Охта. Хирургическая операция
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
105. Фасции и клетчаточные пространства таза. Топографическая анатомия и принципы хирургического лечения параметритов и парапроктитов. (Островрехов 665 и 652 Кованов 196) – Парапроктиты Парапроктиты (studfile.net) Частично параметриты Оперативное лечение гнойно-воспалительных процессов в области малого таза. (meduniver.com) Фасция таза(fascia pelvis) является продолжением внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), которая и разделяется на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная фасция покрывает пристеночные мышцы полости таза, а именно m.cocygeus, m. piriformis, m. obturatorius internus, также мышцы, которые образуют дно малого таза, а это: m. transversus perinei profundus et levator ani. Сама фасция сращена с нижними ветвями седалищных и лобковых костей, наиболее выражена в области запирательной мышцы и наименее(тоньше) она в области копчиковой и грушевидной мышц. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости образует сухожильную дугу(arcus tendinous fasciae pelvis) от которой берёт начало m.levator ani. Фасция(париетальная) покрывающая эту мышцу сверху, обозначают верхней фасцией диафрагмы тазы(fascia diaphragmatic pelvis superior), а фасция покрывающая данную мышцу снизу называется нижней фасцией диафрагмы таза(fascia diaphragmatic pelvis inferior). Обе эти фасции срастаются на arcus tendinous fasciae pelvis(при небольшом усилии это сращение разъединяется и клетчатка подбрюшинного этажа малого таза, сообщается с клетчаткой промежности – даёт возможность дренирования гнойники малого таза через промежность). А париетальная фасция, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы(fascia diaphragmatis urogenitalis superior, а фасция покрывающая её снизу – нижней фасцией мочеполовой диафрагмы(fascia deiaphragmatis urogenitalis inferior) Также обе фасции срастаются у переднего края мышцы и формируют связку промежности(lig. Tranversum perinei) Висцеральная тазовая фасция образует купсулы для органов малого таза, которые отделены от органов слоем рыхлой клетчатки, а в них проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Также следует добавить, что между симфизом и предстательной железой у мужчин, а у женщин между симфизом и мочевым пузырём фасция таза формирует две сагитальные связки – lig. puboprostatica у мужчин, а у женщин lig. pubovesicalia. И переходя на органы, тазовая фасция образует два отрога расположенные в сагитальной плоскости между лобковыми костями и крестцом, следовательно органы малого таза ограничены спереди лобковыми костями, сзади крестцом и копчиком, а с боков сагитальными отрогами. Сформированное пространство разделяется на два отдела передний и задний, с помощью брюшино-промежностным апоневрозом(апоневроз Денонвилье). Следовательно, передний отдел у мужчин включает в себя предстательную железу, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, а задний прямую кишку. У женщин – влагалище и мочевой пузырь, а задний включается прямую кишку. Благодаря данной фасции получают фасциальные футляры из которых выделяют капсулу Пирогова-Ретция(предтательная железа) и капсула Амюсса(прямая кишка). Клетчаточные пространства таза отделяют органы от стенок таза и их фасциальных футляров и как было выше сказано в клетч.пространствах проходят кровеносные сосуды, лимфатические и нервы. В боковых отделах по обе стороны от париетальных листков залегает клетчатка пристеночного пространства, в которой находятся крупные сосуды и нервные стволы, данная клетчатка сопровождает сосуды и нервы к внутренним органам и в соседние области через foramen infrapiriforme, по оходу нижних ягодничных сосудов и нервов, следовательно она имеет связь с клетчаткой ягодичной области. А через canalis obturatorius пристеночная клетчатка сообщается с клетчаткой ложа приводящих мышц бедра. Позади симфиза и впереди от мочевого пузыря имеет предпузырное пространство, в котором располагается два предпузрных и предбрюшинное клетчатое пространство. Имеется позадипрямокишечное клетчатое пространство(spatium retrorectale), которое располагается позади ампулы и капсулы прямой кишки, ограниченное сзади крестцовой костью, а снизу фасцией, которая покрывает m.levator ani. С боков она сообщается с параректальной клетчаткой(латерально расположенная клетчатка от прямой кикши). Вверху же данная клетчатка сообщается с забрюшинным пространством полости живота. В данной клетчатке располагаются крестцовые артерии, венозные сплетение, симпатические нервы и крестцовые лимфатические узлы. В женском тазу выделяют околоматочное клетчатое пространство расположенное с боков от шейки матки, в ней же находятся маточная артерия, маточно-влагалищное венное сплетение и нервное сплетение. И есть клетчатое пространство нижнего этажа полости таза – седалищно-прямокишечная ямка, клетчатка которая там находится сообщается с клетчаткой среднего этажа таза. Парапроктит- это острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки, которая с боков расположенная от прямой кишки, как сказано выше(выделяют глубокие или поверхностные абсцессы, глубокие – это пельвиоректальные абсцессы, выше диафрагмы таза)Лечение же отличается при остром воспаление хирургическое, а при хроническом консервативное, но чаще всего прибегают к использованию хирургического лечения. Хирургическая манипуляция заключается во вскрытие и дренировании гнойника. Полулунный разрез производят в наибольшей выпуклости гнойника параллельно боковой окружности заднего прохода и раскрывая гнойную полость опорожняют, промывают перекисью водорода и разъединяют перемычки, которые отделяют полость от карманов и вводят тампон с мазью Вишневского либо устанавливают дренаж. Параметрит – это острое или хроническое воспаление параметрия(околоматочного клетчатого пространство) как было сказано выше. При остром лечение заключается в хирургической манипуляции, а при хронической – консервативное если отсутствуют желаемые результаты, то прибегают к использованию оперативному вмешательству. Оперативное вмешательство включается в себя проведение задних и передних кольпотомий, после вскрытия абсцесса и опорожнение, его промывают и дренируют. Так же боковую кольпотомию не проводят из-за опасности возможного повреждения маточных сосудов и мочеточника, для вскрытия боковых абсцессов также использую заднюю кольпотомию. 106.Топографическая анатомия прямой кишки ( Кованов 201 ст) Прямая кишка(recriminations)- Это конечный отдел толстой кишки, которая прилежит непосредственно к передней поверх ности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует 3 крестцовому позвонку, т. е. месту, где сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку. Длина прямой кишки не превышает 15 см. Кпереди от нее располагают ся мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пу зырьки и конечные отделы мочеточников.В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый от дел лежит выше диафрагмы таза, промежност ный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу, а промежностный отдел прямой кишки назы вают еще заднепроходным каналом. В верхней части прямая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, ниже-только спереди и с боков, а на уровне 4 крестцового позвонка покрыта только спереди. Также в подбрюшинном отделе прямая кишка имеет висцеральную фасцию- капсула Амюсса. Мышечный слой прямой кишки развит равномерно и не образует мышечные ленты. Кровоснабжение осу ществляется 5 артериями: a. rectalis superior , a. rectalis media и a. rectalis inferior .В иннервации прямой кишки принимают уча стие нижнебрыжеечное сплетение, верхнее и нижнее подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв. 107Топографическая анатомия матки и придатков(Островерхов 677) Матка- непарный мышечный орган , в котором выделяют тело и шейку, причем часть тела расположенная выше места впадения фаллопиевых труб называется дно, а в шейке выделяют над- и влагалищную часть . Брюшина покрывает матку спереди до шейки, сзади она покрывает также шейку матки(при этом края матки не покрыты брюшиной , поэтому их называют ребрами ). Переходя с матки на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-маточное углубление. Под этими складками имеются крестцово-маточные связки. Широкие связки матки отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, содержащую сосуды яичника .Эта связка располагается ниже linea terminalis таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником. Подвешивающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки. Кровоснабжение матки осуществляется двумя маточными артериями, яичниковыми артериями (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки. Необходимо четко отличать где артерия, а где мочеточник , т.к перевязка маточной артерии происходит очень часто в оперативной гинекологии. Венозный отток от матки происходит сначала в сильно развитое маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке вокруг маточной артерии и ее ветвей. Из сплетения кровь по маточным венам оттекает во внутренние подвздошные вены. Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через w. ovaricae. Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, представляющим собой средний отдел парного нижнего подчревного сплетения. 108Топографическая анатомия предстательной железы, семенных пузырьков,семявыносящих протоков(Островерхов стр 668) Предстательная железа- это непарный железистый орган ,который основанием обращена к дну МП, выводными протоками открывается в мочеиспускательный канал , который проходит через толщу железы. К основанию железы прилежат семенные пузырьки и ампулы семявыносящих каналов. Железа пальпируется при ректальном пальцевом исследовании. Спереди железа прилежит к симфизу и венозному сплетению, с боков – к мышце поднимающей задний проход, сзади- ампула прямой кишки. Семенные пузырьки-это мешковидные выпячивания семявыносящих протоков , которые спереди – граничат с дном МП и конечным отделом мочеточников, сзади-прямая кишка , которая отделена от семенных пузырьков брюшинно-промежностным апоневрозом, сверху- петли кишечника. Пальпируются при пальцевом ректальном исследовании Тазовая часть семявыносящего протока делится на 2 отдела – пристеночный (примыкает к боковым стенкам таза ) и пузырный(примыкает к МП). Если говорить о топографии каждого из отделов , то пристеночная часть семявыносящего протока покинув паховый канал пересекает наружные подвздошные сосуды и пупочную артерию, а затем достигает сначала боковой стенки МП, где проток располагается между мочеточником и МП , а затем и задней . Теперь это уже пузырная часть семявыносящего протока. На задней стенке и дна пузыря проток проходит кнутри от семенного пузырька и образует ампулу. Далее проток прободает вещество простаты и открывается на семенном бугорке. 109Топографическая анатомия мочеточников и уретры в мужском и женском тазу. Уретру мужского таза делят на 3 отдела: -предстательный(длинна 3-4 см и в этой части открываются отверстия выводных протоков простаты и семявыносящий проток , а так же бульбоуретральные железы , которые предохраняют уретру от раздражающего действия мочи) -Перепончатый(длинна 1,5 см и это самый узкий ,в диаметре, участок мужской уретры) -Пещеристый(самый длинный участок , длинна его 14-15 см ) Следует так же отметить , что мужская уретра на всем своем протяжении растяжимы , за исключением наружного отверстия . Так же имеется 2 искривления : предлонное- на границе между перепончатой и пещеристой частью; подлонное- переход фиксированной части в подвижную. Женская уретра более короткая и растяжимая в отличии от мужской . Пузырное отверстие , которому соответствует начало уретры лежит у нижнего края симфиза . пройдя книзу и к тепери пройдя через мочеполовую диафрагму(располагается венозное сплетение , которое соединяет вены МП с венами матки и влагалища),открывается у преддверия влагалища, с которым мочеиспускательные канал плотно сращен. Женский мочеточник у linea terminalis пересекает подвздошные сосуды и спускается в полость таза. Там он располагаясь по передней поверхности внутр. подвздошной артерии пересекает маточную артерию и занимает положение выше нее проникая в широкую связку матки и оттуда пройдя в близости от передней стенки влагалища проникает в МП 110Топографическая анатомия мочевого пузыря. Эпицистостомия. (Островерхов стр 665) Мочевой пузырь – это непарный орган , который располагается в полости малого таза и предназначен для накопления и последующего выведения мочи. Спереди мочевой пузырь ограничен лобковым симфизом и горизонтальными ветвями лобковых костей , между ним и МП имеется небольшое количество подкожножировой клетчатки; ко дну мочевого пузыря прилежит предстательная железа , которая охватывает шейку МП , а так же начальную часть мочеиспускательного отверстия . Выше тела простаты , в задней стенке МП прилегают семенные пузырьки. К боковым поверхностям пузыря прилегает семявыносящий проток. Сверху и с боков к пузырю прилегают , отделенные брюшиной , петли сигмовидная , тонкая кишки , иногда аппендикс и поперечноободочная. Топография мочевого пузыря женщин следующая : спереди- прилежит симфиз, сзади –тело и дно матки, с боков – прилежат мышцы поднимающие задний проход, сверху- отделенные брюшинно петли кишечника. Артериальное кровообращение представлено системой внутренней подвздошной артерии, а венозный отток по соответствующей вене. Иннервация за счет подчревного сплетения Эпицистостомия –это вид хирургического вмешательства , который предназначен для отведения мочи не через дренаж , который вставлен в стенку мочевого пузыря , т.к естественный отток или катетеризация МП невозможны(например доброкачественная гиперплазия предстательной железы).Эта процедура возможна за счет значительного кол-ва пжк между симфизом и МП , а так же при наполненном мп брюшина покрывающая последний отходит кверху что и дает возможность для проведения этой процедуры. 111Топографическая анатомия сосудов и нервов малого таза.( https://studfile.net/preview/5243261/page:39/) Стенки и органы таза кровоснабжаются ветвями внутренней подвздошной артерии , которая на уровне крестцово-подвздошного сочленения отходит от общей подвздошной артерии и, перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза, где делится на переднюю и заднюю ветви. От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят ветви: 1) подвздошно-поясничная артерия кровоснабжает мягкие ткани большого таза; 2) латеральная крестцовая артерия 3) запирательная артерия ) выходит через запирательный канал на бедро и кровоснабжает одноименные мышцы; 4) верхняя ягодичная артерия выходит в ягодичную область через надгрушевидное отверстие и кровоснабжает мышцы ягодичной области; 5) нижняя ягодичная артерия выходит в ягодичную область через подгрушевидное отверстие и кровоснабжает большую ягодичную мышцу. От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза: а) пупочная артерия отдает верхние мочепузырные артерии , принимающие участие в кровоснабжении мочевого пузыря; б) нижняя мочепузырная артерия принимает участие в кровоснабжении мочевого пузыря; в) средняя прямокишечная артерия принимает участие в кровоснабжении прямой кишки; г) маточная артерия кровоснабжает матку и отдает трубные и яичниковые ветви д) внутренняя половая артерия кровоснабжает мягкие ткани и органы промежности. Каждая из артерий сопровождается 2-мя одноименными венами, впадающими во внутреннюю подвздошную вену, располагающуюся позади одноименной артерии. Висцеральные вены образуют вокруг органов одноименные венозные сплетения: пузырное венозное сплетение, предстательное венозное сплетение, маточное и влагалищное венозные сплетения. Соматическая иннервация таза осуществляется ветвями крестцового сплетения, формирующегося за счет передних ветвей IV–V поясничных и I–IV крестцовых нервов. Лимфатические сосуды и узлы, через которые осуществляется отток лимфы от стенок и органов таза, расположены параллельно кровеносным сосудам и лежат в подбрюшинном этаже таза. Лимфатические узлы, имеющиеся в тазу, разделяют на висцеральные и пристеночные. 118. Топографическая анатомия ягодичной области(островерхов стр 100, кованов 46) REGIO GLUTEA, Границы- сверху подвздошный гребень, снизу ягодичная складка, медиально срединная линия крестца и копчика, латерально линия от верхней передней подвздошной ости к большому вертелу бедренной кости, наружные ориентиры это седалищный бугор, подвздошный гребень и большой вертел Кожа толстая, есть много сальных и потовых желез, плотно соединена перемычками из соед. ткани с собственной фасцией, развита подкожная клетчатка(в ней лежат кожные нервы седалища-clunii superiores, medii, inferiores), поверхностная фасция почти не выражена. Ягодичная фасция вверху и медиально прикрепляется к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра; расщипляется на два листка и образует футляр для большой ягодичной мышцы, также покрывает среднюю, глубже идет первый слой мышц(большая ягодичная и часть средней ягодичной). Пучки большой ягодичной мышцы направляются сверху вниз изнутри кнаружи и сзади наперед, идут над большим вертелом и переходят в широкую фасцию бедра, участвуя в образовании tracus iliotibialis. в среднем сверху вниз лежит рыхлая жировая клетчатка, m. gluteus medius, m. piriformis, m. obturatorius internus, mm. gemelli superior et inferior, m. quadratus femoris, сосуды и нервы. Средняя ягодичная и грушевидная прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная и близнечные к вертельной ямке, квадратная мышца к бедренной кости. В глубоком слое расположены m. gluteus minimus, m. оbturatorius externus. Малая ягодичная прикрыта сверху средней ягодичной и идет к большому вертелу, наружная запирательная идет сзади шейки бедренной кости к капсуле тазобедренного сустава Между нижним краем средней ягодичной и верхним грушевидной мышцы образуется надгрушевидное отверстие, здесь проходит а. glutea superior с ее венами и одноим. Нервом(нерв латеральнее). По выходе сразу рассыпается на мелкие сосуды(кровлоснабж. Большую ягодичную мышцу), анастомозирует с а. glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis Нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы, и мышцу напрягающую широкую фасцию бедра. Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним крестцово-остистой связки образуется отверстие подгрушевидное, тут идут a. glutea inferior(дает ветви к ягодичным мышцам, анастомозирует с а. glutea superior, obturatoria, circumflexa femoris medialis), n. ischiadicus, gluteus inferior(иннервирует большую ягодичную мышцу) и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и n. Pudendus. Внутренние половые сосуды и нерв проходят через малое седалищное отверстие (в расщиплении фасции запирательной мышцы – канал Олькока) в седалищно-прямокишечную ямку. Клетчатка лежащая под большой ягодичной мыщцей сообщается с клетчаткой таза через большое седалищное отверстие, с седалищно-прямокишечной ямкой через малое, с ложем приводящих мышц и мышц-сгибателей. 119. Топографическая анатомия тазобедренного сустава. (островерхов 106, кованов 50, https://meduniver.com/Medical/Topochka/138.html#kollaterali , https://meduniver.com/Medical/Anatom/72.html ) ARTICULATIO COXAE –чашеобразной формы, образован головкой бедренной кости и вертулужной впадиной тазовой кости, головка обхватывается хрящевой губой(для увеличения конгруэнтности суставных поверхностей) так, что впадина и губа охватывают более половины головки. Большой и малый вертелы находятся вне полости сустава, для проекции большого вертела исп. две линии: Розера -Нелатона проходит от spina iliaca anterior superior до tuber ischiadici, Куслика — от spina iliaca anterior superior до ягодичной складки, для проекции сустава - линия, соединяющая spina iliaca anterior superior с tuberculum pubicum. Проходящий через середину ее перпендикуляр делит головку бедра на две почти равные части. Капсула крепится по краям вертулужной впадины на тазовой кости, захватывая в полость сустава labrum acerabuli, на бедренной кости – по межвертильной линии, у основания малого вертела и на уровне наружной ¼ длины шейки. Связки: внесуставные - lig. iliofemorale самая прочная связка человеческого тела, укрепляет переднюю и отчасти медиальную части капсулы, крепится к нижней передней подвздошной ости и межвертильной линии. Медиальную часть суставной капсулы укрепляет lig. Pubofemorale-крепится к eminentia iliopectinea и идет в zona orbicularis, заднее-медиальную — lig. ischiofemorale. Внутрисуствная - lig. capitis femoris идет в виде треугольника от вырезки acetabulum к головке бедренной кости являктся амортизатором,предотвращающим переломы дна вертулужной впадины и имеет свою артерию a. lig. capitis femoris, из a. obturatoria, участвует в кровоснабжении головки бедра. Между lig. iliofemorale и pubofemorale, и m. iliopsoas — с другой, латеральнее eminentia iliopectinea есть переднее слабое место- bursa iliopectinea. Еще одно место – Задненижнее слабое место капсулы под нижним краем ischiofemorale, тут образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края этой связки. Кровоснабжение происходит от суставной сети, образованной a. circumflexa femoris medialis et lateralis (из a. profunda femoris) и a. obuturatoria. От последней отходит a. lig. capitis femoris, к головке бедренной кости. Венозный отток идет в глубокие вены бедра и таза — v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi limphatici inguinales profundi. Капсула иннервируется из nn. obturatonus, femoralis et ischiadicus. Коллатерали - между поясничной артерией и глубокой артерией, огибающей подвздошную кость, между ягодичными артериями и восходящими ветвями латеральной и медиальной артерий, огибающих бедренную кость, и анастомоз запирательной артерии с медиальной артерией, огибающей бедренную кость. 120. Топографическая анатомия передней области бедра и бедренного канала https://meduniver.com/Medical/Topochka/116.html#trigonum кованов 53, островерхов 109 regio femoris anterior Границы верхняя паховая связка, нижняя поперечная линия на 6см выше надколенника, латерально линия от верхней передней подвздошной ости к латеральному надмыщелку бедра и медаильно — линия от лобкового симфиза к медиальному надмышелку бедра. Кожа тонкая и подвижная, кожные нервы это бедренная ветвь n. Genitofemoralis идет вместе с бедренной артерией, латеральный кожный нерв бедра и чувствительная ветвь запирательного нерва идет под кожей ниже средней трети бедра(до этого в малом тазу на боковой стенке), все эти нервы прободают широкую фасцию и только затем идут подкожно. На передней области бедра выделают бедренный треугольник, бедренный, приводящий и запирательный каналы. Бедренный треугольник ограничен латерально m. sartorius, медально m. adductor longus, вершина это пересечение мышц, обращенное книзу, основание паховая связка. Поверхностные артерии треугольника это ветви бедренной артерии - a. epigastrica superficialis идет в подкожной клетчатке ПБС от паховой связки(ее середины) по направлению к пупку, a. pudenda externa superficialis(чаще две) идут кнутри в поверхностные слои области промежности и a. circumflexa ilium superficialis идет от hiatus saphenus к spina iliaca ant sup. Артерии сопровождаются венами, впадающими в ѵ. saphena magna и v. Femoralis. Лимфоотток идет в поверхностные верхнелатеральные и верхнемедиальные ЛУ(от пбс, кожи промежности и наружных половых органов, отчасти из поясничной и ягодичной областей), и в нижние поверхностные паховые ЛУ от нижней конечности, далее в глубокие узлы по отводящим сосудам. Затем, fascia lata образует tractus iliotibialis(от гребня подвздошной кости к бугорку Жерди на большеберцовой кости), образует футляры для m. tensor fasciae latae, m. sartorius et adductor longus, m. gracilis, укрепляется волокнами большой ягодичный мышцы. Широкая фасция имеет глубокую пластику(позади бедренных сосудов) и поверхностную спереди сосудов. Мышечная и сосудистая лакуны: есть подвзодшная фасция, медиальным краем она срастается с eminentia iliopectinea, этот участок это arcus iliopectineus, он делит пространство между костями таза(подвзд и лобковой) на два пространства, мышечная (латерально и больше), и сосудистая лакуна(медиально и меньше). Стенки: Мышечная лакуна спереди паховая связка, сзади и снаружи подвздошная кость, изнутри arcus iliopectineus. Сосудистая лакуна: спереди паховая и поверхностный листок fasc. lata, сзади гребешковая связка, снаружи arcus iliopectineus, изнутри — lig. Lacunarе Сосудистая лакуна содержит бедренные сосуды и половую ветвь бедренно-полового нерва, мышечная – m. Iliopsoas, n. Femoralis и n. cutaneus femoris lateralis. Основной сосудисто-неврный пучок этой области это a. et v. Femoralis и n. Femoralis, находящиеся в пределах бедренного треугольника. Нерв лежит латеральнее сосудов и отделен от них arcus iliopectineus и фасцией m. Iliopsoas. Бедренный нерв иннервирует четырехглавую мышцу, портняжную и гребенчатую. А. femoralis отдает здесь поверхностные артерии и a. Profunda femoris, а та в свою очередь отадет аа. circumflexa femoris medialis, lateralis(поверхн и глуб. Ветви) и perforantes. В средней трети бедра бедренные сосуды лежат в sulcus femoralis anterior(из m. vastus medialis и m. adductor longus, а спереди прикрыты m. Sartorius, в нижней трети проходят в бедренно-подколенном или канале приводящих мышц — canalis femoropopliteus(гунтеровом канале). Мышцы передней области бедра разгибатели – 4 - m. rectus femoris от spina iliaca anterior inferior m. vastus medialis, m. vastus lateralis и m. vastus intermedius, образующие четырехглавую мышцу берденной кости, книзу переходящую в сухожилие, прикрепляющееся к tuberositas tibiae. Кнутри от медиальной межмышечной перегородки лежат приводящие мышцы-m. pectineus, adductor longus и gracilis, глубже m. adductor brevis, и еще глубже m. Adductor minimus и magnus. Все приводящие мышцы начинаются от костей таза(лобк и седал.) и прикрепляются к шероховатой линии. Запирательный канал сообщает полость малого таза с ложем приводящих мышц- это борозда на горизонтальной ветви лобковой кости, которая замыкает борозду запирательной перепонкой и запирательными мышцами, содержит канал vasa obturatoria и n.obturatorius, нерв латеральнее, вена медиально, между – артерия. Нерв иннервирует приводящие мышцы, а артерия их кровоснабжает и анастомозирует с а. glutea superior, inferior, circumflexa femoris medialis. Бедренный канал: суть в том, что бедренная артерия и вена не полностью занимают сосудистую лакуну и внутренняя /3 остается как бы пустой – промежуток между лакунарной связкой и бедренной веной – это есть бедренное кольцо. Оно заполнено рыхлой жировой клетчаткой и узлом Пирогова — Розенмюллера, оно очень податливое, клетчатка сообщается с подбрюшинной клетчаткой и с овальной ямкой. Если на месте бедренного кольца выпячивается брюшина, то образуется бедренная грыжа. Путь этой грыжи называется бедренный канал, длина его обычно не более 2см, это промежуток от бедренного кольца до овальной ямки. Канал имеет три стенки – спереди серповидный край fasc lata, сзади гребешковая фасция и латерально футляр бедренной вены. 121. Топографическая анатомия бедренно-подколенного (Гунтерова) канала. canalis adductorius, проецируется на переднемедиальную поверхность бедра в н/3 как борозда, разделяющая приводящие мышцы и сгибатели. Стенки медиально m. adductor magnus, латерально m. Vastus medialis, перендняя lamina vastoadductoria идет от m. adductor magnus к m. vastus medialis, также спереди прикрыт портняжной мышцей. В канале есть 3 отверстия верхнее – через него в канал проходят бедренные сосуды и n saphenus( из femoralis) переднее – находится в lamina vastoadductoria это выход из канала в клетчатку под портняжной мышцей нисходящих коленных сосудов(a et v), и n. Saphenus нижнее - hiatus adductorius - между большой приводящей мышцей или и бедренной костью, через нее бедренные сосуды переходят в подколенную ямку, на заднюю поверхность бедра и называются подколенными. Длина канала 5-6см, сообщается он с fossa iliopectinea, с подколенной ямкой и с клетчаткой голени. A. genus descendens соединяется с a. recurrens tibialis anterior, а N. Saphenus вместе с v. saphena magna идет подкожно до медиального края стопы. 122. Топографическая анатомия подколенной ямки островерхов 123, кованов 63, Подколенная ямка, fossa poplitea, располагается в задней области колена под подколенной фасцией(являющейся продолженем широкой фасции бедра в виде апоневроза) ее границы это сверху и латерально сухожилие двуглавой мышцы бедра, сверху и медиально это часть полуперепончатой и более наружно – полусухожильная мышцы, а внизу и латерально – латеральная головка gastrocnemius, внизу и медиально –медиальная головка этой же мышцы, также очасти снизу ограничивает ямку m. Plantaris. Дно ямки образуют подколенная поверхность бедренной кости, задняя часть сумки коленного сустава с косой связкой (popliteum obliquum) и m. Popliteus от латеранльного надмыщелка к tibiae. Основной сосудичто-нервный пучок это самый поверхностный проходит n. tibialis ,глубже и медиальнее ѵ. poplitea, еще глубже и медиальнее, a. Poplitea. Большеберцовый нерв это продолжение седалищного, от него отходит n. peroneus communis, а сам tibialis продолжается к нижнему углу ямки и вместе с vasa tibialia posteriora уходит в заднюю область голени в canalis cruropopliteus, отдавая при этом ветви к камбаловидной мышце, икроножеой, подошвенной, подколенной, и кожную ветвь n. cutaneus surae medialis, который вместе с v. saphena parva, идет сначала между головками икроножной мышцы, а на голени соединяется с n. cutaneus surae lateralis в n. suralis, а N. peroneus communis огибает латерально шейку малоберцовой кости и идет в переднюю область голени, до этого отдает n. cutaneus surae lateralis. Сосуды это А. и ѵ. Poplitea, они находятся в одном сухожильном влагалище, в подколенную ямку попадают через нижнее отверстие гунтерова канала hiatus adductorius. Ветви артерии это Верхние коленные артерии a. genus superior lateralis et medialis, отходят выше суставной щели, латерльная огибает латеральный надмыщелок по направлению к коленному суставу, а медиальная – медиальный(верхний край), средняя коленная артерия, a. genus media отходит у суставной щели и идет в в капсулу сустава в крестообразные связки, и нижние коленные артерии a. genus inferior lateralis et meadialis, латеральная огибает латеральный мениск, а медиальная медиальной надмыщелок tibiae. Верхние и нижние колленые артерии образуют поверхностную и глубокую rete articulare genus, анастомозируя с ветвями бедерной артерии. А. Poplitea направляется в canalis cruropopliteus, перед входом делится на a. tibialis posterior et anterior, передняя через межкостную перепонку переходит в переднее ложе голени, а задняя идет в канал с n. Tibialis. Лимфоотток идет в 3 группы узлов, расположенных этажами: поверхностные под подколенной фасцией, средние по ходу сосудов и глубокие лежащие на капсуле коленного сустава. Ямка сообщается с передней областью бедра через hiatus adductorius гунтерова канала, с задней областью бедра и с задним глубоким пространством голени. 123. Топографическая анатомия коленного сустава. Пункция коленного сустава https://meduniver.com/Medical/Topochka/146.html#fibularis островерхов 126, кованов 65 ARTICULATIO GENUS , блоковидный по форме, образован мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями большеберцовой кости, на суставных поверхностях лежат суставные мениски, медиальный и латеральный, они углубляют суставную поверхность и увеличивают конгруэнтность. Латеральные края менисков утолщены и срастаются с капсулой сустава, латеральный форму буквы О, а медиальный буквы С, мениски соединены между собой lig. transversum genus. Укрепляют сустав связки: ligg. cruciata genus передняя и задняя, передняя идет от латерального надмыщелка(его мед. Края) кнутри снаружи и идет межмыщелковому возвышению большеберцовой кости крепится спереди него, а задняя от медиального надмыщелка(лат. Края) к этому же возвышению, только крепится сзади него. Задняя связка лежит вне синовиальной оболочки, а передняя покрыта ею спереди и с боков, поэтому наруженый отдел коленного сустава разъединен с внутренним. Lig collaterale tibiale и fibulare идут сбоку поверхности сустава между надмыщелками бедренной кости и соотв. берцовыми костями. Lig. Popliteum obliquum и lig. popliteum аrcuatum укрепляют капсулу сзади Капсула сустава крепится на бедренной кости выше суставного хряща на 5см, не захватывая надмыщелки, тоесть линия эпифиза кости в полости капсулы, а ниже на большеберцовой кости крепится по краю хряща не захватывая линию эпифиза кости. Сама полость за счет сращения капсулы с менисками делится на две – большую бедренно-менисковую и меньшую большеберцово-менисковую. Полость сустава значительно увеличивается за счет заворотов, образующихся в местах перехода синовиальной оболочки на кости. Три верхнепередних заворота: над мыщелками бедра — верхние медиальный и латеральный и передниий заворот между ними ; два заворота нижнепередних - медиальный и латеральный, сзади — два задних верхних — медиальный и латеральный и два задних нижних — медиальный и латеральный , образующиеся при переходе оболочки на большеберцовую кость. Также есть переход оболочки на бедренную кость под надмыщелками – это верхние, нижние медиальные и латеральные(4) боковые завороты, через них передние и задние отделы коленного сустава сообщаются друг с другом. Значение заворотов в том, что в них могут скапливаться патологические жидкости. Синовиальные сумки bursa suprapatellaris спереди, под кожей subcutanea prepatellaris, под фасцией prepatellaris subfascialis; под апоневрозом m. quadriceps subtendinea prepatellaris. прикрепления lig. Patellae между связкой и большеберцовой костью есть bursa infrapatellaris profunda, не сообщающаяся с полостью сустава Сзади есть recessus subpopliteus отделяет m. popliteus от капсулы сустава и сообщается с полостью сустава, а сзади и медиально еще две сумки - bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis и bursa m. semimembranosi, или сумка Броди Кровоснабжение сустава идет из rete articulare, которую образуют а. superior medialis и lateralis genus, a. descendens genus (из бедренной) и ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis, а снизу — a. inferior medialis et lateralis genus и аа recurrens tibialis anterior и posterior (из передней большеберцовой). Венозный отток идет по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности — vv. tibiales anteriores, v. poplitea, v. Femoralis. Пункция Пунктируют сустав на уровне верхушки или основания надколенника, отступая от него на 1-2 см. Если пунктируют сверху снаружи, иглу направляют книзу и кнутри, прокалывают между задней поверхностью надколенника и эпифизом бедра.(Кованов стр 235) 124. Топографическая анатомия передней области голени кованов 67, островерхов 129 Передняя область голени - regio cruris anterior Границы с задней областью медиально это по внутренний край tibiae, латерально борозда, делящая малоберцовые мышцы и soleus. Кожа тонкая малоподвижная, в подкожной клетчатке здесь v. saphena parva и n. cutaneus surae lateralis на латеральном крае, на медиальном v. saphena magna и n. Saphenus, а также n. peroneus superficialis в средней и нижней трети голени. Фасция fascia cruris имеет вид апоневроза, она срастается с надкостницей tibiae, фасция отдает две перегородки septum intermusculare anterius et intermusculare posterius, они образуют переднее, латеральное и заднее ложа голени(передняя перегородка разделяетй переднее и латеральное ложе, задняя латеральное и заднее). К передней области относятся переднее и латеральное ложа: Переднее содержит медиально это m. tibialis anterior, латеральнее m. extensor digitorum longus,(в верхней трети), а между ними со средней трети появляется третья мышца m. extensor hallucis longus, прикрытая этими же мышцами. Латеральное ложе содержит m. Peronei longus et brevis, прикрывающие 2/3 fibulae. Между длинной малоберцовой мышцей и головкой малоберцовой кости, находится canalis musculoperoneus superior, в нем n. peroneus communis делится на n. peronei profundus et superficialis примерно на 7 см от головки кости. Основной сосудисто-нервный пучок это a. tibialis anterior, две одноим. Вены и n. peroneus profundus. Артерия является ветвью подколенной, попадает в переднюю область через отверстие в межкостной перепонке, а нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и попадает в ложе, сам пучок лежит на перепонке, а в н/3 смещается латерльно и лежит между передней большеберцовой и длинным разгибателем большого пальца. Ветви a. tibialis anterior это a. recurrens tibialis anterior, участвующая в rete articulare коленного сустава, и a. malleolares anteriores medialis et lateralis. 125. Топографическая анатомия задней области голени Кованов 69, островерхов 130 Задняя область голени, regio cruris posterior Границы с передней областью медиально это по внутренний край tibiae, латерально борозда, делящая малоберцовые мышцы и soleus. Кожа тонкая, подвижная, подкожная клетчатка хорошо развита. В ней лежат поверхностные вены(2 осн. Ствола) - v. saphena рагѵа лежит между поверхностной и собственной фасцией на стопе и в нижней трети голени, поднимаясь, вена прободает собственную фасцию и идет в канал Пирогова и затем в борозду образованную головками икроножной мышцы, объединяется с n. cutaneus surae medialis и затем впадает в v poplitea, 2 ствол ѵ. saphena magna и n. saphenus идут по медиальной поверхности голени, сзади от медиального края большеберцовой кости. Кожные нервы это n saphenus, cutaneus surae medialis et lateralis, два последних объединяются в дистальном отделе голени образуя n. Suralis, идущий позади латеральной лодыжки, и иннервирующий там же кожу. Далее фасция, образует для листка: поверхностный образует футляр для трицепса голени-две головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца, сухожилия этих 3 мышц соединяются в Ахиллово сухожилие, прикрепляюещееся с пяточному бугру пяточной кости, а глубокий является границей между этими мышцами и сгибателями. Сгибатели находятся в глубоком клетчаточном простанстве(спереди межкостная мембрана, сзади глубокий листой фасции), мышцы здесь это медиально m. flexor digitorum longus, латеральнее m. tibialis posterior и наиболее латеральная m. Flexor hallucis longus. Также здесь находится основной сосудисто-нервный пучок - a. et v. tibialis posterior, a. et v. Peroneа и n. Tibialis. А. et v. tibialis posterior проходят в медиальном лодыжковом канале, куда попадают через нижнее отверстие canalis cruropopliteus(образовано задней большеберцовой мышцей спереди, сзади ахиллово сухожилие). a. et v. Peroneа идут в canalis musculoperoneus inferior, (образован сзади длинным сгибателем большого пальца, спереди задней большеберцовой мышцей , латерально малоберцовой костью), по направлению латерально и книзу, n. Tibialis лежиь в углу, образованном артериями(tibialis posterior и рeroneа), далее СНП идет медиально от ахиллова сухожилия, затем a. peronea отдает r. communicans posterior, которая анастомозирует с tibialis posterior, и ветви, участвующие в образовании rete articulare латеральной лодыжки и пяточной области. На голени выделяют голеноподколенный канал , canalis cruropopliteus, его стенки это спереди m. tibialis posterior, сзади глубокий листок фасции голени. Он имеет входное отверстие и два выходных-верхнее и нижнее. Через верхнее a. tibialis anterior попадает в переднее ложе голени, а через нижнее А. et v. tibialis posterior попадают в медиальный лодыжковый канал. 126. Топографическая анатомия области голеностопного сустава. кованов 72, островерхов 134 Область голеностопного сустава, regio articulationis talocruralis, границы это верхняя – линия проведенная над основаниями обеих лодыжек, нижняя – линия от верхушки лодыжки через подошву, затем к другой лодыжке и на тыл стопы. Выделяют regio articulationis talocruralis anterior, posterior; regio malleolaris lateralis et medialis, и саму область сустава. regio articulationis talocruralis anterior – кожа тонкая подвижная, подкожной клетчатки мало, в ней(медиально) лежит v. Saphena magna вместе с n. Saphenus в фасциальном футляре, латерально n. peroneus superficialis. Фасция здесь в виде связок - retinaculum m. extensorum superius и inferius. От верхней к большеберцовой кости идут соед.тк перегородки, делящие пространство на 3 канала, пропускающие на тыл стопы сухожилия мышц и сосудисто-нервный пучок-медиально m. tibialis anterior, посередине сухожилие m. extensor hallucis longus и A. dorsalis pedis(прямое продожение tibialis) с венами и n. peroneus profundus , латерально сухожилие m. extensor digitorum longus. regio articulationis talocruralis posterior-кожа толще, подкожной клетчатки мало, она содержит rete articulare calcaneum (из задней большеберцовой, малоберцовой и подошвенных артерий), фасция образует футляр для ахиллова сухожилия, также здесь находится bursa tendinis calcanei. regio malleolaris lateralis – кожа тонкая подвижная, подкожной клетчатки мало, в ней лежит v. saphena parva и n. Suralis. Фасция укрепляется retinaculi mm. peroneorum superius et inferius, под верхним в синовиальном влагалище проходят сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц, под нижним сухожилия мышц идут уже в разных синовиальных влагалищах, сухожилие m. peroneus longus крепится к 1 плюсневой кости, m. peroneus brevis к бугристости 5 плюсневой кости. regio malleolaris medialis - кожа тонкая, малоподвижна. В клетчатке на передней поверхности лодыжки лежит v. saphena magna. Фасция и сухожилие retinaculum mm. Flexorum образуют одну стенку canalis malleolaris medialis, другая образована медиальной лодыжкой и пяточной костью, канал содержит vasa tibialia posteriora n. Tibialis, нерв латеральнее кзади, артерия и нерв здесь отдают пяточные ветви и превращаются в конечные ветви — аа. и nn. plantares medialis и lateralis, которые идут на подошву в пяточный канал; сухожилия m. tibialis posterior, кзади — сухожилие, m. flexor digituruin longus и далее кзади сухожилие m. flexor hallucis longus, по направлению книзу канал переходит в пяточный канал в срединное фасциальное ложе подошвы а сверху сообщается с глубокой клетчаткой задней области голени. Голеностопыный сустав ARTICULATIO TALOCRURALIS образован суставными поверхностями нижних концов берцовых костей, нижняя суставная поверхность большеберцовой кости соединяется с суставной поверхностью блока таранной кости, а лодыжки берцовых костей охватывают боковые поверхности блока таранной кости образуя суставную вилку. Проекционная линия проходит по линии соединяющей основания лодыжек спереди. Капсула большая, крепится по краям хрящевых поверхностей костей. Сустав укрепляется связками lig. Deltoideum(внутренняя) и 3 наружных - натянуты от латеральной лодыжки к краям таранной кости(переднеуму и заднему) и также к пяточной кости. Кровоснабжается сустав из передней и задней болышеберцовых(2) и малоберцовой артерий, всего 3 артерии, иннервируется латерально n. Suralis, спереди peroneus profundus, и медиально n. Saphenus. 127. Топографическая анатомия стопы. СТОПА, PES Границы между тылом и подошвой на стопе Латерально линия, проводимая от середины пяточной кости к середине головки 5 плюсневой кости, медиально линия от середины пяточной кости к середине головки 1 плюсневой кости. Область стопы от пальцев отделяется дугой, обращенной выпуклостью к пальцам. Выделяют Область тыла стопы, Область подошвы, Пальцы стопы, Суставы стопы regio dorsi pedis Кожа тонкая подвижная, клетчатки мало, в ней rete venosum dorsale pedis, анастомозирующая с arcus venosus dorsalis pedis, от которой начинается v. saphena parva et magna. Нервы здесь это ветви saphenus et suralis и 2-3 ветви peroneus superficialis между ними, также здесь cutaneus dorsalis medialis(к внутренней поверхности дистальной половины стопы и 1 пальца), intermedius(к обращенным друг к другу поверхностям 2-3, 3-4 пальцев) et lateralis(к последнему межпальцевому промежутку и сторонам 4 и 5 пальцев). Фасция здесь это продолжение fascia cruris, между ее листками лежат сухожилия длинных разгибателей и передней большеберцовой мышцы, а под ней m. extensores hallucis brevis et digitorum brevis. СНП здесь a. et v. dorsales pedis и n. Peroneus profundus лежат в одном слое с короткими разгибателями. Артерия на уровне 1 межпальцевого промежутка(не доходя) отдает a. arcuata, от нее a. metatarseae dorsales, а от Них a. Digitales dorsales. Продолжением тыльной артерии стопы является a. metatarsea dorsalis, идущая к первому межпальцевому промежутку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы r. plantaris profundus, идет через мышцы первого межплюсневого промежутка на подошву и анастомозирует a. plantaris lateralis. Нерв идет кнутри от артерии, отдает ветви к коротким разгибателям пальцев. regio plantae – кожа толстая, малоподвижная потому что срастается прочно с подошвенным апоневрозом, клетчатка разделена на перегородки, сообщается со срединным фасциальным ложем подошвы посредством комиссуральных отверстий аналогично кисти, через них идут a. et n. digitales plantares communes, собственная фасция это подошвенный апоневроз, в области плюсны он делится на ножки, а дистальнее ножки связаны fasciculi transversi, ограничивающими комиссуральные отверстия, эти отверстия заполнены клетчаткой, через них идут сосуды и нервы, а также тут лежат червеобразные мышцы. Апоневроз отдает перегородки, которые делят подапоневротическое пространство на 3 ложа – медиальное, срединное, латеральное. Медиальное ложе содержит m. Abductor hallucis, m. flexor hallucis brevis, tendo m. flexoris hallucis longi, проксимальная часть ложа это есть пяточный канал(промежуток между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой палец (медиально)), имеет 2 отдела, передний содержит сухожилия длинных сгибателей пальцев, задний квадратную мышцу подошвы и в ее фасции латеральный СНП. Медиальный СНП лежит во внутренней межмышечной фасциальной перегородке подошвы. Срединное ложе содержит поверхностное и глубокое клетчаточные пространства, первое между коротким и длинным сгибателями пальцев, второе между длинным сгибателем и мышцей, приводящей большой палец. Ложе сообщается с подфасциальным пространством тыла стопы посредством анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями, через щель между косой и поперечной головками мышцы, приводящей большой палец, и межкостными мышцами 1 межплюсневого промежутка, с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев по ходу червеобразных мышц; с подкожной клетчаткой подошвы по ходу подошвенных плюсневых и пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия; с медиальным ложем подошвы по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку; с латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия сгибателя мизинца, латеральных подошвенных сосудов, прободающих наружную межмышечную перегородку; с глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосудистонервного пучка, идущих через лодыжковый канал(выделенное копировал-вставил, хз как это сократить) Латеральное ложе содержит m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis , m. opponens digiti minimi. a. et v. et n. plantares mediales лежат в месте соед. Срединного и медиального ложа, в эти ложа и отдают ветви(поверхностные-разветвляются на медиальнойй стороне 1 пальца и медиальном крае подошвы и глубокие- ветви к мышцам 1 пальца), a. plantaris lateralis лежит дугообразно между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m. quadratus plantae в листках глубокой фасции подошвы вместе с венами и нервами. Артерия переходит в arcus plantae, лежащую в толще межкостной подошвенной фасции. От артериальной дуги отходят подошвенные aa. Metatarseae plantares отдают мышечные ветви и продолжаются в аа. digitales plantares communes. Те делятся на aa. Digitales plantares propriae (а к латеральному краю мизинца идет собственная пальцевая артерия непосредственно от a. plantaris lateralis). N. plantaris medialis иннервирует мышцы 1 пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные и дает nn. digitales plantares propriae ккоже 1-3 и внутренней стороне 4 пальцев. N. Plantaris lateralis иннервирует мышцы 5 пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы, дает nn. digitales plantares propriae к коже 5 и латеральной стороны 4 пальцев. Ход N. plantaris medialis и lateralis сооветствует ходу срединного и локтевого нервов на кисти. digiti pedis – кожа тыльной стороны подвижна, иммет волосяные луковицы, клетчатка развита слабо, в ней лежат тыльные пальцевые сосуды и нервы. Фасция слабо развита, сухожилия длинного разгибателя 2-5 пальцев прикрепляются к основаниям дистальных фаланг и к основаниям средних фаланг. сухожилия у проксимальных фаланг фиксируются циркулярными и крестообразными связками. Сухожилия короткого разгибателя 2-5 пальцев без четких границ переходят в тыльные апоневрозы пальцев. Кожа подошвенной поверхности пальцев утолщена, клетчатк образует подушечки и пронизана соед.тк волокнами, разделяющими ее на ячейки. на боковых поверхностях пальцев проходят собственные подошвенные пальцевые сосуды и нервы. Сухожилия лежат в костно-фиброзных каналах,аналогично как на кисти. Синовиальные влагалища сухожилий идут от плюснефаланговых суставов, заканчиваются у основания дистальных фаланг, где крепятся одной общей пластинкой. articulationes pedis - articulatio subtalaris, образуют таранная и пяточная кости. articulatio tarsi transversa (сустав Шопара) - это два сочленения - таранно-ладьевидное и пяточно-кубовидное. Есть связка lig. Bifurcatum – ключ сустава соединяет пяточную кость с кубовидной и ладьевидной. articulationes cuneonavicularis et cuneocuboideum, образован соединением клиновидных костей между собой и с ладьевидной костью; articulationes tarsometatarseae (сустав Лисфранка). Образован соединением 3 клиновидных костей с 1-3 плюсневыми костями и соединенем кубовидной кости с 4-5 плюсневыми костями. Ключ сустава Лисфранка lig. cuneometatarseum interosseum mediale, идет от медиальной клиновидной кости к 2 плюсневой кости. articulationes metatarsophalangeae, образованы головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг пальцев. |