панкреонекроз. Современные методы лечения панкреонекроза Комплексная интенсивная консервативная терапия панкреонекроза
 Скачать 20.85 Kb.
|
|
Современные методы лечения панкреонекроза Комплексная интенсивная консервативная терапия панкреонекроза При выборе тактики лечения панкреонекроза необходимо учитывать фазу течения заболевания, инфицированность очагов некроза и наличие осложнений. Лечение стерильного панкреонекроза основано на общих принципах интенсивной консервативной терапии, включающей следующие важные моменты: 1) подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) снижение ферментной токсинемии; 3) ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств; 4) коррекция центральной гемодинамики и периферического кровообращения; 5) борьба с гипоксемией; 6) лечение пареза желудочно-кишечного тракта; 7) купирование болевого синдрома; 8) нутритивная и метаболическая поддержка; 9) профилактика инфицирования очагов некроза. Лечение панкреонекроза необходимо проводить в условиях реанимационного отделения. Для защиты пациента от продолжения аутолиза железы ферментами (протеазы – химотрипсин, трипсин, карбоксипептидаза, эластаза, а также фосфолипазы А и В) и образования очагов некроза нужно максимально подавить секрецию, а именно полностью исключить поступление пищи в 12- перстную кишку. Также важно исключить и воду, т.к. при этом стимулируется базальная секреция соляной кислоты желудка. При поступлении кислого желудочного содержимого в 12-перстную кишку стимулируется гидрокинетическая и экболическая функции поджелудочной железы, тем самым ухудшая течение панкреатита. Лекарственные препараты из группы 24 селективных М- и Н- холинолитиков (квамат 25 изотонических растворов, а при гипокалиемии - препараты калия хлорида. Болевой синдром при панкреонекрозе возникает из-за растяжения капсулы железы, повышения давления в протоках, паралитической кишечной непроходимости и раздражения париетальной брюшины . Предпочтение для обезболивания при остром панкреатите отдают ненаркотическим анальгетикам (анальгин, баралгин, кетонал и др), т.к. применение наркотических анальгетиков ограниченно, потому что они являются мощными стимуляторами функции большого сосочка 12-перстной кишки. Схожим эффектом обладает фентанил и морфин. Для обеспечения выраженного анальгезирующего эффекта вводят 1% раствор тримекаина или 2% раствор лидокаина в перидуральное пространство через установленный в нем катетер на уровне ThVII-ThVIII. Важным компонентом интенсивной терапии, помимо устранения болей, даже при панкреатитах тяжелого течения с очагами крупных некрозов, является то, что перидуральная блокада препятствует нарастанию динамической кишечной непроходимости . Обменные нарушения при деструктивном панкреатите характеризуют синдромом гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Проявления данного синдрома: повышение расхода углеводов, жиров, аминокислот, как энергетических субстратов, а также значительное возрастание потребления кислорода и продукции СО2, усиленная потеря азота с мочой. Существует энтеральное и парентеральное питание, они являются совершенно разными в своей сущности подходами в обеспечения нутритивной поддержки. Даже несмотря на небольшие сложности в обеспечении доступа при энтеральном питании (необходимо исключить стимуляцию пищевым субстратом двенадцатиперстной кишки), данный метод считается наиболее оправданным. О пользе энтерального питания свидетельствуют следующие факты. При отсутствии поступления химуса в просвет кишки возникает атрофия слизистой оболочки кишечника, которая проявляется уже на 4-е сутки. Энтеральное питание, напротив, предотвращает дегенеративные изменения в слизистой оболочке кишечника. Как известно, при остром панкреатите снижается объём циркулирующей крови за счет секвестрации жидкости. При этом возникает ишемия кишечника, которая приводит к снижению энергетического потенциала энтероцитов и активации перекисного окисления липидов. Энтероциты лишаются энергетического субстрата в виде АТФ и не способны поддерживать межклеточные контакты, барьерные свойства слизистой оболочки кишечника снижаются. Все это ведет к риску инфицирования очагов деструкции поджелудочной железы аутофлорой. При поступлении питательной смеси в кишечник усиливается мезентериальный кровоток, увеличивается энергетический потенциал клетки, т.к. энтероциты получают питание в большей степени непосредственно из химуса. Из всего этого следует, что энтеральное питание эффективно восполняет энергетические и пластические потребности организма, оно более физиологичное чем парентеральное, а также предотвращает атрофические процессы в слизистой оболочке кишечника и улучшает её барьерные свойства. С экономической точки зрения проведение энтерального питания выгоднее, чем парентеральное. При остром панкреатите энтеральное питание осуществляют посредством зонда, установленного за связку Трейца. Иммунотерапия Как средство профилактики гнойно-септических осложнений панкреонекроза иммунотерапия, по данным некоторых авторов по эффективности схожа с антибиотикотерапией. При ее проведении снижается количество ГСО и летальность при панкреонекрозе. Вторичный иммунодефицит играет важную роль в патогенезе острого деструктивного панкреатита (ОДП). Существует прямая зависимость выраженности иммунодефицита от тяжести панкреатита. Одним из ранних проявлений 27 панкреатогенного иммунодефицита является абсолютная лимфопения (ниже 1200 клеток в 1 мм3), за счет снижения лимфоидных субпопуляций CD3+, CD4+ и CD8+ (т.е. Т-хелперов 1 типа и цитотоксических лимфоцитов). Критерием уровня панкреонекроза и соответственно маркером тяжелого панкреатита считаются сниженные значения популяций CD3+ и CD4+. Важную роль в симптоматике эндотоксикоза и генезе ПОН при ОДП отдают провоспалительным цитокинам IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-18 и др., пул которых освобождается из клеток-эффекторов и вызывает повреждение жизненно важных органов - multiple organ failure. К септическому состоянию часто приводят гнойные осложнения панкреонекроза. Основой патогенеза сепсиса является запуск цитокинового каскада, с одной стороны которого провоспалительные цитокины, а с другой - противовоспалительные медиаторы. Баланс между двумя этими группами определяет характер течения и исход заболевания. В настоящее время управление цитокиновым балансом рассматривается как новая цель терапевтических воздействий при лечении гнойно-септических заболеваний. Перспективными препаратами иммунотерапии считают ронколейкин и иммуноглобулины. Ронколейкин является рекомбинантным препаратом, полученным с помощью генной инженерии. Ронколейкин стимулирует клональную пролиферацию Т-лимфоцитов, в частности, лимфоидных субпопуляций CD4 и CD8. Известно, что именно дефицит Т-лимфоцитов наиболее ощутим и клинически значим с первых суток развития ОДП. К средствам иммуноориентированной терапии относятся иммуноглобулины для внутривенного введения, содержащие широкий спектр антител против бактерий и вирусов. Их использование служит средством коррекции в основном Всистемы иммунитета. Данная терапия укрепляет «первую линию защиты организма», обеспечивая заместительную и протезирующую функции. При терапии иммуноглобулинами наблюдается положительная динамика течения 28 ПОН и профилактика генерализации инфекции и эрадикация патогенов. Уже около 10 лет продолжаются исследования по коррекции иммунитета путем введения активных веществ оказывающих свое действие на слизистую оболочку кишечника на всем его протяжении. В основном данные исследования посвящены формулам энтерального иммунного питания. Благодаря клиническим испытаниям выявлено несколько преимуществ иммуноповышающих диет, включая снижение: инфекционных осложнений, длительности пребывания на ИВЛ, продолжительности интенсивной терапии и времени пребывания в стационаре. Три мета-анализа подтвердили эти результаты (Биал и соавт., 1999, Хейс и соавт., 1999, Хейланд и соавт., 2001). Внимание исследователей привлекают следующие вещества: глутамин-дипептиды глицин бутират из трибутирина антиоксиданты: Витамин Е, Витамин С, Р-каротин, цинк. В целом, все исследования были посвящены влиянию аминокислот, жирных кислот, микроэлементов в составе питания на иммунный статус. В литературе практически отсутствует информация о применении для этих целей нуклеиновых кислот. В данном исследовании в качестве препарата, содержащего нуклеиновые кислоты, используется «Деринат», относящийся к группе экзогенных иммуномодуляторов. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита Несмотря на использование современных методов комплексного консервативного лечения панкреонекроза не удается избежать гнойно – 29 септических осложнений и полностью отказаться от хирургических методов лечения. Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству при панкреонекрозе являются его «инфицированные» формы. Считается, что 3-я неделя является оптимальным сроком для хирургического вмешательства при гнойно-септических осложнениях панкреонекроза. У большинства пациентов (около 70%) к данному сроку показания к хирургическому вмешательству определяются наиболее четко, а в железе формируется демаркационная зона, что значительно облегчает санацию гнойнонекротических очагов. Оперативные вмешательства в более ранние сроки применяют при быстро прогрессирующем гнойно-некротическом панкреатите, субтотальном и тотальном панкреонекрозе и при травматическом оментобурсите. При инфицированном панкреонекрозе традиционное хирургическое вмешательство носит название: «Лапаротомия. Мобилизация поджелудочной железы. Некрсеквестрэктомия. Дренирование гнойно-некротических забрюшинных очагов». При определенных ситуациях оно может включать и дополнительные оперативные приемы (холецистостомию, что является обязательным практически во всех ситуациях, независимо от наличия конкрементов и признаков гипертензии в желчных путях; холецистэктомию; дренирование холедоха; приемы гемостаза и др.). Принципы при хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза: минимизация кровопотери, некрсеквестрэктомия с максимальным сохранением органа, наиболее полное удаление тканевого детрита и воспалительного экссудата. Секвестрэктомия – удаление свободно лежащих некротических субстратов в пределах погибших тканей – считается эффективной и безопасной манипуляцией при инфицированном панкреонекрозе, выполняется с помощью осторожного дозированного разделения тканей. Некрэктомия – удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, она является 30 более сложной манипуляцией из-за отсутствия четких анатомических ориентиров, риска повреждения крупных сосудов или смежных органов. В настоящий момент использование резекционных методик и абдоминизация поджелудочной железы не рекомендуется. Хирургические методы некрсеквестрэктомии и последующего дренирования забрюшинной клетчатки весьма разнообразны и вопрос о том, какие приемы являются наилучшими остается открытым. Условное деление методов дренирующих операций на три основные группы: «закрытые», «полуоткрытые» и «открытые». «Закрытые» методы дренирующих операций показаны при ограниченных (мелко- и крупноочаговых) формах инфицированного панкреонекроза, которые сопровождаются формированием в забрюшинном пространстве или брюшной полости объёмных жидкостных образований, без крупномасштабной секвестрации. При «закрытых» методах дренирующих операций при лапаротомии проводят активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой операционной раны. При этом дренажные конструкции в забрюшинном пространстве необходимо размещать вне зон крупных сосудистых стволов и стенок желудочно-кишечного тракта. Целесообразно использовать силиконовые дренажи, выведенные в пояснично-боковых областях, что способствует реализации гравитационного эффекта. Основными недостатками «закрытого» метода являются: неадекватное дренирование, вследствие обструкции дренажей секвестрами и детритом и отсутствие визуального контроля над динамикой панкреонекроза. Показаниями для «полуоткрытых» методов дренирования забрюшинной клетчатки являются распространённый панкреонекроз, некротическая флегмона парапанкреатической, околоободочной, парентеральной и тазовой областей забрюшинной клетчатки. Принцип заключается в выполнении 31 некрсеквестрэктомии с последующим дренированием, включающим комбинации трубчатых (мягких резиновых, латексных и др.) дренажей в сочетании с резиново-марлевыми тампонами. Главный недостаток «полуоткрытого» метода дренирования – это методика традиционной тампонады, которая не обеспечивает постоянного и эффективного дренирования очагов инфицированного панкреонекроза, обуславливая необходимость повторных операций практически у трети пациентов. Использование «открытого» дренирования показано при распространенном неограниченном инфицированном перипанкреатическом некрозе (септическая флегмона забрюшинного пространства), когда невозможно выполнить одномоментную некрсеквестрэктомию. Преимуществами «открытого» метода дренирования забрюшинного пространства являются: адекватная ревизия и санация всех зон некротической деструкции и инфицирования; своевременный гемостаз при аррозивных внутрибрюшных кровотечениях; замена и адекватное расположение дренажных конструкций. К «открытым» дренирующим хирургическим вмешательствам относят 2 основных варианта тактических и, соответственно, технических решений: панкреатооментобурсостомию и лапаростомию. Панкреатооментобурсостома является одним из вариантов технических решений принципа «управляемой ретроперитонеостомии», которая позволяет обеспечить адекватный доступ ко всем зонам некротического поражения забрюшинного пространства. При двухподрёберном доступе это обеспечивается формированием панкреатооментобурсостомы в виде 3-х основных вариантов в зависимости от преимущественной локализации и топографии органов верхнего этажа брюшной полости. Очевидно, что при распространённом панкреонекрозе на 1-2-й неделе заболевания ретроперитонеостома, сформированная из двухподрёберного доступа, является более управляемой конструкцией, чем вариант «открытого» дренирования из срединного лапаротомного (и/или люмботомного) доступа. Связано это с тем, что люмботомные доступы, в обязательном порядке дополняющие панкреатооментобурсостому при распространённом панкреонекрозе, не всегда позволяют достигнуть формирования прямого и широкого канала к зонам некроза и секвестрации околоободочной и тазовой локализации. Напротив, при двухподрёберном доступе его два латеральных «шеврона», используемые для формирования «латеральных» панкреатооментобурсостом, обеспечивают идеальный угол обзора для ревизии и оптимальный доступ для осуществления эффективных секвестрэктомии и дренирования околоободочных областей забрюшинной клетчатки в период активного отторжения тканей на обширной площади некротического поражения. Некрэктомии или секвестрэктомии выполняют в программируемом режиме через каждые 48-72 ч. Интервал между санационными вмешательствами, а также их кратность определяют по состоянию гнойно-некротического очага и степени тяжести состояния больного. |