Беременность и заболевания сердца. 1652265740689_беременность и заболевания сердца. заболевания сердца и беременность
 Скачать 231.63 Kb.
|
«ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ»Подготовила: Шеховцова Дарья, учащаяся 22 лд группы АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫСреди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое место (80%) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы: -приобретенные и врожденные пороки сердца-оперированное сердце-гипертоническая болезнь-артериальная гипотензия-приобретенные ревматические пороки сердцаБеременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной смертности и заболеваемостиБеременность накладывает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщин Особенности ведения беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системыДля правильного ведения беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо оценивать так называемый сердечный резерв, который зависит от возраста женщины, длительности заболевания сердца и функциональных возможностей сердечной мышцы Желательно сердечный резерв установить еще до беременности, а затем регулярно оценивать его при динамическом наблюдении больной Современная диагностика и адекватное лечение позволяет во многих случаях благополучно перенести беременность и роды женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Встречаются у 7-8% беременных Для прогнозирования исходов беременности и родов имеют значение активность ревматического процесса, форма и стадия развития порока, компенсация или декомпенсация кровообращения, степень легочной гипертензии, нарушение ритма, а также присоединение акушерской патологии Преобладают стертые формы ревматического процесса Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед. затем срокам от 20 до 32 нед и послеродовому периоду Возникновение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, и в ранние сроки рекомендуется ее прерывание с последующей антиревматической терапией. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение. В этом случае наиболее щадящий метод родоразрешения - кесарево сечение с последующей противорецидивной терапией ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца Митральный стенозДанный порок обнаруживают у 75-90% беременных страдающих приобретенными пороками сердца у 85% этих больных отмечаются признаки сердечной недостаточности У больных митральным стенозом во время беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая усиливает легочную гипертензию, возрастает опасность отека легких Наиболее надежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях является митральная комиссуротомия Эту операцию в зависимости от ситуации можно рекомендовать в 3 вариантах ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца Недостаточность митрального клапанаБеременность при этой патологии протекает значительно легче, обычно заканчивается спонтанными родами При резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности Медикаментозная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна, поэтому применяют или прерывание беременности (искусственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем Недостаточность аортального клапана. Эти пороки (аортальные) встречаются реже (0,75-5%), но риск развития острой сердечной недостаточности у беременных довольно высок. Довольно часто аортальные пороки сочетаются с поражениями других клапанов (митрального) Аортальный стеноз.Стеноз устья аорты может быть клапанным (за счет сращения створок клапана), подклапанным (обусловленным фиброзным сужением ниже клапана или выраженной гипертрофией выходного тракта левого желудочка) и надклапанным. Среди приобретенных пороков сердца у беременных это заболевание заслуживает внимания Беременность и роды можно допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы левого желудочка, утолщения его стенки Недостаточность трехстворчатого клапана, обычно, имеет ревматическую природу. Чаще всего данный порок встречается при легочной гипертонии Стеноз трехстворчатого клапана - встречается редко, почти исключительно у женщин, имеет ревматическую природу, обычно сочетается с поражением митрального (а, нередко, и аортального) клапана и очень редко оказывается"изолированным" пороком Приобретенные пороки клапана легочной артерии - клинически выявляют весьма редко. Чаще всего сочетаются с поражениями других клапанов сердца Многоклапанные ревматические пороки сердца встречаются довольно часто. Диагностика их затруднена. Тем не менее, выявление у беременных сочетанных пороков может иметь решающее значение для принятия решения о возможности сохранения беременности и о целесообразности хирургической коррекции порока или пороков НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦАЭкстрасистолия, пароксизмальная тахикардия у беременных - встречаются у 18,3% беременных. Присоединение позднего токсикоза в еще большей степени способствует появлению или усилению аритмий Мерцательная аритмия в сочетании с органической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, является противопоказанием к вынашиванию беременности Нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и полная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для беременной. Более того, у этих больных беременность, как правило. вызывает учащение желудочкового ритма, предупреждая тем самым опасность возникновения приступов Адамса - Стокса – Морганьи При выборе антиаритмических препаратов для беременных необходимо учитывать также отрицательное действие некоторых из них (хинидин, новокаинамид, атропина сульфат и др.) на возбудимость матки и состояние плода МИОКАРДИТЫСреди них чаще встречаются постинфекционные миокардиты Сами миокардиты при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят к развитию сердечной недостаточности Постинфекционные миокардиты в ряде случаев поддаются лечению, и беременность может закончиться родами (чаше преждевременными) Если миокардит осложняется мерцательной аритмией, то возникает опасность возникновения тромбоэмболических осложнений При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности (производят искусственный аборт до 12 нед., в поздние сроки – кесарево сечение (малое или досрочное). Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный Благодаря совершенствованию диагностической техники, разработке хирургических методов радикальной или паллиативной коррекции дефектов развития сердца и магистральных сосудов, вопросы точной диагностики и лечения врожденных пороков сердца стали активно решать в последние десятилетия Раньше врожденные пороки сердца делили только на две группы: "синие" и "не синие" пороки. В настоящее время известно около 50 форм врожденных пороков сердца и магистральных сосудов. Одни из них встречаются крайне редко, другие только в детском возрасте Дефект межпредсердной перегородки. Встречается наиболее часто у взрослых с врожденными пороками сердца (9-17%). Течение и исход беременности при этом пороке сердца обычно благополучны. В редких случаях, при нарастании сердечной недостаточности приходится прибегать к прерыванию беременности Дефект межжелудочковой перегородки. Часто сочетается с недостаточностью аортального клапана. Беременные женщины с незначительным дефектом межжелудочковой перегородки могут перенести беременность хорошо, но, по мере увеличения дефекта нарастает опасность развития сердечной недостаточности, иногда с летальным исходом Открытый артериальный проток. При незаращении протока происходит сброс крови из аорты в легочную артерию. Данное заболевание может осложнить развитие легочной гипертонии, подострого бактериального эндокардита, а также сердечной недостаточности Изолированный стеноз легочной артерии. Этот порок относят к числу наиболее распространенных врожденных пороков (8-10%). Заболевание может осложнять развитие правожелудочковой недостаточности Тетрада Фалло. Тетраду Фалло относят к классическим "синим" порокам сердца. Состоит из стеноза выводного тракта правого желудочка, большого дефекта межжелудочковой перегородки, смещения корня аорты вправо и гипертрофии правого желудочка. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет риск для матери и для плода. При тетраде Фалло высок процент таких осложнений, как развитие сердечной недостаточности, достаточно высок летальный исход для матери и плода Синдром Эйзенмейгера - относят к группе "синих" пороков. Наблюдают при больших дефектах сердечной перегородки или соустье большого диаметра между аортой и легочной артерией (т.е. при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытом артериальном протоке). Синдром Эйзенмейгера часто осложняет тромбоз в системе легочной артерии, тромбоз сосудов головного мозга, недостаточность кровообращения Врожденный стеноз аорты - может быть подклапанный (врожденный и приобретенный), клапанный (врожденный и приобретенный) и надклапанный (врожденный). Беременные с незначительным или умеренным врожденным стенозом аорты беременность переносят хорошо, но риск развития в послеродовом периоде подострого бактериального эндокардита высок и не зависит от выраженности стенозирования Коарктация аорты (стеноз перешейка аорты). Порок обусловлен сужением аорты в области ее перешейка (граница дуги и нисходящей части аорты). Коарктация аорты нередко сочетается с двухстворчатостью клапана аорты. Коарктацию аорты может осложнять кровоизлияние в мозг, расслоение или разрыв аорты, подострый бактериальный эндокардит. Наиболее частой причиной смерти является разрыв аорты МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХАнамнез Электрокардиография - регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении. Векторкардиография - выявление признаков гипертрофии отделов сердца. Рентгенологическое исследование - без достаточных оснований проводить при беременности не следует. Радионуклиидные методы исследования - при беременности проводить не следует Фонокардиография - метод регистрации звуков, возникающих в результате деятельности сердца Эхокардиография Реография - для определения состояния тонуса сосудов Пробы с нагрузкой - для оценки функционального состояния миокарда Исследования функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния Исследования крови ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫI-ая госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности При митральном стенозе I ст. беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения Стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания к беременности Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если не сопровождаются легочной гипертонией Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения Вопрос прерывания беременностиПри появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения При тяжелых степенях пороков сердца следует проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения в качестве проводимого в срок превентивного мероприятия Показания для проведения кесарева сеченияНедостаточность кровообращения II-Б - III стадии Ревмокардит II и III степени активности Резко выраженный митральный стеноз Септический эндокардит Коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты Тяжелая стойкая мерцательная аритмия Обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики Сочетание заболевания сердца и акушерской патологии Противопоказание к операции кесарева сечения - тяжелая легочная гипертония Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые путиДопускают:при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, с комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого антривентрикулярного отверстия, с аортальными пороками сердца, с врожденными пороками сердца "бледного типа" при обязательном обезболивании родов (для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности следует начинать с в/м введения 2 мл 0,5% раствора диазепама и 1 мл 2% промедола уже с момента появления первых схваток) Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации ПРОФИЛАКТИКАПрофилактические меры осложнений беременности и родов при заболеваниях сердца - регулярный контроль за беременной женщиной в условиях женской консультации со стороны врача акушера-гинеколога и терапевта, обязательная трехразовая госпитализация в стационар беременной даже при хорошем самочувствии и эффективная терапия осложненийСпасибо за внимание!). |