28.11 свертыв система крови. Современные представления о свертывающей системе крови. Фибринолитическая система крови. Лабораторные методы оценки процессов свертывания и фибринолиза. Классификация геморрагических диатезов

• Название: Современные представления о свертывающей системе крови. Фибринолитическая система крови. Лабораторные методы оценки процессов свертывания и фибринолиза. Классификация геморрагических диатезов
• Дата: 28.11.2020
• Размер: 446.74 Kb.
• Имя файла: 28.11 свертыв система крови.pptx
• Тип: Документы; #154672

Современные представления о свертывающей системе крови. Фибринолитическая система крови. Лабораторные методы оценки процессов свертывания и фибринолиза. Классификация геморрагических диатезов.

Определения

• Кровь – это биологическая жидкость, состоящая примерно пополам из плазмы и взвешенных в ней клеток: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
• Плазма крови – это водный раствор белков, солей и низкомолекулярных органических соединений.
• Сыворотка крови – это жидкость, которая остается после образования сгустка, т.е. «плазма, лишенная фибриногена».
• Свертывание крови, или гемокоагуляция, является главным механизмом гемостаза, т. е. остановки кровотечения (от греческих слов haema – кровь и stasis – остановка).
• Сгусток крови - желеобразная пробка, препятствующая истечению крови, которую свернувшаяся кровь образует в месте повреждения сосуда.
• Тромб – патологический сгусток крови, который образуется внутри артерии или вены, перекрывает ее просвет и останавливает кровоток.
• Тромбоз – процесс формирования тромба.

• Нарушения системы кровообращения являются причиной около 60 % летальных исходов при самых различных патологиях и травмах.
• Гемостаз –это механизм защиты нашей кровеносной системы от повреждений.
• Свёртывающая система крови – биологическая система, обеспечивающая жидкое состояние крови в кровеносных сосудах и предотвращающая кровопотери образованием тромбов в местах повреждения сосудов.

Классическая теория свертывания крови

• Протромбин Тромбопластин Тромбин

Ca ++

• Фибриноген Тромбин Фибрин
• Сформулирована в 1905 году. В приниципе верна и не утратила своего значения!

Современная схема свертывания крови (коагуляционный каскад)

Современные представления о свертывающей системе крови.

• 1. Первые стадии свертывания крови. Роль неактивированных тромбоцитов. Первым шокирующим фактом оказалось то, что процесс начинается вовсе не с активации тромбоцитов.
• 2. Рост фибринового сгустка и распространение тромбина. Вторая группа фактов, изменившая наши представления о свертывании, связана с открытием закономерностей роста тромба. Оказалось, что будучи активированным, процесс свертывания становится автономным. Факт распространения тромбина и фибрина в виде автоволны был впервые обнаружен в нашей группе 20 лет назад. по мере удаления волны тромбина от активатора амплитуда этой волны становится постоянной и не зависит от времени и плотности тканевого фактора.

3. Остановка роста тромба. Понимание того, что растущий тромб поддерживает свой рост за счет того, что уже заранее присутствует в крови, без привлечения внешних факторов, обозначил новую важную проблему в понимании закономерностей свертывания. Остро встал вопрос о том, как происходит остановка этого роста. Только недавно в результате работы ряда ведущих лабораторий мира начала формироваться правдоподобная картина этой стадии процесса. По-видимому, в этом процессе ключевую роль играет одна из субпопуляций тромбоцитов. В ходе активации тромбоцитов можно наблюдать возникновение 2 очень разных субпопуляций тромбоцитов. Одна, достаточно большая, состоит из хорошо известных амебовидных клеток, которые отлично агрегируют, прочно и необратимо связываясь друг с другом. Вторая субпопуляция – это субпопуляция укутанных тромбоцитов.

• 3. Остановка роста тромба. Понимание того, что растущий тромб поддерживает свой рост за счет того, что уже заранее присутствует в крови, без привлечения внешних факторов, обозначил новую важную проблему в понимании закономерностей свертывания. Остро встал вопрос о том, как происходит остановка этого роста. Только недавно в результате работы ряда ведущих лабораторий мира начала формироваться правдоподобная картина этой стадии процесса. По-видимому, в этом процессе ключевую роль играет одна из субпопуляций тромбоцитов. В ходе активации тромбоцитов можно наблюдать возникновение 2 очень разных субпопуляций тромбоцитов. Одна, достаточно большая, состоит из хорошо известных амебовидных клеток, которые отлично агрегируют, прочно и необратимо связываясь друг с другом. Вторая субпопуляция – это субпопуляция укутанных тромбоцитов.

Одновременно с тромбоцитами в процессе гемокоагуляции участвуют прокоагулянты – группа белков и йоны кальция, которые в процессе своего взаимодействия приводят к образованию фибрина. Именно фибрин является основой как гемостатического, так и тромботического феноменов. Прокоагулянты обозначаются римскими цифрами: I -Фибриноген, II – Протромбин, III – Тканевой фактор, IV – Ионы кальция, V-VI – Проакцелерин-Акцелерин, VII – Проконвертин, VIII – Антигемофильный глобулин, IX – Кристмас-фактор, X – Стюарт фактор, XI – плазменный предшественник тромбопластина, XII – фактор Хагемана, XIII – фибрин-стабилизирующий фактор. Общепринятым в настоящее время является использование цифрового обозначения факторов, кроме тканевого фактора и ионов кальция, иногда фибриногена и протромбина. Кроме указанных факторов в процессе фибринообразования принимают участие прекалликреин, обозначаемый так же как фактор Флетчера, и кининоген высокого молекулярного веса, называемый фактором Фитцжеральда.

• Одновременно с тромбоцитами в процессе гемокоагуляции участвуют прокоагулянты – группа белков и йоны кальция, которые в процессе своего взаимодействия приводят к образованию фибрина. Именно фибрин является основой как гемостатического, так и тромботического феноменов. Прокоагулянты обозначаются римскими цифрами: I -Фибриноген, II – Протромбин, III – Тканевой фактор, IV – Ионы кальция, V-VI – Проакцелерин-Акцелерин, VII – Проконвертин, VIII – Антигемофильный глобулин, IX – Кристмас-фактор, X – Стюарт фактор, XI – плазменный предшественник тромбопластина, XII – фактор Хагемана, XIII – фибрин-стабилизирующий фактор. Общепринятым в настоящее время является использование цифрового обозначения факторов, кроме тканевого фактора и ионов кальция, иногда фибриногена и протромбина. Кроме указанных факторов в процессе фибринообразования принимают участие прекалликреин, обозначаемый так же как фактор Флетчера, и кининоген высокого молекулярного веса, называемый фактором Фитцжеральда.

• Ведущая роль в инициации свертывания крови принадлежит тканевому фактору и внешнему пути формирования фибрина. Детально собственно процесс фибринообразования может быть представлен следующим образом: первоначально происходит образование активаторов фактора ХI и фактора VII. Это осуществляется через цепь взаимодействий фактора Хагемана (ХП), прекалликреина и кининогена высокого молекулярного веса. На следующем этапе происходит активация факторов ХI и VII. Новым в современной гипотезе фибринообразования представляется факт объединения внутреннего и внешнего путей активации фактора Х, что обосновывается способностью калликреина одновременно влиять на формирование активного фактора VII.

Активация фактора IX фактором ХIа приводит к возможности образования комплекса: Са++, фосфополипиды, фактор IХа, фактор VIII. Комплекс с фосфолипидом и ионами кальция образует также фактор VIIа. Эти комплексы активируют фактор Х, который является ключевым в формировании тромбина. Комплекс фактора Ха с фосфолипидами, кальцием и фактором V воздействует на протромбин и приводит к образованию 5 тромбина. Сам тромбин воздействует уже на молекулу фибриногена, что приводит к образованию фибриновой сети. При этом первоначально от молекулы фибриногена отщепляются низкомолекулярные пептиды – фибринопептид А, отщепляемый от альфа-цепи фибриногена, и фибинопептид В, отщепляемый от бета-цепи. Образующиеся мономеры фибрина соединяются друг с другом и формируют фибриновую сеть (процесс полимеризации). После действия фактора ХШа, она укрепляется, стабилизируется и приобретает законченный вид.

• Активация фактора IX фактором ХIа приводит к возможности образования комплекса: Са++, фосфополипиды, фактор IХа, фактор VIII. Комплекс с фосфолипидом и ионами кальция образует также фактор VIIа. Эти комплексы активируют фактор Х, который является ключевым в формировании тромбина. Комплекс фактора Ха с фосфолипидами, кальцием и фактором V воздействует на протромбин и приводит к образованию 5 тромбина. Сам тромбин воздействует уже на молекулу фибриногена, что приводит к образованию фибриновой сети. При этом первоначально от молекулы фибриногена отщепляются низкомолекулярные пептиды – фибринопептид А, отщепляемый от альфа-цепи фибриногена, и фибинопептид В, отщепляемый от бета-цепи. Образующиеся мономеры фибрина соединяются друг с другом и формируют фибриновую сеть (процесс полимеризации). После действия фактора ХШа, она укрепляется, стабилизируется и приобретает законченный вид.

• Генерация тромбина является ключевой реакцией гемокоагуляции. Она осуществляется в два этапа.
• На первом этапе, в фазе инициации, происходит образование небольшого количества тромбина, который катализирует активацию факторов свертывания.
• На втором этапе, в фазе распространения, происходит так называемый «тромбиновый взрыв», который приводит к формированию большого количества фибрина, определяющего размеры тромба.

• Интенсивность внутрисосудистого свертывания крови контролируется противосвертывающими белками, к которым относится антитромбин, кофактор гепарина II, а2 – макроглобулин, ингибиторы а1-протеазы и С1-комплемента, а так же протеин С (Си), протеин S, тромбомодулин и ингибитор пути тканевого фактора (TFPI). При этом протеин С (Си), активированный комплексом тромбин-тромбомодулин, вместе с протеином S ингибируют активированные кофакторы (Va и VIIIа), а все остальные подавляют действие самих активированных факторов. Ингибитор пути тканевого фактора (TFPI) ограничивает активность фактора Ха и комплекса тканевого фактора с фактором VIIа.

Величина тромба также зависит от фибринолитической системы крови, состоящей из плазминогена, его активаторов и ингибиторов, определяющих уровень образующегося плазмина. В процессе активации свертывания и формирования фибринового сгустка в крови появляются молекулы, свидетельствующие о том, что этот процесс происходит. Они обозначаются как маркеры постоянно происходящего внутри сосудистого русла процесса микросвертывания крови, который может иметь различную степень интенсивности. Одним из таких важнейших маркеров этого процесса является D-димер. Он дает информацию о формировании в кровяном русле фибрина, укрепленного действием фибринстабилизирующего фактора (фактор ХIII). Этот фибрин уже подвергся действию плазмина и расщепился с формированием D-димеров. Уровень D-димера в плазме крови позволяет судить об интенсивности внутрисосудистой гемокоагуляции.

• Величина тромба также зависит от фибринолитической системы крови, состоящей из плазминогена, его активаторов и ингибиторов, определяющих уровень образующегося плазмина. В процессе активации свертывания и формирования фибринового сгустка в крови появляются молекулы, свидетельствующие о том, что этот процесс происходит. Они обозначаются как маркеры постоянно происходящего внутри сосудистого русла процесса микросвертывания крови, который может иметь различную степень интенсивности. Одним из таких важнейших маркеров этого процесса является D-димер. Он дает информацию о формировании в кровяном русле фибрина, укрепленного действием фибринстабилизирующего фактора (фактор ХIII). Этот фибрин уже подвергся действию плазмина и расщепился с формированием D-димеров. Уровень D-димера в плазме крови позволяет судить об интенсивности внутрисосудистой гемокоагуляции.

Лабораторная диагностика

• Существенное значение для качества лабораторных исследований имеет преаналитический этап, который включает в себя выбор и назначение теста, подготовку больного, получение, хранение и транспортировку биологического материала, непосредственную подготовку материала для выполнения исследования.
• Материалом для коагулологических исследований является плазма, содержащая все компоненты системы свертывания. Строгое соблюдение правил преаналитического этапа очень важно для достоверности исследований гемостаза.
• Особое значение имеет процесс получения крови и первичная ее обработка. Это связано с тем, что травма сосудистой стенки и контакт крови с воздухом и поверхностью пробирки запускает цепь биохимических реакций коагуляционного каскада и активирует тромбоциты. Поэтому необходимо обеспечить максимально щадящее проведение процедуры пункции вены и быстрое смешивание пробы крови с антикоагулянтом.

По возможности осуществляется пункция вены без жгута или он может быть наложен не более, чем на одну минуту. Кровь берется в специальные пробирки, содержащие раствор цитрата натрия, с использованием вакуумной техники. Соотношение кровь: 3,8% цитрат = 9:1 при гематокрите от 0.35 до 0.55. Выраженная анемия или сгущение крови требует изменения соотношения кровь-цитрат. Соответствующие сведения должны быть сообщены в лабораторию и для исследования должна быть получена индивидуальная 6 пробирка с цитратом натрия. В том случае, если выполняется открытый забор крови (не в вакутейнеры), должны использоваться пробирки из пластика, а кровь поступать из иглы прямо в пробирку с цитратом самотеком без использования шприца. Наполнение пробирки должно точно соответствовать отмеченному уровню. После получения пробы кровь аккуратно, но тщательно перемешивается с антикоагулянтом 5-7 - кратным переворачиванием. Пробы, в которых при осмотре в лаборатории обнаруживаются сгустки или гемолиз, не принимаются в работу.

• По возможности осуществляется пункция вены без жгута или он может быть наложен не более, чем на одну минуту. Кровь берется в специальные пробирки, содержащие раствор цитрата натрия, с использованием вакуумной техники. Соотношение кровь: 3,8% цитрат = 9:1 при гематокрите от 0.35 до 0.55. Выраженная анемия или сгущение крови требует изменения соотношения кровь-цитрат. Соответствующие сведения должны быть сообщены в лабораторию и для исследования должна быть получена индивидуальная 6 пробирка с цитратом натрия. В том случае, если выполняется открытый забор крови (не в вакутейнеры), должны использоваться пробирки из пластика, а кровь поступать из иглы прямо в пробирку с цитратом самотеком без использования шприца. Наполнение пробирки должно точно соответствовать отмеченному уровню. После получения пробы кровь аккуратно, но тщательно перемешивается с антикоагулянтом 5-7 - кратным переворачиванием. Пробы, в которых при осмотре в лаборатории обнаруживаются сгустки или гемолиз, не принимаются в работу.

При оформлении направления следует обязательно отметить рабочий диагноз, причины исследования системы гемостаза и сведения о приеме препаратов, влияющих на свертывание крови. Это необходимо для составления правильного заключения по исследованию. Доставка в лабораторию должна осуществляться быстро, так как для правильности выполнения коагулологических исследований существенное значение имеет интервал времени от получения материала до начала исследования – не более 2 часов. В большинстве ситуаций это обеспечить довольно сложно, поэтому при условии быстрого отделения плазмы от клеточных элементов допускается исследование коагуляционных показателей в течение 4 час. Температура хранения образцов – 18˚-25˚С, если не указано других условий. Редко выполняемые тесты коагуляционного гемостаза допустимо проводить после накопления замороженных образцов. Хранение плазмы при -20о С возможно до 4 недель; лучшие результаты получаются при (-40) – (-70)о С. Большинство бытовых холодильников не способно удерживать температуру -20о С, поэтому хранить образцы плазмы в морозильных камерах бытовых холодильников не рекомендуется. Перед исследованием плазму необходимо быстро разморозить в водяной бане при 37 о С и хорошо перемешать.

• При оформлении направления следует обязательно отметить рабочий диагноз, причины исследования системы гемостаза и сведения о приеме препаратов, влияющих на свертывание крови. Это необходимо для составления правильного заключения по исследованию. Доставка в лабораторию должна осуществляться быстро, так как для правильности выполнения коагулологических исследований существенное значение имеет интервал времени от получения материала до начала исследования – не более 2 часов. В большинстве ситуаций это обеспечить довольно сложно, поэтому при условии быстрого отделения плазмы от клеточных элементов допускается исследование коагуляционных показателей в течение 4 час. Температура хранения образцов – 18˚-25˚С, если не указано других условий. Редко выполняемые тесты коагуляционного гемостаза допустимо проводить после накопления замороженных образцов. Хранение плазмы при -20о С возможно до 4 недель; лучшие результаты получаются при (-40) – (-70)о С. Большинство бытовых холодильников не способно удерживать температуру -20о С, поэтому хранить образцы плазмы в морозильных камерах бытовых холодильников не рекомендуется. Перед исследованием плазму необходимо быстро разморозить в водяной бане при 37 о С и хорошо перемешать.

Коагулологические исследования позволяют диагностировать нарушения в системе гемостаза.

• Исследования подразделяются на расширенные, короткие и единичные. Расширенные позволяют получить полную картину свертывающей системы крови, а короткие и единичные - контролировать отдельные звенья свертывающей системы.

• Коагулологические исследования включают основные и вспомогательные анализы:
• Коагулограмму (короткую, развернутую)
• Уровень содержания естественных антикоагулянтов крови (Антитромбина III, система протеина С («си»))
• Исследования при тромбозе глубоких вен (Д-димер; АЧТВ; МНО; фибриноген; РФМК)
• Международное нормализованное отношение (МНО)
• Исследования тромбоцитарного звена гемостаза (АДФ-агрегация тромбоцитов)

Показания

• Исследования свёртываемости крови необходимы в следующих случаях:
• 1. До и после оперативного вмешательства
• 2. При подозрении на нарушение свертываемости крови (в том числе, количества тромбоцитов и их функциональных свойств)
• 3. При проведении мониторинга синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)
• 4. Для выявления врождённых (наследственных) заболеваний крови
• 5. Контроль при лечении сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, инсульт, тромбоз глубоких вен и т.д.)
• 6. Контроль состояния свертывающей системы у беременных и при подготовке к родам
• В зависимости от показаний врач назначает одно или комбинацию исследований, которые позволят точно диагностировать нарушения в работе свертывающей системы крови.

• Диагностика причин кровоточивости, определение интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови и синдрома диссеминированного свертывания крови (ДВС-синдрома), а так же контроль за проведением противотромботической и гемостатической терапии не возможны без специальных лабораторных исследований.

Подготовка

• Необходимо воздержаться от физических нагрузок, приёма алкоголя, изменений в питании в течение 24 часов до взятия крови.
• Сдавать кровь на коагулологические исследования утром строго натощак (8-12-часовое голодание). В это время воздержаться от курения.
• Необходимо помнить, что лекарственные препараты (анальгетики, оральные контрацептивы, препараты гормонотерапии, антибиотики) и травы оказывают влияние на проводимое исследование. Поэтому после консультации с врачом некоторые препараты могут быть отменены или их приём отсрочен.
• Не следует перед сдачей крови осуществлять следующие процедуры: общий массаж тела, эндоскопию, пункции, биопсию, ЭКГ, диализ, рентгеновское исследование, особенно с применением контрастного вещества.
• Если же была незначительная физическая нагрузка, надо отдохнуть не менее 15 минут перед сдачей крови.
• Очень важно соблюдать указанные рекомендации, чтобы получить достоверные результаты исследования крови.

Методика

Методика

• Исследования проводятся на автоматическом коагулометре с помощью клотинговых, турбодиметрических и хромогенных методов.

На основе принципа метода могут быть выделены следующие группы тестов:

• 1. Клоттинговые, или хронометрические тесты, которые позволяют определить биологическую активность исследуемых факторов гемокоагуляции. Единицей измерения, применяемой в данных методах, является время формирования фибринового сгустка.
• 2. Амидолитические методы с использованием хромогенных субстратов, в ходе которых анализируется время гидролиза пептидного субстрата.
• 3. Методы, которые позволяют определить концентрацию исследуемого фактора с помощью применения моноклональных антител – иммунолоические методы.
• Отдельно необходимо отметить генетические методы, которые позволяют выявить наличие мутаций генов, определяющих формирование отдельных факторов свертывания крови и других участников фибринолиза и гемокоагуляционного процесса.

• В любом случае лабораторный тест должен иметь установленную диагностическую значимость. Необходимо учитывать его чувствительность и специфичность, а так же способ калибровки и стандартизации. Кроме того, должна быть предусмотрена процедура контроля качества исследований с оценкой правильности и воспроизводимости полученных результатов. При интерпретации результатов лабораторных исследований для диагностики нарушений системы гемокоагуляции необходимо основываться на современных представлениях о механизмах свертывания крови и индивидуальных сведениях о пациенте.

Лабораторные тесты, с помощью которых исследуется состояние гемокоагуляции, на несколько групп в зависимости от тех вопросов, которые ставит перед собой врач

• Те лабораторные методы, которые позволяют ответить на вопрос о состоянии свертывания крови у здорового человека, у пациента при подготовке к оперативным вмешательствам или в тех случаях, когда имеются клинические признаки нарушения гемокоагуляции. Для этого достаточно проведения так называемых оценочных или скрининговых тестов. К ним относятся: 1. Количество тромбоцитов 2. Время кровотечения 3. Протромбиновое время 4. Активированное частичное тромбопластиновое время 5. Определение уровня фибриногена. 6. D-димер . Исследование времени кровотечения не является обязательным во всех случаях.

Вторая группа исследований представлена наборами дополнительных тестов для разных клинических проявлений нарушений системы гемокоагуляции и фибринолиза.

1. Кровоточивость(необходимо определить состоятельность тромбоцитарной функции и активность факторов свертывания крови).

2. Венозные или артериальные тромбозы (обследовать больного на предмет наличия наследственной и приобретенной тромбофилии).

3. Внутрисосудистое свертывание крови. 1. Подсчет количества тромбоцитов; 2. определением уровня фибриногена.

4. Антикоагулянтная терапия (тесты на МНО, активированное частичное тромбопластиновое время и.т.д.).

• Геморрагические диатезы – общее название ряда гематологических синдромов, развивающихся при нарушении того или иного звена гемостаза (тромбоцитарного, сосудистого, плазменного). Общими для всех геморрагических диатезов, независимо от их происхождения, являются синдром повышенной кровоточивости (рецидивирующие, длительные, интенсивные кровотечения, кровоизлияния различных локализаций) и постгеморрагический анемический синдром.
• Определение клинической формы и причин геморрагических диатезов возможно после всестороннего обследования системы гемостаза - проведения лабораторных тестов и функциональных проб. 

• Геморрагические диатезы – болезни крови, характеризующиеся наклонностью организма к возникновению спонтанных или неадекватных травмирующему фактору кровоизлияний и кровотечений. Всего в литературе описано свыше 300 геморрагических диатезов.
В основе патологии лежат количественные либо качественные дефекты одного или нескольких факторов свертывания крови. При этом степень кровоточивости может варьировать от мелких петехиальных высыпаний до обширных гематом, массивных наружных и внутренних кровотечений.

Геморрагические диатезы

Классификация геморрагических диатезов

• Обусловленные дефектом тромбоцитарного звена
• Обусловленные дефектом прокоагулянтов (факторов свертывания)
• Обусловленные дефектом сосудистой стенки
• Обусловленные избыточным фибринолизом
• Обусловленные сочетанием различных факторов

Широко используемой патогенетической классификации и в соответствии с ним выделяют 3 группы геморрагических диатезов: тромбоцитопатии, коагулопатии и вазопатии.

• Тромбоцитопении и тромбоцитопатии, или геморрагические диатезы, связанные с дефектом тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопении при лучевой болезни, лейкозах, геморрагической алейкии; эссенциальная тромбоцитемия, тромбоцитопатии).

2.Коагулопатии, или геморрагические диатезы, связанные с дефектом коагуляционного гемостаза:

• с нарушением первой фазы свертывания крови – тромбопластинообразования (гемофилия)
• с нарушением второй фазы свертывания крови – превращения протромбина в тромбин (парагемофилия, гипопротромбинемии, болезнь Стюарта Прауэр и др.)
• с нарушением третьей фазы свертывания крови – фибринообразования (фибриногенопатии, врожденная афибриногенемическая пурпура)
• с нарушением фибринолиза (ДВС-синдром)
• с нарушением коагуляции в различных фазах (болезнь Виллебранда и др.)

3.Вазопатии, или геморрагические диатезы, связанные с дефектом сосудистой стенки (болезнь Рандю-Ослера-Вебера, геморрагический васкулит, авитаминоз С).

Типы кровоточивости (по З.С.Баркагану, 1975)

• Гематомный
• Петехиально-пятнистый (синячковый, капиллярный)
• Смешанный
• Васкулитно-пурпурный
• Ангиоматозный