Охта. Хирургическая операция
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
27. Фасции и клетчаточные пространства шеи. Островерхов 353-356 Кованов 110-112 Сергиенко 592-595 1 том поверхностная фасция – располагается непосредственно под кожей, образует влагалище m.platisma поверхностный листок собственной фасции шеи – образует влагалище для гкс и трапециевидной мышцы глубокий листок поверхностной фасции шеи – натянута между подъязычной костью, ключицами и грудиной. Образует влагалища для мышц, лежащих ниже подъязычной кости внутренняя фасция шеи – различают два листка париетальный и висцеральный. Париетальный листок прилегает к задней стенке влагалища мышц, висцеральный листок покрывает внутренности шеи (глотка, пищевод, щитовидная железа, гортань, трахея) предпозвоночная фасция – покрывает симпатический ствол, глубокие мышцы шеи Между поверхностным и глубоким листком собственной фасции находится клетчаточное пространство - spatium interponeurotecum suprasternale. Данное пространство сообщается со слепым мешком Грубера, находящимся позади гкс мышцы. В нем находится левый венозный угол и лимфатические узлы. Между листками четвертой фасции располагается клетчаточное пространство – spatium prethracheale. В нем находится лимфатические узлы и щитовидное венозное сплетение. В нижнем отделе данного пространства располагается плечеголовной ствол, с отходящей от него сонной артерией. Между четвертой и пятой фасцией располагается клетчаточное пространство – spatium retroviscerale – сообщается с задним средостением. Под пятой фасцией располагается глубокое клетчаточное пространство, окружающее подключичные сосуды и плечевое сплетение. 28. Топографическая анатомия поднижнечелюстного треугольника и треугольника Пирогова. Островерхов 352 Кованов 113 Сергиенко 578, 580(Пирогова) 1 том Поднижнечелюстной треугольник - trigonum submandibulare - ограничен сверху краем нижней челюсти(основание треугольника), и передним и задним брюшками двубрюшной мышцы, составляющими его стороны. Кожа в области треугольника тонкая, подвижная с малым слоем подкожной клетчатки. В области треугольника располагается подчелюстная слюнная железа. Капсула железы располагается между листками второй фасции шеи. Капсула окружает железу свободно, не срастается с ней и не отдавая соединительно-тканных отрогов вглубь самой железы. Вокруг железы расположено множество лимфатических сосудов. Выводной проток железы проходит под m.mylohyoideus, m.hyoglossus и далее проходит под слизистой оболочкой дна ротовой полости. Треугольник Пирогова(язычный треугольник) – ограничен сверху подъязычным нервом, снизу сухожилием двубрюшной мышцы, спереди задним краем челюстно-подъязычной мышцы, дно треугольника образовано m.hypglossus. Клиническое значение т-ка Пирогова заключается в ориентире при доступе к язычной артерии. 29. Топографическая анатомия сонного треугольника. Островерхов 352,369 Кованов 114 Сергиенко 583 1 том Сонный треугольник (trigonum caroticum) – ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, сзади передним краем гкс мышцы, спереди верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В области сонного тр-ка располагается важный сн пучок: -общая сонная артерия -внутренняя яремная вена -блуждающий нерв -верхний корешок шейной петли -лимфатические узлы Клинически значима в данной области перевязка наружной сонной артерии, внутренней яремной вены, общей сонной артерии. 30. Топографическая анатомия лопаточно-трахеального треугольника. Островерхов Кованов 117 Сергиенко 584 1 том Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omothracheale) – ограничен сверху и снаружи внутренним краем лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и снаружи гкс мышцей, изнутри срединной линией. В области данного треугольника располагается сн пучок: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв также органы: гортань, трахея, щитовидная железа. 31. Топографическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области. Островерхов 353,367 Кованов 123 Сергиенко 587-592 1 том Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы, которая начинается от сосцевидного отростка и прикрепляется двумя головками к грудине и ключице. В верхней трети области кожа плотнее, чем в остальных частях. Подкожная клетчатка пронизана множеством соединительно-тканных перемычек. Далее располагается первая фасция шеи и m.platysma. Наружная яремная вена проходит по мышце в косом направлении от угла нижней челюсти к вершине угла, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, где наружная яремная вена, прободая вторую и третью фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену. В гкс области проходит большой ушной нерв, который идет вместе с наружной яремной веной немного кзади от нее. Поперечный нерв шеи пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви, причем последняя спускается до грудино-ключичного сочленения. Также внутри фасциального футляра гкс мышцы проходит малый затылочный нерв. В верхней трети области располагается ветвь добавочного нерва, направляется к наружнему краю трапециевидной мышцы. Под гкс мышцей располагается сн пучок: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв. Общая сонная артерия располагается на предпозвоночной фасции, глубже нее и параллельно ей находится шейный симпатический нерв. 32. Топографическая анатомия гортани. Островерхов 360-363 Кованов 118-119 Сергиенко 617-623 1 том Гортань – часть дыхательного пути, располагающаяся между глоткой и трахеей. Начинается на уровне верхнего края 5 шейного позвонка и до нижнего края 6 шейного. В начале располагается additus laryngis, располагающийся между надгортанником спереди, сзади – межчерпаловидной вырезкой. Далее располагается полость гортани, делящаяся на 3 части: -преддверие гортани, от входа в гортань до щели преддверия -собственно голосовой аппарат, где различают межперепончатую и межхрящевую части -подголосовая полость Скелет гортани состоит из хрящей. Основание составляют престневидный и щитовидный хрящи. Перстневидный хрящ имеет форму полукольца, по бокам имеет суставные поверхности для соединения с щитовидным хрящом. У щитовидного хряща на верхней и нижней поверхности имеются парные образования – рога. Черпаловидные хрящи располагаются на поверхности перстневидного хряща и соединены с ним посредством сустава. Надгортанник прикрепляется к задней поверхности щитовидного хряща. Мышцы гортани. Выделяют собственные мышцы гортани, надподъязычные и подподъязычные. Собственные: черпалонадгортанная, щитонадгортанная, голосовая, щиточерпаловидная, задняя перстнечерпаловидная, поперечная черпаловидная, перстнещитовидная. Кровоснабжение гортани происходит посредством ветвей верхней и нижней щитовидной артерии. Венозный отток осуществляется в верхнюю щитовидную, а далее во внутреннюю яремную вену, нижнюю щитовидною и в конце в плечеголовную. Иннервация осуществляется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также от симпатического ствола. Лимфоотток от нижних отделов – в предгортанные, щитовидные и паратрахеальные лимфатические узлы. От верхних отделов – в узлы, располагающиеся в области сонного треугольника. 33. Топографическая анатомия трахеи. Островерхов 363 Кованов 120 Сергиенко 626-627 1 том Трахея является продолжением гортани. Различают два отдела – шейный и грудной. В шейном отделе насчитывается от 6 до 8 колец. Начало трахеи располагается на уровне 6-7 шейных позвонков, конец- 2 грудной позвонок или верхний край третьего грудного позвонка. Синтопия : спереди трахея покрыта висцеральной пластинкой внутришейной фасции, также снизу спереди располагается венозное щитовидное сплетение и левая плечеголовная вена, снизу сбоку к трахее прилегают общие сонные артерии. В пищеводно-трахеальных бороздах располагаются возвратные нервы. Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий. Венозный отток происходит в плечеголовные вены. Иннервацию обеспечивают ветви возвратных гортанных нервов и ветви шейного симпатического ствола. Лимфоотток осуществляется в глубокие лимфатические узлы шеи. 34. Топографическая анатомия глотки. Островерхов 366 Кованов 120 Сергиенко 609-617 1 том Глотка является начальной частью пищеварительной трубки. Располагается на протяжении от основания черепа до ее места перехода в пищевод – 4 шейный позвонок. В глотке выделяются три части: носоглотка, расположенная выше мягкого неба позади хоан, ротоглотка – ее средний отдел и гортаноглотка - расположенная позади гортани и отделенная от ее полости надгортанником . В глотке имеется очень важное образование – лимфоэпителиальное кольцо Вальдейра-Пирогова, образованное глоточной миндалиной, двумя трубными миндалинами, двумя небными миндалинами, язычной миндалиной. Синтопия глотки: спереди – гортань, по бокам – доли щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади – позвоночник и длинные мышцы шеи. Кровоснабжение осуществляется восходящей глоточной артерией, восходящей небной, миндаликовая ветвь лицевой артерии, нисходящая небная артерия, глоточные ветви верхней и нижней щитовидных артерий. Венозный отток осуществляется в венозные сплетения –глоточное, от носовой и ротовой частей сплетения по глоточным венам во внутреннюю яремную вену, от гортанной части сплетения по верхней щитовидной во внутреннюю яремную и по нижней гортанной в нижнюю щитовидную и далее в плечеголовную. Иннервация происходит глоточным сплетением, образованным ветвями языкоглоточного нерва. Также блуждающий нерв иннервирует слизистую глотки, мышцы мягкого неба. Лимфоотткок в верхних отделах глотки осуществляется в заглоточные лимфатические узлы, далее в глубокие шейные лимфатические узлы. От нижних отделов глотки лимфа оттекает сразу в глубокие шейные лимфатические узлы. 35. Топографическая анатомия шейного отдела пищевода. Островерхов 367 Кованов 121 Сергиенко 627-628 1 том Пищевод – часть пищеварительной трубки. Являющийся продолжением глотки. В среднем длина пищевода составляет 25 см. начало его соответствует нижнему краю 4 шейного позвонка, конец – 3 грудному позвонку. В пищеводе имеется 3 сужения: первое располагается в месте перехода глотки в сам пищевод, второе – находится на уровне бифуркации трахеи, третье при переходе пищевода через диафрагму. Синтопия: спереди к пищеводу прилегает трахея с ее бифуркацией, перстневидный хрящ. Сзади – предпозвоночная фасция. По бокам – в шейной части пищевода располагаются доли щитовидной железы, возвратные гортанные нервы, ветви симпатического ствола. Кровоснабжение осуществляется нижними щитовидными артериями, венозный отток – по одноименным венам далее в плечеголовные. Иннервация происходит за счет ветвей возвратных гортанных нервов. Лимфоотток – в глубокие шейные лимфатические узлы. 36. Топографическая анатомия лестнично-позвоночного треугольника шеи. Островерхов 373 Кованов 124 Сергиенко 588 Стенки лестнично-позвоночного треугольника: -медиальная – длинная мышца шеи -латеральная – передняя лестничная мышца -основание тр-ка – купол плевры -вершиной тр-ка является сонный бугорок седьмого шейного позвонка В области треугольника под пятой предпозвоночной фасцией располагаются важные анатомические образования: дуга грудного лимфатического протока, узлы симпатического ствола и начальный отдел подключичной артерии с ее ветями. Подключичная артерия прилежит к куполу плевры, спереди к ним прилегают нервы и мышцы – гкс, грудино-подъязычная, грудино-щитовидная. К левой подключичной артерии спереди прилегает яремная вена и начало левой плечеголовной вены, между ними проходят блуждающий и диафрагмальный нервы. Кнутри от артерии проходит левый возвратный нерв. К правой подключичной артерии спереди прилегает венозный угол, между этими образованиями проходят блуждающий и диафрагмальный нервы. Сзади артерии проходит правый возвратный нерв и общая сонная артерия. 37. Топографическая анатомия предлестничного и межлестничного промежутков шеи. Островерхов 373 Кованов Сергиенко 586,587 Предлестничное пространство- щелевидное пространство, расположенное кпереди от передней лестничной мышцы, спереди и снутри ограничено – m.sternohyoideys, sternothyroideus, спереди и снаружи гкс мышца. В нижнем отделе данной области проходит подключичная вена, в верхнем отделе предлестничного пространства проходит блуждающий нерв, внутренняя яремная вена и общая сонная артерия, заключенные в общее влагалище. Межлестничное пространство имеет щелевидную фору, спереди и медиально ограничено передней лестничной мышцей, сзади и латерально – средней лестничной мышцей и снизу – первым ребром. Нижняя часть области прилегает к 1 ребру, где проходит подключичная артерия и стволы плечевого сплетения, поэтому при кровотечениях из верхней конечности подключичную артерию прижимают к бугорку передней лестничной мышцы для временной остановки кровотечения. 38. Топографическая анатомия шейного отдела пограничного симпатического ствола, блуждающего и диафрагмального нервов. Островерхов Кованов 117 Сергиенко https://studfile.net/preview/1211754/page:10/ https://studfile.net/preview/3098400/page:7/ https://infopedia.su/6x8b37.html Пограничный симпатический ствол шеи подразделяется на две части: верхнюю часть, залегающую в верхнем отделе шейной части позвоночного столба, и нижнюю, заключенную в trigonum scalenovertebrale. По ходу симпатического ствола располагаются симпатические ганглии, количество которых варьирует от двух до шести. Верхний шейный ганглий наблюдается на уровне2-3 шейного позвонка. Нижний шейный ганглий располагается на уровне поперечного отростка 7 шейного позвонка. Симпатический пограничный ствол во всех случаях соединен анастомозами с блуждающим нервом. Также часто наблюдаются анастомозы с языкоглоточным нервом и в редких случаях – с подъязычным нервом. К шейному отделу блуждающего нерва относится та его часть, которая располагается между нижним узлом и отхождением возвратного гортанного нерва. Ветви шейного отдела блуждающего нерва: -Глоточные ветви идут к стенке глотки, где, соединяясь с ветвями языкоглоточного нерва и симпатического ствола, образуют глоточное сплетение -Верхние шейные сердечные ветви -Верхний гортанный нерв отходит от нижнего узла блуждающего нерва, идет вперед по латеральной поверхности глотки и на уровне подъязычной кости делится на наружную и внутреннюю ветви -Возвратный гортанный нерв имеет различное начало справа и слева. Левый возвратный гортанный нерв начинается на уровне дуги аорты и, обогнув ее снизу в переднезаднем направлении, поднимается вертикально вверх в борозде между пищеводом и трахеей. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, огибает ее снизу и также в заднем направлении и поднимается вверх по латеральной поверхности трахеи. Конечная ветвь возвратного гортанного нерва — нижний гортанный нерв Диафрагмальный нерв образован передними ветвями С3-4, ложится на переднюю поверхность передней лестничной мышцы, по ней спускается в средостение и по боковой поверхности перикарда достигает диафрагмы. Правый диафрагмальный нерв через отверстие нижней полой вены проникает в брюшную полость и, пройдя через чревное сплетение, принимает участие в иннервации печени. От диафрагмальных нервов отходят: чувствительная перикардиальная ветвь, чувствительные диафрагмально-брюшные ветви, а также двигательные ветви к диафрагме. 39. Топографо-анатомическое обоснование и техника выполнения шейной вагосимпати-ческой блокады по А.В. Вишневскому. Островерхов Кованов 286 Сергиенко Показания : травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения. Техника: больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной (на уровне подъязычной кости). Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40— 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в предпозвоночную, и из иглы после снятия шприца не должна появляться жидкость. Следует иметь в виду, что чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов — блуждающего и симпатического. |