Курсовая по ОКС с подъемом сегмента СТ. Современные методы диагностики и лечния инфаркта миокарда
 Скачать 393.91 Kb.
|
4. 7 Заключение.Представленный клинический случай иллюстрирует распространенную ситуацию, с которой сталкиваются врачи достаточно часто, когда пожилому пациенту с ОКС и наличием показаний для реваскуляризации коронарного и некоронарных бассейнов отказывают в таковой ввиду противопоказаний. За последние несколько десятилетий количество госпитализированных с ОКС больных старше 65 лет непрерывно увеличивается. Пожилые люди, особенно старшие возрастные группы, превалируют в общей популяции в индустриально развитых странах. Например, в регистровом исследовании VIGOUR доля пациентов в возрасте ≥75 лет с ОКС без элевации сегмента ST составляла около 18%, в регистрах GRACE – 32%, NRMI – 37%, CRUSADE – 38% [6]. Коморбидность является одним из частых проявлений пожилого и старшего возраста. Почечная дисфункция, особенно если она вовремя не диагностирована, может значительно увеличить риск возникновения неблагоприятных исходов и геморрагических осложнений. Данная патология, диагностическим критерием которой является снижение скорости клубочковой фильтрации, согласно результатам исследования CRUSADE, присутствует у 9% пациентов с ОКС без подъема сегмента ST. Эта патология имеет большое значение, поскольку многие лекарственные средства, применяемые в лечении ОКС, имеют почечный путь выведения, и на это следует обращать внимание при планировании лечения пожилых больных. При этом с увеличением возраста у пациентов с ОКС и почечной дисфункцией закономерно снижается частота выполнения любой реперфузии, что значительно ухудшает их прогноз. Необходимо отметить, что пациентам пожилого возраста часто не проводят реперфузию по объективным причинам. 1. С возрастом увеличивается количество противопоказаний к проведению реперфузии (хроническая болезнь почек относится к таковым, однако не для 3А стадии, как у пациента в представленном клиническом случае). 2. Характерная для пожилых пациентов атипичная картина манифестации ИМ приводит к позднему обращению за медицинской помощью (представленный клинический случай иллюстрирует астматический вариант начала ОКС). 3. У пациентов пожилого возраста ОКС протекает с большим количеством осложнений, чем у молодых больных (частота ОСН при поступлении пациента с ОКС закономерно увеличивается с возрастом, что зарегистрировано при поступлении у пациента в представленном клиническом случае). Другими факторами, влияющими на выбор врача в пользу консервативной тактики при ОКС у пациентов пожилого и старческого возраста, являются: тяжесть острой сердечной недостаточности при поступлении, высокая степень коморбидности, тяжесть мультифокального атеросклероза, переоценка врачом риска геморрагических осложнений и контраст-индуцированной нефропатии, сомнения в благоприятном исходе открытой реваскуляризации миокарда. После перенесенного первичного ИМ пациенту было показано проведение коронарного шунтирования, от которого пациент отказался. Можно предполагать, что и врачи недостаточно активно настаивали на жизненной необходимости реваскуляризирующей процедуры в условиях тяжелого коронарного атеросклероза, постинфарктной дисфункции левого желудочка. При развитии повторного ИМ пациенту было отказано и в проведении элективного эндоваскулярного вмешательства, обоснованием этому послужили тяжесть состояния, коморбидная патология (хроническая болезнь почек 3А стадии) и низкий реабилитационный потенциал на момент оценки показаний для вмешательства. Все эти причины выглядят малоубедительными с позиции клинических рекомендаций и настраивают скорее на полное выполнение всех пунктов руководств, чем на консервативное ведение данного больного. Высокий риск кровотечений у данного пациента может быть снижен использованием (как это и было сделано) трансрадиального доступа при проведении коронарографии, применением ингибиторов протонной помпы для профилактики желудочно-кишечных кровотечений, введением антикоагулянтов с более низким, чем у гепарина, риском кровотечений и специфических осложнений, таких как гепарин-индуцированная тромбоцитопения (например, бивалирудин). В данном клиническом примере обращает на себя внимание факт неиспользования как после первичного, так и после повторного ИМ на госпитальном и амбулаторном этапах терапевтических возможностей антагонистов минералокортикоидных рецепторов. В клинических рекомендациях по ведению больных с ИМ есть позиция с уровнем доказательности IB, про которую врачи часто забывают в своей практической деятельности: «Пациенту с ИМ с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка ≤40%, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом при отсутствии почечной недостаточности и гиперкалиемии необходимо назначать антагонист альдостерона (предпочтительнее эплеренон)». Результаты исследования EPHESUS убедительно показали, что добавление эплеренона к стандартной терапии в ранние сроки острого ИМ, осложненного сердечной недостаточностью, приводит к снижению риска общей смертности на 31% в течение 30 дней после ОКС и на 15% в течение 16 мес. наблюдения, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Такие убедительные результаты применения эплеренона (Эспиро) связаны с тем, что он избирательно блокирует рецепторы альдостерона. Известно, что максимально высокий уровень альдостерона отмечается у пациентов до и после развития ИМ и при застойной сердечной недостаточности, что влечет ряд неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: прогрессирование сердечной недостаточности (за счет патологического ремоделирования левого желудочка) и повышение риска внезапной сердечной смерти (за счет снижения электрофизиологического порога фибрилляции желудочков). Схема назначения эплеренона для пациента применительно к представленному клиническому случаю может быть такой: стартовая доза – 25 мг/сут с последующим повышением дозы до 50 мг через 4–8 нед. приема (при отсутствии гиперкалиемии и ухудшения функции почек). Мониторирование уровня калия показано через 1 и 4 нед. после назначения препарата и через 1, 2, 3 и 6 мес. на фоне лечения. Тщательный контроль уровня калия и креатинина крови на фоне терапии эплереноном является обязательным и особенно важен у пациентов с доклиническими формами хронической болезни почек, как у пациента в представленном клиническом наблюдении. Длительный прием препарата связан с улучшением выживаемости при добавлении к стандартной терапии при сердечной недостаточности после перенесенного ИМ, в т. ч. у пациентов пожилого возраста с ОКС. Таким образом пациенту показано консервативное лечение, для возможности дальнейшего хирургического вмешательства по средствам установки стента. |