Охта. Хирургическая операция
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
Островерхов- Кованов- Сергиенко- Отдельно по каждому органу можно посмотреть в каждом вопросе. 86. Кишечный шов. Требования, предъявляемые к нему. Виды кишечного шва. Ушивание ран тонкой и толстой кишки. (Островерхов 578 стр. Кованов 336 (в основном его использовал, и брал Маринины доки, которые кидала в беседу из Кружка) . Сергиенко 2 том 102 стр) Кишечный шов – это собирательное понятие, под которым подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта, а это пищевод, желудок, кишечник. Также и на другие полые органы, имеющие в составе своей стенки брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (желчный пузырь, желчные протоки). Основными требованиями к кишечному шву относят: Тщательное соблюдение асептики; Отсутствие сужения; Гемостатичность (преимущественно за счёт подслизистого слоя); Механическая прочность (сшивание подслизистого слоя); Атравматичность; Учёт футлярного строения органов; Адаптация одноименных слоёв; Сохранение адекватного кровоснабжения линии шва; Герметичность как биологическая(за счёт быстрого срастания серозной оболочки), так и механическая( за счёт соблюдения техники наложения шва с захватом подслизистого слоя). Кишечные швы подразделятся: на механические и ручные. Ручной в свою очередь подразделяется на: Краевой : а) однофутлярный - шов по Биру(серозно-мышенчый с узлами на поверх-ть органа), шов Матешука(серезно-мышечный с узлами, направлеными в строну просвета органа); б) двухфутлярный - шов по Пирогову(серезно-мышечно-подслизистый), шов Жели(сквозной). Прикраевые: а) двухстежковый серо-серозный(серозно-мышечный) узловой шов Лмбера; б) непрерывный объёмный серезно мышечный шов; в) плоскостные серезоно-мышечные швы – кисетный, полукисетный, П-образный, Z-образный. Комбинированные, а это шов Черни, шов И.Д. Кирпатовского, шов Альберта, шов Тупе. Ушивание ран тонкой и толстой кишки проводится после определения длины дефекта если небольшой дефект, до 1 см, то вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов, используя не рассасывающийся шовный материал и проводя лигатуру исключительно через серозный и мышечный слой стенки кишки. При дефекте более 1 см, применяют двухрядный шов. 87. Резекция кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза по типу конец в конец, бок в бок и конец в бок. (Островерхов 581 стр и 606(там про толстый киш.) Резекция кишки, это иссечения участка кишки. Показания для резекции кишки, является: опухоль кишки или брыжейки, некроз кишки при непроходимости, ущемленная грыжа, тромбозе питающих артерий и множественном огнестрельном ранение. Операции на тонком и толстом кишечнике отличаются друг от друга и имеют небольшие особенности. Так как у тонкого кишечника более тонкие, нежные стенки, худшее питание, наличие зон не покрытой брюшиной и более инфицированное кишечное содержимое. Поэтому вместо двухрядного шва, который накладывают на тонкий кишечник, на толстый целесообразно применять трёхрядный. Техника операции: Разрез проводят по срединной линии живота. После вскрытия брюшной полости участок кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изолируют марлевыми салфетками. Определяют границы иссечения в пределах здоровых тканей, потом перевязывают кровеносные сосуды расположенные вблизи края кишки и отделяют резецируемый участок кишки от её брыжейки (пересекают между зажимами и накладывают лигатуры). Также можно произвести клиновидное рассечение брыжейки на участке резекции, накладывая лигатуры по линии разреза сосудов. Изолируют поле операции марлевыми компрессами, а на оба конца накладывают по раздавливающему зажиму, а на концах остающихся частей – по эластичному жому, чтобы препятствовать вытеканию содержимого. После на одном конце по раздавливающему жому отсекают кишку и из оставшееся части формируют культю. Для формирование культи, накладывают шов Шмидена или скорняжный шов(сначала ушивают просвет сквозным непрерывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколами стенки изнутри) – этим швом стенка кишки выворачивается внутрь. Также ушивание культи можно производить обвивным непрерывным швом, для того чтобы уменьшить мёртвое пространство для наложения бокового энтеро-энтероанастомаза. Сам ушитый конец культи закрывают узловыми серезно-мышечными швами. После удаления резерцируемой кишки формируют вторую культю и приступают к наложению анастомоза, именно бокового анастомоза, Сначала избавляются от содержимого в центральных и периферических участках, где будет наложен боковой анастомоз. На эти участки накладывают эластические кишечные жомы и прикладывают друг к другу боковыми стенками, изоперистальтически. Сами стенки кишечных петель на протяжении 8 см, до формирования бокового анастомоза сшивают друг с другом накладывая шов по Ламберу. Также производят вторичное обкладывание салфетками сшиваемых кишок. На середине протяжения линии наложенных серозно-мышечных швов по Ламберу, захватывают двумя анат. пинцетами на расстоянии 0,75 см от линии швов. поперчно к оси кишки, складку стенки одной из кишечных петел и рассекают её прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечных швов. При рассечение в просвет кишки в водят тупфер и осушают полость данной петли, после этого разрез удлиняют в обе стороны не доходя до наложенных серозно-мышечных швов(до 1 см). Такие же манипуляции производят и на другой кишечной петле. Далее приступают к сшиванию внутренних краев(губ) непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои или швом Жели. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краёв скорняжным вворачивающим швом Шмидена(для этого делают прокол с о стороны слизистой одной кишки, а затем со стороны слизистой другой, после чего шив затягивают). Дойдя до начала шва Жели конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с её началом. Дополнительно накладывают ряд серозно-мышечных швов, закрывая наложенный шов Шмидена. При наложение анастомоза конец в конец первые этапы с наложением лигатур на сосуды и удалением брыжейки, также как и указано выше, только резекция кишки производят по косой линии(просвет шире). Кишечные петли прикладывают друг к другу концами и соединяют по краям отступая на 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками и накладывают двухрядный кишечный шов на передние и задние края анастамоза, как было написано выше. А при наложение анастамоза конец в бок – его часто используют между тонкой и толстой кишкой. Первые этапы такие же, как указано выше. Потом стенку тонкой кишки соединяют отдельными швами Ламбера(сер-мыш), отступая от линии пересечения со стенкой толстой кишки. Далее в области среза толстой кишки её задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом или швом Ревердена-Мультановского, затем сшивают передние губы. А на переднюю стенку анастамоза поверх вворачивающего шва накладывают швы Ламбера. 88. Принципы проведения ревизии брюшной полости. Тактика хирурга при поврежде-нии полых и паренхиматозных органов брюшной полости. ( Кованов 335 стр, Сергиенко 2 том 99 стр. ) взял часть из https://studopedia.ru/4_147058_taktika-pri-ranenii-parenhimatoznih-i-polih-organov.html (тут про тактику хирурга при повреждениях – в учебниках не нашёл) Ревизия, т.е. осмотр органов брюшной полости проводиться с целью обнаружения повреждённых органов при разных травмах живота, выявления источника воспалительного процесса при синдроме острого живота и решения об операбельности при злокачественного новообразования в брюшной полости. Проводят срединный разрез, при наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: а) Печень(для осмотра доступен, только передний край и нижняя поверхность(при отведении поперечной ободорчной кишки книзу, а края при отведении кверху). Хирург визуально определяет состояние(целостность или повреждение), также осматривают желчный пузырь и печеночно-двенадцатиперстную связку, диафрагмальную поверхность обследуют рукой, в сомнительных случаях делают разрез серповидной связки печени. Б) Селезёнка – для её осмотра оттягивают желудок вправо и левый ободочный изгиб книзу. Это позволяет определить состояние нижнего полюса селезёнки, а проведённой рукой в левое подреберье пальпаторно определяется состояние других отделов. В) Поджелудочная железа – обнаружить возможные повреждения можно при рассечения желудочно-ободочной связки, потому что доступы через малый сальник и брыжейку поперечно ободочной кишки не дают достаточного обзора. При осмотре полых органов в первую очередь обращают на наличие в брюшной полости содержимого желудка или кишечника. Сначала осматривают переднюю стенку желудка, пилорический отдел и верхнюю горизонтальную часть ДПК, дальше заднюю стенку желудка(потребуется рассечь желудочно-ободочную связку). Для обнаружения возможных повреждений задней стенки нисходящих отделов ДПК нужно воспользовать приемом Петрова – Хундадзе(рассечение париетального листка брюшины по наружному краю всходящей ободочной кишки), тогда появляется возможность осмотреть всю поверхность ДПК. Осмотр тонкой кишки начинается с flexura duodenojejunalis (прием Габараева), тщательный и поочередной осмотр каждой петли по свободному и брыжеечному краям. А осмотр толстой кишки начинают с илеоцекального угла, также тщательно осматриваются петли изгибы. Сам осмотр брюшной полости заканчивают осмотром верхнего отдела прямой кишки, дна мочевого пузыря, контуры обеих почек и матки с придатками. При повреждении паренхиматозных органов первостепенная задача требуется остановить возможное кровотечение. При травме печени – временно сдавливают гепатодуоденальную связку и производят ушивание гемостатическими швами с использованием сальника или диафрагму, при повреждение селёзнки – сдавливается ножка селезёнки. Видимые сосуды лигируются, как и желчные протоки(при возможном повреждении), если кровотечение не удаётся установить, проводят тампонирование. Также производят эвакуацию содержимых жидкостей в брюшной полости, её обработка и установка дренажа. Также при сильных повреждениях органов производят частичную или полную эктомию. При повреждеине полых органов сначала удаляют жидкое содержимое в брюшной полости, затем производят ушивание ран кишечников( в зависимости от длины дефекта, до 1 см использую однорядный кисетный шов а если больше 1 см, то используют двухрядный шов или шов Шмидена. 89. Хирургическая анатомия желудка при непроходимости пищевода и кардии. Виды га-стростомий и их отличия. (Начало вопроса мутное, написал про Анатомию желудка, и что имеет большее значение при непроходимости) Островерхов 536 стр и 476 и 590 Сергиенко 2 том 35 стр.) Желудок(ventriculus) – это расширенная часть пищеварительного тракта, которая расположена между пищеводом и ДПК, также расположен интраперитонеально. Желудок можно разделить на два больших отдела с помощью косой линей, проходящей через вырезку на малой кривизне(incisura angularis) и борозду на большой кривизне. Влево от этой линии лежит кардиальный отдел (2/3 желудка), а справа пилорический. Кардиальный отдел состоит в свою очередь из тела и дна. А пилорический отдел состоит из прддверия (vestibulum pylirici), antrum pyloricum(антральную), которая переходит в ДПК. Желудок располагается потчти целиком в левой половине брюшной полости, причём 2/3 в левом подреберье и меньшей в собственной надчревной области. Передняя стенка желудка справа прикрыта печенью(левой долей), а слева диафрагмой(рёберной частью), часть тела и пилорического отдела примыкают к передней брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от неё сальниковой сумкой, а именно поджелудочная железа, левый надпочечник, верхний полюсь левой почки, ножки диафрагмы и селезёнка. Малая кривизна прикрыта левой долей печени, а большая граничити с поперечноободочной кишкой. Кардиальная часть желудка и его дно связаны с диафрагмой посредством lig/ phrenicogastricum dextrum et sinistrum. Между малой привизной и воротами печени натянута lig. hepatogasticum. Дно желудка связано с селезёнко посредством lig. gastrolienale. А большая кривизна связана с поперечноободочной кишкой посредством начального отдела большого сальника - lig. gastrocolicum. Следовательно, из-за наличия связок входное отверстие и малая кривизна сохраняют своё положение, даже при значительном наполнении, также и при помощи фиксации конечного отдела пищевода в особом отверстии диафрагмы между мышечными волокнами, которые образуют сфинктер пищевода( m. sphincter oesophagi). Кровоснабжение желудка осуществляется двумя артериальными дугами, одна которая идёт по малой кривизне(a. gastrica sinistra – из truncus coeliacus), а другая по большой кривизне(a. gastrica dextra – из a. Hepatica) анастомозируя между собой. Вены идут вдоль артеррий – v. coronaria ventriculi(малой кривизне), и v. gatsroepiploica dexter и v gatstroepiploica sinistra (большой кривизне). Иннервация осуществляется симпатическими(волокна из солнечного сплетения) и парасимпатическими волокна( передние и задние ветви блуждающего нерва). Гастростомия – это наложение пищеприемного желудочного свища, он может быть временным или постоянным. Он накладывается при стенозирующей опухоли пещевода(каридального отдела желудка), рубцовое сужение пищевода после ожегов, кардиоспазм. Выделяют гастростомию по Витцелю, Топроверу и Кадеру. Основные отличия заключаются в том, что по Витцелю через область разреза(транректальный разрез слева) выводят переднюю стенку желудка и между большой и малой кривизной(ближе к кардиальному отделу) прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см, и погружают её в желоб, который образован двумя складками стенками желудка. По краю складок накладывают до 7 серезно-мышечных швов(шёлковые), фиксируя трубку и левее последнего шва накладывают неполный кисетный шов, чтобы после затянуть его. Через трубку просовывают анатомический пинцет, захватывая складку и прямыми ножницами рассекают все слои. В сформированное отверстие вводят трубку(на 5см) и затягивают кисетный шов. Конец трубки направлен в область воздушного пузыря желудка, а стенку желудка в области выхода резиновой трубки фиксируют 4-мя узловыми шёлковыми швами к париетальной брюшине. А по Топроверу стенку желудка выводят в виде конуса, и на вершине этого конуса накладываются два шелковых шва-держалки, а ниже накладывают три кисетных шва, на расстоянии друг от друга до 2 см.(не затягивают). Производится вскрытие на вершине конуса передней стенки желудка и вводят резиновую трубку и в этот момент кисетные швы затягивают, по мере продвижения трубки. После затягивания в этой области образуется три складки-клапана. Потом данный конус фиксируют с париетальной брюшиной, так чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. А по Кадеру доступ просто трансректальный и области разреза вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов, в центре кисета прорезают все слои стенки и в водят резиновую трубку, швы затягивают. Далее отступая до 1,5 см к периферии накладывают 2 и 3-й кисетные швы(концетрические) и дальше операция продолжается, как и по способу Витцеля. 90. Хиругическая анатомия желудка при стенозе привратника. Гастроэнтероанастомоз. Доступы. Виды анастомозов. Техника операций. 592 стр. Островерхов про желудок -534) Желудок(ventriculus) – это расширенная часть пищеварительного тракта, которая расположена между пищеводом и ДПК, также расположен интраперитонеально. Желудок можно разделить на два больших отдела с помощью косой линей, проходящей через вырезку на малой кривизне(incisura angularis) и борозду на большой кривизне. Влево от этой линии лежит кардиальный отдел (2/3 желудка), а справа пилорический. Кардиальный отдел состоит в свою очередь из тела и дна. А пилорический отдел состоит из прддверия (vestibulum pylirici), antrum pyloricum(антральную), которая переходит в ДПК. Желудок располагается потчти целиком в левой половине брюшной полости, причём 2/3 в левом подреберье и меньшей в собственной надчревной области. Передняя стенка желудка справа прикрыта печенью(левой долей), а слева диафрагмой(рёберной частью), часть тела и пилорического отдела примыкают к передней брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от неё сальниковой сумкой, а именно поджелудочная железа, левый надпочечник, верхний полюсь левой почки, ножки диафрагмы и селезёнка. Малая кривизна прикрыта левой долей печени, а большая граничит с поперечноободочной кишкой. Кардиальная часть желудка и его дно связаны с диафрагмой посредством lig/ phrenicogastricum dextrum et sinistrum. Между малой привизной и воротами печени натянута lig. hepatogasticum. Дно желудка связано с селезёнко посредством lig. gastrolienale. А большая кривизна связана с поперечноободочной кишкой посредством начального отдела большого сальника - lig. gastrocolicum. Но привратник и большая кривизна могут достаточно сильно смещаться из-за отсутсвия фиксирующего аппарата, в отличие от малой кривизны и кардиальной вырезки. Кровоснабжение желудка осуществляется двумя артериальными дугами, одна которая идёт по малой кривизне(a. gastrica sinistra – из truncus coeliacus), а другая по большой кривизне(a. gastrica dextra – из a. Hepatica) анастомозируя между собой. Вены идут вдоль артеррий – v. coronaria ventriculi(малой кривизне), и v. gatsroepiploica dexter и v gatstroepiploica sinistra (большой кривизне). Иннервация осуществляется симпатическими(волокна из солнечного сплетения) и парасимпатическими волокна( передние и задние ветви блуждающего нерва). Гастроэнтеростомия – это наложение желудочно-кишечного соустья. На сегодняшний день применяют в основном два метода – это задняя позадиободочная и передняя внпередиободная гастроэнтеростомию. При первом методе тонкую кишку подшивают позади поперечноободной кишки к задней стенке желудка, а при втором – тонкую кишку проводят к желкудку впереди поперечнободочной кишки и подшивают к передней стенке желудка. При первом методе используется операция по Петерсену: Брюшную полость вксрывают верхним срединным разрезом, выводя большой сальник с поперечнободочной кишкой и откидывают кверху. Дальше находят начальную петлю тощей кишки, для соустья берут участок длиной этой петли до 10 см, который расопложен на 7 см дистальнее plica duodenojejunalis. На петлю наклкадывают эластичный кишечный жом, чтобы ручка была обращена к дистальному концу петли. В бессодистой зоне mesocolon – проделывают отверстие и рассекают брыжейку кверху в направление к colon transversum и к низу к корню брыжейки. Левой рукой, которая расположена на передней стенке, выпячивают через проделанное отверстие заднюю стенку желудка. На заднюю стенку желудка в поперечном к его оси направлению накладывают кишечный жом, так чтобы ручка была направлена кверху, к большой кривизне, а бранши к малой. Потом оба жома располагают рядом и начинают накладывать анастамоз. Также вместо жомов можно использовать лигатуры – держалки. Расположенные друг к другу стенки на протяжении 10 см накладывают узловые серезно-мышечные швы(шёлковые), концы крайних швов оставляют в качестве держалок, захватывая их зажимами Бильрота. Далее стенки желудка и кишки на расстоянии 0,75 см от линии узловых швов разрезают через все слои, а получившиеся края соединяют непрерывным кетгутовым швом через все слои на всё протяжении. После закрытия просвета жомы снимают и накладывают наружные серозно-мышечные швы. Также отверстие проделанное в mesocolon фиксируют у места анастомоза, накладывая узловые шелковые швы, соединяющие края рассеченной брыжейки со стенкой желудка. Также с каждой стороны накладывая по 4 шва и один шов в области переднего конца соустья. Дальше поперечноободочная кишка и сальник укладывают на своё место. Передний желудочно-кишечный анастомоз делает по Вельфлеру : Разрез брюшины и нахождение петли, также как и было сказано выше. Для анастомоза берут петлю тоще кишки, которая отходит на 50-60 см от flexura duodenojejunalis. Это петлю выводят и прикладывают к передней стенке желудка, т.е. сама петля тощей кишки проходит впереди сальника и поперечноободочной кишки. И такое же наложение анастомозов, как и при первом методе( задний желудочно-кишечный анастомоз). Также как и при первом так и при втором методе во избежание формирования порочного круга следует накладывать дополнительное соустье между взятой петлёй, ниже 10 см(межкишечный анастомоз – по Брану) между приводящим и отводящим коленом. Данный анастомоз накладывает по типу бок в бок, во избежание обратного забрасывания пищевых масс и их задержке. |