Охта. Хирургическая операция
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
91. Резекция желудка. Принципы операций по Бильрот-I, Бильрот-II и их модификации. (Островерхов 596 стр. Кованов 339) Модификации бильрота 1 - https://бмэ.орг/index.php/БИЛЬРОТА_ОПЕРАЦИЯ Модификации бильрота 2 https://studfile.net/preview/5243261/page:22/ Резекция желудка, это удаление части или всего желудка. Выделяют пилороантральную, проксимальную(удаление кардиального отдела, дна и тела) и частичную резекцию желудка(циркулярная, клиновидная). По объёму резекции различают тотальньную(удаление всего желудка) и субтотальную(оставляют только дно). По методу выполнения различают два основных типа операции : резекция желудка по Бильрот – 1(Б1) и Бильрот 2(Б2). При резекции BI обе сформированные культи, желудка(ушивают частично по малой кривизне но оставляют участок со стороны большой кривизны желудка, для соответствия диаметра просвета у ДПК) и ДПК, соединяют анастомозом конец в конец. При резекции BII оставшуюся часть желудка и ДПК зашивают наглухо, затем подводя петлю тощей кишки формируют анастомоз(передний или задний) между стенками желудка и тощей кишки по типу «бок в бок». Выделяют такие модификации BI, как Габерера, Финстерера. Особенность модификации по Габереру заключатся в том, что культю желудка суживают швами(гофрирующими) до окружности ДПК и накладывается анастомоз «конец в конец», также и имеется способ накладывания анастомоза конец в бок(формирование анастомоза с вертикальной частью и передней стенкой ДПК с просветом желудка). А модификация по Финстереру основывается на формирование анастомоза конец в бок, с вертикальной частью и передней стенкой ДПК, только в отличие от второго варианта модификации Габерера, частично ушивается малая кривизна. Существуют и модификации BII, самая распространённая это модификация Гофмейстера-Финстерера её особенность в том, что после резекции желудка и ушивания дпк(в области культи), потом прошивают желудок гемостатическим швом со стороны малой кривизны до зажима, расположенного у большой кривизны, затем зажим со стороны малой кривизны снимают и той же нитью прошивают культю в обратном направлении. Затем ушивают швами по малой кривизне погружая угол, который образуется краем культи желудка с малой кривизной, после накладывают желудочно-кишечный анастомоз на задней стенке культи желудка в косом направлении, чтобы приводящий конец(тощей кишки) был у малой кривизны, а отводящий у большой. Также есть модификация Рейхеля-Полиа, суть заключается в наложение позади ободочного гастроэтероанастомоза между просветом культи желудка и петлёй тощей кишки, по типу конец в бок. И выделяют модификацию по Спасокукоцкого, особенность её в том, что после резекции желудка, часть просвета культи ушивают(1/3), а на оставшейся части(2/3) формируют анастомоз между петлёй тощей кишки. 92. Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру-Спасокукоцкому. Этапы и техника операции. (Островерхов 610 Кованов 345 и 347) Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру, это модификация способа Бильрот II. Она разделяется на этапы : Первый этап, который идёт после вскрытия брюшной полости срединным разрезом – мобилизация желудка путём удаление связок части связок(lig. gastrocolicumethepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов. Через операционное поле выводят желудок и поперечную ободочную кишку, где их разводят в стороны, чтобы натянуть желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum) и вскрыть. Изогнутый зажим(кровоостанавливающий) вводят в это отверстие сзади прокалывая связку дальше, затем разводя бранши увеличивают данное отверстие. Такой же зажим вводят навстречу и пережимают этот участок связки вместе с сосудами и этот же участок ниже 1,5 – 2 см наложенного пережимают ещё раз первым зажимом и между зажимами данную связку пересекают, также пересекая ветви a. gastroepiploica sinistra, до левой половин большой кривизны. Таким же способом перевязывают и рассекают ветви a. gatroepiploica dextra до уровня привратника, а на уровне привратника перевязывают основной ствол a. gatroepiploica dextra. После оттягивания поперечно ободочную кишку книзу, а привратник желудка вверх, будут видны артериальные ветви, идущие от a. gatroepiploica dextra, которые идут к дпк и привратнику, их тоже пересекают и накладывают лигатуры. Также обнажают поджелудочную железу, а именно её головку и a. gastroduodenalis, артерию перевязывают и пересекают 2-3 её ветви, которые идут к задней поверхности дпк. Мобилизация малой кривизны начинают с формирования отверстия в lig. Hepatogastricum, в бессосудистой зоне. Желудок оттягивают вниз и вправо и пересекают бессосудистый участок малого сальника вверх, направляюсь вдоль малой кривизы до кардиального отдела желудка, до предполагаемого уровня перевязки a. gastrica sinistra. В этом месте передний листок сальника рассекают и прокалывают задний листок накладывая два зажима между, которыми и рассекают, и перевязывают желудочную артерию. Второй этап, это отсечение желудка по правой границе от места проведения резекции и обработка культи ДПК, но перед тем как производят отсечение, находят петлю тощей кишки(начальную 7 – 10 см от flexuraduodenojejunalis) и проводят через сделанное отверстие в mesocolon выводя в верхний этаж в bursaomentalis, где накладывают эластичный жом или накладывают держалки для удержания, подводя к желудку. На дпк ниже привратника накладывают зажим Пайра, подводя марлевую салфетку под дпк, а выше привратника накладывают раздавляющий жом. Скальпелем пересекают дпк по верхнему краю зажима, образованные края обрабатывают йодом. Далее культю желудка окутывают марлевой повязкой и отводят влево начиная ушивать культю дпк непрерывным обвивным швом(шой Мойнигена-Мушкатина), который погружают в серозно-мышечный кисетным швом, после наложенного шва дпк дополнительно фиксируют подшивая к капсуле поджелудочной железы. Третий этап, это удаление желудка, обработка его культи и наложение гастроэнтероанастомоза. На соответственную область резекции накладывают два зажима Кохера: один располагается со стороны малой кривизны(захватывает 2/3 поперечника желудка), а другой со стороны большой кривизны(захватывает 1/3 поперечника желудка) навстречу друг к другу. Удаляемую часть желудка отводят влево и кверху, отсекают вдоль зажимов. Затем приступают к ушиванию культи желудка также по зажимам используя непрерывный сквозным кетгутовым швом через все слои вокруг зажима начиная от места соприкосновения носиков зажимов и ведут вверх, к малой кривизне. Снимая верхний зажим, затягивают шов за его концы. Потом таким же обвивным сквозным швом прошивают в обратном направлении к большой кривизне, конец шва связывают с его началом. Также можно изначально прошить гемостатическим швом до зажима со стороны большой кривизны и наложить кетгутовую нить на обе стенки желудка и ушивают обратно направлении, затем ушивают сероно-мышечными швами, которые погружают угл, образуемый краем культи желудка с малой кривизны. После проведённых манипуляций приступают к наложение желудочно-кишечного анастомоза. Ранее поднятую петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке желудка в косом направлении так, чтобы приводящий её конец был у малой кривизны, а отводящий у большой кривизны, также можно дополнительно зафиксировать накладывая дополнительные серозно-мышечные швы на приводящую и отводящие части тощей кишки. Далее накладывают серозно-мышечным шов на обращенных друг к другу стенки петли тощий кишки и задней стенки желудка(на расстоянии 0,5 – 1 см от края зажима). Нити всех швов, за исключение первого и последнего срезают. После операционное поле отграничивают марлевыми салфетка и приступают к вскрытию стенки тощий кишки параллельно линии наложенных швов отступая от них на 4 – 5 мм. Также вскрывают участок культи желудка. Начинают накладывать соустье, начиная с наложения непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза через все слои. Окончив ушивание задних губ соустья, продолжают шов на передние губы анастомоза при помощи шва Шмидена (вворачивающего). На сформированный анастомоз накладывают ряд серезно-мышечных шелковых швов, закрывая внутреннюю линию шва анастомоза. После большой сальник с поперечно ободочной кишкой откидывают кверху и выводят анастомоз через отверстие в mesocolonв нижний этаж брюшной полости и дополнительно фиксируя его узловыми швами к краям этого отверстия. Производят туалет брюшной полости разрез закрывают послойно(на брюшной стенки). При резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Спасокукоцкого, особенность её заключается в том, что после резекции желудка, часть просвета культи ушивают(1/3), а на оставшейся части(2/3) формируют анастомоз между петлёй тощей кишки «конец в бок». Также во избежание формирования порочного круга следует накладывать дополнительное соустье между взятой петлёй, ниже 10 см(межкишечный анастомоз – по Брану) между приводящим и отводящим коленом. Данный анастомоз накладывает по типу бок в бок, во избежание обратного забрасывания пищевых масс и их задержке. 98. Топографическая анатомия поясничной области. (Островерхов - 625, Кованов - 184, Сергиенко -19 ) Поясничная область (regio lumbalis) Границы: верхняя — 12-е ребро, нижняя — гребень подвздошной кости, медиально – задняя срединная линия, латерально – линия, идущая от 12-го ребра к гребню подвздошной кости. Послойная топография: 1 – кожа довольно плотная и малоподвижная. 2 – слаборазвитая подкожная клетчатка 3 – поверхностная фасция выражена хорошо, отдает глубокую фасциальную пластинку и тем самым разделяюет подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слой. 4 - собственная фасция поясничной области – грудопоясничная фасция - fascia thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область 5 – Мышцы 3 слоя: Широчайшая мышца спины (идет от остистых отростков шесть грудных и поясничных позвонков, задней поверхности крестца и гребня подвздошной кости) и наружняя косая мышца живота ( идет от восьми ребер сверху вниз и крепится к подвздошному гребню). Между этими двумя мышцами образуется треугольник Пти -trigonum lumbale (основание – подвздошный гребень, дно –внутренняя косая мышца). В этот треугольник выходят поясничные грыжи и гнойники забрюшинного пространства. m. erector spinae — медиально, m. serratus posterior inferior — латерально сверху, m. obliquus internus abdominis — латерально снизу. Между внутренней и наружней косыми мышцами образуется важное пространство - rhombus lumbalis (ромб Лесгафта—Грюнфильда), он расположен глубже m. latissimus dorsi и ограничен: сверху — нижним краем m. serratus posterior inferior, снизу — верхним краем m. obliquus internus abdominis, медиально — край m. erector spinae, латерально — XII ребром, «затянут» сухожилием m. transversus abdominis. Через него выходят гнойники забрюшинной клетчатки. m. transversus abdominis — латерально (имеет вид плотного апоневроза и является проболжением грудопоясничной фасции), m. quadratus lumborum mm. psoas major et minor — медиально. 6 - fascia endoabdominalis - покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia transversalis, также образует футляры для m. quadratus lumborum и m. psoas major et minor (в этих частях она называется соответственно fascia quadrata и fascia psoatis). Эти фасции в верхней части области образуют arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Кровоснабжение: ветвями подреберной и 4-х поясничныз артерий, которые отходят в свою очередь от аорты. Поясничные артерии отдают мышечные ветви болькой поясничной и квадратной мышце поясницы и идут между поперечной и внутренней косой мышцами.Дорсальные ветви поясничной и подреберной артерий отдают спинномозговые ветви, тем самым снабжая кровью спинной мозг, мышцы спины и к коже. Иннервация: нижние межреберные и поясничные нервы отдают латеральные ветви, иннервирующие мышцу выпрямляющуюа позвоночник, кожу латеральной части поясничной области, и медиальые ветви, иннервирующие кожут медиальной части поясничной области. 99. Топографическая анатомия забрюшинного пространства (фасции и клетчаточные пространства). Забрюшинные флегмоны, паранефриты и параколиты. (Островерхов - 627, Кованов - 186, Сергиенко-69) Островерхов - Забрюшинные флегмоны, паранефриты и параколиты – 630 Кованов – Сергиенко - 280 Забрюшинное пространство - spatium retroperitoneale – располагается между задней стенкой полости живота, которую покрывает внутрибрюшинная фасция, и париетальной брюшиной. В нем располагаются почки, мочеточники, надпочечники, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, аорта, нижняя полая вена, нервы и лимфатические сосуды. Слои (начиная от fascia endoabdominalis): Забрюшинное клетчаточное пространство – первый слой забрюшинной клетчатки, передняя стенка образована fascia retrorenalis, а задняя — fascia- endoabdominalis. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства, а внизу переходит в клетчатку малого таза. Забрюшинная фасция – образуется в месте перехода брюшины с боковой стенки на заднюю стенку живота. Далее идет к срединной линии и у наружных краев почек делится на два листка-передний - fascia prerenalis и задний - fascia retrorenalis. Они окружают каждую почку и образуют наружнюю капсулу почки. У медиальной поверхности почки эти два листка соединяются и образуют футляры для аорты, ее ветвей и нижней полой вены. Кроме того, они образуют футляры для надпочечников, проходят спереди и сзади мочеточников, так же образуя для них футляры. На уровне 3-5 поясничных позвонков предпочечная фасция истончается и срастается с париетальной брюшиной. Под позадипочечной фасцией находится второй слой забрюшинной клетчатки - околопочечная клетчатка, которая окружает почку, фасциально-клетчаточный футляр надпочечника и околомочеточниковая клетчатка, окружающая мочеточники. Далее идет третий слой забрюшинной клетчатки – околоободочная клетчатка, она нахоится между позадиободочной фасцией и париетальной брюшиной боковых каналов спереди, fascia prerenalis и fascia preureterica — сзади. Толщина клетчатки в этом пространстве может достигать 1—2 см. Околоободочная клетчатка оканчивается у корня брыжейки поперечноободочной, внизу доходит до подвздошных ямок, справа — у слепой кишки, слева — у корня брыжейки сигмовидной кишки. Позадиободочная фасция восходящей и нисходящей ободочной кишки, или фасция Тольда, лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой. С латеральных сторон (справа и слева) она срастается с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки блюшной полости на соответствующие части ободочной кишки. Параколит – гнойное воспаление околокишечной клетчатки, который необходимо вскрывать. Гнойные затеки в параколон распространяются справа до печеночного изгиба восходящей ободочкой кишки, книзу—до слепой кишки, снаружи — до места соединения париетальной брюшины с фасцией по задней подмышечной линии и изнутри — до средостения живота, слева - вверх до селезеночного изгиба толстой кишки и поджелудочной железы, книзу — до околопузырной и околопрямокишечной клетчатки. Техника: Необходимо использовать внебрюшинный доступ. Рассекают кожу, клетчатку на протяжении 8-10 см над инфильтратом. Затем рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю косую и поперечную мышцы расслаивают и разводят крючками. Мышцы смещают кзади, тем самым смещая разрез фасции к задней поверхности инфильтрата, чтобы избежать опасности вскрытия и инфицирования брюшной полости. Внутрибрюшинную фасцию берут зажимами, приподнимают и рассекают, вскрывают тем самым забрюшинное пространство и гнойник, расположенный в нем, гной аспирируют, полость абсцесса промывают раствором антисептика и проводят ревизию путем осмотра и пальпации. Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника в положении больного на спине. Паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки. Техника: После доступа по Федорову обнажаем и риассекаем задний апоневроз поперечной мышцы живота, входим в забрюшинное пространство. Затем вскрываем гнойник, рассекая забрюшинную клетчатку и ретроренальную фасцию. Обследуем полость гнойника пальцем, делаем из нескольких гнойных полостей одну, подводим дренажные трубки. Ушиваем рану, при этом часть, где дренажи, оставляем неушитой на протяжении 10 см. Забрюшинные флегмоны вскрываем свободным внебрюшинным разрезом, затем проводим ревизию гнойника или флегмоны до нижнего края полости и на уровни нижней границы сделать второй разрез типа широкой контрапертуры и вывести дренаж. 280 сергиенко 100. Топографическая анатомия почек, надпочечников и мочеточников. (Островерхов – 630, Кованов - 188, Сергиенко - 71) Почка – ren, парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве. Почки находятся в пределах надчревной и подреберной областях по обеим сторонам от позвоночника. Имеет 3 оболочки: фиброзная капсула, жировая капсула и фасциальная капсула. Скелетотопия: Правая почка чуть ниже левой и располагается на протяжении от 12-го грудного до 3-го поясничного позвонка (верхний полюс правой почке находится на уровне 11-го межреберья, а нижний – на 1-2 см ниже линии, соединяющей нижние точки 10-х ребер). Левая – на протяжении от 11-го грудного до 2-го поясничного (верхний полюс левой почки расположен на уровне верхнего края 11-го ребра, а нижний – на уровне линии, соединяющей нижние точки 10-х ребер). Ворота левой почки лежат на уровне 12-го ребра, правой — ниже 12-го ребра. Синтопия: К верхнему полюсу левой почки прилежит надпочечник, к передней поверхности левой почки прилежит желудок, поджелудочная железа, левый изгиб ободочной кишки и начальная часть нисходящей ободочной кишки, ниже – петли тощей кишки, к латеральному краю прилежит селезенка. К верхнему полюсу правой почки прилежит надпочечник, передняя поверхность правой почки соприкасается с печенью (правой ее долей), правым изгибом ободочной кишки, вдоль медиального края лежит нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Сзади почка прилегает к квадратной мышце поясницы, поперечной мышце живота, поясничной части диафрагмы и поясничная мышца снутри. В воротах почки располагаются: почечная артерия, вена, лимфатические узлы, сосуды, ветви почечного сплетения, лоханка, переходящая в мочеточник. В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, ниже и кзади располагается почечная артерия, еще ниже и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. При переходе брюшины с почек на другие органы у каждой почки образуются связки. У правой образуются печеночно-почечная и дуоденально-почечная связки, а у левой – селезеночно-почечная. Кровоснабжение осуществляется почечными артериями. Левая почечная артерия проходит позади поджелудочной жедезы, а правая – позади нижней полой вены. Далее в воротах почки артерия делится на заднюю (отдает заднюю сегментарную артерию) и переднюю ветвь (отдает артерию верхнего, верхнего переднего, нижнего переднего и нижнего сегмента). Кровоотток идет по почечным венам, которые в свою очередь впадают в нижнюю полую (левая до впадения пересекает аорту спереди). В почечные вены впадают часть вен надпочечников, в левую почечную вену еще впадают левая яичковая/яичниковая вена. Иннервация осуществляется почечным сплетением, образуют ветви чревного сплетения, n. splanchnicus minor, и почечно-аортальный узел. В почку ветви сплетения проникают в виде периваскулярных нервных сплетений. Из почечного сплетения отходят ветви к мочеточнику и надпочечнику. Лимфоотток: Поверхностные и глубокие почечные лимфатические сосуды направляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам (поясничные, аортальные и кавальные лимфатические узлы). Надпочечники - glandulae suprarenales- находятся над верхними полюсами почек, каждый окружен фасциальной капсулой. Скелетотопия: находятся на уровне 11-12-го грудных позвонков Синтопия: К правому надпочечнику прилежат: спереди – висцеральная поверхность печени, сзади – поясничная часть диафрагмы, медиально – нижняя полая вена, почечная поверхность – с верхним концом правой почки. К левому надпочечнику: переднюю поверхность прикрывает париетальная брюшиназадней стенки сальниковой сумки, спереди и снизу – поджелудочная железа, медиально – чревное сплетение и брюшная аорта. Кровоснабжение надпочечника осуществляется верхней (ветвь диафрагмальной артерии), средней ( ветвь брюшной аорты) и нижней (ветвь почечной артерии) надпочечниковыми артериями. Отток крови идет по левой и правой надпочечниковым венам. Иннервация: от надпочечниковых сплетений (формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмаль-ных и брюшного аортального сплетений) и ветвями чревных и блуждающих нервов. Лимфоотток в узлы лежащим вдоль брюшной аорты и нижней полой вены. Мочеточник – ureter, имеет 2 отдела – блюшной (лежит забрюшинно) и тазовый (лежит в подбрюшинной клетчатке малого таза), так же имеет 3 сужения: 1) в месте перехода лоханки в мочеточник, 2)место входа мочеточника в малый таз, 3) в месте входа мочеточника в мочевой пузырь. Проекция на переднюю брюшную стенку: на уровне пупка проецируется по наружнему краю прямой мышцы живота. Мочеточники имеют 3 оболочки: слизистую, мышечную и серозную. Каждый мочеточник окружен околомочеточниковой клетчаткой и фасциальным футляром. Скелетотопия: располагаются на уровне 2-го поясничного – 4-го крестцового позвонка. Синтопия: Мочеточники у linea terminalis пересекают подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них (правый – наружную, левый – общую), сзади – прилегают к бедренно-половому нерву. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок. Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей ободочной кишки. Кровоснабжение в верхней трети осуществляется ветвями почечной артерии, в средней — ветвями a. testicularis (ovarica). Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам. Иннервация брюшного отдела осуществляется от plexus renalis, тазового — от plexus hypogastricus. Лимфоотток идет к регионарным узлам почки и дальше к аортальным и кавальным узлам. |