МЕТОДИЧКА Геморрагические диатезы у детей. Ульяновск. 2000г.. Методическая разработка для студентов по практическому клиническому занятию геморрагические диатезы
 Скачать 170.5 Kb.
|
|
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов по практическому клиническому занятию ______ «ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ» Продолжительность занятия: 4 часа Вид занятия - практическое Цель и задачи занятия: изучить основные клинические формы геморрагических диатезов у детей, научиться распознавать нарушения в системе гемостаза, ознакомиться с современными принципами терапии и профилактики геморрагических диатезов. Студент должен знать: 1. Этиологию и патогенез геморрагических диатезов у детей 2. Классификацию геморрагических диатезов 3. Ведущие клинические формы, симптоматику, лабораторную диагностику 4. Принципы лечения 5. Профилактику 6. Прогноз Студент должен уметь: 1. Выявить жалобы, собрать и проанализировать историю болезни и жизни больного 2. Провести осмотр больного 3. Выделить ведущие клинические симптомы и синдромы 4. Составить план обследования э 5. Дать оценку результатам лабораторных исследований 6. Сформулировать клинический диагноз согласно классификации Наметить план лечения Основные вопросы темы: 1. Физиологические основы гемостаза 2. Основы диагностики геморрагических диатезов 3. Классификации геморрагических диатезов 4. Этиопатогенез, клиническая симптоматика, принципы патогенетической терапии, профилактика и прогноз основных форм геморрагических диатезов: - геморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудистой стенки - иммунный микротромбоваскулит (болезнь Шенлейн-Геноха) - геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитарного звена гемостаза - геморрагическая тромбоцитопеническая болезнь (болезнь Верльгофа) - геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывания крови (наследственные коагулопатии) - гемофилии А, В (болезнь Кристмаса), С (болезнь Розенталя), болезнь фон Виллебранда. Вопросы для самостоятельного изучения: 1. Структурная неполноценность сосудистой стенки: врожденная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера) симптом Луи-Бар 2. Врожденные заболевания соединительной ткани: симптом Марфана несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна) 3. Приобретенные поражения соединительной ткани: цинга - стероидиндуцированная пурпура 4. Психогенная пурпура (симптом Мюнгхаузена) 5. Поражение сосудов при различных заболеваниях: сахарный диабет варикозное расширение вен диффузная аыгиокератома (болезнь Андресепа - Фабри) 6. Неонатальная аллоиммуннная тромбоцитопеническая пурпура (НАТП) 7. Аутоиммунная тромбоцитопспия (АИТ11) 8. ДВС синдром МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Геморрагический диатез — общее название состояний, характеризующихся повышенной кровоточивостью. Схема свертывания крови Схематический процесс свертывания крови можно разделить на три фазы: 1. протромбинообразование или контактно-калликреин - кенин - каскадная активация. Эта фаза приводит к образованию комплекса факторов, способных превратить протромбин в тромбин; этот комплекс (фактор Ха + фактор Va + ионы Са++ + тромбоцитарный фосфолипид) называется протромбиназой. Имеются два пути активации этой фазы - внешний и внутренний. Первая фаза - фаза образования протромбиназы, продолжается от 4 мин. 50 сек. до 6 мин. 50 сек. 2. вторая фаза, или общий путь образования тромбина - тромбинообразование -превращение протромбина в тромбин под влиянием протромбиназы, она длится 2-5 сек. 3. третья фаза - фибринообразование, она длится 2-5 сек. Наряду со свертывающей системой, обеспечивающей формирование тромба, существует система, функционирование которой направлено на устранение (лизирование) тромба. Фибринолиз имеет большое значение в заживлении ран, а также является способом борьбы организма с окклюзией кровеносного сосуда. Фибринолиз - это физиологический процесс, который устраняет нерастворимые депозиты фибрина (фибриновый сгусток) путем ферментативного расщепления стабильных полимеров фибрина. Под влиянием плазмина тромб растворяется. Существует плазменная и клеточная фибринолитические системы. Фибринолитическая система плазмы Плазменная фибринолитическая система включает: плазминоген (профермент) активаторы плазминогена плазмин (фермент) ингибиторы плазмина ингибиторы активаторов плазминогена Клеточная фибринолитическая система Лейкоциты и макрофаги способны непосредственно участвовать в лизисе фибрина, выделяя протеолитические ферменты. Кроме того, лейкоциты и макрофаги фагоцитируют фибрин и различные фрагменты клеток, скопившихся в месте повреждения. Ингибиторы свертывания крови - антикоагулянтная система Наряду с системой свертывания крови существует антикоагулянтная система, представленная различными ингибиторами свертывания крови. Свертывающая система крови и антикоагулянтная система в норме находятся в хорошо сбалансированных отношениях. Задачи антикоагулянтной системы - препятствовать активации факторов свертывания, предупреждать возникновение массивного внутрисосудистого тромбоза, ограничить свертывающую реакцию местом повреждения. Все образующиеся в организме антикоагулянтные вещества можно разделить на две группы: - первичные антикоагулянты - вещества, синтезируемые постоянно, независимо от свертывания и фибринолиза крови, и с постоянной скоростью выделяемые в кровоток (антитромбин III, гепарин, гепариновый кофактор II, aI-Антитрипсин, протеаза нексин-I, тромбомодулин); - вторичные антикоагулянты - вещества, образующиеся из факторов свертывания крови и других белков в результате гемокоагуляции и фибринолиза (антитромбин I, метафактор Va, метафактор Х1а, продукты фибринолиза). ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза Сосудистый компонент Проба щипка. Врач собирает под ключицей кожу и делает щипок. В норме изменений нет ни сразу после щипка, ни в течение суток. При снижении резистентности -появляются петехии или кровоподтеки, особенно через 24 часа. Проба жгута или манжеточная проба. На плечо накладывают манжету тонометра, поддерживая давление на уровне 90-100 мм. рт. ст. в течение 5 минут. Затем манжету снимают и через 5 минут подсчитывают количество петехии на внутренней поверхности предплечья 2 см книзу от локтевого сгиба в круге диаметром 5 см. В норме число петехии не превышает-10; 11-20 - слабоположительная проба; 20-30-положительная проба; 30 и более - резко положительная проба. f Тромбоцитарный компонент Определение количества тромбоцитов в крови. Количество тромбоцитов в капиллярной крови в норме составляет 150 - 350 х 10 /л. Определение длительности кровотечения (по Дуке). Длительность кровотечения отражает эластичность кровеносных сосудов, их способность спазмироваться при травме, а также способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Принцип метода - определить длительность кровотечения из микрососудов кожи (область мочки уха после прокола ланцетом на глубину 3,5 мм). Норма - 2 — 3 минуты. Удлинение длительности кровотечения - при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, нарушениях (повреждениях) сосудистой стенки. Определение агрегационной функции тромбоцитов. Изучают с помощью агрегометра. В норме (по Вайсу) - при концентрации аденозиндифосфата ( АДФ ) 10 мкм/мл - 77,7%, при концентрации 1 мкм/мл - 30,7%. Агрегация снижается при врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях, тробоцитопениях, при гипотиреозе, лечении нестероидными противоспалительными средствами. Повышение характерно для системных васкулитов, системных заболеваний соединительной ткани. Исследование плазменного (коагуляционного) гемостаза Оценка первой фазы свертывания крови - фазы образования протромбиназы Время свертывания крови (по Ли-Уайту). Метод заключается в определении скорости образования сгустка в венозной крови при температуре 37°. Норма 8-12 минут, по микрометоду - 5 - 10 минут. Выраженное удлинение времени свертывания крови наблюдается при глубоком дефиците факторов свертывания крови, при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, при лечении гепарином. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляцию. Аактивировапное частичное тромбопластиповое время (А ЧТВ) В норме - 30-42 сек Удлинение- АЧТВ указывает на гипокоагуляцию и наблюдается при дефиците всех плазменных факторов, кроме VII, и лечении гепарином и антикоагулянтами Активность факторов: норма XII - 65-150% XI - 70-130% IX - 60-140% VIII - 60-250% VII - 80-120% V - 70-150% Аутокоагуляционный тест отражает состояние прокоагулянтного и антикоагулянтного процессов Время рекальцификации плазмы В норме 80-140 сек Более 140 сек - гипокоагуляция Менее 80 сек - гиперкоагуляцияОценка второй фазы плазменного гемостаза - фаза образования тромбина Протромбиновое (тромбопласптное) время. Норма - 11 - 15 секунд. При гипокоагуляции протромбиновое время увеличено. При гиперкоагуляции - уменьшено. Протромбииовын индекс, % - протромбиновое время контрольной плазмы .--_-_——_--_-__——_.---—-__---_-._—_----„__х 100 протромбиновое время больного________ Норма - 80 - 100% (по некоторым данным до 120%).
Норма- от 1 до 1,4. Оценка третьей стадии свертывания крови Концентрация фибриногена в плазме. Норма — 1,8 — 4,01 г/л. повышение фибриногена отмечается при гиперкоагуляции, воспалительных процессах, злокачественных образованиях, системных васкулитах, системных заболеваниях соединительной ткани, в первой стадии ДВС-синдрома. Снижение уровня фибриногена может быть врожденным и приобретенным (коагулопатия потребления при ДВС-синдроме, при первичном фибринолизе). Тромбиновое время. Норма - 12 - 16 секунд. Удлинение свидетельствует о гиперкоагуляции и недостатке фибриногена в плазме. Активность XIII фактора в плазме. Норма - 70 - 130%. Дефицит фактора XIII при С-авитаминозе, лейкозах, лучевой болезни, тяжелых заболеваниях печени, ДВС-синдроме с коагулопатией потребления. При повышение активности фактора XIII возрастает риск тромбозов. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ Анамнез заболевания 1. При выяснении жалоб обратить внимание на возникшее кровотечение из слизистых оболочек при экстракции зуба или во время прорезывания зубов, при проведении инъекции (чаще бывают при гемофилии и являются продолжительными) кровотечение из носа в ночное время свойственно ГТБ (болезни Верльгофа). 2. Обратить внимание на характер кожных геморрагии. При геморрагическом васкулит^ характерно мелкоточечные петехии, иногда - уртикарные и пятнисто-папуллезньк элементы, располагаются на конечностях, преимущественно - разгибателях, всегд; симметричны. При тромбоцитопенической пурпуре кровоизлияния асимметричны, бе: излюбленной локализации, носят полиморфный характер (от крупных экхимозов д( петехии, от багрового до сине-зеленого и желтого цветов), при гемофилии они обычш обширные, могут быть глубокими с медленным рассасыванием и обычно посттравматические. 3. Обратить внимание на боли в суставах при гемофилии и геморрагическом васкулите. При гем. васкулите могут быть артралгии и припухлость суставов, но они всегда обратимы, в то время как при гемофилии чаще поражаются крупные суставы, подвергшиеся травме. Следствием этих поражений могут быть гемартрозы. 4. Выяснить, предшествовало ли ранее (за 3 - 4 недели) какое-либо инфекционное заболевание (ангина, скарлатина, ОРВИ и пр.), не проводились ли прививки, не наблюдалась ли пищевая или лекарственная аллергия, не было ли травм. 5. Уточнить, впервые ли ребенок обращается с подобными жалобами, госпитализировался ли раньше, проводилась ли терапия, ее результаты. Анамнез жизни 1. Необходимо узнать, наблюдались ли кровотечения у родителей больного и ближайших родственников: если больной мужского пола - то не было ли кровоточивости у деда и отца. 2. Узнать о перенесенных ранее заболеваниях и наличии хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов, тубинтоксикация и др.) Объективное исследование Определить состояние больного по степени тяжести с оценкой общего развития (астенизация, отставание в росте). При осмотре по органам и системам прежде всего обращают внимание на: 1. Наличие геморрагических проявлений, кровотечения из носа, слизистых оболочек полости рта, десен, мест инъекции или повреждение кожи; 2. Состояние кожи - наличие асимметричных геморрагии на конечностях, примерно одного размера и формы или асимметричных геморрагии разной величины, возникших, в основном, спонтанно, обширных посттравматичных экхимозов; 3. Костно-суставную систему: форму суставов, их подвижность, наличие гемартрозов и анализов; 4. Лимфатическую систему: вовлечение в патологический процесс периферических лимфоузлов (при геморрагическом диатезе не вовлекаются); 5. Сердечно-сосудистую систему: возможности появления систолического (анемического) шума, чаще, после кровотечения; 6. Органы дыхания (при данной патологии изменения не характерны); 7. ЖКТ: наличие болей в животе, тошнота, рвота, иногда с кровью. Из-за выраженных болей в животе больной принимает вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами, возможен учащенный стул с кровью (абдоминальный синдром свойственен геморрагическим васкулитам), печень и селезенка не увеличены; 8. Почечный синдром: свойственен геморрагическому васкулиту (умеренная протеинурия с микрогематурией), в части случаев наблюдается подострый с переходом в хронический гломерулонефрит, возможны кровотечения, тромбоцитопении; 9. Наличие метроррагий у девочек в пубертатном периоде (при ГТБ); 10. Изменения ЦНС: для геморрагического васкулита характерны преходящие судороги, парезы. Возможны кровоизлияния в мозг и глазное дно. На основании анамнеза и предварительных данных обосновать предварительный диагноз у конкретного больного. После обоснования предварительного диагноза наметить план обследования больного. 1. Общий анализ крови 2. Коагулограмма 3. Время кровотечения по Дуке 4. Ретракция кровяного сгустка5. Биохимические исследования крови ( фибриноген, гаптоглобин, альфа- и гамма-глобулины, мочевина, креатинин ) 6. Определение антигемофильных факторов (VIII - IX - XI) 7. Общий анализ мочи 8. Рентгенограмма костей и суставов 9. Исследование глазного дна 10. Осмотр ЛОР, стоматолога, хирурга, ортопеда, невропатолога. На основании анамнеза, объективных данных и лабораторных исследований, поставьте клинический диагноз согласно классификации. Уточните, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание. СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО 1. Режим. 2. Диета. 3. Заместительная терапия (при гемофилии) - переливание свежезаготовленной крови, антигемофильной плазмы, гамма-глобулина. 4. Для остановки кровотечения, для местного гемостаза, применяют 5 -6% р-р эпсилонаминокапроновой к-ты, гемостатическую губку, тромбин, желатин, переднюю и заднюю тампонаду (при кровотечения). 5. При кровотечениях в сустав в острый период: иммобилизация, холод, при массивном кровоизлиянии - пункцию с аспирацией крови и последующим введением гидрокортизона. 6. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин) - при суставном и абдоминальном синдроме болезни Шенлейна-Геноха. 7. Кортикостероидная терапия коротким курсом при геморрагическом васкулите (при молниеносных формах и некротических вариантах ), при тромбоцитопении. 8. Гепаринотерапия при геморрагическом васкулите. i • - - 9. Перевод в хирургическое отделение для спленэктомии ( при ИТП ). Нарушения в системе гемостаза могут касаться всех его звеньев: сосудистого, тромбоцитарного, коагуляционного (плазменного), поэтому принято выделение 3-х групп геморрагических диатезов: 1. коагулопатии 2. тромбоцитопении и тромбоцитопатии 3. вазопатии ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейн-Геноха) Одно из наиболее распространенных геморрагических заболеваний (23-25 случае) на 10 000 детей до 14 лет) в основе которого лежит асептическое воспаление i дезорганизация стенок микрососудов, множественное микротромбообразование поражающее сосуды кожи и внутренних органов.  этиология Неизвестна. Может быть связь со стрептококковой и вирусной инфекцией, пневмонией, пищевой и лекарственной аллергией, ожогами, переохлаждением и т.д. Примерно у 40 % больных какой-то конкретный фактор установить не удается. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез заключается в повреждающем действии на микрососуды циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и активированных компонентов системы комплемента. В здоровом организме иммунные комплексы элиминируются из организма фагоцитирующими клетками. Чрезмерное накопление ЦИК в условиях преобладания антигенов (АГ) или при недостаточном антителообразовании приводит к отложению их на эндотелии микроциркуляторного русла с вторичной активацией белков системы комплемента по классическому пути и вторичной дезорганизации сосудистой стенки. В результате развивается микротромбоваскулит и происходят следующие сдвиги в системе гемостаза: 1. Значительная активация тромбоцитов, частая циркуляция в крови спонтанных агрегатов. 2. Выраженная гиперкоагуляция, сочетающаяся со снижением в плазме антитромбина III. что приводит к вторичному тромбофилическому состоянию, усилению гепаринорезистентности. 3. Тромбопения. 4. Повышение уровня фактора Виллебранда. отражающего тяжесть и распространенность поражения эндотелия сосудов. 5. Депрессия фибринолиза. Таким образом, образование тромбоцитов и синтез прокоагулянтов при ГЕ превышает их потребление, что документируется стабильной гиперкоагуляцией iгиперфибриногенемией. Клинические признаки кровоточивости - кишечные кровотечения, гематурия являются следствием некротических изменений, реорганизацией сосудистой стенки, a hi тромбоцитопенией и коагулопатией потребления (как при ДВС-синдроме). особенности следует учитывать при лечении больных ГВ. КЛАССИФИКАЦИЯ ( А.С.Калиниченко , 1996 в модификации Г.А.Лыскина и соавт., 2000 г.) 1. Клинические формы (синдромы) • кожная и кожно-суставная — простая — некротическая — с холодовой крапивницей и отеками • Абдоминальная и кожно-абдоминальная • Почечная и кожно-почечная (в том числе с нефротическим синдромом) • Смешанная2. Варианты течения • молниеносное (у детей до 5-ти лет) • острое (разрешается в течение 1 мес.) • подострое (разрешается до 3-х мес.) • затяжное (разрешается до 6 мес.) • хроническое 3. Степень активности: I степень (минимальная) — Состояние удовлетворительное. Температура нормальная или субфебрильная. Кожные высыпания необильные. Суставные проявления ввиде артралгий. Абдоминальный и почечный синдромы отсутствуют. СОЭ до 20мм/ч II степень (умеренная) — Состояние средней тяжести. Выраженный кожный синдром, лихорадка, головная боль, слабость, миалгии. Выражен суставной синдром. Умеренный абдоминальный и мочевой синдром. В крови умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез ( до 10х 10 /л ), эозинофилия, повышенная СОЭ - 20-40 мм/ч, диспротеинемия, повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбуминов. III степень ( максимальная ) - Состояние тяжелое. Выражены симптомы интоксикации, высокая температура, кожный синдром (сыпь сливная,часто с очагами некроза), суставной, абдоминальный синдром (приступообразные боли в животе, рвота, с примесью крови). — выраженный почечный синдром — может быть поражение ЦНС и периферической НС. Кровь: выраженный лейкоцитоз ( 10-20х109/л ) с нейтрофилезом, значительно повышено СОЭ (свыше 40 мм/ч )_, диспротеинемия, может быть анемия, снижение тромбоцитов. Осложнения: — кишечная непроходимость, перфорация кишечника, ЖК кровотечения, перитонит, ДВС - синдром, постгеморрагическая анемия, тромбозы и инфаркты в органах. КЛИНИКА 1. Кожный синдром: папулезно-геморрагическая сыпь на фоне воспалительной инфильтрации и отеков, четко ограниченные элементы сыпи, редко сливающиеся, некротизирующиеся, расположение симметрично, оставляют после себя бурую пигментацию. 2. Суставной синдром: возникает вместе с кожным. Характерна отечность крупных суставов, боль летучего характера. Синдром быстро купируется, при рецидивах появляются сыпи. 3. Абдоминальный синдром: непродолжительный (не более 2 - 3-х дней). Возможно тяжелое течение: тошнота, рвота с сильными болями в животе, с признаками10 гемоколита с развитием осложнений (особенно у детей раннего возраста): перфорация, инвагинация кишечника, перитонит, желудочно - кишечное кровотечение 4. Почечный синдром: встречается у 1/3 - 1/2 больных. Развивается через 1-4 недели после начала заболевания. Протекает по типу ХГН с микро- и макрогематурией. Клинические признаки исчезают через несколько недель или месяцев. 5. Сосудистый синдром: поражает легкие и сосуды ЦНС. В клинике - головные боли, менингеальные симптомы. Изменения в анализе крови - повышение фибриногена, альфа-2 - и гамма-глобулина, фактора Виллебранда. Иногда может быть лейкоцитоз. При кровопотерях - анемия, ретикулоцитоз. ЛЕЧЕНИЕ - Диета с исключением аллергизирующих продуктов - Строгий постельный режим не менее 3-х недель - Не рекомендуются сульфаниламиды, антибиотики, бесполезно применение рутина, викасола, хлористого кальция, антигистаминных препаратов. Категорически противопоказано с гемостатической целью введение фибриногена, криопреципитата, сухой плазмы и всех ингибиторов протеаз, особенно эпсилонаминокапроновой кислоты. Эти препараты усиливают тромбогенный сдвиг, вызывая депрессию фибринолиза, индуцируют тромбоз почек и вызывают гибель больных. Применение глюкокортикоидов в настоящее время считают нецелесообразным, так как он не укорачивает сроков течения болезни и не предупреждает поражение почек. Глюкокортикоиды значительно усиливают гиперкоагуляцию, вызывая депрессию фибринолиза. Преднизолон показан при: молниеносных формах и некротических вариантах БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Дезагреганты. Курантил подавляет первую волну агрегации - доза 2-4 мг/кг массы. Трентал - внутрь или внутривенно капельно. Индометацин - обладает дезагрегационным действием - доза 2-4 мг/кг. 2. Гепарин - антикоагулянт - доза 200 - 700 Ед на кг массы в сутки п/к или в/венно, кратность введения не реже 4 раз в сутки под контролем свертываемости крови (по Ли-Уайту). Отмена препарата должна проходить постепенно с понижением разовой дозы каждые 2-3 дня с сохранением кратности введения. Если максимальная доза гепарина не дает эффекта, проводится этапный плазмаферез с трансфузией свежезамороженной плазмы. При тяжелых формах заболевания, особенно - при молниеносной, терапию начинают с интенсивного плазмафереза. Первые 3 - 4 сеанса ежедневно, затем с перерывом 1-3 дня. Параллельно используются дезагреганты и гепарин. 3. Активаторы фибринолиза. Никотиновая кислота и ее производные (теоникол, компламин). ПРОФИЛАКТИКА Санация очагов хронической инфекции, диспансерное наблюдение. Противопоказаны активные занятия спортом, различные физиопроцедуры и пребывание на солнце. 11 ГЕМОФИЛИЯ Гемофилия - это наследственная коагулопатия обусловленная нарушениями в системе свертывания крови, связанная с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови. Гемофилией болеют только мужчины; заболевание обусловлено повреждением гена, расположенного на Х-хромосоме и контролирующего синтез антигемофильного глобулина А (фактора VIILC). Гемофилия передается рецессивным путем. Кондукторами (передатчиками) заболевания являются женщины. Если у мужчины, больного гемофилией, и, следовательно, имеющего аномальную Х-хромосому и нормальную Y-хромосому, и здоровой женщины с нормальными Х-хромосомами. родятся девочки, то все они станут носителями гемофилии, потому что унаследовали одну аномальную X-хромосому от отца и одну здоровую Х-хромосому от матери. Сами же дочери этих родителей не заболеют гемофилией, потому что генетический дефект одной Х-хромосомы компенсируется второй здоровой Х-хромосомой. Сыновья этих родителей не будут болеть гемофилией и не передадут се следующему поколению, потому что они унаследовали от отца здоровую Y-хромосому и здоровую Х-хромомсому от матери. Таким образом, из всех детей мужчины, больного гемофилией, сыновья будут со 100% вероятностью здоровы, а дочери со 100% вероятностью носительницами (кондукторами) гемофилии. Женщины, носительницы гена гемофилии не имеют клинических проявлений гемофилии, но могут родить сыновей с гемофилией. Гели женщина носительница гемофилии имеющая одну здоровую и одну аномальную X-хромосому, вступит в брак со здоровым мужчиной, то ее сыновья могут быть или здоровыми, или больными гемофилией, а ее дочери - или здоровыми, или носительницами гена гемофилии. Следовательно, сыновья женщин-носительниц гемофилии имеют равные шансы получить патологическую или нормальную X-хромосому, т.е. 50% родится больными гемофилией. Дочери женщин - носительниц имеют 50% риск быть носительница гена гемофилии. Женщины - носительницы (кондукторы) гена гемофилии имеют вторую нормальную Х-хромосому и, как правило, не страдают кровоточивостью, коагулянтная активность антигемофильного глобулина (фактора УПГ.С) у них снижено в среднем в два раза и составляет около 50% нормы. В редких случаях возможна гемофилия девочек , если они унаследуют 2 атипичных Х-хромосомы : одну от отца, больного гемофилией , другую - от матери, носительницы гема гемофилии. Самым характерным клиническим симптомом при гемофилии является кровотечение, которое имеет особенности: 1. Кровотечение по сравнению с вызвавшей его причиной является чрезмерным; 2. Кровотечения при гемофилии продолжительны, длятся часами и могут сохраняться несколько дней; 3. Кровотечение при гемофилии возникает не сразу после травмы, а часа через два. Образующийся на месте повреждения сгусток рыхлый, широкий, объёмистый, но не способствует остановке кровотечения, так как по краям его продолжает сочиться кровь. 4. Гемофильные кровотечения склонны повторяться там, где раньше было кровотечение. 5. Кровотечения при гемофилии склонны к распространению, часто образуются гематомы, которые могут проникать в мышцы, суставы и внутренние полости. Больной гемофилией кровоточит часто, легко, длительно и обильно. При нарушении целостности капилляров возникает в любом поврежденном участке тела. Больные гемофилией по внешнему виду ничем не отличаются от здоровых детей. Они становятся бледными только после кровопотерь. При появлении гемартрозов развивается местная12 мышечная атрофия. При развитии вторичной анемии появляется систолический шум на верхушке и небольшое расширение границ сердечной тупости. Желудочно-кишечный тракт - без особенностей, печень и селезенка не увеличены. Мочевыводящая система, если нет гематурий и камней - без особенностей. При неврологических исследованиях изменения выявляются лишь в случаях сдавливания нервов гематомами. При кровоизлияниях в мозг неврологические симптомы зависят от локализации кровоизлияния. Клинически при гемофилии различают следующие виды геморрагии: • подкожные кровоизлияния • кожные кровотечения • кровотечения из слизистых оболочек • гематомы и кровоизлияния в ЦНС • кровоизлияния в суставы (гемартроз) По клиническому течению гемофилия подразделяется на три формы: * легкую * средней тяжести * тяжелую :• , Из лабораторных исследований наиболее важным являются: 1. Показатели замедленного свертывания венозной крови; 2. Показатели снижения активности VIII и IX факторов свертывания 3. Показатели снижения потребления протромбина В настоящее время важно не только диагностировать гемофилию, но и установить форму гемофилии у данного больного: гемофилия А или В. При гемофилии А в крови больного отмечается недостаток лабильного антигемофильного глобулина (АГГ), при гемофилии В - имеется недостаток более стойкого компонента - тромбопластина плазмы (КТП). АГГ потребляется в процессе свертывания крови, а КТП действует каталитически. С целью дифференциальной диагностики гемофилии А и В применяют следующие дополнительные лабораторные тесты: 1. Смешение плазмы крови больных гемофилией А и В нормализует время свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы. 2. Добавление к исследуемой плазме АГГ вызывает нормализацию свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии А, не оказывает влияния нг свертывание плазмы при гемофилии В. 3. Добавление к плазме больного гемофилией "лежалой" сыворотки здорового человеке нормализует свертывание рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии В не эффективно при гемофилии А, так как "лежалая" сыворотка содержит КТП и ш содержит АГГ. 13 Патогенез кровоточивости при гемофилии сложен. Здесь имеется поражение системы гемостаза, зависящее от нарушения свертывания крови и от функционального поражения сосудов. Коагулопатия при гемофилии обусловлена замедлением образования активной тромбиназы вследствие недостатка в плазме крови АГГ или КТП. Некоторые значение имеет повышенная резистентность тромбоцитов. При гемофилии нарушается белковый обмен. Отмечаются изменения в ферментативном и минеральном метаболизме, а также эндокринно-вегетативные сдвиги. Патологическое преобладание андрогенных половых гормонов над эстрогенными способствует замедлению свертывания крови. ДиффереНЦИаЛЬНЫЙ ДИаГНОЗ ГеМОфиЛИИ проводится со всеми врожденными геморрагическими диатезами: 1. гипотромбопластинемией (с-м Виллебранд - Юргенса, врожденный недостаток фактора Хагемана) 2. гипотромбинемией Точный диагноз ставят при помощи исследования всех факторов свертывания, при ингибиторной гемофилии - положительная реакция на наличие положительных антикоагулянтов. ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ Все наружные кровотечения при гемофилии лечатся местно. От сгустков рану промывают пенициллином, разведенным физиологическим раствором. Затем накладывается марля, пропитанная одним из кровоостанавливающих средств (адреналин, богатые тромбопластином гемостатические губки). Тампоны со свежим женским молоком хорошо применять при кровотечениях из полости рта и слизистой носа. Коровье молоко не обладает таким действием, так как не содержит достаточное количество тромбопластина. Надо помнить, что кровоточащая рана должна быть хорошо сдавлена и затампонирована. По возможности, на рану не следует накладывать швы. Если под влиянием местного лечения кровотечение не останавливается, гемостатический эффект следует достигать общим лечением. Первое место среди общих методов лечения кровоточивости у больных гемофилией занимает трансфузия крови. Гемостатический эффект от гемотрансфузий наступает вследствие: 1. Большого количества АГГ и КТП в переливаемой крови 2. Благоприятное влияние перелитой крови на капилляры, стенки которых при этом уплотняются. Кроме того, трансфузии крови стимулируют костный мозг и замещают кровопотерю. При ГеМОфиЛИИ А следует переливать свежую кровь, богатую лабильным АГГ (фактор VIII), а при ГСМОфиЛИИ В - обычную донорскую, "лежалую" кровь, так как последняя содержит стойкий компонент тромбопластина плазмы - КТП (IX фактор) в достаточном количестве. 14 В случае невозможности определить тип гемофилии, следует предпочесть переливание СВСЖ6Й крови или плазмы (учитывая, что большая часть больных гемофилией относится к типу А). Количество необходимых трансфузий у больных гемофилией неодинаково. Оно зависит от уровня VIII и IX факторов в крови больных и крови донора. Кровотечение останавливается, когда уровень VIII и IX факторов достигает 25 - 30%. В случаях больших кровопотерь принимается вливание больших доз крови: у младших детей - 5 - 10 мл/кг, у старших однократная доза - 150 - 2000 мл. Последнее время готовят обогащенный АГГ препарат - криопреципитатный глобулин. Концентрация антигемофильного глобулина в 15 - 20 раз превышает его концентрацию в нормальной плазме. Английский ученый Бринхауз получил крио преципитат, в котором концентрация АГГ в 100 раз больше по сравнению с его концентрацией в нормальной плазме. Хорошим гемостатическим эффектом обладает старая и свежая человеческая сыворотка при гемофилии В и С в дозе 20 мл под кожу. С целью длительной профилактики кровотечений при гемофилии В следует ежемесячно в течение года вводить под кожу 20 мл человеческой сыворотки. Затем каждые 2 месяца в такой же дозировке. Широко применяются препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки: хлористый, молочно-кислый, фосфорнокислый кальций, глюконат кальция. Применение витамина К при гемофилии не дает удовлетворительных результатов, так как витамин К повышает протромбиновый уровень в крови, при гемофилии же количество протромбина нормально. Витамин Р действует, в основном, на проницаемость сосудов и доминирующего места в лечении гемофилии не занимает. В последнее время рекомендуют использовать в лечении гемофилии А земляные орехи в дозе 300 - 500 грамм в сутки. Вспомогательное значение при лечении гемофилии имеет применение аминокапроновой кислоты. Ряд авторов сообщает о благоприятном действии глюкокортикоидных гормонов (преднизолона, дексаметазона). Механизм действия глюкокортикоидов не ясен. Оперативное вмешательство у больных гемофилией может быть необходимо при заболеваниях, не связанных с гемофилией, при лечении осложнений гемофилии. Когда имеются жизненные показания для операции (ущемленная грыжа, острый аппендицит и т.д.), она должна проводиться безболезненно. За 1 час до операции делается трансфузия свежей крови при гемофилии А и обычной донорской - при гемофилии В. Трансфузия повторяется через 12 часов после операции. При полостных операциях следует применять общий наркоз. Лечение проводится по общим хирургическим правилам. Несмотря на достигнутые успехи в лечении гемофилии, прогноз остается серьезным, особенно у детей. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ГТБ представляет собой общее заболевание организма с вовлечением в патологический процесс многих регуляторных механизмов. Поражение системы гемостаза является лишь частным выражением этого. Сущность процесса состоит в нарушении образования или «отшнуровывания» тромбоцитов от мегакариоцитов. Заболевание может выявиться в любом возрасте, даже в период новорожденности, хотя чаще возникает у детей 5-6 лет. В этиологии и патогенезе ГТБ имеют значение нарушение функции нервной системы, вегетативно-эндокринной системы, ретикулоэндотелиальной системы, изменения метаболизма. Основными патогенетическими факторами нарушенного1 •' ' • ' • • 15 гемостаза являются изменение сосудистой стенки, тромбоцитбпения и связанные с ней физико-химические нарушения крови. Клиническая классификация предусматривает деление ГТБ на три формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. По течению •болезни различают острую, пбдострую и хроническую формы. " = .'•'..-, КЛАССИФИКАЦИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ У ДЕТЕЙ Тромбоцитопенической пурпуры по А.Б.Мазурину,1996г. Тип: Л. Врожденный Б. Приобретенный Форма:! неиммунная : II аутоиммунная - III изоиммунная ' : IV медикаментозная (аллергическая) Период: 1. Криз по тяжести: а) легкий б) среднетяжелый в) тяжелый 2. Клиническая ремиссия 3. Клинико-гематологическая ремиссия Течение: 1. Острое 2. Хроническое: а) с редкими рецидивами б) с частыми рецидивами ____________в) непрерывно рецидивирующее геморрагического васкулита по А.С.Калиниченко,1996г По клиническим проявлениям: простая . (поражения кожи) и смешанная (сустав-ной, абдоминальный и почечный синдром) По типам и вариантам течения: • "' . A)острое , ? Б) подострое (затяжное) B)хроническое Г) рецидивирующее ИСХОДЫ: 1. Выздоровление 2. Переход в хроническую форму 3. Исход в хронический нефрит Геморрагическая тромбоцитопеническая болезнь клинически проявляется подкожными и кожными кровоизлияниями, спонтанными кровотечениями из слизистых оболочек вследствие поражения кровеносных сосудов и резкого уменьшения количества тромбоцитов в крови. При этой болезни увеличена длительность кровотечения, отсутствие ретракции кровяного сгустка и снижена резистентность капилляров. Болезнь встречается у детей обоего пола. При объективном исследовании у детей с ГТБ отмечается пониженное питание, бледность кожи. Аускультативно слышен систолический шум у верхушки сердца. Селезенка прощупывается ниже реберной дуги. В остальном -отклонений со стороны внутренних органов не отмечается. Подкожные кровоизлияния при ГТБ характеризуются: 1. Полиморфностью: наряду с крупными эхкимозами обнаруживается мелкая петехиальная сыпь. 2. Полихромностью: ярко-красная, синяя, зеленоватая, желтая окраски. 3. Различной локализацией: кожа, слизистая неба, миндалин, зева, задней стенки глотки. Волосяные фолликулы не поражаются, свободны от кровоизлияний, что служит отличием от цинги. 16 Подкожные кровоизлияния являются настолько частым симптомом, что при их отсутствии диагноз геморрагической тромбоцитопенической пурпуры обычно оказывается неверным. При геморрагической тромбоцитопении отсутствует склонность к распространению подкожных кровоизлияний, поэтому депо крови под кожей отсутствует, следовательно, редко бывают нагноения и парезы нервов. Из полостных кровоизлияний у детей отмечаются кровоизлрмния в полость рта, носа, кровотечения из лунки удаленного зуба. Редко бывают кровоизлияния в области глаза, кровотечения из ушей, редко наблюдается гематурия. Возможны церебральные кровоизлияния, которые развиваются в течение болезни, а могут быть и ранними первыми признаками ее. Кожные кровотечения нередки, они могут быть длительными, но не имеют столь угрожающего характера, как при тяжелой форме гемофилии. Гемартрозы и гематомы встречаются редко. Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и лабораторных исследований. • ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ 1 .Характерной особенностью геморрагической тромбоцитопенической болезни является уменьшение в периферической крови количества тромбоцитов. В норме у детей количество тромбоцитов 300.000 в I mmj (А.Ф.Тур). При ГТБ, у одной группы детей количество тромбоцитов снижено незначительно и колеблется в пределах 80.000 - 100.000, у других - резко снижено - до 20.000 - 30.000, у третьих - доходит до 10.000 и ниже. . ... 2.Длительность кровотечения увеличивается. В норме длительность кровотечения 2,5 - 3 мииуты( по Дуке ). При ГТБ длительность кровотечения достигает 15-30 . • -минут, а' в некоторых случаях и несколько часов. Длительность кровотечения зависит от пониженной резистентности • капилляров- и нарушения сократительной реакции кровеносных сосудов. 3. Ретракция кровяного сгустка-значительно снижена или вовсе отсутствует. В нор-, ме индекс ретракции равен 0,3-0,5 •. .-' . ч ' 4.Определение степени резистентности и ломкости капилляров имеет большое диагностическое значение. При ГТБ симптом жгута резко положительный. 5.Время свертывания крови, обычно, нормально. " - . ; * •' • • • • 6. Уровень протромбина в норме и про*ромбиновый показатель равен 83 - 100%. 7. Количество фибриногена в крови в норме. . 8. Ретикулоцитоз в период кровотечений хорошо выражен. Количеством ретикулоцитов увеличивается до 20- 40%0, в единичных случаях достигает 100%0. Необходимо дифференцировать ГТБ с болезнью Шенлейн-Геноха при которой кровоизлияния локализуется в области крупных суставов и на ягодицах. В отличии от ГТБ, при геморрагическом•• васкулите наблюдается отечность и болезненность суставов, схваткообразные боли в животе и диффузный геморрагический •нефрит; кровотечение из слизистых оболочек не длительные, поэтому, вторичные анемии у этих больных не развиваются, селезенка не увеличена. Лабораторные данные противоположны данным, полученным при тромбоцитопенической болезни. Количество тромбоцитов, длительность кровотечения и ретракция кровяного сгустка - в норме. Дифференциальной диагноз с гемофилией описан в разделе "Гемофилия".17 При диагностике с цингой необходимо учитывать, что кровоизлияния при последней локализуются вокруг волосяных мешочков, что не встречается при ГТБ. При обоих заболеваниях встречаются кровоизлияния в области десен. При ГТБ они расположены на здоровой слизистой, а при цинге - на воспаленной. Количество аскорбиновой кислоты в крови при цинге резко снижено. Проводя дифференциальную диагностику с псевдогемофилиями, надо помнить, что при последних в крови понижено содержание факторов I, II, V или VII. При ГТБ содержание факторов свертывания нормально. У больных лейкозами рано появляются геморрагические явления и тромбоцитопения. Отличием служит выраженный гепато-лиенальный синдром. Наличие в крови молодых форм белой крови, прогрессирующая анемия и более тяжелое течение при лейкозах. Для полного охвата геморрагического синдрома необходимо выделить заболевания, протекающие с нарушением ретикулоэндотелиальной системы, болезни обмена веществ, сердечно-сосудистой системы, и, сопровождающиеся геморрагиями в той или иной степени. В клинике большинства заболеваний печени, особенно тяжелых (вирусного гепатита, цирроза, острой дистрофии), появляется геморрагический синдром. Активные протеины свертывания образуются внутри- и внепеченочно, поражение же паренхимы печени приводит к уменьшению плазменных факторов I, II, V, VII, IX, X. При гликогенном гепатозе геморрагии обусловлены отсутствием глюкозо-6-фосфатазы в тромбоцитах. При болезнях почек реже встречаются геморрагии, их удается обнаружить у 1/3 больных'острой и хронической уремией. Для уремии характерны геморрагии мозговы> оболочек, эндокарда, перикарда, плевры. У больных .с врожденными пороками сердца, особенно при лево-правом шунте обнаруживается . склонность к геморрагиям, застойная печень, кислородна} недостаточность костного мозга и печени - хроническая гипоксия, реактивный эритроцитоз, которые способствуют- появлению значительных нарушений процесс; свертывания крови. Клинически у больных с врожденными пороками сердца появляются диффузньк пятнистые кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, реже - кровотечения из верхни: дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. В каждом случае геморрагического синдрома у детей следует думать об острое лейкозе! ' Основные показатели нормальной коагулограммы (по Е.Иванову, 4983 год)
ЛИТЕРАТУРА Основная: 1.Детские болезни. Под редакцией Л.А.Исаевой, 1996 2.Детские болезни.Под-редакцией Н.П.Шабалова, 2002 Дополнительная •' 1.М.П.Павлова Гематологические болезни у детей. Минск, 1996 2.И.А.Алексеев Гематология детского возраста Санкт-Питербург,1998 3.Б.Я.Резник Гематология детского возраста с атласом миелограмм Киев,Г |