Сепсис в ОАРИТ. С.Щербак Сепсис в ОАРИТ. Современные подходы к лечению ''терапевтического сепсиса'' в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии
 Скачать 91 Kb.
|
|
Современные подходы к лечению ''терапевтического сепсиса'' в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии Старший преподаватель кафедры военно-полевой терапии Военно-медицинской академии кандидат медицинских наук Щербак Сергей Григорьевич Сепсис - это системный ответ на инфекцию Различают: синдром системной воспалительной реакции, собственно сепсис, септический синдром. Синдром системной воспалительной реакции характеризуется, но не ограничивается следующими показателями температура тела выше 38 или ниже 36 градусов; частота сердечных сокращений более 90 ударов в 1 минуту; частота дыхания более 20 в минуту; количество лейкоцитов более 12000/мл или менее 4000/мл, или наличие незрелых форм нейтрофилов в количестве более 10%. Сепсис характеризуется клиникой синдрома системной воспалительной реакции при наличии явного источника инфекционного процесса Септический синдром сопровождается дисфункцией органов и систем, недостаточной их перфузией и/или пониженным давлением Клинические формы сепсиса
Септикотоксемия (начальная форма сепсиса) Септицемия Септикопиемия Хронический сепсис
Массивная антибиотикотерапия Иммунологическая коррекция “Антибактериальный удар” Лечение септического шока Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания Адекватное рациональное питание Учет особенностей терапии бактериального сепсиса при ассоциации с другими инфекциями Нейтропения на фоне сепсиса: тикарциллин + представитель группы аминогликозидов; имипенем или меронем + аминогликозид + ванкомицин Расположение первичного очага ниже диафрагмы: клиндамицин + представитель группы аминогликозидов Все другие варианты локализации первичного очага: цефазолин + представитель группы аминогликозидов Подозрение на инфекцию устойчивыми к метициллину штаммами Staphylococcus aureus: добавление в терапию ванкомицина При подозрении на инфекцию мочевыводящих путей показано назначение ампициллина или цефазолина в сочетании с аминогликозидами Внегоспитальная инфекция у взрослых без иммунологических нарушений: ванкомицин + β-лактамный АБ в комбинации с ингибитором β-лактамазы + аминогликозид; имипенем + аминогликозид Госпитальная инфекция у взрослых без иммунологических нарушений: ванкомицин + цефалоспорин 3-го поколения + аминогликозид; имипенем + аминогликозид, β-лактамный антибиотик в комбинации с ингибитором β-лактамазы + аминогликозид; ванкомицин + азтреонам + клиндамицин + аминогликозид + ванкомицин Алгоритмы эмпирической антибиотикотерапии Перитонит, связанный с проведением перитонеального диализа: ванкомицин + аминогликозид Воспаление пазух носа у пациентов с назогастральным или назотрахеальным зондом: β-лактамный антибиотик-ингибитор β-лактамазы + аминогликозиды; имипенем (меронем) + аминогликозиды; цефалоспорин 2-го или 3-го поколения + аминогликозиды Инфицированные пролежни: β-лактамный антибиотик-ингибитор β-лактамазы + аминогликозиды; имипенем (меронем) + аминогликозиды; ванкомицин + клиндамицин + ципрофлоксацин Инфицированные раны: пенициллин, ванкомицин Инфицирование через сосудистый катетер без признаков сепсиса: ванкомицин; пенициллины, устойчивые к пенициллиназе; цефалоспорины 1-го поколения; имипенем (меронем); β-лактамный антибиотик-ингибитор β-лактамазы Способы доставки антибиотиков к инфекционному очагу внутривенный внутримышечный ингаляционный лаваж трахеобронхиального дерева электроэлиминация на очаг лимфотропное введение местное применение ''нагрузкой'' лейкоцитов либо других клеточных элементов Препараты, наиболее часто используемые для стимуляции иммунной системы при сепсисе препараты ИЛ-2; препараты, полученные из тимуса: тимозин, тимоген, тималин, и др. Сущность “антибактериального удара” состоит в создании гемодилюции, улучшении реологических свойств крови с помощью трентала, реополиглюкина, гепарина, с достижением ганглионарного блока пентамином и, в последующем, в одномоментном введении парентерально сверхмаксимальных доз антибиотиков с широким спектром действия, не обладающих выраженными побочными эффектами, с последующей операцией плазмообмена с плазмосорбцией для снятия цитотоксического эффекта препаратов, а также для удаления продуктов распада микроорганизмов Септический шок, результат извращения защитных системных реакций организма, направленных на локализацию очага первичного инфицирования, устранение бактериемии и септикопиемии, является грозным осложнением сепсиса. Предпосылки для развития респираторного дистресс-синдрома взрослых при септическом шоке Высокая концентрация в крови цитокинов, повышающих адгезивную способность эндотелиоцитов легких Высокое содержание в крови активированных нейтрофильных гранулоцитов Замедление кровотока в легких при артериальной гипотензии и низком минутном объеме кровообращения Современные направления терапии септического шока Инфузионная терапия Вазопрессоры Препараты с положительным инотропным действием Глюкозо-инсулино-калиевая смесь Антимедиаторная терапия Антагонисты опиатных рецепторов Глюкагон Принципы терапии ДВС-синдрома I стадия (изо-, гиперкоагуляции): гепарин в начальной дозе 50 ЕД/кг, реополиглюкин (400-450 мл) в сочетании с дезагрегантами, преднизолон. II стадия (коагулопатии потребления): доза гепарина снижается до 20-30 ЕД/кг, с дальнейшим переходом на введение низкомолекулярных гепаринов, увеличивается доза глюкокортикоидов, начинается проведение заместительной терапию свежезамороженной плазмой. III стадия (коагулопатия потребления с активацией фибринолиза): применяются ингибиторы протеаз, свежезамороженная плазма, глюкокортикоиды, дицинон, усиливающий тромбоцитарное звено гемостаза. Гепарин в этом периоде не был показан. IV стадия (генерализованный фибринолиз): применение больших доз ингибиторов протеаз в сочетании с осторожным введением ε-аминокапроновой кислоты. Принципы рационального питания больных сепсисом Проведение искусственного питания в режиме гипералиментации Включение в состав питательных смесей среднецепочечных триглицеридов, аминокислот, в т.ч. разветвленных в дозе 2-3 г/кг массы тела Постепенная адаптация к режиму искусственного питания: доведение энергетической ценности до оптимальной за 4-5 дня Использование комбинации энтерального питания и парентерального введения глюкозилированных полиионных растворов с адекватными дозами инсулина Терапия сопутствующих инфекций при сепсисе Сочетание бактериального сепсиса с цитомегаловирусной и герпетической инфекцией: цитотект, ацикловир, реальдирон – интерферон α-2b Ассоциация бактериального сепсиса с активным вирусным гепатитом В: лейкинферон Сочетание бактериального сепсиса с генерализованной грибковой инфекцией: дифлюкан (флуконазол), кетоконазол Таким образом, в последние годы достигнуты большие успехи в лечении жизнеугрожающего заболевания – сепсиса, и использование этих достижений в клинической практике, очевидно, позволит улучшить прогноз при данной патологии |