презентация. срс хир 2. Сри международный казахскотурецкий университет им. Х. А. Ясави шымкентский кампус

• Название: Сри международный казахскотурецкий университет им. Х. А. Ясави шымкентский кампус
• Анкор: презентация
• Дата: 20.12.2022
• Размер: 6.33 Mb.
• Имя файла: срс хир 2.ppt
• Тип: Документы; #855360

СРИ


МЕЖДУНАРОДНЫЙ КАЗАХСКО-ТУРЕЦКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Х.А.ЯСАВИ
ШЫМКЕНТСКИЙ КАМПУС


Подготовила: Ибадуллаева С.Х.
Принял: Байтемиров Е.
Группа: 637
Шымкент 2022


Тема: ТРАХЕОСТОМИЯ

Трахеотомией (от греческого слова «трахея» – дыхательное горло и «томия» – разрез, рассечение) называют рассечение передней стенки трахеи для ликвидации острой асфиксии. Трахеостомия (от греческих слов «трахея» и «стома» – рот, отверстие) – это образование временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.

ТРАХЕОСТОМИЯ операция вскрытия трахеи с последующим введением в ее просвет канюли с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей

ПОКАЗАНИЯ:
А. МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ:
инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии)
нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани
стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп), при злокачественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке
Б. ОСЛАБЛЕНИЕ ДЫХАНИЯ:
необходимость проведения длительной искусственной вентиляции легких (при операциях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.)

ВИДЫ ТРАХЕОСТОМИИИ

Кроме трахеотомии применяются:
Тиреотомия – рассечение щитовидного хряща
Коникотомия – рассечение щитоперстневидной связки
Крикотомия - рассечение перстневидного хряща
Виды трахеостомии по месту вскрытия (относительно перешейка ЩЖ):
Верхняя – выше пЩЖ, рассекают 2-3 кольца (1-е нельзя, т.к. м.б. перихондрит с деформацией)
Средняя – с пересечением пЩЖ, 3-4 кольца
Нижняя – ниже пЩЖ, 4-5 кольца, чаще выполняют у детей из-за высокого расположения ЩЖ
Виды трахеостомии по способу вскрытия трахеи:
Продольная
Поперечная – не больше ½ диаметра, т.к. можно повредить возвратные нервы
Выкраивание лоскута по Бьерку
Фенестрация

ЭТАПЫ ТРАХЕОСТОМИИ (ВЕРХНЕЙ)

Положение: лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, либо в положении сидя со слегка запрокинутой головой, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии
Оперативный доступ - строго по средней линии шеи
рассекают «белую линию» шеи. Рассекают висцеральный листок 4-й фасции, фиксирующий перешеек щитовидной железы к трахее и смещают его вниз
Фиксация трахеи
Вскрытие трахеи (для подавления кашлевого
рефлекса - в просвет 1–1,5 мл 2 % раствора дикаина), ограниченный скальпель держат под острым
углом к поверхности трахеи, брюшком кверху
Введение трубки в трахею, проверка проходимости
Ушивание 4 фасции вокруг трубки
Редкие швы на кожу
Фиксация трубки к шее

Преимущества ранней трахеостомии перед пролонгированной интубацией.

1. Облегчается санация трахеобронхиального дерева с одновременным повышением качества и сокращением времени санации; замена трахеостомической трубки осуществляется легче, чем интубационной; снижается риск асфиксии, который часто возникает у интубированных больных вследствие окклюзии интубационной трубки мокротой; практически минимален риск однолёгочной вентиляции;

2. Снижается риск развития синуситов, отитов, аспирационных пневмоний, на фоне повышения достоверности микробиологических тестов, облегчается проведение бронхоскопии и ингаляции;

3. Пациент субъективно легче переносит трахеостомическую трубку (отсутствует инородное тело в носо-ротоглотке), она вызывает меньше болевых ощущений. Нет необходимости вводить седативные препараты при вентиляции во вспомогательных режимах. Тем самым облегчается синхронизация больного с респиратором, снижается риск ателектазов и пневмотораксов; 4. Существенно облегчается прекращение респираторной поддержки: во-первых за счет снижения сопротивления в дыхательных путях по сравнению с сопротивлением возникающем при прохождении воздуха через носоглотку или интубационную трубку, что понижает цену дыхания, а для больных со сниженной силой дыхательной мускулатуры это особенно актуально; во-вторых у трахеостомированного больного возможно безопасно применять протоколы прекращения ИВЛ предписывающие пробные и тренировочные временные отключения больного от респиратора. 5. При удовлетворительной функции дыхания, даже при грубых бульбарных нарушениях, использование трахеостомической трубки с герметизирующей манжетой позволяет отключать больного от ИВЛ и переводить на самостоятельное дыхание. 6. У больного с трахеостомой можно легко провести оценку состояния ротоглотки и гортани. Это принципиально важно для профилактики контаминации ротоглотки и снижения риска аспирационных пневмоний. Также появляется возможность адекватно, своевременно оценивать регресс бульбарных нарушений (подвижность надгортанника и голосовых складок) в том числе с помощью фиброскопа; 7.Поскольку у больного с грубыми нарушениями глотания жизненно необходима протекция дыхательных путей от аспирации, а интубационная трубка блокирует движения надгортанника - чем раньше выполнена трахеостомия, позволяющая использовать трахеостомическую трубку с герметизирующей манжеткой, тем раньше восстановится глотание. 8. Длительное воздействие герметизирующей манжетки на аппарат гортани и повторные переинтубации повышает риск гнойно-воспалительных повреждений гортани с последующим формированием грубых рубцов и стенозов. 9. Активизация и реабилитация интубированного пациента крайне сложна, рискованна, а зачастую просто невозможна, в то время как пациент с трахеостомой после соответствующей подготовки может быть выписан домой и наблюдаться амбулаторно. Таким образом, ключом к принятию решения является прогноз длительности необходимой протекции дыхательных путей.

Сроки выполнения операции трахеостомии

Во всех случаях, когда длительность выхода из коматозного состояния, потребность в ИВЛ, или необходимость протекции дыхательных путей от аспирации превысит 7-10 дней рекомендуется выполнять трахеостомию в первые - вторые сутки.
Во-первых, если откладывать операцию более 5-7 дней, пациент рискует получить полный список осложнений связанных с пролонгированной интубацией.
Во-вторых, выполнение трахеостомии после длительной интубации на фоне развившегося трахеобронхита повышает количество осложнений трахеостомии.
Ранняя трахеостомия приводит к уменьшению продолжительности ИВЛ, снижению риска инфекционных осложнений, создает возможности реабилитации функции глотания, понижает риск осложнений от реинтубации.

Осложнения трахеостомии

Осложнения во время проведения трахеостомии и в первые часы после процедуры:

Смерть.
Кровотечение.
Гипоксия, гиповентиляция, гиперкапния, SaO2 < 80%.
Ложный ход или паратрахеальная постановка трахеотомической трубки.
Перфорация задней стенки трахеи.
Перелом кольца трахеи.
Подкожная эмфизема.
Пневмоторакс.
Экстубация во время проведения процедуры.
Аспирация.

Ранние осложнения, проявляющиеся в первые 24 ч после процедуры:

Кровотечение.
Чрезмерная грануляция тканей, паратрахеальные грануляции, перихондрит в области постановки трахеотомической трубки.
Трахеоартериальная фистула (очень редкое, но фатальное осложнение может возникнуть, если стома расположена ниже четвертого кольца трахеи).
Инфицирование стомы.
Трахеоэзофагеальная фистула, возникающая вследствие ранения задней стенки трахеи во время операции и ее эрозия.

Поздние осложнения трахеостомии:

Стеноз трахеи.
Трахеальная фистула (редкое осложнение, которое возникает вследствие хронической инфекции стомы и повышенной грануляции ткани стомы, требует хирургического лечения, обычно через 4–5 дней после деканюляции).
Изменение голоса.
Грубый шрам, рубцовые изменения на коже в области трахеостомы, косметические результаты после деканюляции являются хорошими в 77% случаев, удовлетворительными – в 19%, неудовлетворительными и требующими косметической хирургической коррекции – в 3–4% случаев.

В послеоперационном периоде

воспалительные изменения тканей в области трахеостомы выявлены - у 460 (15%), эрозивные кровотечения из мелких вен - у 27 (0,9%), эрозивное кровотечение и крупной артерии - у 2 (0,06%) больных.
Не совместимые с жизнью травмы различных органов, массивные кровопотери, неблагоприятное течение основного заболевания, пневмонии, сепсис и другие отрицательные факторы явились причиной смерти 690 (23%).
Воспалительные изменения в области трахеостомы с расхождением швов и обнажением хрящей трахеи отмечены у 600 (20%) больных.

Всем 2310 выжившим пациентам, после перевода их с управляемого на самостоятельное дыхание проводили эндоскопическое исследование гортани и трахеи. Были выявлены следующие патологические изменения

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактика интраоперацонных осложнений •Точное следование методике •Правильное положение инструментов относительно оси трахеи при манипуляциях •Формирование стомы достаточного размера для свободной установки трахеостомической трубки •Фиброскопия в сложных случаях
• Пункция трахеи выполняется до разреза кожи
• Пробная пункция трахеи выполняется тонкой иглой.
• Скальпелем рассекается только кожа и величина разреза соответствует размеру трубки.
• Фиброскопия на этапе пункции трахеи во всех сложных случаях
• Раздвижение тканей шеи выполняется деликатно

Профилактика паратрхеальной установки трубки

• Контроль поступления воздуха через иглу или стому на всех этапах операции
• Фиброскопия во всех сложных случаях
• Формирование стомы достаточного размера для свободной установки трахеостомической трубки
• Экстубация только после того, как убедились, , что ИВЛ через трахеостому эффективна и трахеостомическая трубка надежно фксирована

   Большое значение в предупреждении осложнений имеет грамотный уход за трахеостомой, который включает отношение к трахеостоме как к операционной ране с соблюдением необходимых требований асептики и антисептики, тщательную санацию трахеобронхиального дерева, применение трахеоканюль из мягкоэластичных биоинертных материалов, своевременное удаление грануляций,

Профилактика и лечение инфекционно-воспалительных изменений гортани и верхних отделов трахеи с использованием трахеостомической трубки с дренажём надманжеточного пространства (Portex)

Разрастание грануляционной ткани в области стомы или в зоне максимальной травматизации трахеи обычно является индивидуальным вариантом ответа соединительной ткани на воспаление и повреждение. Для предупреждения этого осложнения трахеостомическую трубку смазывают глазной гидрокортизоновой мазью. Мазь «Дермазин» (основное действующее вещество сульфадиазин серебра) при ежедневной обработке трахеостомических трубок позволяет добиться регресса некрупных мягких грануляций. Крупные грануляцинонные разрастания в трахее могут быть удалены эндоскопически с использованием электрокоагуляции.

Осложнения трахеостомии препятствующие деканюляции

Рубцовый стеноз трахеи
Трахеопищеводный свищ


Помощь заключается в проведении эндоскопического бужирования стеноза

Осложнение трахеостомии Трахеопищеводная фистула

Причиной этого осложнения является нарушение трофики стенки трахеи от давления герметизирующей манжетки и неспадающегося желудочного зонда, в сочетании с трахеитом захватывающим подслизистый слой стенки трахеи и распространением воспаления на кольца трахеи.
Ишемия при давлении в манжетке выше капиллярного(20-30-ммрт.ст)
Противоишемические мероприятия:
1.Манометрия
2.Каждые 2 часа-выпускать воздух из манжетки, смещать трубку по длине трахеи
3.Трубки с манжетками низкого давления, с двумя манжетками
4.Использвание спадающегося назогастрального зонда

Оригинальным и весьма эффективным решением являются трахеостомические трубки с пенным наполнителем манжеты.

Манжета – это камера, наполненная пенной массой, которая сдувается до введения в трахею и пассивно/в любом случае раздувается вновь, повторяя размер и форму трахеи. Т.к. естественное свойство пены – быть раздутой, давление манжеты на стенку трахеи в действительности уменьшается, когда во время вдоха пенная манжета расширяется. Пенная манжета аккуратно расширяется лишь до объема, соответствующему диаметру трахеи, такимобразом,герметизируя ее без чрезмерного давления.