Охта. Хирургическая операция
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
Хирургическая операция это механическое воздействие на органы и ткани обычно сопровождающее их разъединением с целью обнажения больного органа и выполнения на нем лечебных или диагностических манипуляций Классификация по срочности экстренные в течение 2 часов и менее по жизненным показаниям Срочные операции те которые это те операции без которых невозможно выздоровление например консерватиавного лечения не существует отличается от экстренных тем что можно сделать все анализы и подготовиться к операции но затягивать не стоит Плановые – те операции от времени которых исход лечения не зависит (главное чтобы она вообще выполнена была) По цели выполнения лечебные и диагностические Лечебные – Радикальные с целью лечения заболевания Паллиативные с целью улучшения состояния Одномоментные операции Многомоментные (достичь результата не возможно достичь за одну операцию) и Повторные(повторное вмешательноство по поводу одной и той же патологии на том же органе после уже проведенной операции) Сочетанные операции проведенные на двух или более органах по поводу двух и более различных заболеваний Комбинированные лечение одного заболевания на нескольких ораганах вмешательство. Есть еще операции асептические условно аспетические и септические по величине вероятности постоперационных осложнений Этапы операции оперативный доступ(например срединная лапаротомия) оперативный прием(суть операции) завершение операции(ушивание зашивание) и тд 2.Доступ оперативный должен быть настолько широким чтобы обеспечить удобное выполнение приема, (срьезное вмешательство – большой доступ) Доступ должен быть щядящим – травма должна быть минимально возможной Доступ должен быть анатомичным чтобы задеть как можно меньше сосудов и нервов Быстрый и Кратчайший. Физиологичным – чтобы последующий рубец не вызывал например контрактур Косметичным – в наименее заметных месстах по естественным складкам доступ Первые 2 вопроса это с.в петров общая хирургия. Из лекции – все вот что выше это субъективные критерии. Объективные критерии: 1.Угол наклона оси операционного действия более 15 2.угол операционного действия более острый чем предыдущий 3.глубина раны не более длины инструмента 4.Зона доступности равна площади дна раны. Ось операционного действимя это линия проведенная из глаз хирурга к глубочайшей точки раны. 3. По предназначению инструменты подразделяют на две боль- шие группы: 1) общехирургические инструменты; 2) специальные инструменты (оториноларингологические, урологические, офтальмологические). Основная классификация по функциональному назначению Колющие иглы троакары и т.ж Режущие – ножи хирургические(остроконечные тупоконечные остротупоконечные) прямые и изогнутые ,скальпели остроконечные брюшистые прямые и т.д ПИЛЫ Инструменты зажимные Зажимы кохера бильрота москиты зажим Пеана, держатели, Жомы кишечные, Иглодержатели , Щипцы , Пинцеты Инструменты оттесняющие Расширители крючки(Фарабефа Фолькмана), Хирургически зеркала, ранорасширители бужи зонды Инструменты кровоостанавливающие (лигатурная игла) Механизированные инструменты В островерхове ваще нет никакой классификации там тупо перечисление ножницы ножи и тд. 4. Шовный материал По способности к биодеструкции Рассасывающиеся: кетгут, коллаген, материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон), материалы на основе полигликолидов (полисорб, викрил, дексон, максон), полидиоксанон, полиуретан. Медленно рассасывающиеся: шелк, полиамид (капрон). Нерассасывающиеся: полиэфиры (лавсан, суржидак, мерсилен, этибонд), полиолефины (суржипро, пролен, полипропилен, суржилен), фторполимеры, металлическая проволока, металлические скобки. По структуре нити Мононить (монофиламентная) (рис. 2) в сечении представляет единую структуру с абсолютно гладкой поверхностью. Полинить (многофиламентная) в сечении состоит из множества нитей: — крученая нить (рис. 3) изготавливается путем скручивания нескольких филамент по оси; — плетеная нить (рис. 4) получается путем плетения многих филамент по типу каната; — комплексная нить (рис. 5) — это плетеная нить, пропитанная и(или) покрытая полимерными материалами Материал Травматический и Атравматический Материал синтетический и натуральный. Иглы бывают колющие режущие и колющие с режущим концом Виды швов – Узловые и непрерывные Кисетные и Z- образные. Одно и многорядные швы – многорядные используют в кишечном швы. Швы по способу наложений – 1.Ручные 2.механические 3.канюльные 4.Клеевые 5.Комбинированные По времени наложения – первичные( сразу после операции) вторичные через (уже после развития грануляции) некоторое время наложенные, первично отсроченные – прошивают швы но не затягивают. Швы бывают съёмными и погружными. Первые накладывают на слизистую оболочку, кожу и снимают через 5—7—9 сут, а вторые не снимают и накладывают на края раны стенок внутр. полых органов или тканей, расположенных в глубине тела Бывают глухие и частичные швы – первые сразу же затягивают вторые оставляют участки открытой раны для дренажа. Швы по органам кишечные, кожные, нервные, сухожильные, сосудистые швы, и остеосинтез Еще есть узлы кровавые и бескорвные – кровавые это все выше бескровные это пластырями стягивание или всяких сеточек использование (все узлы где ткани не повреждаются). Хирургические узлы- 1 простой (бабий узел) когда один узел просто вяжем 2 хирургический узел – два узла в одно направление 3 морской узел- два узла в разные стороны образуют морской . 5. Виды местной анестезии: а) поверхностная (терминальная), б) инфильтрационная, в) регионарная (проводниковая). стволовая, плексусная, внутрикостная, внутривенная, внутриартериальная, ганглионарная (зпидуральная и субарахноидальная анестезия), г) новокаиновые блокады. 1.Терминальная анестезия. Наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используются дикаин и Пиромекаин. Предназначены для некоторых операций на слизистых оболочках и проведение некоторых диагностических процедур, например в офтальмологии, оториноларингологии, при исследовании ЖКТ. Раствор анестетика наносят на слизистые путем смазывания, закапывания, и распыления. В последние годы при проведении терминальной анестезии предпочтение отдают менее токсичным и достаточно эффективным препаратам амидной группы, в частности лидокаину, тримекаину, используя при этом 5% 10% растворы. 2.Местная инфильтрационная анестезия. Метод инфильтрационной анестезии, способом ползучего инфильтрата, с использованием 0,25% раствора новокаина или тримекаина, получил широкое распространение в хирургической практике, последние 60-70 лет. Этот способ был разработан в начале XX века. Особенностью его является то, что после анестезии кожи и подкожно жировой клетчатки анестетик вводят в большом количестве в соответствующие фасциальные пространства в области операции. Таким путем формируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления в нем распространяется на значительном протяжении по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Низкая концентрация раствора и удаление его по мере вытекания в рану, практически исключает опасность интоксикации, не смотря на большой объем препарата. Использование низко концентрированных растворов анестетика применяют 0,25%-0,5% растворы новокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до 1 г. сухого вещества). Метод тугого инфильтрата. Для доступа анестетика ко всем рецепторам, необходимо инфильтрировать ткани, – образуя ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза, таким образом, болезненным является только первое введение. Послойность, когда кожа под воздействием анестетика становится похожа на «лимонную корочку», затем препарат вводят в подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы и т. д. Важно учитывать, что фасция является препятствием для распространения анестетика. 3.Проводниковая анестезия или (региональная) Проводниковой называют региональную, плексусную, эпидуральную и спинномозговую анестезию, достигаемую путем подведения местного анестетика к нервному сплетению. Региональная анестезия технически труднее инфильтрационной анестезии. Она требует точного знания анатомотопографического расположения нервного проводника и хороших практических навыков. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон. Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, тримекаин, бупивокаин. Используются небольшие их объемы, достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина тримекаин – 1-2% растворы, для бупивокаина 0,5- 0,75%). Максимальная однократная доза для данных анестетиков с добавлением адреналина (1:200 000 и не более, во избежание некроза ткани) – 1000 мг, без адреналина – 600. Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах. Эффективность и безопасность проводниковой анестезии во многом зависит от точности соблюдения общих правил ее выполнения и от знаний расположения нервных стволов. Следует избегать эндоневральных инъекций, так как это чревато развитием тяжелых невритов, а также внутрисосудистого введения (опасность общих токсических реакций). Большую роль в современной анестезиологии играют комбинированные способы обезболивания. 6.Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области. Островеохов,,291 стр. Границы: спереди- верхний край глазницы, сзади- наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, сбоку- верхняя височная линия теменной кости. Кожа в затылочном отделе толще, чем в лобном. Прочно связана с апоневрозом при помощи сухожильных перемычек. Содержит волосяные фолликулы, потовые железы. Подкожная клетчатка содержит потовые железы. Из-за наличия фиброзных перемычек делится на отдельные «гнезда». Здесь проходят сосуды(их стенка сращена с фиброзными перемычками, поэтому при травме они не спадаются) и нервы. В лобном отделе проходят надблоковая артерия и лобный нерв, надглазничные артерия и нерв. В теменном отделе проходят поверхностная височная артерия (анастомоз с надглазничной и, задней ушной и затылочной артериями) и и ушно-височный нерв.В затылочном отдел проходят задняя ушная артерия и одноименный нерв, затылочная артерия и большой затылочный нерв.. Все сосуды сходятся радиарно к темени и образуют 3 группы соответственно отделам области. Лимфатические узлы образуют группы: поверхностные околоушные, заушные, затылочные. Мышечно-апоневротический слой(сухожильный шлем) состоит из лобной и затылочной мышц и сухожильной пластинки. Сухожильный шлем с кожей связан прочно, ас надкостницей рыхло, при помощи клетчатки. Надкостница соединена с костями черепа при помощи клетчатки, но вдоль линии швов прочно сращена с костями.. (Поэтому подкожная гематома выбухает в виде шишки, подапоневротическая- плоская, а поднадкостничная ограничена линией прикрепления надкостницы к швам черепа0. Кости свода состоят из наружной пластинки в внутренней (стекловидной, хрупкой). Между ними заключено диплоэ. В нем заложены диплоэтические вены, которые связаны посредством эмиссариев с с венами покровов и синусами мозга. 7.Топография синусов твердой мозговой оболочки, их связи с внечерепными венами. Островерхов,306 стр. Серповидный отросток твердой мозговой оболочки на всем протяжении по верхнему краю образует верхний саггитальный синус. По нижнему краю- нижний саггитальный синус, который по линии соединения серпа и палатки мозжечка переходит в прямой синус. В толще серпа мозжечка по линии его прикрепления к внутреннему затылочному бугру образуется затылочный синус. В средней черепной ямке по обе стороны от турецкого седла находится парная пещеристая пазуха. Правая и левая пазухи соединяются при помощи анастомозов. В данную пазуху впадают глазничные вены, из которых верхняя анастомозирует с угловой веной. Посредством эмиссариев пещеристая пазуха связана с крыловидным сплетением. Внутри пазухи проходят внутренняя сонная артерия и отводящий нерв. К наружной стенке пазухи прилегает полулунный узел тройничного нерва. Вдоль поперечной борозды располагается одноименная пазуха и продолжается в сигмовидную пазуху, расположенную на внутренней поверхности сосцевидной области до яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Верхняя саггитальная, прямая, затылочная и обе поперечные пазухи сливаются в области внутреннего затылочного бугра, образуя confluens sinuum. Синусы твердой мозговой оболочки сообщаются с венами покровов головы при помощи эмиссариев. Наиболее постоянными из них являются: париетальная эмиссарная вена (сообщается с верхней саггитальной пазухой) и сосцевидная эмиссарная вена (открывается в в поперченную или сигмовидную пазуху). 8.Топографическая анатомия эпидуральных, субдуральных, субарахноидальных гематом, источники их возникновения, диагностика. https://zdamsam.ru/b6553.html, Источник: https://meduniver.com/Medical/profilaktika/252.html MedUniver Эпидуральный гематомы- скопления крови между костью и твердой мозговой оболочкой. Источники кровотечения- ветви средней оболочечной артерии, верхний саггитальный синус. Диагностика: клиника- корткий «светлый промежуток», нарушение двигательный функций на противоположной стороне поражению мозга тела, недостатоность глазодвигательного нерва; краниография- перелом свода черепа; эхоэнцефалография- объем гематомы; КТ- наличие образования соотвествующей локализацей в виде двояковыпуклой линзы. Субдуральные гематомы- скопление крови междупаутинной оболочкой и твердой оболочкой мозга. Источник кровотечения: вены базальных отделов мозга или разрушенные внутримозговые сосуды. Диагностика: клиника- совсем маленький «светлый промежуток», трехфазный характер угнетения сознания, эпилептические припадки с послеприпадочным гемипарезом; ангиография- полулунная бессосудистая зона Субарахноидаьная гематома- скопление крови между мягкой оболочкой и паутинной (отдельный вид геморрагического инсульта). Источник- аневризиы артерий основания мозга. Диагностика: клиника- боли в одной половине головы вместе с рвотой, ингода с потерей сознания и тоническо-клоническими судорогами; КТ, УЗДС церебральных сосудов. 9.Топографическая анатомия височной области. Островерхов, 294 стр Границы области соответствуют месту прикрепления височного апоневроза. Кожа содержит сальные железы, потовые железы, волосяные фолликулы. В переднем отделе тонкая, ее можно собрать в складку. Подкожная жировая клетчатка содержит рудиментарные мышцы ушной раковины. а также поверхностную височну артерию с одноименными венами и ушное-височным нервом; ветви лицевого нерва; ветви задней ушной артерии и малого затылочного нерва7 Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема. Височный апоневроз состоит из 2 листков: поверхностный прикрепляется к передней поверхности скуловой кости, а глубокий-к задней.Между ними заключен второй слой жировой клетчатки. Вверху апоневроз прочно сращен с надкостницей, в связи с чем гнойные процессы распространит через подвисочную ямку на область лица, а не в соседние области свода черепа. Между глубоким листком апоневроза и височной мышцей располагается подапоневротический слой живой клетчатки. Височная мышца выполняет всю височную ямку.В ее толще проходят глубокая височная артерия и глубокий височный нерв. Надкостница в нижнем отделе прочно сращена с костью, в остальных- рыхло при помощи жировой клетчатки. Височная чешуя очень тонкая , легко подвержена переломам, диплое слабо развито. Между високой костью и твердой мозговой оболочкой проходит средняя менингеальная артерия, происходящая от верхнечелюстной артерии и уходящая в полость черепа через костистое отверстие. Одноименные вены идут в толще твердой мозговой оболочки. Средняя менингеальная артерия делится на переднююю и заднюю ветви. 10.Топографическая анатомия щечной области. Островерхов, 321 стр Границы: вверху- нижнй край глазницы, внизу- нижний край нижней челюсти, латерально-передний край жевательной мыцы, медально-носогубная и носощечная скалдки. Кожа содержит потовые и сальные железы, волосяные фолликулы. Подкожная жировая клетчатка сильно развита, к ней примыкает отделенный фасциальной пластинкой жировой комок Биша. В ее толще лежат мимические мышцы; лицевая артерия, которая идет к медиальному углу глаза (называется угловая артерия) , анастамозирует с поперечной артерией лица, с щечной артерией, подглазничной артерией. Ее сопровождает лицевая вена, имеющая прямой ход. Здесь же располагаются ветви тройничного нерва. Далее следует щечно-глоточная фасция. Ниже ее располагается щечная мышца. Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в круговую мышцу рта. 11.Топографическая анатомия околоушно-жевательной области. Отсроверхов,321 стр. Границы: вверху- скуловая дуга, внизу- нижний край нижней челюсти, латерально- наружный слуховой проход и конец сосцевидного отростка, медиально- передний край жевательной мышцы. Кожа содержит сальные и потовые железы, волосяные фолликулы. Подкожная жировая клетчатка содержит ветви лицевого енрва, идущие к мимическим мышцам. Далее идет поверхностная фасция. Затем- околоушно-жевательная фасция. Она прикрепляется к костным выступам и образует капсулу для околоушной слюнной железы. Позади нее она расщепляется на 2 листка Затем она покрывает наружную поверхность жевательной мышцы. Данная фасция также отдает перегородки, делящие железу на дольки, в связи с чем, гнойный процесс развивается неравномерно. 12.Топографическая анатомия околоушной слюнной железы. Принципы хирургического лечения гнойных паротитов. Островерхов, 322;https://meduniver.com/Medical/Topochka/251.html Околоушная железа лежит на жевательной мышце и вместе с с фасцией, мышцами и сосудами выполняет мышечно-фасциальное ложе. Его границы: околоушно-жевательная фасция , жевательная , крыловидная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы. В глубине лица его ограничивают мышцы, идущие от шиловидного отростка и заднеее брюшко двубрюшной мышцы. Вверху данное ложе примыкает к хрящу наружного слухового прохода, который пронизан лимфатическими сосудами-«слабое место» фасциального покрова железы. Второе « слабое место»- глоточный отросток железы, не имеющий фасциального покрова, примыкающий к окологлоточному пространству, куда может распространится гной. В толще железы проходят : наружная сонная артерия, поверхностная височная артерия, отдающая поперечную артерию лица, верхнечелюстная артерия, лицевой нерв. Вводной проток железы открывается на уровне 1-2 верхнего моляра. Гнойные поражения железы. Делают 2 разреза. Первый начинают на 1 см кпереди от мочки уха. И прводят паралельно нижнему краю скуловой дуги. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, капсулу железы. Удаляют гной. Второй разрез начинают от основания мочки уха, отступя на 1,5 см кзади от ветви нижней челюсти, ведут параллелльно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают аналогичные образования. Пальцем соединяют полости разрезов, удаляют перемычки. Вставляют дренажную трубку 13.Топографическая анатомия области сосцевидного отростка. Островерхов,299 Границы: спереди-линия прикрепления ушной раковидны, сверху- линия продлжнеия кзади скуловой дуги. Кожа в переднем отеле ниболее тонка. В подкожной клетчатке расположены рудиментарные мышцы ушной раковины, задняя ушшная артерия, ветви малого затылочного и большого ушного нервов. Собственная фасция является продолжением сухожильного шлема. Надкостница прочно сращена с костью, кроме трепанационного треугольника. Границы трепанационного треугольника Шипо: спереди- задний край наружного слухового отверстия, сзади- сосцевидный гребешок, сверху- горизонтальная линия продолжения кзади скуловой дуги. В пределах этого треугольника производят трепанацию сосцевидной области при гнойном мастоидите. В толще кости имеют костные полости-сосцевидные клеточки, выстланные слизистой оболочкой. Самой крупной является сосцевидная пещера, которая сообщается с надбарабанным карманом при помощи aditus ad Antrum. От полости черепа барабанная полость отделена крышей барабанной полости. Сосцевидная пещера проецируется у верхней границы треугольника на глубине 2 см. 14.Топографическая анатомия сосудов и нервов лица. Островерхов, 312 стр Кровоснабжение лица осуществляется системой наружной сонной артерии через ее ветви: поверхностной височной, лицевой и верхнечелюстной артериями; а также глазной артерией. Артерии образуют многочисленные анастомозы, в связи с чем раны на лице заживают быстро. Вены лица образуют 2 сети: поверхностную и глубокую. Поверхностная состоит из лицевой вены, которая сопровождает одноименную артерию ( ее начало носит название угловой вены, анастомозирует с верхней глазничной веной) позадичелюстной вены, образующейся из слияния поверхностной височной вены и верхнечелютстной вены. Лицевая вена связана с крыловидным сплетением при помощи глубокой вены лица. Обе вены, сливаясь, впадают в во внутреннюю яремную вену. Глубокая венозная дуга состоит из крыловидного сплетения. Оно лежит между ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами. Отсюда кровь оттекате в верхнечелюстную вену. Кроме того, данное сплетение связано посредством эмиссариев и и вен глазницы с пещеристым синусом. Вследствие вышеуказанных многочисленных анастомозов гнойные процессы на лице могут осложниться воспалением мозговых оболочек. Двигательные нервы относятся к системам лицевого нерва (иннервирует мимические мышцы) и 3 ветви тройничного нерва (иннервирует жевательные мышцы). Лицевой нерв выходит из шило-сосцевидного отверстия и вступает в око лоушную железу, где отдает 5 ветвей в виде «гусиной лапки»: височные, скуловые, щечные,шейные, краевая ветвь нижней челюсти. Лицевой нерв иннервирует , помимо выше указанных мышц, лобную и затылочную мышцу, плятизму, заднее брюшко двубрюшной мышцы, шило-подъязычную мышцы. Третья ветвь тройничного нерва иннервирует, помимо указанных выше мышц, еще и переднее брюшко двубрюшной мышцы и m.mylohyoideus. Иннервация кожи лица осуществляет конечными ветвями всех стволов тройничного нерва: надглазничным- 1 ветвь тройничного нерва, подглазничным- 2 ветвь тройничного нерва, подбородочным- 3 ветвь тройничного нерва. Между ними образуются анастомозы. 15. Топографическая анатомия глубокой области лица. Островерхов,322 стр Основу области составляют верхняя и нижняя челюсти , крыловидная латеральная и медиальная мышцы. В данной области имеется межчелюстная область, заключенная междуветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Здесь различают 2 промежутка. Первый- височно-крыловидный промежуток, заключенный между конечным отделом височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей. Второй-межкрыловидный промежуток- заключен между крыловидными мышцами. Оба промежутка сообщаются между собой. В данных промежутках располагаются: крыловидное сплетение, лежащее между латеральной крыловидной и височной мышцами; верхнечелюстная артерия, от которой отходят средняя менингеальная артерия ( уходит через остистое отверстие в полость в черепа), нижняя альвеолярная артерия (входит в канал нижней челюсти), верхняя альвеолярная артерия (через отверстие в верхней челюсти идет к зуба), нисходящая небная артерия ( направляется в крыло-небный канал к теврдому и мягкому небу); нижнечелюстной нерв выходит из овального отверстия и распадается на : нижний альвеолярный ветвь , язычную ветвь, глубокая височная ветвь, щечная вевтвь, ушно-височная ветвь,, а также ушной узел. В крыло-небной ямке располагается крыло-небный узел, к которому подходят крыло-небные ветви от 2 ветви тройничного нерва, а также нерв крыловидного канала. От узла отходят: небные нервы, идущие через крыло-небный канал к твердому и мягкому небу и задние носовые ветви, идущие в полость носа. |