Охта. Хирургическая операция
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
101. Сосуды и нервы забрюшинного пространства. (Островерхов - 634, Кованов – 190, Сергиенко - 80) Артерии. Брюшная аорта (aorta abdominais) расположена на передней поверхности позвоночника немного левее срединной линии (начинается на уровне 12-го грудного позвонка). Кпереди от нее – левая почечная вена, поджелудочная железа, восходящая часть 12-ти перстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки, слева идет левый симпатический ствол, справа –нижняя полая вена. В Также в клетчатке вдоль брюшной аорты находятся левые лимфатические узлы и промежуточные поясничные лимфатические узлы. На уровне 4-го поясничного позвонка брюшная аорта образует бифуркацию и делится на общие подвздошные артерии, которые направляются латерально и на уровне крестцово-подвздо шного сочленения каждая делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Первая направляется по границе малого таза к середине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну на бедро. Она отдает мышечные ветви к m. iliopsoas, нижнюю надчревную артерию и глубокую артерию, окружающую подвздошную кость. Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca interna, опускается забрюшинно по стенке малого таза к большому седалищному отверстию, на уровне верхнего края которого она делится на переднюю и заднюю ветви. Висцеральные ветви брюшной аорты:1) чревный ствол отходит от передней поверхности аорты на уровне нижнего края 12-го грудного или верхнего края 1-го поясничного позвонка (делится на 3 ветви: aa. gastrica sinistra, hepatica communis et lienalis). 2) верхняя брыжеечная артерия - a. mesenterica superior (отходит от передней поверхности аорты на уровне тела 1-го поясничного позвонка, проходит под нижним краем поджелудочной железы, она ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки, а затем вступает между листками корня брыжейки тонкой кишки), она дает ветви поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, брыжеечной части тонкой кишки и начальному отделу толстой кишки. 3) средняя надпочечная артерия - a. suprarenalis media(идет к надпочечнику). 4) почечные артерии, aa. Renales. 5)артерии яичка (яичника)- aa. testiculars (aa. Ovaricae) (отходят от брюшной аорты ниже почечной артерии, у мужчин направляются к яичку, у женщин - к яичникам и маточным трубам). 6) нижняя брыжеечная артерия - a. mesenterica inferior (отдает a. colica sinistra, aa. sigmoideae и a. rectalis superior). Париетальные ветви брюшной аорты: 1) поясничные артерии - aa. lumbales, их 4, они кровоснабжают нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг.2) срединная крестцовая артерия - a. sacralis mediana начинается от задней поверхности аорты у места ее деления на общие подвздошные артерии, опускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика, снабжая кровью m. iliopsoas, крестец и копчик. 3) правая и левая нижние диафрагмальные артерии - aa. phrenicae inferiores dextra et sinistra, отходят от передней поверхности начального отдела брюшной аорты и направляются по брюшной поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны. Нижняя полая вена образуется путем слияния двух w . iliacae communes на уровне 5-го поясничного позвонка. Она лежит на позвонкочнике правее срединной линии. Синтопия: слева - аорта, справа – поясничная мышца, правая почка, надпочечник и мочеточник, кпереди – воротная вена, брыжейка тонкой кишки, двенадцатиперстная кишка и задне-нижняя поверхность печени, справа и позади - правый симпатический ствол. Висцеральные ветви: 1) яичковая (яичниковая) вена - v. testicularis (ovarica) (правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену, левая — в почечную вену). 2) почечные вены - vv. 3) Надпочечные вены - vv. Suprarenales (левая надпочечная вена впадает в левую почечную вену, правая — непосредственно в нижнюю полую вену). 4) печеночные вены - vv. hepaticae. Париетальные ветви: 1) поясничные вены - vv. Lumbales. 2) нижняя диафрагмальная вена - v. phrenica inferior. Лимфатическая система Грудной проток - ductus thoracicus (образуется на уровне от верхнего края 12-го грудного до 2 поясничного позвонка). От нижних конечностей, органов малого таза, забрюшинного пространства и органов брюшной полости лимфа сначала попадает в висцеральные региональные узлыдалее идет в париетальные узлы забрюшинного пространства (левые и правые). В группу левых поясничных узлов входят узлы, лежащие вдоль аорты. Правые поясничные узлы лежат вокруг нижней полой вены . Правые и левые эфферентные лимфатические сосуды позади брюшной аорты и нижней полой вены образуют правый и левый поясничные (лимфатические) стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Эти стволы участвуют в образовании грудного протока. Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты. Нервы забрюшинного пространства Поясничный отдел симпатического ствола (pars lumbalis truncus sympathicus). Проходит между латеральными и промежуточными ножками диафрагмы и ложится на переднюю поверхность тел поясничных позвонков. Симпатический ствол состоит из 4-5 узлов и волокон, связывающих эти узлы. Кроме того, каждый из стволов посредством соединительных ветвей (rr. communicantes) связан со спинномозговыми нервами. Между правым и левым симпатическими стволами имеются соединительные ветви. Чревное сплетение(plexus coeliacus) формируется вокруг основания чревного ствола, примыкая к внутренним краям обоих надпочечников. Оно образовано двумя чревными узлами (gangll. coeliaca), чаще полулунной формы, к которым подходит большой и малый внутренностные нервы, ветви обоих блуждающих нервов, грудного аортального сплетения, а также от правого диафрагмального нерва. Нервы, отходящие от чревного сплетения, участвуют в образовании целого ряда других сплетений (надпочечникового, почечного, верхнего и нижнего брыжеечного, аорто-абдоминального), иннервирующих органы брюшной полости и забрюшинного пространства. 102. Доступы к почкам и мочеточникам. Пиелотомия. Пиелостомия. Нефрэктомия. (Кованов – 366, Островерхов - 640, Сергиенко) Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости. Разрез Пеана — в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Разрез Федорова проводят от вершины угла между 12-м ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, идут косо вниз и не доходя до гребня подвздошной кости ведут по направлению к пупку. Начала разрезают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, затем широчайшую мышцу спины с наружней косой мышцей, потом рассекают заднюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую, далее поперечную мышцу живота. После этого париетальную брюшину и жировую клетчатку отслаиваеммедиально и вверх, обнажается ретроренальная фасция, которую рассекаем вместе с жировой капсулой почки. Обнажаем почку и вывихиваем ее в рану. Разрез Пирогова начинаем от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведем на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. Затем рассекаем поперечную фасцию живота, брюшину отодвигаем кверху и кнутри, обнажаем мочеточник. Разрез Бергманна. Сначала рассекаем кожу и глубжележащие слои по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. В отличие от разреза по Фёдорову, этот разрез заканчивают у передней верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. Пиелостомия - наложение свища на почечную лоханку с целью её дренирования. Показания: необходимость кратковременного, длительного или постоянного дренирования лоханки почки при гидронефрозе после пластической операции, почечной недостаточности вследствие окклюзии верхних мочевых путей, калькулезном пиелонефрите, после удаления камней из почки, при тяжелой мочевой инфекции или в случаях массивного почечного кровотечения. Техника операции.1)Освободить от жировой клетчатки заднюю стенку лоханки. 2)По бокам от намеченного разреза наложить две провизорные кетгутовые лигатуры, которые натягивают и продольно к оси мочеточника рассекают все слои лоханки. 3)Ввести дренажную трубку. 4) Лоханку наглухо зашить до дренажа. 5) Зафиксировать дренажную трубку фиксируют к коже шёлковыми швами. Пиелотомия - вскрытие почечной лоханки. Показания: камни почечной лоханки, сужение начальной части мочеточника, доброкачественные опухоли лоханки. Положение больного: на здоровом боку на валике. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой поясничный разрез по Федорову. Техника: 1)Вскрыть лоханки, обнажив заднюю стенку лоханки. 2) Наложить две провизорные кетгутовые держалки, подтянуть лоханку кпереди. 3) Приподнять стенку лоханки и рассечь ее в продольном направлении. 4) Ушить лоханку, стягивания обоих кетгутовых швов. 5) Укрепить дополнительными узловыми кетгутовыми швами. Нефрэктомия – удаление почки. Показания : злокачественные опухоли, туберкулез почки, гидронефроз, пионефроз, травматические повреждения. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой поясничный разрез по Федорову или Бергманну. Техника: После осуществления доступа вывихиваем почку в рану и обрабатываем почечную ножку. Затем необходимо отделить жировую клетчатку от почки, рассечь спайки и рубцы, удалить жировую клетчатку с ножки почки, выделить сосуды (вену и артерию), заднюю стенку лоханки и мочеточник. Под каждый сосуд подводят на игле Дешана по две лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Сначала завязываем лигатуры, расположенные ближе к позвоночнику, это надо делать аккуратко, чтобы не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены, потом - вторые лигатуры и между ними и почечными воротами наложить почечный зажим Федорова. Далее пересекаем сосуды (артерию, потом вену) между зажимом и воротами почки. После этого раздвигаем бранши зажима и снимаем его, отсекаем концы лигатур. Накладываем на мочеточник зажим на 2 — 3 см ниже его отхождения от лоханки, а ниже зажима — кетгутовую лигатуру. Между ними пересекаем мочеточник и удаляем почку. Культю мочеточника необходимо обработать спиртовым раствором йода и погрузить в мягкие ткани. Проводим гемостаз, а затем к ложу почки подводим резиновый дренаж. В конце ушиваем рану. 103. Резекция почки. Нефропексия. Уретеротомия. Принципы трансплантации почки. (Островерхов 656 и 659 Сергиенко 495 2 том, Кованов - 367) Резекция почки, это иссечения участка почки. Основными показаниями являются: туберкулёз почки, различные закрытые травмы, эхинококк, огнестрельные ранения. Сама резекция применятся, когда не весь орган поражён или повреждён. Техника заключается в использование косого поясничного внебрюшного доступа по Федорову обнажая почку, а её ножку зажимают эластичным жомом. Скальпелем производят клиновидное иссечение в пределах здоровых тканей. На кровоточащие сосуды накладывают(обшивают) кетгутовой нитью и перевязывают. Лоскуты почки, которые получились после иссечения сводят до прикосновения и сшивают кетгутовыми швами, при это захватывая собственную капсулу почки(во избежание прорезывания швов). Для более надёжного гемостаза закрытие раны почки производят свободным лоскутом мышцы, которую берут с края операционной раны, саму мышцу накладывают на рану почки и соединяют края самого разреза через собственную капсулу. После почку укладывают в её ложе и подводят дренаж, далее послойно зашивают операционную рану. Нефропексия, это хирургическая манипуляция направленная на закрепление почки в её физиологическом положении путём её фиксации к ближайшим органам или образованиям. Основными показаниями к нефропексии является блуждающая или опущенная почка(нефроптоз), с функциональными нарушениями. Техника данной манипуляции очень разнообразны и различны, это подшивание краев собственной капсулой, которая рассечена, к глубоким слоям операционного поля, ушивание фасции почки с созданием упора для нижнего полюса, подшивание на 3-м ребре с помощью вырезанных из капсулы полосок. Уретеротомия, это резекция мочеточника. Основным показанием при уретеротомии является рубцовое сужение самого мочетоника, наличие камня, травмы, огнестрельные ранения. Техника операции заключается в обнажение верхнего и среднего отделов мочеточник с помощью косого внебрюшного разреза по Бергману-Израэлю или по Федорову, который проводится до передней верхней ости подвздошной кости. А для обнажения мочетоника в нижней его трети и внутритазовой части используют разрез брюшной стенки по Пирогову, также для обнажения тазового отдела применяют и доступ по Кэйю. После резекции участка мочеточника, сшивают конец в конец, для лучшего заживления вводят катетер в мочеточник, а также для лучшего и облегченного наложения шва Трансплантация почки – это хирургическая манипуляция заключающаяся в пересадке почки человеку полученную от донора. Основным показанием к трансплантации является терминальная тсадия ХПН(хронической почечной недостаточности. Места трансплантации и методики: 1) ортотопическая пересадка – это когда на мы пересаживаем почку на место удаленной собственной почки реципиента, почечные сосуды донора сшиваются с почечными сосудами пациента (эта методика используется редко). 2) гетеротопическая – пересадка почки в таз, при этом сосуды донорской почки сшиваются с подвздошными сосудами пациента: почечная артерия – с подвздошной артерией, почечная вена – с подвздошной веной. Только после восстановления кровотока в почке, создают путь для оттока мочи. Мочеточник вшивается в мочевой пузырь(этот вид пересадки имеет больше преимуществ: подходящий для почки температурный режим, операция технически более легкая, доступ к сосудам подвздошной области проще). Пересадка почки может быть как от трупов, так и от живых доноров. Техника операции. 1 этап –рассекаем переднюю брюшную стенку Можно воспользоваться клюшкообразным параректальным доступом – вертикальный разрез вдоль латерального края прямой мышцы живота на 2 см выше пупка, не доводя до лобковой кости, ведем горизонтально до уровня сдединной линии. Затем рассекаем фасцию наружной косой мышцы, сухожильную перемычку между прямой и внутренней косой мышцами, после этого рассекаем предбрюшинную фасцию и обнажаем брюшину. Обнажаем предбрюшинную клетчатку, выделяем надчревные сосуды (артерию и вену), перевязываем их и пересекаем. У мужчин необходимо мобилизовать семенной канатик, а у женщин перевязывают и пересекают круглую связку матки. 2 этап – выделение подвздошных сосудов, при этом необходимо трщательно лигировать и коагулировать оплетающие их лимфатические сосуды. 3 этап – извлекаем донорскую почку из контейнера и кладем в лоток с изотоническим раствором натрий хлор. 4 этап – наложение сосудистых анастомозов, после чего включают почку в кровоток реципиента. Сначала снимают зажим с проксимальной части подвздошной вены, потом – с дистальной, потом – с артерии. 5 этап – восстанровление неприрывности мочевых рутей путем наложения уретероцистоанастомоза. 6 этап – капсулотомия – рассечениефиброзной капсулы по выпуклому краю почки от полюса до полюса. 7 этап – уложить почку в образованное для нее ложе, рану отмывают от сгустков крови раствором антибиотиков и зашивают послойно. 104. Топографическая анатомия стенок и дна малого таза. Деление малого таза на этажи. (Островерхов - 649, Кованов- 195, Сергиенко- 302) Малый таз имеет форму цилиндра и ограничен сверху – пограничной линией, спереди – лобковым симфизом, с боков – таовыми костями, сзади – крестцом. Малый таз имеет верхнее отверстие – верхнюю апертуру, которая представлена пограничной линией, и нижнюю апертуру, которая ограничена спереди – лобковым симфизом, сзади – копчиком, с боков - седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей. Костные стенки дополняют 2 связки - lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale, образуя малое и большое седалищные отверстия. Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза в ягодичную область идет верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное — седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок и половой сосудисто-нервный пучок. Пристеночные мышцы малого таза : грушевидная - m. piriformis (она начинается от передней поверхности крестца, идет через большое седалищное отверстие в ягодичную область) , внутренняя запирательная - m. obturatorius internus (идет от запирательной мембраны через малое седалищное отверстие в ягодичную область), копчиковая - m. coccygeus. Эти мышцы и кости выстилает париетальная фасция таза. Дно малого таза выполнено мышцами и фасциями промежности, которые образуют диафрагму таза. Мышца, поднимающая задний проход - m. levator ani (состоит из двух мышц, передней ( m. pubococcygeus) и задней ( m. iliococcygeus), которые начинаются лонной и подвздошной костей соответственно). Волокна этой мышцы идут с боков от мочеполовых органов и частично переплетаются с мышцами прямой кишки. Мочеполовая диафрагма. Ее составляет глубокая поперечная мышца промежности -m. transversus perinei profundus (идет между нижними ветвями седалищных и лобковых костей). Эта мышца отделена от лонного сращения 2-мя связками - lig. transversum perinei и lig. arcuatum. Между ними проходит тыльная вена полового члена у мужчин и тыльная вена клитора у женщин. У мужчин через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, а у женщин прозодит мочеиспускательный канал и влагалища. Этажи малого таза: 1 - cavum pelvis peritoneale – это нижняя часть брюшной стенки. В этом отделе находятся органы таза, покрытые брюшиной ( у мужчин –часть прямой кишки, верхняя, частично задне-боковые и передняя стенки мочевого пузыря, а у женщин – тоже самое, но + большая часть матки, яичники, маточные трубы, верхний участок влагалища и широкие маточные связки). 2 - cavum pelvis subperitoneale, находится между брюшиной и участком тазовой фасции, которая покрывает сверху мышцу, поднимающую задний проход (у мужчин в этом этаже – не покрытые брюшиной поверхности мочевого пузыря, прямой кишки, а так же предстательная железа, тазовые отделы семявыносящих протоков, мочеточников и семенные пузырьки, а у3 женщин - не покрытые брюшиной поверхности мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников, а так же шека матки, начальный отдел влагалища). Так же в этом этаже расположены сосуды, нервы и лимфоузлы. 3 - cavum pelvis subcutaneum, расположен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. В этом этаже находятся части органов мочеполовой системы, проходящие через тазовое дно, конечный отдел прямой кишки, клетчатка седалищно-прямокишечной ямки. |