЛА НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ КОРНЕВОГО КАНАЛА Примечание: «+» – качественная обтурация; «-» – недостаточная обтурация ЛИТЕРАТУРА. Rhodes J. Основы повторного эндодонтического лечения удаление пасти гуттаперчи / J. Rhodes // Эндодонтическая практика. - 2007. - №3. - С. 30-33 2. Отчёт о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении // Эндодонтия today. - 2001. - №1. - С. 3-12 3. Louis M.L. Proliferation of epithelial cell rests, formation of apical cysts, and regression of apical cysts after periapical wound healing / M.L.Louis // J. of Endodontics. - 2007. - Vol. 33. - №8. - Р. 908-916 4. Халилова О.Ю. Анализ качества эндодонтиче- ского лечения поданным компьютерной томографии О.Ю.Халилова и др // Стоматология 2010. – № 6. – С. 31-33 5. Аржанцев А.П. Информативность методик рентгенологического исследования при оценке качества обтурации корневых каналов / А.П.Аржанцев [и др // Стоматология. – 2011. – №4. – С. 12-15 6. Thomas von Arx. Prognostic factors in apical surgery with root-end filling: a meta-analysis / Arx von Thomas // J. of Endodontics. - 2010. - Vol. 36. - №6. - P. 957-973 7. Buchanan L.S. Clinical monographs / L.S.Buchanan. – Dental Education Laboratories, 2004. – 127 p 8. Masoud Parirokh Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review / Parirokh Masoud // J. of Endodontics - 2010. – Vol. 36. - №1. - P. 16-27 9. Moura M. Influence of length of root canal obturation on apical periodontitis detected by periapical radiography and cone beam computed tomography / M.Moura [et al.] // J. of Endodontics. - 2009.- №6.- P. 805-809 10. Максимовский Ю.М. Изучение степени краевого прилегания герметиков к дентину корневых каналов и гуттаперчевыми штифтами при эндо- донтическом лечении / Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин, JI.C. Нехорошева // Стоматология для всех. - 2004. - № 4. - С. 14-19 11. Bishop D. Effect of dynamic loading on the integrity of the interface between root canal and obturation materials / D. Bishop, J. Griggs // J. Endodontic. - 2008.-Vol. 34 (4). - P. 470-473 12. Pitout E. Coronal leakage of teeth root-filled with gutta-percha or Resilon root canal filling material / E. Pitout [et al.] // J. of Endodontics. - 2006. - №32. - P. 879-881 13. Дмитриева Л.А. Современные пломбировочные материалы и лекарственные препараты в терапевтической стоматологии практическое руководство Л.А. Дмитриева. – М ООО Медицинское информационное агентство, 2011. – 456 с. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология / Е.В. Боровский. – М МИА, 2007. – 840 с. Луцкая ИК. Эндодонтия. Практическое руководство ИК. Луцкая. – М Медлит с. Батюков НМ. Сравнительная оценка эффективности методов обработки и пломбирования корневых каналов с использованием современных технологий / НМ. Батюков и др // Клиническая эндодонтия. – 2007. - № 3-4. - С. 22-27 17. Антанян А. Эндодонтическое лечение водно посещение современные стандарты / А. Антанян // Эндодонтия today. - №1. – 2010. – С. 69-76. 18. Jafarzade H. Ledge Formation: revive of a great challenge in endodontics / H. Jafarzade, P. Abbott // J. of Endodontics. - 2007. - Vol. 33. - №10. - P. 1155- 1162 19. An in vitro assessment of the sealing ability of resilon/epiphany using fluid filtration / S. Biggs [et al.] // Journal of Endodontic. - 2006. - № 32. - Р. 759- 761 20. In vitro study of microbial leakage in roots filled with EndoRez sealer/EndoRez Points and AH Plus sealer/ conventional gutta-percha points / S. Drukteinis [et al.] // Stomatologija. - 2009. - № 11. - Р. 21-25 21. Coronal leakage of teeth root-filled with gutta- percha or Resilon root canal filling material / E. Pitout [et al.] // Journal of Endodontic. - 2006. - № 32. - Р. 879-881 22. Дмитриева Л.А. Морфологическое изучение дентина корневой полости зуба при повторном эндодонтическом лечении / Л.А. Дмитриева, Т.В. Зюзина, ИВ. Бутенко // Эндодонтия today. - №2. – 2011. – С. 23-26. 23. Холодович О.В. Клинико-лабораторное исследование качества обтурации корневых каналов при использовании полимерных силеров, силеров на основе полидиметилсилоксана и метода латеральной конденсации гуттаперчи / О.В. Холодо- вич, А.В. Наумова // Вестник института стоматологии С. 84-91 24. Незнамов А.Е. Изменение содержания кальция и фосфора в дентине корня зуба при хроническом гранулематозном периодонтите в зависимости от способа пломбирования / А.Е. Незнамов // Вестник института стоматологии. – Воронеж, 2006. – № 2. – С. 33-35 25. Хохрина Т.Г. Трёхмерная вакуумная обтурация корневой системы при лечении осложнений кариеса зубов / Т.Г. Хохрина // Эндодонтия today. - 2003. - № 1-2 - С. 16 - 18 26. Ruddle Clifford J. Техника трёхмерной обтурации Calamus® / C.J. Ruddle // Новости Dentsply. – 2010. – С. 18-23 27. Маланьин ИВ. Взгляд на некоторые популярные материалы для обтурации корневых каналов ИВ. Маланьин // Дентал Юг. - № 1(30). - Краснодар- С. 10-12 28. Рабинович ИМ. Совершенствование эндодонти- ческого лечения // ИМ. Рабинович, И.Т. Цабалова // Материалы XXIII и XXIV Всероссийских научно- практических конференций. - МС. Микробиологическая оценка эффективности медикаментозной обработки корневых каналов при периодонтите / Т.Л. Рединова и др // Институт стоматологии. - 2010. - №2 - С. 58-61 30. Копьев ДА. Ошибки и осложнения в процессе эндодонтического лечения. Простые правила их профилактики / ДА. Копьев // Эндодонтия today. - 2007. - №2 - С. 9-10 31. Журочко Е.И. Комплексный метод оценки состояния околоверхушечных тканей зуба при хроническом верхушечном периодонтите / Е.И. Журочко, Л.А. Дегтярёва // Эндодонтия today. - 2008. - №2. – С. 27-31 32. Пищинский И.А. Эндодонтическое лечение с применением никель-титановых инструментов: учебно-методическое пособие / И.А. Пищинский, А.И. Делендик. – Минск БГМУ, 2009. – 40 с. Бекмурадов Б.А., Джураева Ш.Ф. Перспективы развития эндодонтии в Таджикистане / Б.А. Бекмурадов, Ш.Ф. Джураева // ягодичная на- учно-практическая конференция Теоретические и практические аспекты развития современной медицинской науки. – Душанбе, 2012. – С. 193- 195 |