Охта. Хирургическая операция
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
Лобэктомия Показания. Невозможность выполнения радикальной операции и периферическая локализация опухоли размером менее 4 см, туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты. Доступы: переднебоковой с пересечнием 5 и 6 ребер. +Техника: Пациента укладывают на левый бок. Легкое должно быть полностью коллабировано. Первый троакар устанавливают в VII межреберье по передней подмышечной линии. При верхней, средней или нижней лобэктомии разрезы делают в IV-V межреберьях по задней подмышечной линии. Выполняют торакотомию длиной 6-7 см от средней подмышечной линии в направлении к передней поверхности груди. В V межреберье по задней подмышечной линии делают разрез длиной 1,5 см. Для установки дренажной трубки после операции может потребоваться дополнительный троакар, который вводят через VII межреберье по задней подмышечной линии. При помощи троакаров и торакотомии исследуют грудную клетку на наличие диссеминации по плевре, метастазов в лимфоузлах и легочных узлов. Сегментэктомия. Показания: туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты в пределах сегмента. Доступы: в зависимости от распроложения пораженного сегмента. Техника: Используется ультразвуковой скальпель. Торакопорты располагают также как при лобэктомии, вскрывают медиастинальную плевру по передневерхней полуокружности корня доли, однако более дистально, чем при лобэктомии. Выделяют центральную сегментарную вену, обрабатывают её наложением клипс и пересекают. Затем выделяют сегментарную артерию. После клипирования и пересечения артерии выделяют сегментарный бронх, который временно пережимают мягким эндоскопическим зажимом. С помощью небольшого вдоха мешком Амбу в бронхиальный канал интубационной трубки контролируют правильность выделения бронха и границу удаляемого сегмента. Бронх прошивают с помощью сшивающего аппарата Endo-GIA 2 Roticulator, затем создают тракцию сегмента за бронх кверху и ультразвуковым скальпелем разделяли межсегментарную плоскость. https://studfile.net/preview/4333604/page:2/ 62.Основные способы лечения: *ЧТКА ( Чрезкожная Транслюминарная Коронарная Ангиопластика) с выпонением стентирования или без *Аортокоронарное шунтирование (АОШ) *Непрямая реваскуляризация миокарда,которая может выполняться за счет трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Коронарная ангиопластика (ЧТКА) -катетеризация сердца или жидкостное исследование, по результатам которого можно осмотреть коронарные артерии изнутри. Прочная трубка вставляется в артерию в паху или руке, после чего проволока толщиной с волос вводится через него в вашу коронарную артерию. Еще более тонкий катетер вводится через направляющую проволоку в блокированную артерию. У тонкого катетера на конце есть крошечный шар. Как только шар достигает закупорки, он надувается, чтобы расширить артерию и улучшить ток крови. Тромбоцит никуда не исчезает, он просто сплющивается и остается на стенке артерии. После этого шар вместе с катетером извлекается. Стент – маленькая, решетчатая спиралевидная металлическая трубка или каркас над шаром. Шар надувается в закупорке, освобождая таким образом стент. После этого шар извлекается, но стент остается на месте, предотвращая артерию от сужения. Так же, как и артерии, которые лечатся с помощью одной лишь ангиопластики, артерии, которые лечат с помощью стентирования, могут со временем снова закупориться. Стент для многих людей является более правильным решением, он действует дольше. аортокоронарного шунтирования *множественное поражение коронарных артерий; *наличие стволового стеноза левой коронарной артерии; *наличие устьевых стенозов левой или правой коронарной артерии; *стеноз передней межжелудочковой артерии при невозможности выполнить ее ангиопластику Непрямая реваскуляризация миокарда,которая может выполняться за счет трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Показания: Постинфарктная стенокардия развивается в течение 2 нед. после ОИМ https://studfile.net/preview/5362682/page:5/ 63. Классификация врожденных пороков сердца: *врожденные пороки сердца с неизмененным (либо незначительно измененным) кровотоком в малом круге кровообращения: атрезия аортального клапана, стеноз аорты, недостаточность легочного клапана *врожденные пороки сердца с увеличенным кровотоком в легких *врожденные пороки сердца с обедненным кровотоком в легких *комбинированные врожденные пороки сердца, при которых нарушаются анатомические взаимоотношения между крупными сосудами и различными отделами сердца ЛЕЧЕНИЕ Специфическое лечение в каждом конкретном случае зависит от разновидности и степени тяжести врожденного порока сердца. Операции при врожденных дефектах перегородок сердца (ДМЖП, ДМПП) могут включать пластику или ушивание перегородки, рентгенэндоваскулярную окклюзию дефекта. Анатомически сложные врожденные пороки сердца, при которых радикальная операция не представляется возможной, требуют выполнения гемодинамической коррекции, т. е. разделения артериального и венозного потоков крови без устранения анатомического дефекта. Консервативное лечение врожденных пороков сердца может включать в себя симптоматическую терапию одышечно-цианотических приступов, острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы, отека легких), хронической сердечной недостаточности, ишемии миокарда, аритмий. 64. Проводимое при пороках сердца консервативное лечение касается профилактики осложнений и рецидивов первичного заболевания (ревматизма, инфекционного эндокардит и др.), коррекции нарушений ритма и сердечной недостаточности. Всем пациентам с выявленными пороками сердца необходима консультация кардиохирурга для определения сроков своевременного хирургического лечения. При митральном стенозе производят митральную комиссуротомию с разъединением сросшихся створок клапана и расширением предсердно-желудочкового отверстия, в результате чего частично или полностью ликвидируется стеноз и устраняются тяжелые расстройства гемодинамики. При недостаточности проводят протезирование митрального клапана. При аортальном стенозе проводится операция аортальной комиссуротомии, при недостаточности – протезирование аортального клапана. При сочетанных пороках (стенозе отверстия и недостаточности клапана) обычно производят замену разрушенного клапана на искусственный, иногда протезирование сочетают с комиссуротомией. При комбинированных пороках в настоящее время проводят операции по их одномоментному протезированию. https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/heart_defects#h2_48 65.Понятие об экстракорпоральном кровообращении Искусственное кровообращение (экстракорпоральное кровообращение) — метод временной полной или частичной замены с помощью специальных устройств насосной функции сердца и газообменной функции легких. Показания: при операциях на открытом сердце и кровеносных сосудах, для проведения которых необходимо выключение сердца из кровообращения. В условиях искусственного кровообращения проводят коррекцию врожденных и приобретенных пороков сердца, осуществляют хирургическое лечение поражений венечных артерий, сосудов сердца, сложных нарушений сердечного ритма, удаление опухолей сердца, а также его трансплантацию. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) состоит из оксигенатора, теплообменника, артериального насоса с регулируемой производительностью (искусственное сердце), магистралей для тока крови, одного или нескольких микрофильтров для улавливания из крови во время искусственного кровообращения пузырьков газа, агрегатов форменных элементов и других микроэмболов, систем для отсасывания крови из операционной раны (коронарный отсос) и дренирования левого желудочка сердца, измерительных устройств для определения производительности насосов, температуры крови в артериальной и венозной магистралях, перфузионного давления, расхода газов, уровня крови в оксигенаторе и т.д https://helpiks.org/4-42283.html 66.ТА латеральных отделов переднебоковой стенки живота. ( Островерхов стр. 504+ Сергиенко Том стр9) Наружными ориентирами латеральных отделов переднебоковой стенки является : реберные дуги , подвздошные ости , края прямых мышц живота. Послойное строение: Кожа- очень эластичная и подвижная , легко собирается в складку. Подкожная клетчатка- может содержать большое кол-во жира Поверхностная фасция –является продолжением поверхностной фасцией тела , которая переходит на бедро. Имеет 2 пастинки поверхностную и глубокая , причем глубокая имеет наибольшую выраженность в области паховой связки к которой и прикрепляется. Проходят так же поверхностные артерии ,сопровождающие их вены и нервы(межреберные нервы , которые прободают косые мышцы и иннервируют переднебоковую стенку живота) Собственная фасция наружной косой мышцы живота Мышечный слой – наружная косая мышца живота , которая учавствует в образовании паховой связки -внутренняя косая мышца , которая так же как и наружняя принимает участие в образовании влагалища прямой мышцы живота - поперечная мышца живота Поперечная фасция – выстилает изнутри мышцы переднебоковой стенки живота Подсерозная основа , которая отделяет поперечную фасцию от брюшины Пристеночная брюшина 67. ТА медиальных отделов переднебоковой стенки живота(Сергиенко том 2 стр 8) Наружными ориентирами медиальных отделов является : пупок , кожа в близи которого плотно с ним спаяна и не легко собирается в складку, в других частях достаточно подвижна и собирается в складку , а так мечевидный отросток , лобковый симфиз . Послойное строение области: Кожа – эластичная , легко собирается в складку . исключение составляет область пупка , где она плотно спаяна с пупочным кольцом. Подкожно жировая клетчатка в этой области может быть значительно выражена. Поверхностная фасция- в подчревной области состоит из 2 пластинок , поверхностной и глубокой. В области пупка эта фасция истончается и теряется в вышележащем слое. Поверхностные артерии: поверхностная надчревная , наружные паховые артерии (кровоснабжают мягкие ткани паховой области), а так же сопровождающие их одноименные вены и нервы (конечные ветви межреберных , подвзошноподчревно , подвздошно-пахового , которые прободаю прямую мышцу живота и иннервируют непарные области) Мышечный слой – прямая мышцы живота , которая срастается с апоневрозом и образует белую линию живота -Поперечная мышца живота , которая располагается позади прямой и так же участвует в образовании влагалища прямой Поперечная фасция – выстилает изнутри мышцы переднебоковой стенки живота Подсерозная основа , которая отделяет поперечную фасцию от брюшины и в ней проходят нижняя надчревная артерия , а так же глубокая надчревная артерия , которые сопровождаются одноименными венами. Пристеночная брюшина 69. Доступы к органам брюшной полости, их топографо-анатомическое обоснование.( https://studfile.net/preview/5142057/page:17/;https://meduniver.com/Medical/Topochka/454.html) Доступ в брюшную необходимо осуществлять придерживаясь следующих критериев: 1.Малотравматичность(т.е избегая пересечение сосудисто-нервных пучков, за счет проникновения через апоневроз или же раздвигая мышцы, а не пересекая их ) 2.Обеспечение манипуляционного простора(т.е рана должна быть достаточна для совершения необходимых хир.манипуляций).Для того , чтоб этот принцип был осуществим применяют тесты Сазон-Ярошевича . Хирургические доступы бывают : По локализации: срединные(получила наибольшее распространение , т.к возможно осуществить доступ почти к любому органу пересекая белую линию,которая после операции легко срастается), боковые, торакоабдоминальные(дают широкий доступ к органам брюшной полости в том числе и к тем, которые лежат выше рёберных дуг. Их применяют при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени, удалении надпочечника и других операциях. По направлению: продольные (имеют наибольшее распространение ,т.к обеспечивают доступ к большинству органов), поперечные (применяются в гинекологии , основаны на раздвижении прямых мышц), косые(позволяют осуществить доступ к селезенке , печени , желчному пузырю, червеобразному отростку.) 70 Хирургическая анатомия косых паховых грыж. Техника операций.(Кованов стр. 323) Косая паховая грыжа-это грыжа , грыжевой мешок которой входит через глубокое паховое кольцо и пройдя через весь паховый канал выходит через поверхностное паховое кольцо. При этом , грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией , а элементы пахового канала прилежат непосредственно к грыжевому мешку. Особенностью косых паховых грыж является то , что они могут спускаться в мошонку. Основной причиной формирования паховой грыжи является несостоятельность задней стенки пахового канала, поэтому во время хир.вмешательства все виды пластики должны быть направлены на укрепление этого слабого места. Техника операции при паховых грыжах: 1.Положение больного на спине 2.Анестезия чаще местная , может применяться наркоз. 3.Производят разрез длиной 10-12 см параллельно и на 2 см выше паховой складки от точки на границе латеральной и средней трети до лонного бугорка. Далее рассекают пжк и глубокий листок поверхностной фасции. Затем обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота , предварительно пересекая артерию и вену epigastricae superficiales, а так же расширенное поверхностное паховое кольцо. 4.Приступают к рассечению грыжевых ворот.Через поверхностное паховое кольцо вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, которые затем берут на зажимы и разводят в стороны.Таким образом открываются свободный край внутренней косой и поперечной мышц , между которыми располагается утолщенный семенной канатик. 5.Далее выделяют грыжевой мешок,путем рассечения влагалища семенного канатика с волокнами m.cremaster и отыскивают стенку грыжевого мешка(она имеет беловатый цвет).После того как мешок найдет его берут на зажимы и начинают выделять сначала в дистальном(пока не обнаружим дно) , а затем и в проксимальном направлении(До шейки в области глубокого пахового кольца). 6.Грыжевой мешок вскрывают ,убеждаются в сообщении мешка с брюшной полостью.Ущемленные органы расправляют , убеждаются в их целостности и вправляют обратно , если есть спайки их рассекают . Пустой грыжевой мешок вытягивают , прошивают кетгутом у шейки , перевязывают с 2-х сторон и отсекают.При отсутствии кровотечения культя укладываетсся обратно и производят пластику пахового канала(техника по Бассини- подшивание наружного апоневротического края прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку) , затем укладывают семенной канатик на вновь сформированное мышечное ложе. 71 Хирургическая анатомия прямых паховых грыж. Лапароскопическая методика оперирования наружных грыж живота.(Кованов стр 323) Прямая паховая грыжа – это такая грыжа , при которой грыжевой мешок выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивая при этом заднюю стенку пахового канала и выходит через поверхностное кольцо.Грыживой мешок не входит в состав семенного канатика , располагаясь несколько глубже.Основным отличием является то , что грыжевой мешок не спускается в мошонку. ТЕХНИКУ ОПЕРАЦИИ СМОТРИ В ПРЕДИДУЩЕМ ВОПРОСЕ…. Операция по Лихтенштейну(один из видов паховой герниопластики) Применяется специализированная сетка(синтетический материал), которым производят укрепление задней стенки пахового какнала ,. как одно из самых слабых мест . Благодаря этому риск развития повторного грыжеобразования снижается до 0.Сетка подшивается к внутренней косой мышце до внутреннего кольца. 72 Хирургическая анатомия скользящей, врожденной и ущемленной паховых грыж.Особенности операций.(Островерхов стр 563,560) При врожденной паховой грыже (только косая)грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший отросток брюшины и на дне него находится яичко. Поэтому особенностью операции в данной ситуации будет не удаление грыжевого мешка, а закрытие сообщения с брюшной полостью(производится это путем вскрытия пахового канала и изоляция шейки грыжевого мешка от элементов пахового канатика). При ущемленной паховой грыже этапы операции изменяют. После рассечения кожи и пжк , обнажают апоневроз наружной косой и наружное паховое кольцо при этом НЕ рассекают , чтобы не дать ущемленному участку кишечника ускользнуть обратно в брюшную полость.Произвот обкладку ущемленного участка грыжевого мешка салфетками , чтоб грыжевая вода не попала на другие ткани.Только после этого производят вскрытие грыжевого мешка , при этом удерживая его содержимое , рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку .Оценивают состояние кишечника. Если кишка после удаления ущемления не изменила свой цвет с бурого или черного на розоватый , блестящий с наличием перестальтики , то необходимо производить резекцию некротизированного участка кишечнка , после чего заканчивать операции в обычном режиме.(См. выше этапы нормальной паховой герниопластики) При скользящих паховых грыжах , которые , надо отметить , чаще всего бывают правосторонними паховыми грыжами слепой кишки. Отличаются они от других видов тем , что в состав стенки грыжевого мешка входит полостной орган , внегрыжевая поверхность которго не покрыта брюшиной. Так , при операции по поводу таких грыж , возникает опасность вскрытия кишечника и загрязнения всего операционного поля фекальными массами(риск фекального перитонита , калового свища).Поэтому необходимо выделить ту часть мешка , которая будет расположена ниже ,чем орган . Далее мешок не перевязываю , а готсекают по краю выпячивающегося органа. Оставшуюся часть мешка зашивают непрерывным обвивным швом и вправляют обратно. Если дно мешка и есть кишка , то ничего не иссекают , а вправляют и заканчивают операцию обычным способом. 73. Хирургическая анатомия пупочных грыж и грыж белой линии живота(https://studfile.net/preview/6387948/page:7/) Пупочные грыжи могут возникать в разный период жизни человека , поэтому выделяют : 1) эмбриональные грыжи –возникают в тот период эмбрионального развития , когда у зародыша еще не сформирована передняя брюшная стенка. При этом грыжевой мешок , в таком случае , образована 2-мя оболочками : наружней и внутренней. Ворота могут быть различного размера, в зависимости от степени недоразвитости пбс. Так же грыжи могут развиваться после 3 месяца внутриутробного развития , когда передняя брюшная стенка уже сформирована , когда содержимым грыжевого мешка будет являться тонкая кишка , печень , толстая кишка дивертикул Меккеля , желудок . Стенками грыжевого мешка в таких случаях является амнион и брюшина. 2) грыжи детского возраста- такие грыжи возникают в первые месяцы жизни ребенка(до 6), когда пупочное кольцо еще не сформировалось. Грыжевой мешок состоит из брюшины , который снаружи покрыт фасцией , пжк и кожей .Такие грыжи не достигаю больших размеров и могут самопроизвольно исчезать с возрастом. 3) грыжи взрослых- возникают ,чаще всего , при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца.Это и приводит к выпячиванию грыжи в области пупочного кольца. Состав стенки грыжевого мешка , такой же как и грыж детского возраста. Содержимым грыжевого мешка является сальник, тонкая и толстая кишка. Наиболее часто грыжи белой линии живота появляются в эпигастральной области за что и получили такое сове название. Причиной этого является то , что в области эпигастрия белая линия имеет ромбовидные щели ,которые возникают при перекрещивании волокон апоневрозов.При развитии грыжи происходит втягивание париетальной брюшины в виде конуса,если грыжа продолжает увеличиваться , то образуется настоящий грыжевой мешок .В состав его входит : круглая связка печени , участок сальника , а так же другие органы брюшной полости. При черезмерном увеличении грыжа становится невправимой. 74 Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота.(Островерхов 564-566) Разрез производят выше пупка на несколько сантиметров , обходят пупок полуовалом слева и продолжают разрез по срединной линии ниже, на несколько сантиметров , пупка.Кожу и пжк отсепаровывают до апоневроза белой линии.Далее отделяют стенку грыжевого мешка от кожи пупка(осторожно ,чтоб не прорезатьее или не сделать слишком тонкой).Делаю это до тех пор , тока не станут видны четко ворота грыжевого мешка.Стенку мешка ,затем, отделяют на всем протяжении от мешка и после отступя на 1-1,5 см от пупочного кольца отсекают.Затем края пупочного кольца соединяют шелковыми нитями, отверстие брюшины кетгутовыми. Техника операции при грыже белой линии: Производят поперечный и продольный разрез над местом грыжи.В подкожном слое обнаруживаю жировик ,который заключает тонкостенный брюшинный мешок.Этот жировик захватывают и отделяют от пжк до его ножки , которая уходит в отверстие апоневроза белой линии.Затем обнажают грыжевой мешок , его надсекают , если имеется участок сальника внутри мешка , то его необходимо вправить .После чего жировик прошивается у основания , а его проксимальная часть отсекается . Культю вправляют. После чего края апоневроза сшивают шелковыми швами и зашивают разрез на коже. 75 Хирургическая анатомия бедренных грыж. Операции при бедренной грыже.(Островерхов стр 561) В качестве методов , которые применяют при операциях на бедренных грыжах применяют 2: 1) операция производится со стороны наружного отверстия бедренного канала 2) операция производится со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал. Техника операции: Положение больного- на спине Обезболивание- местная анестезия , наркоз Производят косой разрез на 2 см выше ,чем паховая склакдка и продолжают его на 6-8 см вниз медиально расположения бедренных сосудов(лимфатические сосуды сохраняют в пжк , остерезаются v.saphena magna) .Грыжевой мешок обнажается в пжк, отделяют его до тех пор , пока не появится шейка грыжевого мешка(шейка будет уходить под паховой связкой , точнее ее медиальной части в бедренный канал).После чего , проверяют не входит ли в состав грыжевого мешка мочевой пузырь , далее мешок прошивают , перевязывают и отсекают на 1 см дистальнее места перевязки. Образовавшуюся культю вправляют обратно. Вторым этапом операции будет являться закрытие грыжевых ворот путем подшивания части паховой связки к связке Купера. 76 Топографическая анатомия отделов брюшной полости( этажи . сумки , каналы, пазухи, связки, большой и малый сальники).(Островерхов стр 522) Брюшная полость условно делится на 2 этажа .Ориентиром деления служит поперечноободочная кишка и ее брыжейка, а именно линия проведенная от середины правой почки , середины нисходящей части 12-перстной кишки , головку и тело поджелудочной и заканчивается на середине левой почки. В верхнем этаже выделяют 3 сумки : печеночную(окружает правую долю печени), преджелудочная (окружает левую долю печени и селезенку) и сальниковая (щелевидное пространство , которое располагается позади желудка и печеночно-желудочной связки, так же это пространство сообщается с большим брюшинным мешком через Винслово отверстие , причем в норме оно пропускает 1-2 пальца и располагается у ворот печени). Стенками Винслова отверстия является спереди-печеночно-двенадцатиперстная связка(в состав ее входит общий желчный проток , воротная вена и печеночная артерия) , сзади-нижняя полая вена , снизу- начальным отделом ДПК, сверху- хвостатой долей печени. В нижнем этаже брюшной полости выделяют 4 отдела : два наружные(боковые каналы , которые располагаются между фиксированными частями толстого кишечника и боковыми стенками живота, причем каждый канал вверху сообщается с верхним этажом , а так внизу сообщаясь с подвздошной ямкой , а оттуда с полостью малого таза.) и 2 внутренних(брыжеечные пазухи, правая и левая соответственно;стенками правой пазухи является справа- восходящая ободочная кишка , сверху- брыжейка поперечноободочной кишки , снизу и слева корень брыжейки тонких кишок, а левой пазухи справа- корень брыжейки тонких кишок , сверху – брыжейкой поперечнободочной кишки , слева- нисходящая часть ободочной кишки и корнем брыжейки сигмовидной кишки ).Боковые каналы и брыжеечные пазухи имеют большое значение в хирургии , т.к это места развития осумкованых перитонитов и гематом. А так же зная места сообщения вышеуказоных образований можно предположить пути распространения патологических жидкостей и возможные осложнения. Малый сальник, как и большой представляют собой бупликатуру брюшины. от поперечноободочной кишки начинается передняя пластинка большого сальника , пройдя книзу она заворачивается и образует заднюю пластинку. |