Пищеварение. Средства, влияющие на функции органов пищеварения
 Скачать 113.09 Kb.
|
ХОЛЕЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВАВ последние годы было показано, что некоторые производные дезоксихолевой кислоты, в частности, урсодезоксихолевая кислота (урсо - белый, полярный медведь), способны растворять образующиеся в желчном пузыре холестериновые камни (такое же действие оказывает изомерная хенодезоксихолевая кислота - ХДХК). Эти кислоты снижают содержание холестерина в желчи, повышая уровень желчных кислот. Данные соединения положили начало применению в медицине холелитических средств. Несмотря на то, что эти соединения можно использовать лишь при образовании холестериновых камней небольшого размера, и эффективность их мала, препараты на их основе являются дополнительными средствами при хирургическом либо ударноволновом способах удаления желчных камней. Поиск новых, более активных литолитических средств продолжается. Производные ХДХК и урсодезоксихолевой кислоты : ХЕНОФАЛЬК (Chenofalk; в капсулах по 0, 25). Как известно, холестериновые желчные камни образуются из-за повышения секреции холестерина в желчных путях. ХДХК тормозит ферментативный синтез холестерина. Вследствие снижения концентрации холестерина в желчи, холестериновые камни постепенно растворяются. Показания: - холестериновые камни желчевыводящих путей и желчного пузыря диаметром не более 2 см, при рентгенографии которых нет кальцификации (R-негативные камни). Данные средства особенно важны тогда, когда противопоказано хирургическое лечение. Применяют их в случае возможности длительного контакта камней с лекарством. Наиболее перспективно растворение камней у больных с нормальной функцией желчного пузыря с многими мелкими камнями. Противопоказания: - воспалительные заболевания желчного пузыря; - закупорка общего желчного протока; - воспалительные заболевания печени, тонкой кишки; - почечная недостаточность; - голодание и диета. Суточная доза - 15 мг/кг массы (в среднем 0, 75). Курс - 6 -48 недель. Побочные эффекты: диарея, временное повышение активности трансаминазы. Препарат не следует назначать одновременно с холестирамином, антацидными средствами. У больных, страдающих ожирением, препарат действует хуже. Процесс растворения камней длится от трех месяцев до 2-3 лет. Если через два года не наступило растворения, показано хирургическое лечение. Существует три варианта лечения : 1. Ежедневный прием пшеничных отрубей. 2. Постоянная терапия (одна капсула в день). 3. Ежегодный R-контроль или УЗИ. УРСОФАЛЬК (Ursofalk; вып. в капс. по 0, 25) является холелитическим препаратом, содержащим урсодезоксихолевую кислоту. Выпускается в капсулах по 0, 25, применяется по тем же показаниям, что и хенофальк. Принимают длительно (от 6 месяцев до 2-х лет) по 2-5 капсул перед сном. СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ СНИЖЕНИИ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫПри недостаточности функции поджелудочной железы для заместительной терапии используют ферментные препараты Стандартные международные требования к ферментным средствам предполагают: устойчивость к действию соляной кислоты и пепсина; оптимум действия в диапазоне рН 4-7; содержание достаточного количества активных ферментов, обеспечивающих полный гидролиз нутриентов в полости двенадцатиперстной кишки; ферменты должны быть животного (оптимально свиного) происхождения (более устойчивы к действию соляной кислоты); равномерное и быстрое перемешивание с пищей; одновременный пассаж с пищей через привратник в двенадцатиперстную кишку; быстрое высвобождение в просвете двенадцатиперстной кишки; безопасность, отсутствие токсичности. К сожалению, большинство ФП, присутствующих на российском рынке, не отвечают перечисленным требованиям практически ни по одному из признаков, кроме безопасности. Это объясняется тем, что ФП в виде драже и таблеток, как правило, почти полностью инактивируются соляной кислотой и желудочным соком из-за быстрого разрушения их оболочки. Ферментный состав этих препаратов (табл. 1) также недостаточен, так как для покрытия минимальных потребностей организма по перевариванию нутриентов одна структурная единица ФП (таблетка, драже или капсула) должна содержать не менее 8000 МЕ липазы и 800-1000 МЕ протеаз. Таблица 1. Сравнительная характеристика состава ферментных препаратов (таблетки и драже)
Таким образом, традиционные ФП (Фестал, Мезим, Панкреатин и др.) имеют очень низкую эффективность из-за недостаточного ферментного состава и высокой степени инактивации. Указанные недостатки требуют увеличения суточной дозы препарата до 20-24 таблеток в день, но даже в этом случае нельзя достигнуть необходимой концентрации ферментов в полости двенадцатиперстной кишки, а стоимость лечения значительно увеличивается. Последняя возрастает и за счет необходимости сопутствующего приема ингибиторов секреции соляной кислоты для уменьшения инактивации ФП. За годы клинического применения ферментные средства прошли длинный путь эволюции от порошкообразного панкреатина до современных ФП в виде минимикросфер: нативные безоболочечные ферментные препараты (Панкреон, Панкреатин); таблетки или драже, покрытые оболочкой (Фестал, Мезим, Панкреатин и др.); микротаблетки (Панцитрат); минимикросферы (диаметр 0,8-1,2 мм) - Креон 10000, Креон 25000. Современные ФП высокоэффективны по целому ряду причин. Каждая микротаблетка или микросфера препарата покрыта энтеросолюбильным слоем, устойчивым к действию желудочного сока и растворяющимся в двенадцатиперстной кишке при значениях рН выше 5. Хорошая защищенность препаратов не требует дополнительного назначения средств, снижающих секрецию соляной кислоты. Таким образом, в двенадцатиперстную кишку ферменты поступают практически без потерь, связанных с инактивацией, и их концентрация в просвете кишки обеспечивает нормальный гидролиз нутриентов. ФП следует принимать во время еды. Ферментные гранулы заключены в желатиновую капсулу, которая в течение 1-2 минут растворяется в желудке, и препарат равномерно перемешивается с желудочным содержимым, чего нельзя добиться при приеме 1-2 ферментных таблеток. Такое равномерное перемешивание ФП с пищей способствует их одновременному поступлению в двенадцатиперстную кишку и оптимальному перевариванию. Последним достижением в области разработки ФП стали минимикросферические препараты Креон 10000 и Креон 25000 (10000 и 25000 МЕ активности липазы соответственно). Размер минимикросфер Креона 10000 меньше размера микросфер Креона 8000 и микротаблеток панцитрата. Это обеспечивает иную, чем при применении микротаблеток и микросфер, фармакокинетику, способствует оптимальному перемешиванию с пищей и, соответственно, повышает активность препарата в среднем на 25%. По своему ферментному составу минимикросферы также оптимальны (табл. 2). Таблица 2. Сравнительная характеристика состава ферментных препаратов (микротаблетки и микросферы)
Показанием к назначению Креона служит экскреторная недостаточность любого генеза, прежде всего, обусловленная ХП. Для купирования симптомов умеренно выраженной экскреторной недостаточности достаточно 3 капсул Креона 10000 в день, принимаемых во время еды. При обширной резекции ПЖ может потребоваться более высокая доза - 4-6 капсул в день. Тяжелая экскреторная недостаточность при муковисцидозе требует назначения Креона 25000 по той же схеме. Длительность приема ФП зависит от причины и механизмов развития экскреторной недостаточности. Так, при ХП, муковисцидозе, после резекции ПЖ или желудка, т.е. в необратимых ситуациях, прием ФП должен быть постоянным. В стадии ремиссии ХП, даже после полного купирования клинических проявлений, необходимо назначать поддерживающие дозы ФП для профилактики рецидива экскреторной недостаточности. При вторичной экскреторной недостаточности, обусловленной внепанкреатическими причинами, ФП должны применяться до окончания действия фактора, вызвавшего развитие этого синдрома: при билиарной недостаточности - до момента ее устранения (если это возможно), при целиакии - в среднем 1-1,5 года, пока на фоне аглютеновой диеты не восстановятся структура слизистой оболочки, синтез секретина и холецистокинина. Данные многочисленных исследований, в т.ч. наших собственных, свидетельствуют о высокой эффективности Креона и достаточно быстром достижении терапевтического результата: симптомы тяжелой и среднетяжелой экскреторной недостаточности при ХП, включая стеаторею и креаторею, полностью купируются не более чем за 3 недели [3]. Таким образом, преимущества нового поколения ФП, прежде всего Креона 10000, неоспоримы и их можно сформулировать следующим образом: минимикрокросферы имеют оптимальный размер 0,8-1,2 мм, что обеспечивает их полноценное перемешивание с пищей; каждая минимикросфера покрыта защитным слоем, устойчивым к действию пепсина и соляной кислоты; действуют в интервале рН 4-7; содержат панкреатин из ПЖ свиньи; не требуют дополнительного назначения антисекреторных препаратов, предупреждающих инактивацию ферментов; экономически более выгодны при длительном применении. При недостаточности функции поджелудочной железы для заместительной терапии используют ферментные препараты. ПАНКРЕАТИН (Pancreatinum; в таб. и порошках по 0, 5) содержит амилазу, липазу, трипсин. Его получают из поджелудочных желез крупного рогатого скота и свиней. Активность ферментов невелика и панкреатин применяют в больших дозах. Данный препарат используют при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, желудочной секреции, гастроэнтероколитах, кишечной форме муковисцидоза, заболеваниях печени, хронических энтероколитах. Назначение панкреатина производят под контролем копрограммы. Препарат прменяют 3-6 раз в день перед едой, запивая щелочной водой (боржоми). Более современным препаратом является ФЕСТАЛ (Festalum; в драже), который содержит панкреатические ферменты (липазу, протеазу, амилазу и др. ) и основные компоненты желчи. Выпускается в виде драже, имеющем оболочку, растворяющуюся в кишечнике. Применяют при гастритах, энтероколитах, сопровождающихся недостаточной секреторной и переваривающей функциями желудка и кишечника; при панкреатитах, гепатитах, холециститах, после операций на желудке, кишечнике, поджелудочной железе; при расстройствах пищеварения, связанных с нарушениями диеты и отравлениями. Назначают по 1 драже во время еды три раза в день. Аналогичный препарат - ПАНЗИНОРМ (форте)(Panzynorm-forte), который выпускается в виде двухслойной таблетки. Наружный слой, растворяющийся в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка крупного рогатого скота (сумма ферментов желудочного сока, ферментов поджелудочной железы и кишечника). Внутренний, кислотноустойчивый слой, распадается в кишечнике и содержит панкреатин и экстракт желчи. Применяют панзинорм по тем же показаниям, что и фестал. МЕКСАЗА - препарат, обладающий ферментным и антибактериальным действием за счет сложного трехслойного строения : 1. Внутренний слой - энтеросептол. 2. Средний слой - панкреатин и дегидрохолевая кислота. 3. Наружный слой - ферментный препарат бромелин. Препарат эффективен при расстройствах пищеварения, связанных с недостаточностью секреции пищеварительных соков, инфекцией ЖКТ, печени и желчного пузыря. МЕЗИМ-ФОРТЕ - сложный ферментный препарат. Показания те же. АНТИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ИНГИБИТОРЫ ФЕРМЕНТОВ)Иногда необходимо подавить чрезмерную активность ферментов (трипсина, химотрипсина, плазмина), действие которых может быть опасным (острые панкреатиты). Инактивация протеаз предупреждает высвобождение биологически активных полипептидов (кининов). В результате происходит : - инактивация кининов (калликреин); - торможение отека путем стабилизации проницаемости ка пилляров. Это реализуется уменьшением боли, интоксикации, улучшением общего состояния больного и снижением летальности; также тормозится переход отека поджелудочной железы в некроз, прекращается процесс аутолиза, снижается экссудация. Препараты : 1. Пантрипин. Показан при острых и хронических панкреати тах, при операциях, травмах поджелудочной железы, свищи. 2. Гордокс ("Гедеон Рихтер", Венгрия). 3. Трасилол. 4. Контрикал. Последние два препарата показаны при шоках (в том числе септических), перитонитах, абдоминальной инфекции миокарда. 5. Ингитрил. 6. Трасколан. СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ КИШЕЧНОМ ДИСБИОЗЕДля купирования клинических симптомов дисбактериоза и нормализации биоценоза кишечного содержимого используются препараты следующих групп. 1. Производные 8-оксихинолина (менаформ, мексаза, энтеросептол, интестопан). 2. Препараты висмута (висмута нитрат основной, викалин, викаир, де-нол). 3. Для регуляции равновесия кишечной микрофолоры применют биологические препараты или эубиотики (колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин; протейный и стафилококковый бактериофаги; бактисубтил, линекс, хилак и др. ). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||