ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИОННЫХ СОСТОЯНИЯХ. Я делюсь с вами файлом Презентация. Срс диагностика и тактика ведения беременных при гипертензионных состояниях. Тыкирова А. Ж

• Название: Срс диагностика и тактика ведения беременных при гипертензионных состояниях. Тыкирова А. Ж
• Анкор: ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИОННЫХ СОСТОЯНИЯХ
• Дата: 01.12.2020
• Размер: 1.32 Mb.
• Имя файла: Я делюсь с вами файлом Презентация.pptx
• Тип: Документы; #155808

СРС: “ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИОННЫХ СОСТОЯНИЯХ.”

Выполнила: Тыкирова А.Ж.

Группа: 729

Проверила: Ердесова Ш.А.

План:

• Хроническая артериальная гипертензия

2.Гестационная гипертензия

3.Преэкламспия:

• не тяжелая (легкая);
• тяжелая;
• эклампсия.

Актуальность

• По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30%, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибают в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ у матери .
• Гипертензивные состояния беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности. 
• АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты, а также может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки

• по г.Алматы в 2010г 1 случай преэклампсии приходился на 36 родов, в 2011г 1 случай на 53 родов
• За период 2011г частота тяжелой преэклампсии по г. Алматы составила 1,9% (682 случая).

• Теория нарушений перекисного окисления липидов
•  Утрата способности отдельных метаболических звеньев организма матери к детоксикации свободных радикалов. В основе развития преэклампсии лежит дефицит собственных антиоксидантных систем фетоплацентарного комплекса;
•  Отмечается увеличение активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) задолго до выраженных клинических проявлений и снижение концентрации витамина Е.

Теория нарушения почечного кровоснабжения:  Повышенная выработка ренина у беременных с преэклампсией вызывает повышение АД. В тоже время, введение в лечении блокаторов ангиотензинпревращающего фактора не привело к революции в интенсивной терапии. Имеют место случаи, когда уровень ангиотензина ниже, чем при нормально протекающей беременности;

Гемодинамическая теория  Во время беременности отток крови от матки через сосуды яичников при высоком расположении плаценты приводят к выраженным гемодинамическим нарушениям в почках с их последующей ишемией, и таким образом поддерживается ренальный характер артериальной гипертензии

Иммунологическая теория  Фетоплацентарный комплекс является аллотраплантантом-это уникальный пример взаимной иммунологической терпимости между аллотканью плода и материнскими тканями;  Развитие преэклампсии представляет собой реакцию, схожую с отторжением аллотрансплантанта, и сопровождается выработкой различных антител, в том числе и антифосфолипидных;  Возникают иммунные васкулиты;

Женщины с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и тромбофилическими заболеваниями предрасположены к развитию преэклампсии;  Преэклампсия не является изолированным заболеванием, связанным с беременностью, а представляет продолжение тех изменений, которые беременность вызывает в организме матери;

Гипертензия  Повреждение эндотелия →высвобождение фибронектина →повышение чувствительности к ангиотензину, норадреналину, АДГ →гипертензия;  Повреждение эндотелия →высвобождение фибронектина →падение почечного кровотока и клубочковой фильтрации →замедление инактивации альдостерона, задержка натрия и воды →гипертензия

Отеки  Повреждение эндотелия →высвобождение фибронектина →падение почечного кровотока и клубочковой фильтрации →замедление инактивации альдостерона, задержка натрия и воды →отеки;  Повреждение эндотелия →агрегация тромбоцитов, тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, рост активности печеночных ферментов →падение почечного кровотока и клубочковой фильтрации →замедление инактивации альдостерона, задержка натрия и воды →отеки

HELLP синдром  Повреждение эндотелия →агрегация тромбоцитов, тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, рост активности печеночных ферментов →HELLP синдром

Определение

• Гипертензии – это состояние, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм. рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм. рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.
• артериальная гипертензия – определяется как систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. измеренное в состоянии покоя в течении 5 минут, дважды с интервалом 2 минуты.

Степени гипертензии

•  легкая гипертензия - диастолическое артериальное давление 90-99 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 140–149 мм.рт.ст.
•  умеренная гипертензия - диастолическое артериальное давление 100–109 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 150–159 мм.рт.ст.
•  тяжелая гипертензия - диастолическое артериальное давление 110 мм.рт.ст. или выше, систолическое артериальное давление 160 мм.рт.ст. или выше.

Классификация.

Классификация.

Хроническая артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала

до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия

сохраняется после 6 недель родов.

Гестационная гипертензия – возникает после 20 недели беременности, АД

нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная

гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего

мониторирования.

Преэклампсия – это гипертензия с манифестацией после 20 недель с протеинурией более 300 мг белка в суточной моче.

тяжѐлая преэклампсия – преэклампсия с тяжѐлой артериальной гипертензией и/или с симптомами, и/или биохимическими и/или гематологическими нарушениями (сильная головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота, отѐк диска зрительного нерва, клонус, болезненность при пальпации печени, количество тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л, повышение уровня печѐночных ферментов).

эклампсия–судорожное состояние, связанное с преэклампсией, значительной протеинурией (более 300 мг белка в суточной моче) с/без отклонениями в лабораторных показателях (креатинин,трансаминазы,билирубин,тромбоциты)

• Тяжелая преэклампсия диагностируется при наличии симптомов преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из критериев; ·               систолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥160 mmHg; ·               диастолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥110 mmHg, или диастолическое AД, измеренное хотя бы 1 раз, ≥120 mmHg.; ·               высокая протеинурия (5 г/24 ч., или ≥3 +); ·               головная боль, нарушение зрения; ·               боль под грудиной или под правым подреберьем; ·               увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ); ·               синдром HELLP; ·               олигурия (<100 мл за 4 ч. или <500 мл за 24 ч.); ·               отек легких; ·               недостаточный рост плода; ·               внезапно возникший отёк лица, рук или ног, при наличии признаков тяжёлой гипертензии; ·               отслойка плаценты; ·               ДВС.

Хроническая АГ

• Хроническая АГ
• Хроническая АГ – АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели гестации.
• Диагностическим критерием хронической АГ считается систолическое АД (САД)>140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД)>90 мм рт. ст. АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов, также классифицируется как хроническая гипертония, но уже ретроспективно.
• Хроническая АГ – это гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ), или симптоматическая гипертония. Следует учитывать, что повышение уровня АД у молодой женщины требует особенно тщательного исключения вторичного характера гипертензии (АГ, связанная с патологией почек; АГ при поражении почечных артерий; феохромоцитома; первичный альдостеронизм; синдром и болезнь Иценко–Кушинга; коарктация аорты; АГ, обусловленная приемом лекарственных препаратов).

• Гестационная АГ. Повышение АД, впервые зафиксированное во второй половине беременности (после 20-й недели беременности) и не сопровождающееся протеинурией, классифицируется как гестационная АГ.
• В случае развития гестационной АГ окончательный диагноз ставится лишь после родов. Если АД возвратилось к норме через 12 недель после родов, целесообразно использовать термин «преходящая, или транзиторная, АГ». При сохранении повышенного уровня АД через 12 недель после родов диагностируется хроническая АГ.
• Таким образом, диагноз гестационной АГ – это диагноз на период беременности и до постановки окончательного диагноза.

• Преэклампсия. ПЭ является специфичным для беременности синдромом, возникающим после 20-й недели гестации, и определяется по наличию АГ и протеинурии. В некоторых случаях диагноз устанавливается при отсутствии протеинурии, если АГ сопровождается следующими патологическими изменениями: генерализованными отеками, олигурией, увеличением креатинина; тромбоцитопенией, гемолизом; повышением АСТ, АЛТ, болями в животе; неврологической симптоматикой, задержкой внутриутробного развития плода.

Факторами риска развития ПЭ являются

• первая беременность,
• крайние границы детородного возраста
• ИМТ ≥ 35 кг/м2 во время первого приема,
• ПЭ в семейном анамнезе,
• ПЭ в предыдущей беременности,
• экстрагенитальные заболевания (АГ, заболевания почек, органов дыхания, сахарный диабет, ожирение),
• а также многоплодие,
• пузырный занос
• и многоводие.

• ПЭ может быть умеренной тяжести (легкой) и тяжелой.
• Легкая преэклампсия – гипертензия в сочетании с протеинурией ± отёки
• Тяжёлая форма преэклампсии:
• Ø тяжёлая гипертензия + протеинурия
• Ø гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих
• симптомов:
• − сильная головная боль
• − нарушение зрения
• − отек диска зрительного нерва
• − боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота
• − судорожная готовность
• − генерализованные отёки
• − олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа)
• − болезненность при пальпации печени
• − количество тромбоцитов ниже 100 x 106
• г/л
• − повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70
• МЕ/л)
• − HELLP-синдром

• Эклампсию определяют как возникновение у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.
• При постановке диагноза ПЭ необходима госпитализация в стационар.
• При тяжелой ПЭ необходим перевод в реанимационное отделение и подготовка к родоразрешению.
• При ПЭ умеренной тяжести вопрос о дальнейшей тактике лечения зависит от срока беременности, состояния плода, эффективности лечения.

ПЭ на фоне хронической АГ  диагностируется в том случае, если на фоне АГ, существующей до беременности или диагностированной до 20-й недели, появляются следующие симптомы:

• протеинурия (0,3 г белка и более в суточной моче), впервые возникшая после 20-й недели беременности у женщины с АГ без протеинурии в ранние сроки беременности (до 20 нед);
•   резкое увеличение протеинурии после 20-й недели беременности у пациентки с АГ и протеинурией до 20 нед беременности;
•   резкое повышение АД у женщин, у которых ранее (до 20 нед беременности) АД легко контролировалось;
•   олигурия, увеличение креатинина; тромбоцитопения, гемолиз; повышение АСТ, АЛТ, генерализованные отеки.

Минимальный перечень обследований, который необходимо провести до

плановой госпитализации:

• определение группы крови и резус-фактор

• измерение АД, пульс (круглосуточное кардимониторное наблюдение);

• ЭКГ;

• общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче;

• общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время

свертывания);

• биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ,

мочевина, билирубин);

• коагулограмма;

• КТГ плода;

• УЗИ плода;

• Допплерометрия;

• консультация узких специалистов: окулист, терапевт.

• группа крови и резус – фактор;

• СМАД (при поступлении и далее по показаниям);

• ЭКГ (при поступлении и по показаниям);

• общий анализ мочи – ежедневно, протеинурия в суточной моче – при

• клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время

свертывания) – при поступлении и далее по показаниям;

• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ,

АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой) – при поступлении и далее по

показаниям;

• коагулограмма – при поступлении и далее по показаниям;

• Д – димеры – при поступлении и далее по показаниям;

• глазное дно – при поступлении и далее по показаниям;

• КТГ плода – при поступлении и далее по показаниям;

• УЗИ плода, УЗИ органов брюшной полости – при поступлении и далее по

показаниям;

• допплерометрия – при поступлении и далее по показаниям;

Стационарный уровень дополнительные обследования:

• УЗИ сердца (по показаниям);

• МРТ головного мозга (по показаниям);

• рентген грудной клетки (по показаниям);

• КТ легких (по показаниям);

• консультация узких специалистов: кардиолог (по показаниям),

невропатолог (по показаниям), эндокринолог (по показаниям), нефролога (по

показаниям), гепатолога (по показаниям), гематолога (по показаниям).

Показания для экстренной госпитализации:

• преэклампсии тяжелой степени (с целью пролонгирования беременности в интересах плода);

• преэклампсия, осложненная HELLP-синдромом и осложненная гепатозом беременных.

Показания для плановой госпитализации:

• умеренная гипертензия.

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

• Жалобы:  головная боль;  тошнота, рвота;  боли в эпигастрии, правом подреберье;  отеки;  снижение мочеотделения.
• Анамнез: в анамнезе возможно указание на наличие гипертензии вне беременности/или при предыдущих беременностях.

• Физикальное обследование:
• общий осмотр:
•  артериальная гипертензия;
•  отеки;
•  протеинурия;
•  нарушение зрения;
•  рвота;
•  клонус (судорожные подѐргивания отдельных групп мышц);
•  болезненность при пальпации печени.

• Лабораторные исследования:
• Количественное определение белка в моче:
•  в разовой порции мочи – более 0,3 г/л;
•  суточная протеинурия – протеинурия в суточной моче более 0,3 г\с.
• Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов – тромбоциты ниже 100 x 106 г/л; Биохимический анализ крови – повышение уровня печѐночных ферментов более чем в 2 раза от нормы (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л при норме АСТ 0-30 МЕ/л, АЛТ 0-20 МЕ/л)
• Инструментальные исследования:  КТГ плода;  Биопрофиль плода;  Допплерометрия сосудов пуповины.
• При наличии тяжелой гипертензии, преэклампсии обязателен мониторинг за состоянием внутриутробного плода. Кратность исследования определяется тяжестью гипертензии, наличием преэклампсии,данными предыдущего исследования оценки состояния плода.

Ведение беременности при хронической артериальной гипертензии:

• Не проводить роды ранее 37 недель у женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., вне зависимости от проводимой гипотензивной терапии, с учетом состояния внутриутробного плода. Для женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель, с антигипертензивнымлечением или без антигипертензивного лечения, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально. Проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации.
• Мониторинг плода при хронической гипертензии Женщины с хронической гипертензией должны пройти ультразвуковое исследование роста плода и обследование объема околоплодных вод, а также доплерометрию пупочной артерии между 28-30 неделей и 32-34 неделей. Если результаты являются нормальными, то не надо повторять эти мероприятия после 34 недель, за исключением случаев других клинических показаний. Женщины с хронической гипертензией должны проходить только кардиотокографию при аномальной активности плода. Повторное полное обследование состояния плода по показаниям (КТГ, БПП)

Медикаментозное лечение:

• Противосудорожные препараты при тяжелой гипертензии/тяжелой преэклампсии: Необходимо рассмотреть вопрос о введении сульфата магния внутривенно женщинам с тяжѐлой преэклампсией в условиях интенсивной терапии, если у женщины запланированы роды в течение 24 часов.
• При рассмотрении возможности лечения сульфатом магния нужно учитывать следующие особенности тяжелой преэклампсии:
• Тяжѐлой гипертензии и протеинурия, или легкая или умеренная гипертензия и протеинурия с одним или более:
•  симптомами сильной головной боли;
•  проблемами со зрением, таких, как затемнение или мигание перед глазами;
•  сильная боль под ребрами или рвота;
•  отек диска зрительного нерва;
•  признаки сокращения мышц (3 ритма);
•  чувствительность печени при пальпации;
•  синдром HELLP;
•  падение количества тромбоцитов ниже 100 × 109 на каждый литр;
•  нарушение печеночных ферментов.
• Использовать следующий режим введения сульфата магния:
•  нагрузочная доза 4 г следует вводить внутривенно в течение 5 минут с последующим введением 1г/час в течение 24 часов;
•  магния сульфата – 25% 16-20 мл внутривенно в течение 5 минут с последующим введением поддерживающей дозы в/в, из расчета 1 г/час сухого вещества в течение 24 часов. При наличии судорог вводится дополнительная доза 2-4 г сухого вещества в течение 5 минут;

• Гипотензивные препараты:  α-адреномиметики – метилдопа;  β-блокаторы – атенолол, небиволол;  α и β-блокаторы – лабеталол (после регистрации в РК);  блокаторы кальциевых каналов – нифедипин;  α-адреноблокаторы - урапидил;  периферические вазодилататоры – гидралазин (после регистрации в РК). Гипотензивная терапия назначается в зависимости от тяжести гипертензии индивидуально!

• Кортикостероиды. При необходимости родоразрешения в сроке 24-34 недели показано:  дексаметазон 6 мг в/м каждые 12 часов №4;  или бетаметазона12 мг в/м каждые 24 часа №2. Рассмотреть использование дексаметазона/бетаметазона при родоразрешении со сроком беременности между 35 и 36 недель.

• Профилактические мероприятия
• Снижение рисков гипертензивных нарушений во время беременности.
• Консультирование по тревожным признакам:  сильная головная боль;  проблемы со зрением, такие как затемнение и мелькание перед глазами;  сильная боль в подреберье;  рвота;  внезапные отеки лица, рук или ног.
• Прием ацетилсалициловой кислоты:  женщинам с высоким риском развития преэклампсии показан прием 75 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12 недель до родов.

Особенности лечения АГ у беременных

• Цель лечения беременных с АГ – предупредить осложнения, обусловленные высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды .
• Не рекомендуется: ограничение потребления соли и жидкости, уменьшение лишней массы тела до завершения беременности, физические нагрузки. Целесообразность постельного режима не доказана, даже в случаях присоединения преэклампсии.
• Ограничение соли может усугубить нарушение фетоплацентарного кровотока.
• Кроме того, необходимо избегать резкого снижения АД (пациентка находится в состоянии гиповолемии). Длительное лечение антигипертензивными препаратами беременных с хронической АГ до сих пор является предметом споров.
• Как высокое, так и низкое АД может нарушить маточно-плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода. У беременных с тяжелой АГ не проводилось контролируемых плацебо клинических исследований по оценке эффективности лечения и по этическим соображениям их проведение едва ли предвидится 

Таблица 2 — Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода FDA, США

А	Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода
В	В экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но исследования у беременных не проводились; либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контрольных исследованиях у беременных в I триместре. Нет очевидного риска во II, III триместрах
С	В экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных; либо экспериментальных и клинических исследований не проводилось. Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода
D	В экспериментальных и клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случае неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам A, B, C
X	Опасное для плода средство, негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери

• Следует уточнить, что антигипертензивных лекарственных средств, относящихся к классу A, для лечения АГ у беременных в настоящее время не существует. Необходимо помнить, что ни один препарат не является стопроцентно безопасным на ранней стадии беременности.
• Основными принципами лекарственной терапии в период беременности являются доказанная эффективность и доказанная безопасность. В современных рекомендация по ведению больных АГ, основными препаратами для лечения беременных, отвечающими требованиям к фармакотерапии в период беременности, названы метилдопа, β-адреноблокаторы, α-β-адреноблокатор лабеталол, блокаторы медленных кальциевых каналов и некоторые вазодилататоры миотропного действия 

Метилдопа

• Клиническими исследованиями было показано, что в ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Отмечено, что метилдопа не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери. Важно, что метилдопа – пока единственный антигипертензивный препарат, использующийся во время беременности, при применении которого изучались отдаленные последствия в отношении развития . Доза препарата обычно составляет 500-2000 мг/сут в 2-3 приема.
•  недостаткам препарата относится тот факт, что метилдопа не всегда хорошо переносится беременными: у 22% женщин на фоне терапии метилдопой отмечены побочные реакции в виде сонливости, депрессии, ортостатической гипотензии. Кроме того, это лекарственное средство не рекомендуется применять на 16-20 неделях гестации в связи с возможностью влияния на содержание допамина в нервной системе плода.

Празозин

• Празозин – единственный блокатор a1-адренорецепторов, который считается не только эффективным, но и безопасным во время беременности. Безопасность празозина при беременности установлена в небольших контролируемых исследованиях. При умеренной и тяжелой АГ его обычно назначают в комбинации с b-адреноблокатором, который нивелирует вызываемую им рефлекторную тахикардию. Терапию празозином следует начинать с малых доз (0,5 мг) из-за опасности развития ортостатической гипотонии. После приема первой дозы препарата больные не менее 3 ч должны оставаться в горизонтальном положении. Доза празозина варьирует от 1 до 15 мг/сут в 2 приема.

Пиндолол

• Пиндолол является неселективным b-адреноблокатором с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА), наиболее выраженной в отношении b2-адренорецепторов. Активируя b2-адренорецепторы сосудов, он (в отличие от b-адреноблокаторов без ВСА) уменьшает ОПСС. При беременности пиндолол увеличивает маточно-плацентарный кровоток и улучшает функцию почек матери. Пиндолол оказывает такое же благоприятное влияние на течение и исходы АГ при беременности, как и метилдопа, но в меньшей степени замедляет внутриутробное развитие плода, чем атенолол [17,18]. Дозы пиндолола составляют 10-60 мг/сут в 2 приема. Другие b-адреноблокатора с ВСА – ацебутолол, окспренолол, метопролол – не уступают метилдопе по эффективности лечения беременных с АГ, однако они не получили такого широкого распространения, как пиндолол.
• Однако имеются данные о том, что b-адреноблокаторы могут замедлять внутриутробное развитие плода, причем выраженность этого эффекта напрямую зависит от длительности терапии. По этой причине b-адреноблокаторы не рекомендуется применять в I и II триместрах беременности
• Кроме того, неселективные b-адреноблокаторы, в частности пропранолол, могут усиливать родовую деятельность и вызывать брадикардию и гипогликемию у новорожденного.

• Лабеталол является комбинированным блокатором a1- и b-адренергических рецепторов, обладающий вазодилатирующими свойствами за счет блокады α-рецепторов сосудов. Широко используется за рубежом как препарат замены при неэффективности или непереносимости препарата выбора – метилдопы. Лабеталол относится к препаратам класса C по FDA. Привлекательность лабеталола усиливает тот факт, что у него слабее, чем у других b-адреноблокаторы, выражена способность проникать через плаценту. В плацебо-контролируемом исследовании показано, что при мягкой и умеренной АГ во время беременности лабеталол не вызывает задержки внутриутробного развития плода или гипогликемии у новорожденных. Он более эффективно контролирует АД, чем метилдопа, и лучше переносится.

• Блокаторы медленных кальциевых каналов. По классификации FDA  большинство блокаторов медленных кальциевых каналов относятся к классу C. Мнения относительно безопасности и эффективности данной группы антигипертензивных средств при лечении АГ в период беременности неоднозначны. Комитет экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями обращает внимание, что при использовании блокаторов кальциевых каналов при АГ в период беременности не отмечено ни отрицательного влияния, ни позитивного воздействия на прогноз беременности и родов.  Существует настороженность по поводу потенциального риска тератогенных эффектов блокаторов кальциевых каналов, так как кальций активно участвует в процессах органогенеза.

• Основным аргументом против использования диуретиков для лечения АГ у беременных является то, что они уменьшают объем циркулирующей плазмы и тем самым могут оказывать неблагоприятное влияние на внутриутробное развитие плода. К тому же они повышают сывороточные концентрации мочевой кислоты, что может привести к неправильному диагнозу о присоединении преэклампсии к хронической АГ [15,18]. По данным метаанализа, нет доказательств способности диуретиков предотвращать развитие преэклампсии у беременных, в то же время при их применении часто отмечаются тошнота и рвота 

Тактика лечения

Легкая преэклампсия – лечения не требует, только тщательное наблюдение.

Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий:

 пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации

врача

 имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.

С признаками тяжелой преэклампсии – необходимо начать терапию магния

сульфатом и, по показаниям, гипотензивное лечение.

Обязательна госпитализация в учреждение III уровня, при отсутствии таковой

возможности в ближайшее родовспомогательное учреждение II уровня машиной

скорой помощи после стабилизации состояния на месте.

Стационар

В приемном отделении осмотр беременной с признаками тяжелой преэклампсии

проводит врач.

При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод

беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок, в

зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог совместно с

анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпитализации в профильное

отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка пациентки по отделению

осуществляются только на каталке.

При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой

преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и

гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.

Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения

тяжелой преэклампсии.

Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):

тяжелая преэклампсия;

ухудшение состояния плода;

прогрессирование симптомов преэклампсии.

При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести.

Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного

родоразрешения.

• Показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются:
• - отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения;
• - тазовое предлежание плода менее 30 недель.

Неотложная помощь при эклампсии

1. Защитите женщину от повреждений , не удерживайте ее активно. Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови. Вызовите на себя анестезиолога, врача акушер - гинеколога, акушерку, санитарку, лаборанта.

Одновременно необходимо аспирировать содержимое полости рта. Подать кислород со скоростью 8-10 л в минуту.

2. Катетеризуйте периферическую вену №14-16 и начните стартовую дозу магния сульфата 25% - 20,0 мл в/в с учетом скорости введения 11 кап/мин – 1 г сухого вещества /час при тщательном контроле АД и ЧСС. Скорость введения препарата можно увеличить до 2 г сухого вещества под контролем уровня магния в крови.

3. При повторном приступе эклампсии введите Нагрузочную дозу – 2 г сухого вещества сульфата магния ( 8 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 3-5 минут.

• Поддерживающая доза
• на 320 мл физ. р-ра – 80 мл 25% р-ра магния сульфата, вводить в/в с учетом
• скорости введения
• 11 кап/мин – 1г сухого вещества/час
• 22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час

4. При сохраняющейся гипертензии подключаем гипотензивную терапию.

5. Катетеризуйте мочевой пузырь. Пациентка должна быть транспортирована в ОАРИТ.

6. При эклампсическом статусе , коме, при не восстановлении адекватного сознания перевод на ИВЛ.

7.При стабилизации пациентки в течении 2-3 часов – ставить вопрос о родоразрешении. Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час).

• Правила измерения АД
•  Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).
•  Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 10 мин).
•  Положение – полусидя или сидя (манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки), лежа – на боку.
• Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).
•  Достаточно измерения на одной руке.
•  Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического – по V (прекращение).
•  Показатели должны быть зафиксированы с точность до 2 мм рт. ст.

Заключение

• Артериальная гипертензия является, бесспорно, актуальной проблемой у беременных, требующая ранней диагностики и своевременного лечения, а также последующего тщательного наблюдения. Своевременное начало адекватной терапии, являющейся по своей сути профилактической, позволяет существенно улучшить прогноз исхода беременности для матери и для плода. Медикаментозное лечение следует проводить с осторожностью из-за возможного замедляющего влияния некоторых препаратов на рост и развитие плода. Однако риск тератогенного и эмбриотоксического действия лекарств не следует преувеличивать, так как отказ от их обоснованного применения может нанести вред здоровью не только матери, но и ее будущего ребенка.

Преэклампсия: выводы

 Ее нельзя предотвратить во всей популяции

 Ее нельзя вылечить у беременной женщины

 Ее можно лишь диагностировать с последующим тщательным контролированием симптомов (тяжелая гипертензия и возможные судороги) путем введения гипотензивных и противосудорожных средств

Никакие другие способы лечения не оказывают положительного влияния на улучшение перинатальных исходов

 Целью ведения таких пациенток является не профилактика, ранняя диагностика и раннее лечение, а выявление опасных изменений, их правильное устранение и своевременные роды

Список литературы

Список литературы

• 1       Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Мурашко Л.Е. и др. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению // Лечащий врач. – 2006. – № 3. – С. 25-8.
• 2       Манухин И.Б., Маркова Е.В., Маркова Л.И., Стрюк Р.И. Комбинированная низкодозовая антигипертензивная терапия у беременных с артериальной гипертонией и гестозом // Кардиология. – 2012. – № 1. – С.32–38.
• 3       Clivaz Mariotti L., Saudan P., Landau Cahana R., Pechere–Bertschi A. Hypertension in pregnancy // Rev. Med. Suisse. – 2007. – Vol. 3(124). – P. 2015–2016.