Беременность. Беременность и ревматизм. Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое
 Скачать 91.5 Kb.
|
|
Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое место (80%) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце, гипертоническая болезнь артериальная гипотензия, приобретенные ревма- тические пороки сердца. ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца встречаются у 7-8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности н родов имеют значение активность ревматического процесса. форма и стадия раз- вития порока, компенсация или декомпенсация кровообращения, степень легочной гипертензии, нарушение ритма, а также присоединение акушер- ской патологии. Все эти данные определяют выбор акушерской тактики во время беременности, родов и в послеродовом периоде. ревматологи отме- чают, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического процесса_ в связи с чем диагностика их на основании клинических, гема- тологических. иммунобиологических исследований представляет большие трудности Д и а г н о з активного ревматизма во время беременности также затруднителен. В связи с этим женщин, перенесших последнее обос- трение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, сле- дует относить к группе высокого риска. Обострение очаговой инфекции, острые респираторные заболевания у беременных с ревматическими порока- ми сердца могут способствовать обострению ревматизма. В последнее время для диагностики активного ревматизма у беремен- ных и родильниц применяют цитологический и иммунофлюоресцентный мето- ды, обладающие высокой диагностической ценностью. Особенно это отно- сится ко второму методу, основанному на определении антител против стрептолизина О в грудном молоке и в молозиве с помощью реакции непря- мой иммунофлюорестенции . Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический про- цесс протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматиз- ма соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед затем срокам от 20 до 32 нед и послеродовому периоду. Течение ревматизма во время беременности можно связать с колебаниями экскреции кортикостероиднных гормонов_ До 14-й недели экскреция кортикостероидов находится обычно на низком уровне. с 14.й по 28-ю неделю она увеличивается примерно в 10 раз_ а на 38-40-й неделе возрастает примерно в 20 раз и возвращает- ся к исходному уровню на 5-6-й день послеродового периода. Поэтому профилактическое противорецидивное лечение целесообразно приурочивать к критическим срокам. Особо следует выделить церебральную форму ревматизма, протекаю- щую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Бере- менность может провоцировать рецидивы хореи. развитие психозов. гемип- легии вследствие ревматического васкулита головного мозга. При этой форме ревматизма наблюдается высокая летальность. достигающая 20-25%. Возникновение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно_ и в ранние сроки рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) с последующей антиревматической терапией. В поз- дние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение_ В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сече- ние с последующей противорецидивной терапией. Выбор акушерской такти- ки у беременных с ревматическими пороками сердца зависит от функцио- нального состояния сердечнососудистой системы. При беременности систе- ма кровообращения должна обеспечить потребности развивающегося плода. Гемодинамические сдвиги закономерно развивающиеся при физиологической беременности могут привести к сердечной недостаточности. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, Интенсивность сердечной деятельности у бере- менных возрастает с 12_13 нед и достигает максимума к 20- 30-й неделе. Примерно у 85о% ЭТИХ больных отмечаются признаки сердечной недостаточ- ности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать именно с 12-20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики начинается у родильниц лишь через 2 нед после родов. больных митральным стенозом во время беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая усиливает легочную гипертензию. возрастает опасность отека легких. При этом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, пу- тем кесарева сечения) не помогает _пировать отек легких. Наиболее на- дежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях является митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от си- туации можно рекомендовать в 3 вариантах. Первый вариант: производит- ся искусственный аборт и затем митральная комиссуротомия (после пер- вой менструации) ; через 5-6 мес. после успешной операции на сердце можно допустить повторную беременность. Второй вариант_ производится митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее сроки (при некупирующемся медикаментозном отеке легких) , но лучше на 24_32-й неделе, когда опасность спонтанного прерывания беременности как реакция на хирургическую травму меньше (вследствие достаточной ре- лаксации матки) . Третий вариант; производится кесарево сечение на 30 -40-й неделе беременности при достаточной зрелости плода) и одноэтап- но (после родоразрешения) - митральная комиссуротомия. Операция мит- ральной комиссуротомии во время беременности оказывается более ради- кальной вследствие декальциноза створок клапана н большей податливос- ти к разъединению подклапанных спаек. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Беременность при этой патологии про- текает значительно легче. Обычно заканчивается спонтанными родами. При резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургита- цией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тя- жело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточ- ности. У таких женщин с ранних сроков беременности появляются или на- растают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило, присоединяется тяжелая нефропатия с торпидным течением. Медикаментоз- ная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна, поэтому применяют или прерывание беременности в ранние сроки искус- ственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомен- дуется хирургическое лечение порока сердца. В нашей стране имеется опыт имплантации шарикового протеза и аллотрансплантата у больных с декомпеисироваиной митральной недостаточностью во время беременности. Даже таким больным после прерывания беременности вагинальным путем ре- комендуют применение внутриматочной спирали, а при абдоминальном спо- собе производят стерилизацию. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Среди приобретенных пороков сердца у беремен- ных это заболевание заслуживает внимания. Беременность и роды можно допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку ком- пенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы левого желудочка, утолщения его стенки. В случаях тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока _ замена пораженного клапана протезом, возможность вынашивания беремен- ности решается после операции. Аортальная недостаточность по сравне- нию с аортальным стенозом является менее тяжелым пороком, так как при нем длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однако в связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением позднего токсикоза течение аортальной недостаточности может быть более тяжелым. у больных с аортальными пороками сердца бе- ременность н роды через естественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кровообращения_ Во втором периоде родов в целях снижения стимулирующего действия родов на развитие порока показано выключение потуг с помощью наложения акушерских щипцов. При симптомах сердечной недостаточности беременность следует считать недопустимой Возникшая беременность подлежит прерыванию_ Если же беремен- ность достигла большого срока. наиболее рациональным является досроч- ное родоразрешение абдоминальным путем со стерилизацией. НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА также имеют значение в прогнозе беременности и родов, следует иметь в виду, что сама по себе беременность может быть причиной появления аритмий. Так, экстрасисто- лия, пароксизмальная тахикардия у беременных могут наблюдаться без ка- ких-либо органических изменений миокарда. Они встречаются у 18,3% бе- ременных_ Присоединение позднего токсикоза в еще большей степени спо- собствует появлению или усилению аритмий. На исход беременности сущес- твенного влияния не оказывают. Мерцательная аритмия в сочетании с ор- ганической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, яв- ляется противопоказанием к вынашиванию беременности, при этом имеет значение способ ее прерывания. Кесарево сечение для этих больных пред- ставляет большую опасность. чем родоразрешение через естественные ро- довые пути, из-за возможной тромбоэмболии в системе легочной артерии. Напротив, нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и полная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для бе- ременной. Более того_ у этих больных беременность, как правило. вызы- вает учащение желудочкового ритма предупреждая тем самым опасность возникновения приступов Адамса - Стокса - Морганьи. Лишь при очень редком пульсе - 35 и менее в 1 мин - во втором периоде родов в целях ускорения родовой деятельности выключают потуги с помощью наложения акушерских щипцов_ При выборе антиаритмических препаратов для беремен- ных необходимо учитывать также отрицательное действие некоторых из них (хинидин, новокаинамид, атропина сульфат и др.) на возбудимость матки и состояние плода. ПРОЛЯПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. Пролапс митрального клапана - это прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу желудочков. Легкая степень пролабирования устанавливается с помощью эхокардиографии. Выраженный синдром пролапса митрального клапана диагностируется на основан,и клинических данных и фонокардиографии В зависимости от степени пролабирования створок развивается та или иная степень недостаточности замыкательной функции митрального клапана с регургитацией крови в полость левого предсердия. Клинические проявле- ния этой патологии очень разнообразны - от бессимптомного течения до выраженной клинической картины. Наиболее выраженные симптомы отме- чаются у больных с пролабированием обеих створок митрального клапана. В настоящее время впервые изучено течение данного синдрома в сочета- нии с беременностью установлено, что нерезко выраженное прогибание задней стенки митрального клапана, а следовательно, н нерезко выра- женная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и возвращаются к исходному состоянию через 4 нед после родов. Это мож- но объяснить физиологическим увеличением полости левого желудочка при беременности, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд. Тактика ведения родов такая же, как о при физиологической бере- менности. резко выраженное пролабирование створок с большой амплиту- дой прогибания во время беременности протекает без существенной дина- мики. У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симпто- матики потуги во время родов необходимо выключать путем наложения акушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии (слабость родо- вой деятельности и длительные, крупный плод6 резкое напряжение при потугах и др.) родоразрешению с помощью кесарева сечения. МИОКАРДИТЫ различной этиологии у беременных наблюдаются относи- тельно редко. Среди них чаще встречаются постинфекционные миокардиты, которые протекают относительно легко и у беременных иногда принимают длительное течение, могут сопровождаться стойкой экстрасистолией. Са- ми миокардиты при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят к развитию сердечной недостаточности. Постинфекционные миокардиты в ря- де случаев поддаются лечению, и беременность может закончиться родами (чаше преждевременными) . Если же миокардит осложняется мерцательной аритмией. то возникает опасность возникновения тромбоэмболических ос- ложнений. При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности (производят искусственный аборт до 12 нед в поздние сроки - кесарево сечение (малое или досрочное) . Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. В последние годы у беременных чаше стал выявляться идиопатический су- баортальный гипертрофический стеноз. Этиология этого заболевания неиз- вестна, нередко наблюдаются семейные случаи. При беременности может наступить резкое ухудшение состояния_ возможна даже смерть после ро- дов. Но. несмотря на это. при незначительной и умеренной обструкции, при правильном ведении больных вынашивание беременности возможно. Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный. поэто- му повторную беременность допускать не следует. В случаях тяжелого те- чения кардиомиопатии рекомендуется прерывание беременности независимо от ее сроков. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Беременность в сочетании с гипертоничес- кой болезнью встречается в 1-3о% случаев. Только при легкой форме ги- пертонической болезни_ когда гипертензия нерезко выражена и непостоян- на, при отсутствии органических изменений в сердце т. е. при 1 стадии развития болезни, беременность и роды могут протекать нормально. При стойкой гипертензии и значительном повышении артериального давления (11А стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертоничес- кой болении. _ больных с 111 стадией заболевания способность к зача- тию резко снижается_ а если беременность все же наступает, то_ как правило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода. Течение гипертонической болении во время беременности имеет свои особенности. Так, у многих больных 1-11А стадией заболевания на 15_16.й неделе беременности артериальное давление снижается (часто до нормальных показателей) _ что объясняется депрессорным влиянием сфор- мировавшейся плаценты. У больных же 11Б стадией такого снижения давле- ния не наблюдается. После 24 нед давление повышается у всех больных - и при 1 и 11А, и 11 Б стадиях, На этом фоне часто (в 50% ) присоеди- няется поздний токсикоз. В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается дос- тавка к плоду необходимых питательных веществ н кислорода. что соз- дает задержку развития плода. у каждой 4_5.й больной наблюдается ги- потрофия плода_ Частота внутриутробной гибели плода достигает 4,1 о%. _ этих больных также имеется большая угроза возникновения преждевре- менной отслойки нормально прикреплений плаценты. Преждевременное пре- рывание беременности (самопроизвольное и оперативное) составляет 23% . Во время родов может развиться гипертонический криз с кровоизлиянием в различные органы и в мозг. Нефропатия часто переходит в эклампсию. Поэтому своевременная диагностика гипертонической болезни у беремен- ных является наилучшей профилактикой перечисленных заболеваний. Это возможно осуществить при следующих условиях: ранней обращаемости в женскую консультацию, осмотре больной терапевтом с обращением внима- ния на все подробности анамнеза заболевания (начало_ течение_ осложне- ния н т. д.) ; измерение АД, выполнении рентгеноскопии (для выяснения степени увеличения левого желудочка и аорты) . а также ЭКГ. Акушерская тактика при гипертонической болезни: у тяжелобольных, страдающих стойкими формами заболевания (11 Б, 111 стадия) , произво- дят прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт с пос- ледующим введением в матку противозачаточной спирали) _ при обращении в поздние сроки беременности и настойчивом желании иметь ребенка пока- зана госпитализация. В стационаре для таких больных особенно важен хо- рошо поставленный лечебно-охранительный режим. Важнейшим принципом современного л е ч е н и я гипертонической бо- лезни является применение таких средств, гипотензивное действие кото- рых осуществляется через разные звенья аппарата. регулирующего арте- риальное давление_ В связи с этим назначают препараты, воздействующие на вазомоторные центры гипоталамической области и продолговатого моз- га дибазол, катапресан, клофелин) . Могут быть показаны блокаторы 6-адренергических рецепторов (нидерал, обзидан) . Наиболее сильное ги- потензивное действие оказывают средства_ тормозящие проведение нер- вных импульсов на уровне вегетативных ганглиев (гексоний. пентамин, пирилен и др.) . Большое значение имеют также третья и четвертая группы средств. уменьшающих миогенный тонус сосудов (папаверин. апрессин, антагонисты кальция: нифедипин или коринфар) , диуретики тиазидового ряда; фуро- семид и антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон) . При этом диуретики назначают при отсутствии у беременной гиповолемии. Не исклю- чается н магнезиальная терапия. особенно при расстройствах мозгового кровообращения. Наличие значительного числа гипотензивных средств, с помощью которых можно более или менее энергично снижать артериальное давление, обязывает врачей к правильному, строго обоснованному н мак- симально индивидуализированному их применению. Необходимо четко знать фармакодинамику имеющихся препаратов, их положительные и некоторые не- желательные воздействия на организм матери и плода. Кроме того, больным показаны гипохлоридная диета и ограничение жидкости до 800 мл в сутки. Эффективность медикаментозных средств можно усилить примене- нием гипербаротерапии. Во время родов необходимо проведение анестезио- логического пособия с применением атарактиков (тазепам) , спазмолити- ков (паповерин) и наркотических средств (промедол) . Если роды проводятся без управляемой гипотензии. то больная про- должает получать гипотензивную терапию (дибазол и папаверин внутримы- шечно) . Во втором периоде родов производят выключение потуг с по- мощью акушерских щипцов под ингаляционным наркозом фторотан) . Кесаре- во сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообраще- ния или при акушерской патологии (тазовое предлежание у первородящей в возрасте 30 лет и старше, слабость родовой деятельности и др.) . Отда- ленные результаты свидетельствуют о том, что после родов, особенно в случаях присоединения нефропатии, нередко заболевание прогрессирует. |