Охта. Хирургическая операция
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
77. Топографическая анатомия селезенки. Островерхов- 541-542 Кованов- 173-174 Сергиенко- 2 том 56 Селезенка Lien (Splen)- непарный паренхиматозный орган, который располагается в верхнем этаже брюшной полости, в левом подреберье. Внешним ориентиром является левая реберная дуга. Орган располагается на уровне 9-11 ребра по средней подмышечной линии, а ее задний конец соответствует уровню 10-11 грудных позвонков. По отношению к другим органам внутренняя поверхность спереди прилежит к желудку, сзади к поясничной части диафрагмы, к левой почке и левому надпочечнику, снизу прилежит к хвосту поджелудочной железы и селезеночной кривизне ободочной кишки. Интраперитонеальный орган. Брюшина покрывает орган со всех сторон, кроме ее ворот. Масса селезенки +/- 150 г, размеры непостоянны. Различают продолговатую (длинная и узкая чаще встречается у взрослых) и овальную форму ( короткая и широкая, у детей). Выделяют 2 поверхности и 2 полюса. Поверхности - наружняя, или диафрагмальная, и внутренняя, или висцеральная. Полюса - задний, закругленный, обращенный к позвоночнику, и передний, заостренный, направленный к реберной дуге. В селезенке различают наружную фиброзную оболочку, трабекулы и пульпу. Фиброзная капсула, tunica fibrosa, селезенки тесно сращена с покрывающей ее висцеральной брюшиной, а изнутри — с трабекулами. Разделить их, так же как отделить фиброзную капсулу от паренхимы, что легко удается на почке, здесь невозможно. Фиброзная капсула достаточно прочна, эластична и растяжима, что позволяет селезенке значительно изменять свой объем и способствует предотвращению разрыва паренхимы при травме. При значительном увеличении селезенки и рыхлости паренхимы прочность капсулы оказывается недостаточной: в таких случаях ушибы могут привести к так называемым самопроизвольным разрывам селезенки. Селезенка имеет 3 связки, которые образованы листками брюшины - желудочно-селезеночная( фиксирует к большой кривизне желудка),, диафрагмально-селезеночная( к поясничной части диафрагмы), поджелудочно-селезеночная, lig. pancreaticolienale. Участвует в фиксации селезенки и диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum. Обладает наибольшей подвижностью среди паренхиматозных органов, т.к она связана с подвижными ораганами (желудок, диафрагма). Кровоснабжается селезенка селезеночной артерией , ветвью чревного ствола. Она проходит позади верхнего края поджелудочной железы, где отдает ветви которые ее кровоснабжают, по селезеночно-почеченой связке проходит к воротам селезенки и отдает селезеночные ветви. Основной ствол a. lienalis в воротах селезенки делится на 2 ветви верхнюю и нижнюю. Верхняя направляется к верхней (задней) половине селезенки, нижняя — к нижней (передней). Кровоотток от селезенки идет по селезеночной вене, которая идет ниже селезеночной артерии и проходит позади поджелудочной железы, где впадает в воротоную вену. Селезеночная артерия отдает ряд ветвей к телу и хвосту поджелудочной железы, к желудку и большому сальнику. Иннервируется селезенка левыми узлами чревного сплетения. левым надпочечным сплетением и левым диафрагмальным сплетением. Лимфатические сосуды селезнки выходят из паренхимы в области ее ворот и выводятся в селезночные лимфатические узлы. 78. Топографическая анатомия поджелудочной железы. Островерхов-539-541 Кованов-172-173 Сергиенко- 2 том 51-55 Поджелудочная железа (pancreas) - непарный паренхиматозный орган, который располагается в собственно надчревной области и в левом подреберье. Внешним ориентиром является горизонтальная линия, соединяющая концы 7-8 ребер, или горизонтальная линия, проходящая через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела 1 поясничного позвонка. По отношению к другим орагнам поджелудочная железа располагается внебрюшинно (ретроперитениальный орган) и спереди отделена or примыкающих к ней органов задней стенкой сальниковой сумки. Спереди и сверху располагается задняя стенка желудка, отделенная от нее сальниковой сумкой, сзади в области головки- нижняя полая вена, начальный отдел воротной вены, а области тела- верхние брыжеечные сосуды, аорта, в области хвоста- левая почка и левый надпочечник, снизу двенадцатиперстотощекишечный изгиб. Форма поджелудочной железы вариабельна. Может быть вытянутой, дугообразной, изогнутой и углообразной. Чаще встречают вытянутую форму. Длина 16-17 см, ширина 5 см. В поджелудочной железе условно выделяют 3 отдела- головка, тело и хвост. Головка ПЖ имеет форму неправильной 4х угольника, занимает внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки, прочно фиксируется вместе с общим желчным и поджелудочным протоками к ее нисходящей части. В отдельных случаях головка имеет на нижнем своем крае вытянутую вниз и влево часть, называемую крючковидным отростком, processus uncinatus. . В ней различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы представляет наибольшую часть органа. По форме трехгранная призма, имеет переднюю, заднюю и нижнюю поверхности. Правая часть передней поверхности несколько выступает вперед, образует (сальниковый бугор, tuber omentale pancreatis.) На задней поверхности расположено различно выраженное продольное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвост поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Форма его обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система поджелудочной железы состоит из мелких дольковых протоков, которые впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, образуется путем слияния дольковых протоков большей части органа и идет на протяжении всей железы в зависимости от ее длины. Соединяясь с общим желчным протоком, открывается в большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, соединяется с главным протоком в головке и впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа малоподвижна. Головка ее смещается только вместе с прилежащей частью двенадцатиперстной кишки. Хвост железы более подвижен, он без особых затруднений выделяется из клетчатки поджелудочноселезеночной связки. Выделяют 3 связки( складки брюшины)- желудочно-поджелудочную, привратниково-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки . Поджелудочно-селезеночная связка, lig. рапcreaticolienale, является продолжением диафрагмально-селезоночной связки и представляет собой складку брюшины, которая тянется от хвоста железы к воротам селезенки. Кровоснабжение ПЖ осуществляется из чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Первый участвует в кровоснабжении железы через a. pancreaticoduodenalis superior. От верхней брыжеечной артерии отходит к железе a. pancreaticoduodenalis inferior. Обе артерии-верхняя и нижняя, образуют в области головки железы анастомозы. Тело и хвост поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезеночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки — vv. lienalis et mesenterica superior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы. Лимфатическими узлами второго этапа являются предаортальные, латеральные кавальные, посткавальные, расположенные на уровне ворот обеих почек. Источниками иннервации железы являются чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплетения. Их многочисленные ветви образуют переднее и заднее нервные сплетения головки и тела железы, тесно связанные друг с другом. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние. 79. Топографическая анатомия желудка. Островерхов-534-537 Кованов-165-169 Сергиенко- 2 том 35-40 Желудок (ventriculus, gaster)- расширенная часть пищеварительного тракта, располагающийся между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Располагается в левом подреберье, в собственно надчревной области. Кардиальное отверстие желудка расположено слева от 11 грудного позвонка, дно 10 грудной позвонок (5 ребро по левой среднеключичной линии), а привратник желудка у 1 поясничного позвонка ( 8 правое ребро по срединной линии). По отношению к другим органам сверху от желудка расположена диафрагма и левая доля печени, сзади и слева - поджелудочная железа, левая почка, надпочечник, и селезенка, спереди - брюшная стенка, внизу - поперечная ободочная кишка и брыжейка кишки. Условно в желудке выделяют 5 частей: кардиальную часть, дно желудка, тело желудка, привратниковую пещеру, привратник. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Передняя стенка всегда более выпуклая, чем задняя. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка, curvatura ventriculi minor; нижний край выпуклый, значительно длиннее верхнего и называется большой кривизной желудка, curvatura ventriculi major. По отношению к брюшине желудок лежит интраперитониально. Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки желудка (желудочно-ободочная, желудочно-селезеночная, желудочно-диафрагмальная, диафрагмально-пищеводная,печеночно-желудочная) лежат во фронтальной плоскости, глубокие( желудочно-поджелудочная, привратниково-поджелудочная) — в горизонтальной. Кровоснабжение желудка осуществляется из системы чревного ствола. Левая желудочная артерия делится на нисходящую и восходящую пищеводные ветви, которые проходят по малой кривизне желудка отдают передние и задние ветви. Правая желудочная артерия отходя от собсвенной печеночной артерии доходит до пилорической части желудка встречается с левой желудочной артерией, образует артериальную дугу малой кривизны желудка. Кровоснабжение желудка так же осуществляется так желевой желудочно-сальниковой артерией и правой желудочно-сальниковой артерией. Короткие желудочные артерии в количестве 2-7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочноселезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка. Кровоотток осуществляется по венам желудка, которые сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней. Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической вегетативной нервной систеой. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы формируют передний и задний блуждающие стволы. Лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам желудка, которые впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы. 80. Топографическая анатомия печени. Островерхов-527-530 Кованов-160-164 Сергиенко- 40-47 Печень (hepar) располагается в верхнем этаже брюшной полости, в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье. Внешним ориентиром является правая реберная дуга. Границы печени – верхняя ( постоянная): по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро. Нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. По отношению к другим органам сверху от печени лежитдиафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь. По отношению к брюшине печень является мезоперитонеальным органом (не покрыты ворота и дорсальная поверхность печени). Под брюшиной печень покрывает Глиссонова капсула. Печень имеет 2 поверхности (диафрагмальную и висцеральную), 4 доли ( правая, левая, квадратная и хвостатая), 5 секторов, 8 сегментов. Каждая доля, сектор и сегмент имеют обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимоотток. Связки печени: круглая связка печени располагается между пупком и воротами печени, венечная связка печени фиксирует к нижней поверхности диафрагмы, а с краев печени переходит в треугольные связки, серповидная связка располагается между диафрагмой и и диафрагмальной поверхностью печени, от висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная, печеночнодвенадцатиперстная и печеночно-почечная связки. Кровоснабжение печени осуществляется по сосудам : собственной печеночной артерией и воротной веной. Первая является ветвью общей печеночной артерии, делится на правую и левую ветви, кровоснабжающие каждые свою одноименную долю. Вторая отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены. Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки. Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени. В иннервации печени принимают участие блуждающий нерв, большой и малый внутренностные нервы, образуют печеночное сплетение(переднее и заднее), и правый диафграмальный нерв. Лимфоотток от висцеральной поверхности идет в лимфоузлы малого сальника, от диафрагмальной поверхности и от паренхимы печени в идет в узлы наддиафрагмального и заднего средостения. Лимфоузлы второго этажа- в червные узлы. печени печени осуществляется в лимфатические узлы, которые располагаются у ее ворот, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы. 81. Топографическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Островерхов-530-533 Кованов-164-165 Сергиенко-47-51 Желчный пузырь (vesica fellea) занимает верхний этаж брюшной полости, лежит в правом подреберье на нижней поверхности печени между правой и квадратной ее долями, дно желчного пузыря проецируется на угол, образованный реберной дугой ( 9-10 хрящи) и наружным краем прямой мышцы живота. По отношению к другим органам желчный пузырь располагается- дно прилежит к передней брюшной стенке, нижняя поверхность тела касается поперечной ободочной кишки, пилорической части желудка, 12п кишкой. Желчный пузырь - резервуар желчи. Имеет грушевидную форму и подразделяется на три отдела: дно, тело и шейку. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток. Длина желчного пузыря 7—8 см, диаметр в области дна 2—3 см, вместимость пузыря достигает 40—60 см 3 . Различают две стенки желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость Желчный пузырь по отношению к брюшине ледит чаще всего мезоперитонеально, но встречаются положения интраперитонеально ( с брыжейкой), и экстраперитонеально ( внутрипеченочно). Проток желчного пузыря располагается интраперитонеально, общий желчный проток и печеночный лежат в толще печеночнодуоденальной связки. Внепечепочные желчные протоки (ductus cysticus, hepaticus и choledochus). Общий печеночный образуется при слиянии 2 долевых печеночных протоков( правая и левая доля печени) в воротах печени, в него вливается проток желчного пузыря и образует общий желчный проток. В общем желчном протоке выделяют 4 част и- супрадуоденальная- от места слияния с пузырным протоком до уровня 12п кишки, ретродуоденальная- позади верхней горизонтальной части 12 п кишки, панкреатическая- в толще головки поджелудочной железы, интерстициальная –в стенке кишки до отверстия на вершине фатерова сосочка. Кровоснабжение осуществляется пузырной артерией, ветвью правой печеночной артерии, которая располагается в толще печеночнодуоденальной связки, отток крови желчный путей идет через пузырную вену в правую долевую воротную вену. Иннерввация осуществляется из печеночного сплетения, внутренностными нервами, правым диафрагмальным. Лимфоотток проходит в лимфоузлы ворот печени (первого порядка), а затем в парааортальные( второго порядка). 82. Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки. Островерхов-537-539 Кованов-169-172 Сергиенко- 57-59 Двенадцатиперстная кишка, duodenum -начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой располагается в забоюшинном пространстве, на уровне верхнего и нижнего этажа брюшной полости. Проецируется в надчревной и пупочной области передней стенки живота. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхний, нисходящий, горизонтальный, восходящий. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки. По отношению к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях. Располагается на уровне 1 поясничного позвонка. По отношению к другим орагнам-сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка. |