Охта. Хирургическая операция
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
93.Принципы проведения ваготомии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Дренирующие операции на желудке. При хирургическом лечении язвенной болезни желудка могут прибегать к денервации желудка путем невротомии блуждающего нерва (ваготомии) и таким способом добиться резкого снижения кислотности желудка. Ваготомия производится пересечением или иссечением участка (2—3 см) левого блуждающего нерва ниже диафрагмы на стенке желудка.Производится иссечение только тех ветвей нерва, которые идут к желудку. Смысл операции в том, при пересечении секреторных и чувствительных ветвей блуждающих нервов выпадает первая сложнорефлекторная фаза желудочного пищеварения и секреция желудочного сока уменьшается. Однако эта операция производится в настоящее время в сочетании с дренирующими жедулок операциями т. к. без них не устраняется пилороспазм, пилоростеноз. Дренирующие желудок операции делятся на 2 группы: операции с пересечение и без пересечения пилорической мышцы. К группе с пересечением пилорической мышцы относятся пилоропластика (, рассечение передней стенки привратника продольным разрезом, а затем зашиваниет в поперечном направлении, что значительно расширяет просвет и облегчает эвакуацию желудочного содержимого) по Гейнеке—Микуличу(со вскрытием просвета желудка и двенадцатиперстной кишки), пилоропластика по Финнею(путем частичного рассечения только мышечной оболочки привратника без вскрытия слизистой оболочки), а также некоторые пластические вмешательства на пилородуоденальном отделе.( Кованов стр.340) В группу без пересечения пилорического жома входят различные виды желудочно-кишечных анастомозов:гастродуоденоанастомоз по Джабулею(начальная часть двенадцатиперстной кишки подшивается серо-серозными швами к большой кривизне препилорического отдела желудка, просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывается параллельными разрезами длиной 6 см. Задняя губа соустья формируется дополнительным непрерывным кетгутовым швом через все слои стенки сшиваемых органов, а передняя — с помощью однорядного узлового шва из синтетических нитей. Пилорический жом при этом не пересекается), гастроеюноанастомоз (выполняется на короткой петле, проведенной через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки, тощая кишка анастомозируется с большой кривизной желудка. Край окна брыжейки поперечной ободочной кишки подшивают к желудку вокруг анастомоза. Такой анастомоз перехватывает кислое желудочное содержимое и создает тем самым щелочную среду в антральной части желудка), и дуоденопластики (стриктуру рассекают продольным разрезом передней стенки двенадцатиперстной кишки и образовавшийся дефект зашивают в поперечном направлении однорядными узловыми швами из синтетических нитей) https://studfile.net/preview/1564215/page:5/ 94.Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Топографо-анатомическое обоснование путей распространения содержимого в брюшной полости при прободной язве. Методы ушивания прободной язвы Прободная язва желудка – острое хирургическое заболевание, являющееся осложнением язвенной болезни, проявляющееся возникновением сквозного отверстия в стенке желудка. Обострение деструктивного процесса в тканях язвы приводит к поражению всех слоев желудочной стенки. На дне язвы возникают новые очаги некроза, размеры язвенного дефекта увеличиваются вглубь и в ширину, что приводит к перфорации органа. Выделяют 2 вида перфорации язвы: перфорация в свободную брюшную полость и прикрытая перфорация. Перфорация язвы в свободную брюшную полость - условно выделяют три периода: первичного шока (длится 3--6 ч), "мнимого благополучия"(через 6 ч),период пeритонита (наступает после 6 ч, длится 12 ч и более). Прикрытая перфорация язвы - вариант перфорации язвы, при котором образовавшееся отверстие в двенадцатиперстной кишке или в желудке через некоторое время после перфорации прикрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником и т.д). https://studfile.net/preview/6024433/page:17/ (Сергиенко) При прободной язве производят резекцию желудка или ушивание прободного отверстия. Ушивание рекомендуют в тех случаях, когда с момента перфорации прошло более 6 ч и отмечаются явления перитонита. Чаще всего прободение ушивается узловыми швами поперечно оси желудка. Этим избегают сужения просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Просвет закрывают с помощью двухрядного шва: первый ряд - сквозные швы, второй ряд - непроникающие швы. Если дефект стенки невелик, то после иссечения некротических тканей язвы накладывают краевые швы Жобера в продольном к оси органа направлении Поверх этого ряда швов накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Если перфорационное отверстие имеет большие размеры и имеются выраженные изменения краёв язвы, используют тампонаду сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову. Наиболее подвижный участок большого сальника прошивают Побразным швом. Свободные концы нитей проводят через перфорационное отверстие со стороны слизистой оболочки на серозную оболочку, отступив 3-4 см от края язвы. Таким же образом фиксируют к противоположному краю язвы другой участок сальника. При завязывании нитей происходит тампонада перфорационного отверстия сальником. Поверх этих швов накладывают также в поперечном направлении второй ряд серозно-мышечных швов. Нитями второго шва можно дополнительно фиксировать кусочек сальника на ножке для лучшей герметизации раны. При линейных разрезах стенки кишки или желудка в качестве первого ряда швов используют один из сквозных вворачивающих швов (Шмидена), который обеспечивает гемостаз и соприкосновение серозных оболочек. Поверх первого ряда швов также накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. https://studfile.net/preview/6024433/page:17/ 95.Холецистэктомия.Доступы. Способы. Лапароскопическая холецистэктомия. (учебник Островерхова стр 611 ) Холецистэктомия- удаление желчного пузыря. Показания:хронический рецидивирующий холецистит, флегмона, гангрена, прободение и рак желчного пузыря. Положение больного на спине с валиком под ней. В качестве обезболивания используют эндотрахеальный наркоз. Доступы: 1.по Федорову - по срединной линии ниже мечевидного отростка, на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге на 2-3 см ниже. 2.по Курвуазье - вдоль реберной дуги. 3.по Рио-Бранко - начинают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз,не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI ребра. Выделяют холецистэктомию от шейки и от дна. Холецистэктомия от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток и накладывают шелковую лигатуру (на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков), а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. После проток пересекают, культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой. Из раны выделяют пузырную артерию, изолируют ее, перевязывают 2 шелковыми лигатурами и пересекают. Далее выделяют желчный пузырь. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину рассекают вдоль одного края пузыря. Затем пальцем или тупфером отслаивают стенку пузыря от его ложа. Далее рассекают брюшину вдоль другого края. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя печеночно-двенадцатиперстной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу. Холецистэктомия от дна Ее производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают, выявляют пузырную артерию, изолируют и пересекают между двумя лигатурами. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, т к. при этом мелкие камни из полости пузыря легко загнать в протоки. При лапароскопической холецистэктомии выполняют пункцию передней брюшной стенки ниже пупка иглой Вериша для инсуффляции газа. После с помощью специальных инструментов выделяют, клипируют и пересекают пузырную артерию и 2пузырный проток. Затем удаляют желчный пузырь, помещают его в пластмассовый пакет Плитмана и извлекают из брюшной полости. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией. ( https://studfile.net/preview/1468839/page:2/) 96.Аппендэктомия. Доступы. Виды. Способы обработки культи червеобразного отростка. Лапароскопическая аппендэктомия. (Островерхов стр 603) Аппендэктомия- операция удаления червеобразного отростка. Показания : острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его. Положение больного на спине. Обезболивание — местная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Доступы: 1.по Волковичу-Дьяконову: косой переменный разрез в правой подвздошной области 2.по Леннандеру: прямой параректальный разрез справа 3.при клинической картине перитонина: срединный разрез. Техника операции по Мак Бурнею—Волковичу. Разрез длиной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и апоневроз наружной косой мышцы. Под апоневрозом раздвигают параллельно волокнам внутреннюю косую, поперечную мышцу живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Разрезают складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючками и приступают к отысканию червеобразного отростка. Слепую кишку распознают по ее положению, сероватой окраске, отличающей ее от розоватого цвета тонких кишок, и по наличию мышечных лент. Отличием слепой кишки от сигмовидной и поперечной ободочной кишки служит отсутствие брыжейки и жировых привесков. Червеобразный отросток оттягивают кверху, чтобы отчетливо была видна брыжейка,которую затем рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до основания отростка. После пересечения брыжейки захваченные участки ее перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у его основания зажимом Кохера, на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее отрезают. Дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера. Придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тотчас ниже наложенного зажима. Обрабатывают отросток и слепую кишку вправляют в брюшную полость. Ретроградное удаление отростка. Отросток перевязывают подведенной кетгутовой ниткой и, захватив его зажимом Кохера, пересекают, не отделяя от брыжейки и спаек. Центральную перевязанную культю отростка погружают в кисет. Слепую кишку отводят в сторону и выделяют отросток от основания к верхушке, постепенно рассекая и перевязывая брыжейку и спайки. Способы обработки культи червеобразного отростка: (запись из пары с Судаковым) 1.Погружной - Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинцетом погружают в просвет кишки кисет затягивают и по выведении пинцета завязывают узлом. Не отрезая концов нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают серозно-мышечный шов в виде латинской буквы «Z», который затягивают после отрезания концов кисетного шва. 2. Лигатурный- производят аппендэктомию обычным способом, но культю отростка в кисет не погружают, а только перевязывают. 3.Лигатурно-погружной – На культу отростка накладывают лигатуру,погружают в просвет кишки и затягивают кисет. Лапароскопическая аппендэктомия (Сергиенко том 2 стр 314) В брюшную полость под давлением 14-15 мм рт. ст. инсуффлируют 2-3 л углекислого газа. После создания пневмоперитонеума осуществляют визуальную ревизию органов брюшной полости и малого таза, которую завершают осмотром червеобразного отростка и затем его захватом. Мобилизация червеобразного отростка производится методом постепенного клеммирования брыжейки с последующим её пересечением. Гемостаз из мелких сосудов брыжейки и других тканей проводят методом электрокоагуляции. Затем на основание мобилизованного червеобразного отростка накладывают две лигатуры, между которыми его пересекают. Отросток извлекают через тубус рабочего троакара, а слизистую оболочку его культи дополнительно коагулируют. 97.Искусственные кишечные свищи. Виды, техника. Противоестественный задний проход. 1.Свищ слепой кишки (Кованов стр 340) Показания: острая кишечная непроходимость, временный каловый свищ при операциях на толстой кишке, язвенные колиты, ранения толстой кишки. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области. В операционную рану выводят слепую кишку. На кишку накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва по ходу taenia coli рассекают стенку кишки и в просвет ее вводят резиновую трубку. Выступающую часть трубки укладывают по длине taenia coli на кишку и погружают узловыми серозно-мышечными швами по способу Витцеля. Для фиксация кишки края париетальной брюшины подшивают рядом узловых швов к серозной оболочке слепой кишки в окружности погруженной трубки. Ушивают брюшную стенку вокруг цекостомы. При необходимости устранить свищ резиновую трубку удаляют и свищ закрывается самостоятельно 2.Каловый свищ (колостомия) (Островерхов стр 609 ) Показания: при кишечной непроходимости в целях отведения кишечного содержимого (кал и газы) Положение больного: на спине. Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия. Техника операции: Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края разреза париетальной брюшины соединяют непрерывным кетгутовым швом с краями кожного разреза. В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами с пристеночной брюшиной. Просвет кишки вскрывают, если позволяет состояние больного, через 2—3 сут. 3.Противоестесственный задний проход по способу Майдля Противоестественный задний проход можно наложить на любом отделе толстой кишки (чаще всего на сигмовидную). Принцип его формирования отличается от колостомии тем, что создают «шпору», которая препятствует попаданию кала в отводящее колено кишки. Для закрытия противоестесственного заднего прохода требуется операция. Показания : раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки. Доступ — косой разрез в левой подвздошной области параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки. Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Между двумя пинцетами рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом. Париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами. Приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки на протяжении 4—5 см сшивают узловыми шелковыми серозно-мышечными швами, что создает резкий перегиб кишки в виде двустволки,тем самым создается «шпора». Удалив марлевую держалку, кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через 2—3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержимого, дистальное — для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли. 112 Топографическая анатомия подмышечной области. Топография подмышечной области Подмышечная область (regio axillaris) Границы: передняя – кожная складка над наружным, свободным краем большой грудной мышцы; +задняя – нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; внутренняя линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; наружная линия, соединяющая те же мышцы на внутренней поверхности плеча. В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную. Четырехстороннее отверстие ограничено сверху – m. subscapularis и m. teres minor, снизу – m. teres major, медиально – длинной головкой m. triceps, латерально – хирургической шейкой плечевой кости. Через него проходят n. axillaris u vasa circumflexa humeri posteriora. +Трехстороннееотверстие ограничено сверху – mm. subscapularis и teres minor; снизу – m. teres major, латерально – длинной головкой m. triceps. Через него проходит на заднюю поверхность лопатки артерия, огибающая лопатку (a. circumflexa scapulae). Первый отдел (ключично-грудной треугольник) Trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей и m. subclavius, снизу – верхний край малой грудной мышцы; основание треугольника – латеральный край грудины. V.axillaris располагается ниже и медиально, пучки plexus brachialis – выше и латеральнее, a. axillaris лежит между веной и пучками сплетения. К подмышечной вене примыкают спереди и изнутри подключичные (верхушечные) лимфатические узлы. В первом отделе от подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков, a.thoracoacromialis, ветви которой кровоснабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и обе грудные мышцы. Второй отдел (грудной треугольник) Trigonum pectorale соответствует проекции малой грудной мышцы. Позади артерии находится задний пучок плечевого сплетения; Латерально – латеральный пучок, отделяющий артерию от подмышечной вены. Во втором отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis, идущая в сопровождении n. thoracicuslongus. Третий отдел (подгрудной треугольник) +Trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – свободным краем большой грудной мышцы,основание – край дельтовидной мышцы. В третьем отделе из подмышечной артерии образуются: 1) a. subscapularis – самая мощная ветвь подмышечной артерии; 2) a.circumflexa humeri anterior; 3) a.circumflexa humeri posterior, которая направляется в foramen quadrilaterum вместе с подмышечным нервом. Лимфатические узлы подмышечной области: Составляют пять связанных между собой групп: Грудные узлы (nodi lymphatici axillares pectorales) – в них поступает лимфа от переднее-боковой поверхности груди, живота (выше пупка) и молочной железы; Латеральная группа (nodi lymphatici axillares laterales) – от мышц, костей и суставов верхней конечности и молочной железы; Задняя группа – подлопаточные лимфоузлы (nodi lymphatici axillares subscapulares), принимают лимфу от кожи и мышц верхней части спины и плечевого сустава; Центральные узлы (nodi lymphatici axillares centrales) лежат в центре жирового скопления подмышечной впадины. В центральных узлах заканчиваются поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди, спины и часть сосудов молочной железы; Верхушечные (nodi lymphatici axillares apicales) – в них сливаются все выносящие сосуды от всех групп узлов подмышечной области. Эти узлы связаны с узлами молочной железы, плевры, шейными и надключичными лимфатическими узлами. 34. Топография подмышечной области (studfile.net) 113. Топографическая анатомия плеча. |