Пневмоторакс. Спонтанный пневмоторакс Цель этапа Восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного. 2
 Скачать 45 Kb.
|
|
Спонтанный пневмоторакс Цель этапа: 1.Восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного. 2.Поддержать оптимальную функцию дыхания и предупредить возможные осложне- ния. Коды МКБ-10: J 93 спонтанный пневмоторакс Определение: спонтанный пневмоторакс – патологическое состояние, характеризую- щееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или вра- чебных манипуляций Классификация: В зависимости от вида пневмоторакса различают: 1. Открытый пневмоторакс. 2. Закрытый пневмоторакс. 3. Напряженный (клапанный) пневмоторакс. При открытом пневмотораксе имеется сообщение полости плевры с просветом бронха и, следовательно, с атмосферным воздухом. На вдохе воздух входит в плевраль- ную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре. При этом легкое спадается и выключается из дыхания (коллабирование легкого). При закрытом пневмотораксе воздух, попавший в плевральную полость и вызвав- ший частичное и полное коллабирование легкого, в последующем теряет связь с атмо- сферным воздухом и не вызывает угрожающего состояния. При клапанном пневмотораксе воздух на вдохе свободно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма. По происхождению: 1. Первичный - без клинически очевидных заболеваний легких (ограниченная бул- лезная эмфизема при недостаточности a1–антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встре- чается у высоких молодых мужчин 20-40 лет. Курение увеличивает риск в 22 раза. 2. Вторичный – на фоне заболеваний легких. По распространенности: тотальный, частичный. В зависимости от наличия осложнений: неосложненный, осложненный (кровоте- чением, плевритом, медиастинальной эмфиземой). Факторы риска: туберкулез легких, врожденный поликистоз, бронхоэктатическая бо- лезнь, нагноительные заболевания легких, хроническая обструктивная болезнь легких, ас- тматический статус, СПИД, злокачественные опухоли, курение Критерии диагностики: Клиническая картина при любом виде пневмоторакса зависит от объема и скорости поступления воздуха в плевральную полость. Заболевание в типичном случае проявляется появлением спонтанных кратковременных, продолжительностью всего несколько минут, острейших болей в одной из половины грудной клетки; в последующей они могут или полностью исчезнуть, или принять тупой характер. Часто пострадавший с большой точно- стью может указать время появление болей. Характерные симптомы спонтанного пневмоторакса: • резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении; • внезапная одышка; • изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз); • тахикардия; • холодный липкий пот; • снижение АД; • вынужденное положение (полусидит, наклоняясь в сторону поражения, или лежит на больном боку). При объективном клиническом обследовании выявляется: • межреберные промежутки расширены, дыхательные движения на пораженной сто- роне ограничены или отсутствуют; • голосовое дрожание и бронхофония на стороне повреждения снижены или отсутст- вуют; • пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно определя- ется тимпанит, нижняя граница легких при дыхании не смещается, определяется смеще- ние средостения и сердца в здоровую сторону и опущение печени при правостороннем или опущение желудка при левостороннем пневмотораксе; • аускультативно определяется значительное ослабление или отсутствие дыхатель- ных шумов на стороне поражения и их усиление над здоровым легким. При выраженном смещении средостения и перегибах сосудов, впадающих в полости сердца и приводящих к повышению давления в верхней полой вене, отмечается набухание яремных вен. Возможно смещение средостения с клиническим признаком девиации трахеи в здо- ровую сторону. Если имеется внутримедиастинальное повреждение бронха, то развивается эмфизема средостения без напряженного пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения. При повреждении пристеночной плевры воздух может выходить в подкожную клет- чатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема. Воздух быстро распространя- ется по подкожно-жировой клетчатке на грудную клетку, шею, лицо переднюю брюшную стенку и т.д., и через несколько часов делает человека неузнаваемым. При пальпации об- ласти подкожной эмфиземы ощущается характерный «хруст снега» - крепитация. Наибольшую опасность представляет напряженная эмфизема средостения, которая возникает при разрывах трахеи и крупных бронхов. Она приводит к нарушению оттока крови из системы полых вен, застою в большом круге кровообращения - экстраперикар- диальная тампонада сердца Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (уча- щенное, поверхностное), кровообращения. 2. Визуальная оценка: оценка конституции (астеническая), вынужденное положение (сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом и/или цианоз. 3. Исследование пульса, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления (тахикардия, артериальная гипотензия). 4. Осмотр грудной клетки: расширение межреберных промежутков, отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, набухание и пульсация шейных вен, воз- можна подкожная эмфизема. 5. Пальпация и перкуссия: ослабление или отсутствие голосового дрожания на пора- женной стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется притупление), смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону. 6. Аускультация: ослабление или отсутствие дыхания на пораженной стороне. Тактика оказания медицинской помощи: Неотложная помощь: - при потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердеч- но-легочную реанимацию, но только после предварительной плевральной декомпрессии; - коррекция гипоксии – оксигенотерапия; - при быстро нарастающей медиастинальной эмфиземе следует произвести попереч- ный разрез кожи и платизмы в области яремной вырезки (около 2 см), аккуратно ввести указательный палец в ретростернальное пространство, установить дренаж и фиксировать его к коже. - купирование болевого синдрома - ненаркотические анальгетики: кеторолак 30 мг (1мл) внутривенно медленно или внутримышечно; - при выраженном болевом синдроме наркотические анальгетики: морфин 1% 1 мл развести 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл вводить внут- ривенно дробно по 4-10 мл (или 2- 5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого син- дрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угне- тения дыхания, рвоты); - при напряженном пневмотораксе проводят плевральную пункцию; - при развитии бронхоспазма – сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течении 5-10 минут; - контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций. Перечень основных медикаментов: 1. *Морфин 1% 1мл, амп 2. *Кислород для ингаляции 3.*Сальбутамол 3 мг, неб Перечень дополнительных медикаментов: 1. *Кеторолак 30 мг - 1 мл, амп 2. *Натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл, амп Показания к госпитализации: Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации. Транспор- тировка в положении сидя или с приподнятым головным концом. Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния больного. |