Охта. Хирургическая операция
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
Внешние ориентиры. Дельтовидная мышца. Практически всегда можно определить sulcus deltopectoralis и пальпировать задний край мышцы. У всех людей независимо от развития подкожной жировой клетчатки можно пальпировать acromion, особенно его задний угол. Ниже наружной части ключицы, в глубине sulcus deltopectoralis, пальпируется processus coracoideus. Суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежутке между акромиальнои и остистой частями дельтовидной мышцы. Сочленяющимися участками являются суставная впадина лопатки, cavitas glenoidalis, и головка плечевой кости, caput humeri. На утолщенном латеральном углу лопатки располагается слабоуглубленная суставная впадина. +Над верхним краем впадины находится надсуставной бугорок, tuberculum supraglenoidale, место прикрепления сухожилия длинной головки, т. biceps brachii. У нижнего края суставной впадины имеется подсуставной бугорок, tuberculum infraglenoidale, от которого берет начало длинная головка, m. triceps brachii. Большое значение в укреплении капсулы плечевого сустава имеют сухожилия мышц, окружающих сустав. Укрепляющее влияние мышц реализуется разными путями. Так, двуглавая мышца плеча, клювовидно-плечевая и дельтовидная мышцы не имеют непосредственной связи с капсулой сустава, но способствуют удержанию суставных концов лопатки и плечевой кости. Другие мышцы связаны непосредственно с капсулой сустава. Сверху и снаружи сустав прикрывает сухожилие m. supraspinatus, которое, направляясь из одноименной впадины, проходит под lig. coracoacromiale и прикрепляется к верхней части большого бугорка плечевой кости. Сзади плечевой сустав прикрыт сухожилиями m. infraspinatus, прикрепляющегося к большому бугорку ниже места прикрепления m. supraspinatus, и т. teres minor, сухожилие которого прикрепляется к большому бугорку ниже сухожилия m. infraspinatus. Впереди плечевого сустава располагается широкое и плоское сухожилие m. subscapularis, прикрепляющееся к малому бугорку плечевой кости. Таким образом, сверху и сзади капсула сустава укреплена связками и сухожилиями мышц, а снизу и изнутри такого укрепления — нет. Это в значительной степени обусловливает то, что в большинстве случаев головка плечевой кости вывихивается вперед и внутрь. +Вокруг сустава расположено значительное количество синовиальных сумок, составляющих скользящий аппарат мышечно-сухожильных образований. Топографическая анатомия плеча. (studfile.net) 114 Топографическая анатомия локтевой области. Локтевая область (область локтя) - часть верхней конечности, которая имеет протяженность на ширину двух поперечных пальцев выше и ниже горизонтальной линии, проведенной через надмыщелки плечевой кости (соответствует линии локтевого сгиба). Две вертикальные линии, идущие через надмыщелки, делят ее на переднюю и заднюю локтевые области. Передняя локтевая область соответствует сгибательной стороне локтевого сустава и служит местом расположение основных сосудисто-нервных пучков верхней конечности. Мышцы передней локтевой области разделяются на три группы: • средняя - двуглавая мышца плеча и плечевая мышца (находятся в верхней части области); • латеральная - супинатор, плечелучевая мышца, длинный и короткий лучевой разгибатель запястья; • медиальная - круглый пронатор и начальные отделы мышц передней группы предплечья (лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы, локтевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев). Локтевой сустав (articulatio cubiti) образуется при соединении плечевой, лучевой и локтевой костей. Капсула сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей. Причем венечная и лучевая ямки вместе с ямкой локтевого отростка находятся в полости сустава. Капсула укрепляется лучевой и локтевой коллатеральными связками, кольцевой связкой лучевой кости и квадратной связкой. Сзади связочный аппарат отсутствует. В локтевом суставе осуществляются сгибание и разгибание предплечья, его пронация и супинация. Заболевание локтевого сустава (например, артрит) сопровождается одновременным нарушением ротации (пронации и супинации) и сгибания предплечья, тогда как воспалительный процесс вокруг сустава (не затрагивающий его капсулу) ведет к уменьшению объема сгибания или разгибания. Сустав кровоснабжает- ся из локтевой суставной сети, иннервируется ветвями срединного, лучевого, локтевого и мышечно-кожного нервов. Топографическая анатомия плеча. (studfile.net) 115. Топографическая анатомия передней области предплечья. Внешние ориентиры передней области предплечья. М. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, гороховидная кость. Границы передней области предплечья Верхняя граница передней области предплечья — горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя граница передней области предплечья — поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области предплечья N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps braehii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для п. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus. N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной кости. Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмы-щелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья. Проекционная линия a. radialis идет по направлению от середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети предплечья, а далее идет по этой линии. Топографическая анатомия: Передняя область предплечья (meduniver.com) 116. Топографическая анатомия задней области предплечья. Границы: верхняя – поперечная линия, проведенная на 4 см ниже уровня локтевого сгиба; нижняя – поперечная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей; боковые линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками лучевой и локтевой остей, делят предплечье на переднюю (regio antebrachii anterior) и заднюю (regio antebrachii posterior) области. Задняя область предплечья Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Подкожная жировая клетчатка бедна жировой тканью. Кожная иннервация: ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, ветви n. cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва. Поверхностная фасция выражена слабо. Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья. Фасциальное ложе задней области ограничено спереди костями предплечья и межкостной перепонкой, сзади – собственной фасцией, латерально – задней лучевой межышечной перегородкой, медиально – собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. Мускулатура задней области предплечья располагается в два слоя: поверхностный и глубокий. В поверхностном слое лежат: длинный лучевой разгибатель запястья (mm. extensor carpi radialis longus), короткий лучевой разгибатель запястья (extensor carpi radialis brevis), разгибатель пальцев (extensor digitorum), разгибатель мизинца (extensor digiti minimi), локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris). В глубоком слое : супинатор (m.supinator), длинная мышца, отводящая I палец (m. abductor pollicis longus), короткий разгибатель I пальца (extensor pollicis brevis), длинный разгибатель I пальца (extensor pollicis longus), разгибатель II пальца (extensor indicis). Клетчаточное пространство задней области предплечья (глубокое) расположено между мышцами первого и второго слоя, по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. По ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья – пространством Пирогова. Проекция основного сосудисто-нервного пучка задней области предплечья: Задняя межкостная артерия, вены и нерв (a.v., et n. interossea posterior) проецируются по той же линии, что срединный нерв. +Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior) проходит по линии, которая, начинаясь у латерального надмыщелка плечевой кости, идет вниз, сначала между выпуклостями короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, а затем – между длинной мышцей, отводящей большой палец и общим разгибателем пальцев кисти. 1.7 Топография предплечья (studfile.net) 117. Топографическая анатомия кисти. Кисть (manus) – дистальная часть верхней конечности. Граница кисти Область верхней конечности, расположенная дистальнее плоскости, проведенной через верхушки шиловидных отростков костей предплечья. Кисть подразделяют на три части: область запястья (carpus), дистальнее которой находится область пясти (metacarpus) и пальцы (digiti manus). На кисти различают ладонную поверхность (palma manus) и тыльную (dorsum manus). Боковые отделы ладони имеют вид возвышений образованных мышцами большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). Средний отдел ладонной впадины содержит сухожилия сгибателей пальцев (с червеобразными мышцами) и межкостные мышцы. С лучевой стороны на тыле кисти, при отведенном большом пальце, определяется треугольной формы углубление, называемое «анатомической табакеркой». Границами являются : с лучевой стороны сухожилия m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, слоктевой – сухожилие m. extensor pollicis longus. По дну этого углубления, образованного ладьевидной и большой многоугольной костями проходит (с ладонной поверхности на тыльную) лучевая артерия (a. radialis), которую в случае кровотечения можно прижать к ладьевидной кости. Запястье сверху ограничено горизонтальной линией, проходящей на 1см. проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, снизу – линией, проведенной дистальнее гороховидной косточки (соответствует дистальным поперечным складкам запястья). Линиями, проходящими через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Костную основу составляют восемь костей запястья расположенных в два ряда. Проксимальный ряд с лучевой стороны – ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum), трехгранная (os triquetrum) и гороховидная (os pisiforme); дистальный ряд – кость-трапеция (os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая (os capitatum) и крючковидная (os hamatum). Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного сустава. Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ — Студопедия (studopedia.ru) Оперативная хирургия с топографической анатомией. 128. Хирургическая анатомия подключичной вены, ее пункция и катетеризация. Венесекция периферических вен. Источник: 1) Сергиенко т.1 стр 102, 298, 293 2) Кованов стр 242 3) https://privetstudent.com/prezentatcii/prezentatcii-meditcina/4331-prezentaciya-tehnika-punkcii-i-kateterizacii-podklyuchichnoy-veny-operacii-na-grudnoy-limfaticheskom-protoke.html Подключичная вена - идет от латерального края 1-го ребра до грудиноключичного сустава, позади соединяется с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении соединяется с одноименной веной другой стороны и вместе они образуют верхнюю полую вену. От одноименной артерии подключичная вена отделена сухожилием передней лестничной мышцей. Лежит в предлестничном пространстве. Прочно сращена с собственной фасцией шеи, надкостницей первого ребра, сухожилием передней лестничной мышцы, фасциальным влагалищем подключичной мышцы. Пункция вены - существует несколько оперативных доступов к пункции или катетеризации подключичной вены. По Точка Аубаниака - расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющий внутреннюю и среднюю треть ключицы. Точка Вильсона - на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии Точка Джилес - на 1 см ниже ключицы на 2 см кнаружи от грудины Тоячка Иоффе - у верхушки грудино-ключично-сосцевидного угла, образуемого верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы Положение больного лежа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного подвернута в сторону, противоположную месту пункции. Рука пациента прилежит к туловищу и развернута ладонями вверх, ассистент тянет руку по направлению вниз. операционное поле обрабатывается антисептическим раствором (5% раствором йода или 96% раствором спирта) , производится местная анестезия раствором новокаина. Процедура выполняется по всем правилам асептики и антисептики. Врач надевает маску, перчатки, стерильный халат. и становится у головного конца стола. Отделяют шприц и прводят катетеризацию вены. Метод Сельдингера. через иглу в вену нужно провести проводник, после иглу удаляют, а проводник остается в вене, потом по проводнику вводят мягкий катетер, а проводник вынимают, правильность наложения можно посмотреть при помощи шприца, если сё правильно поставлено, то кровь выходит в шприц. Если катетер забивается, то его промывают гепарином, из расчета 1000 ед на 5 мл изотонического раствора натрия хлора. Катетер зщакрывают заглушкой. Противопоказания к катетеризации: венозный тромбоз, дыхательная недостаточность, синдром верхней полой вены, воспалительные процессы в области шеи и плеча. Венесекция - это обнажение и вскрытие просвета вены, с последующей катетеризацией крупного венозного сосуда, которая проводится, когда поверхностные вены пациента либо плохо выражены, но ему показана длительная инфузионная терапия. Производится местная анастезия раствором новокаина. Кожу разрезают вместе с ПЖК на проекции вены, длиной 3-4 см; вену отделяют от окружающей её клетчатки. Под выделенную вену подводят иглу Дешана и накладывают лигатуру с двумя никтами, причем периферическую лигатуру завязывают, за эту периферическую лигатуру вену приподнимают, и на ее передней стенке делают надрез, через который в просвет вены вводят иглу Дюфо или полиэтиленовый катетер, и на игле \ катетере уже завязывают провизорно (одним узлом) вторую, центрально расположенную, лигатуру. После этого, к игле Дюфо \ катетеру присоединяют систему. После окончаниия переливания иглу Дюфо извлекают из вены и вторую центральную лигатуру окончательно завязывают. 129. Принципы обнажения артерий. Обнажение и перевязка плечевой артерии (в средней трети плеча и локтевой ямке) с учетом коллатерального кровообращения. Источник:1) https://lektsii.org/14-19072.html 2) Островерхов стр 161.3) Кованов стр 246. 4) Сергиенко стр 279 Общие принципы обнажения артерий: При оперативных доступах к сосудам необходимо знать их проекционные линии. При вскрытие влагалища сосуда, артерию необходимо изолировать от сопутствующих вен. Сизолированной стороны, где есть промежуток между веной и артерией, при помощи иглы Дешана под артерию необходимо подвести поочередно 2 лигатуры (центральную и периферическую) на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Сначала перевязывают центральную лигатуру, а затем периферическую. На расстояния 0,5 см дистальнее от центральной накладывают прошивную лигатуру, чтобы лигатуры из-за кровяного давления не соскальзывали, за счет образования "булавы". Сосуд пересекают отступив на 0,5 см от прошивной лигатуры, между периферической и прошивно. Пересечение артерии после перевязки необходимо чтобы прервать симпатические нервы, которые проходят в адвентиции сосуда, чтобы наступил эффеки десимпатизации ( устраняется спазм ее ветвей ). Эта действие заставляет лучше работать коллатеральные сосуды. Коллатеральное кровообращение осуществляется за счет анастомозов между ветвями различных артериальных стволов, тогда как вновь образованные коллатерали начинают функционировать через 60-70 дней. Обнажение и перевязка плечевой артерии в средней трети плеча Проекционная линия проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между суходилием двуглавой мышцы плечи и внтуренним надмыщелком плечевой кости . Перевязку плечевой артерии необходимо производить ниже места отхождения от неё глубокой артерииплеча, т.к. коллатеральное кровообращение развивается между глубокой артерией плеча и верхней коллатеральной локтевой артерией, с возвратными ветками лучевоой и локтевой артериями ( a. reccurens radialis и ulnaris ). Обнажение и перевязка плечевой артерии в локтевой ямке Разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проходит по следующей проекционной линии: место располагается в средней трети линии проведенной от точки , которая на 2 см выше внутренннего надмыщелка плечевой кости к наружнему краю предплечья. Здесь анастомозы формируются между ветвями плечевой артерии и возвратными локтевой и лучевой артериями, которые вместе образую локтевую сеть rate cubiti. 130. Топографо-анатомическое обоснование хирургического лечения гнойных процессов кисти. Источники: 1) https://studfile.net/preview/5767788/page:3/ Топографо-анатомическое обоснование: 1) Кожа на ладонной поверхности прочная, толстая и мало растяжима, из-за этого гнойному очагу трудно прорваться сквозь кожу, а лица у которых кожа толще в связи с тяжелым физическим трудом, симптоматика гнойного процесса может быть не видна. 2) ПЖК с ладонной стороны распологается в ячейках, которые сформировались из фиброзных перемычек, которые фиксируются либо к надкостнице, либо к апоневрозу, что не дает гною распространятся вширь, а только вглубь. 3) у пальцев номер 2,3,4 сухожильные влагалища сгибателей начинаются у основания дистальных фаланг и заканчиваются на уровне головки соответствующей пястной кости, т.е. полностью изолированы и друг от друга и от синовиальных сумок предплечья, а вот сухожильное влагалище сгибателя 1- го пальца сообщается с лучевой синовиальной сумкой, а 5-го пальца с локтевой, т.е. если тут разовьется гнойный процесс, он может перейти в глубокое клетчаточное пространство предплечья ( пространство Пирогова ) 4) ладонная поверхность кистей является основным органом осязания, здесь скоплено множество нервов, что доставляет очень сильную, особую боль при гнойных заболеваниях. 5) также в области кисти проходит множество важных образований: двигательные и чувствительные ветки нервов, магистральные оссуды, лимфатических сосуды на тыльной её части,суставы и сухожилия, поэтмоу операции проводят под жгутом, чтобы кровотечение не мешало обзору. 131. Хирургическая анатомия панариция ногтевой фаланги и паронихии. Принципы хирургического лечения. Источник: 1) Кованов стр 269. 2) Сергиенко стр 382. 3) https://studfile.net/preview/5767788/ Панариций - гнойное воспаление тканей пальца. В зависимоти от локализации процесса выделяют: кожный, околоногтевой ( паронихий ) , подкожный, сухожильный, костный, суставной, пандактилит поражение всех мягких тканей и костной ткани пальцев. При подкожном, подногтевом панариции - используют анестезию по Оберсту-Лукашевичу ( накладывается жгут на палец, после ледокаин или новокаин вводится непосредственно с двух сторон от пальца , сначала иглу до упора, почле 2 мм назад ). В зависимости от распространенности гноя делают одно- или двухсторонние боковые разрезы пальца. На ногтевых фалангах используют клюшкообразные разрезы. После вскрытия и обследования гнойника необходимо иссечь некротизированную ткань и рассечь параллельно поверхности кожи фиброзные тяжи, идущие от кожи к надкостнице, чтобы вскрыть большее количество клетчаточных ячеек. Если это подногтевая форма, то при небольшом скоплении гноя часть ногтя над гнойным очагом удаляется. После этого надо наложить повязку с антисептическим раствором. При распространении процесса на значительную часть подногтевого пространства удаляют весь ноготь. Операцию заканчивают дренированием. При U-образной флегмоне осуществляют дренирование синовиальных влагалищ 1, 2 пальцев и пространства Пирогова. При глубоких флегмонах кисти после разреза проводят проточно-промывное дренирование. Паронихии - околоногтевой панариций (паронихия пальца). Локализация гнойного очага в валиках ногтевой пластины, окружающего основание ногтя. В большинстве случаев гнойный экссудат скапливается в толще кожи. В зависимости от локализации при паронихии применяются боковые, П-образные и клиновидные разрезы. Если в процесс гноения вовлечена часть ногтя, то её необходимо удалить , вплоть до нормальной ткани, плотно прилегающей к ногтевому ложе. 132. Экзартикуляция и ампутация фаланг и пальцев кисти. Источники: 1) Сергиенко стр. 361 2) Кованов стр 261 3) http://vmede.org/sait/?id=Anatomija_topograficheskaja_i_operativnaja_hirurgija_ravnovesie&menu=Anatomija_topograficheskaja_i_operativnaja_hirurgija_ravnovesie&page=12 Экзартикуляция - это ампутация на уровне сустава. Применяется проводниковая анестезия по Браун -Усольцевой (на уровне средней трети межпястных промежутков или в области запястья вводится новокаин или ледокаин). При экзартикуляции фаланги разрез на тыле - по проекции межфалангового сустава. Входят в полость сустава специальными ножницами, рассекают боковые связки. При вычленении пальцев используют однолоскутный способ, с формированием ладонного лоскута, чтобы рубец был не на рабочей стороне для 3 и 4 пальцев расположен на тыльной, для 2 - локтевая и тыльная, а для 1 - тыльная и лучевая. Разрез на тыле кисти проходит по пястно-фаланговому суставу; а по ладонной стороне - на уровне ладонно-пальцевой складки. в итоге рассекают сухожилия разгибателей и сухожилия сгибателей. После сухожилия сшивают над головкой пястной кости. Ампутация - операция отсечения части конечности. Ампутации делят на: 1. Первичные - проводятся в ранние сроки по неотложной помощи. 2. Вторичные - выполняют в более поздние сроки, когда другие методы не дали результата. 3. Реампутации - повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности, показанием для которых является неустранимая патология культи. При ампутации фаланг пальцев применяется местная анестезия по Лукашевич-Оберсту ( накладывается жгут на палец, после ледокаин или новокаин вводится непосредственно с двух сторон от пальца , сначала иглу до упора, почле 2 мм назад ). Разрез кожи и пжк начинают с ладонной стороны, при этом необходимо отступить от линии распила концевой фаланги столько , сколько длина ее диаметра. Затем выкраивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с пжк разрезают до кости на уровне распила. При этом, нужно оттянуть мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают разрушенную дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания. 133. Шов сухожилия. Требования, классификация, техника выполнения. Источник: 1) Кованов стр 237 2) Сергиенко том 1 стр 318 Тенорафия – сшивание двух концов сухожилия по всей ширине разрыва и удерживающий их в таком положении в течении 3-4 нед, необходимых для срастания. После операции необходимо накладывать гипсовую повязку. Требования: 1) шов должен быть просты и техника должна быть легко выполнима. 2) шов не должен нарушать кровоснабжение сухожилия 3) при наложении необходимо сохранить гладкую, скользящую поверхность сухожилия 4) необходимо использовать минимальное количество нитей 5) шов должен быть крепким и не должен допускать разволокнения сухожилия 6) над сухожилием должно быть восстановлено синовиальное или фасциальное влагалище Классификация: По Джанелидзе: Первичный шов – накладывают в первые 4-6 часов после повреждения. Ранний вторичный шов – когда операция проходит в период от 4-6 недель после повреждения Поздний вторичный шов – шов накладывают через 6 недель и позже после повреждения . По расположению шовного материала: - внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности ( шов Ланге ) - внутриствольные с узлами между концами сухожилия ( шов Кюнео ), - швы с петлями и узлами на поверхности по технике проведения нити: - узловые циркулярные швы - П-образные ( шов Брауна ) - крестообразные ( шов Дрейера ) - петлевые - комбинированные Техника: Оба конца шёлковой нити надевают на прямые тонкие иглы. Отступив от конца 1-2 см делают поперечный прокол, затем обеими иглами прокалывают сухожилие наискось, получается перекрест нитей, и так 2-3 раза пока не дошли до конца сухожилия. Теперь всё тоже самое повторить со вторым концом сухожилия. Затянуть так чтобы концы сухожилия соприкоснулись, после завязать нити. 134. Шов нерва. Требования, классификация, техника выполнения. Источник: 1) Сергиенко т1 стр 305 2) островерхов стр 178 3) кованов стр 244 Шов нерва направлен на сопоставление и соединение двух концов нерва с неповрежденной нормальной структурой. Шов нерва накладывают через 6-8 недель после заживления первичного повреждения, т.к. в этот момент начинается наиболее активное рассасывание рубцов. Требования: 1) минимальная мобилизация концов нерва (3-4 см) 2) минимальная травматизация, при затягивании швов, пучки не должны быть сдавленными, искривленными или изогнутыми 3) нерв не должен перекручиваться и должно быть сопоставление внутриствольных структур 4) сшивание концов нерва без натяжения ( диастаз 0,5 – 1 мм ) Классификация: от сроков выполнения шва: - первичный шов – производится в оммент пхо раны - отсроченный ранний щов – шов нерва производится в первые 2-3 недели после повреждения и заживления раны первичным натяжением - отсроченный поздний – позже 3 месяцев после повржедния и заживления уже вторичным натяжением. по способу наложения: - эпиневральный - периневральный Техника: - эпиневрального В начале необходимо выделить нерв со стороны неизмененного участка проксимального конца, двигаясь в направлении к зоне повреждения. Затем иссекают в пределах неизмененных тканей. Используют атравматические иглы с синтетическими нитями 10/0. Перед тем как сшить, концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания. Накладывают 2 узловых шва с латеральной и медиальной стороны на эпиневрии. Накладывают от 2 до 8 швов. Вкол и выкол иглы проводят вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края. Сшитый нерв необходимо поместить в мышечный футляр. - периневральный нерв выделяют так же как и при эпиневральной технике. Затем удаляют эпиневрий на 5-8 мм с обеих концов, чтобы пучки были открыты, оголены. Нитью на режущей игле прошивают узловыми швами каждую группу пучков отдельно, причём на каждую группу пучков по 2-3 шва. 135. Сосудистый шов: требования и виды. Ручной шов (по Каррелю и Г.М.Соловьеву) и механический. Источники: 1) сергиенко стр 282 2) островерхов стр 149, 151 3) кованов стр 239 Сосудистый шов – шов, накладываемый на стенку сосуда. Существуют циркулярный и боковой сосудистые швы. Боковой применяют пристеночных ранениях, а циркулярный, когда полностью разрыв сосуда. Требования: 1) сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов эндотелием. 2) при сшивании нельзя травмировать эндотелий 3) после наложения анастомоза, сужение просвета должно быть минимальным 4) анастомоз должен быть герметичен 5) нитки не должны находиться в просвете и соприкасаться с кровью. Классификация: 1 группа – обвивные швы (Каррель (3 держалки ), Морозова( 2 держалки )) анастомоз создают при помощи непрерывного шва 2 группа – выворачивающие швы (непрерывный матрацный - накладываю узловой матрацный шов без затягивания стежка, и только после того как прошили заднюю стенку, сближают концы сосудов и затягивают. С ним связывают конец непрерывного шва. Затем проделывают всё тоже и с передней стенкой) 3 группа – инвагинационные швы (Мерфи – на вывернутый центральный конце сосуда надевают переферический конец сосуда, в результате происходит соприкосновение слоев)) 4 группа – рассасывающиеся протезы для укрепления анастомозов. По Каррелю выделяют ствол артерии, стараясь не повредить ствол артерии и ветки, отходящие от неё. Накладывают сосудистые зажимы и иссекают поврежденную часть. После накладывают 3 П-образных шва – держалки, в результате слои стенок сопоставляются. При накладывании шва, держалки растягивают так, чтобы просвет сосуда стал треугольным. Затем сшивают непрерывным обвивным непрерывным швом. Шаг должен быть примерно 1 мм и нитки не должны находиться в просвете сосуда. По Соловьёву инвагинационный шов. Во-первых мобилизуют центральную и периферическую части сосуда. На расстоянии равном 1,5 диаметров артерии от её края, за адвентицию накладывают 4 шва на равном расстоянии друг от друга. Этими же нитями прошивают край центрального конца через все оболочки снаружи внутрь, а затем периферический конец изнутри наружу также через все слои на расстоянии 1-2 мм от края. При затягивании центральный край выворачивается в виде манжетки интимой наружу. При завязывании манжетку заправляют в перефирический конец сосуда. Механический шов: для механического сшивания изобретен специальный аппарат состоящий из двх половин: скрепочной и упорной. Сосуды фиксируют зажимами, после на концы сосудов надевают кольца скрепочной и упорной частей, после сосуды промывают физ раствором. Затем соединяют скрепочную и упорную части и нажимают на рычаг, после чего происходит сшивание танталовыми скрепками стенок сосуда. 136. Операции по восстановлению проходимости артерии (тромб (эмбол) эктомия, тромбинтимэктомия, шунтирование, пластика). Источник: 1) острверхов стр 153, 2) Кованов стр 240 3) сергиенко том 1 стр 290 Тромб (эмбол) эктомия: Существуют паллиативные и радикальные способы восстановления проходимости артерии. Паллиативные также разделяются на прямые и непрямые эмболэктомии. При прямом артерию обнажают и вскрывают непосредственно на месте поражения, а непрямой это когда эмбол удаляют при помощи специального катетера Фогарти с надувным концом. Баллон надувают после того как катетер был проведен за эмбол и продвинут к месту разреза, этот способ используют, когда эмбол находится в глубоких артериях и трудно доступен. Тромбинтимэктомия: это удаление тромба с атеросклеротической бляшкой и участком интимы вместе. Иногда иссекают вместе с частью артерии, с наложением анастомоза или с заменой удаленного участка протезом, можно проводить только на артериях крупного калибра. Шунтирование: это создание обходного пути при помощи искусственного сосуда дополнительного пути для кровотока в обход имеющегося препятствия. Часто использую искусственно изготовленные протезы, аутовены или даже собственные вены, например, большой подкожной веной бедра можно создать шунт между аортой и венечной артерией. Пластика: это когда пораженный участок сосуда заменяют на собственную артерию или вену, искусственный пластмассовый, тканный или плетеный сосуд соответствующей формы и диаметра. Чрескожная ангиопластика заключается в пункции бедренной артерии и введении в неё катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном. Катетер подводят к месту сужения и раздувают баллон и тем самым увеличивают диаметр артерии или вены. Существует гомопластика и аллопластика. Гомопластика – это когда отрезок сосуда взят у трупа и был законсервирован. Аллопластика – это когда замещают при помощи синтетических трубок ( тефлона ). 137. Обнажение и перевязка бедренной артерии, с учётом коллатерального кровообращения. Источник: 1) сергиенко том 1 стр 280 2) островерхов стр 167 Положение пациента – лежа на спине, бедро отведено и повернуто кнаружи. Проекционная линия – линия Кэна (проходит сверху вниз и снаружи внутрь от середины прямой визуально проведённой от верхней передней подвздошной ости и лобкового симфиза к приводящему бугорку бедренной кости). Разрез производят от середины пупартовой связки (на 1-2 см выше) вниз по проекционной линии на 10-12 см. Рассекают в ране кожу, пжк, поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра, затем начинают выделять сосуды в ране. В ране артерия расположена латеральней, а вена медиальней. Перевязку артерии необходимо проводить дистальнее отхождения a.profunda femoris. После перевязки кровообращение производится во следующим коллатералям: анастомоз между - a. Glutea inferior и a. Circumflexa femoris lateralis, - a. Pudenda externa и a. Pudenda interna, - a. Obturatoria и a. Circumflexa femoris medialis 138. Коллатеральное кровообращение и хирургические методы его улучшения Источник: 1) осроверхов стр 157 Коллатеральное кровообращение - это поступление крови по боковым ветвям и их анастомозам при невозможности движения кровотока по основному стволу. Коллатеральное кровообращение осуществляется, в основном, за счет анастомозов между ветвями различных стволов. Вновь образованные коллатерали начинают функционировать только через 60-70 дней. Слабо выраженное коллатеральное кровообращение усиливается после перевязки основных сосудов и становится основным источником кровоснабжения области тела ниже перевязки сосуда. Существуют внутрисистемные анастомозы и межсистемные анастомозы. Внутрисистемные – короткие – обеспечивают связь ветвей в пределах 1 крупного сосуда. Пример: анастомозы между a. circumflexa humeri posterior и a. profunda brahii. Межсистемные – длинные – связывают ветви различных крупных артерий . Пример: анастомоз между a. Iliaca interna и a. femoralis через a. Glutea inferior и a. Circumflexa femoris lateralis. Хирурги стараются прибегать к перевязке артерий как можно реже. Если есть возможность, то обязательно заменяют перевязку на шунтирование или протезирование. Существуют методы для тренировки коллатерального кровообращения. Тренировка показана перед операциями, связанными с перевязкой магистральных сосудов. Например, операции по поводу пульсирующей гематомы или удаление опухолей, в целом, когда невозможно за одну операцию восстановить сосуд путем его протезирования или шунтирования. Необходимость тренировок определяют с помощью следующих проб: - Проба Мошковича – на поднятую вверх конечность накладывают жгут, наблюдают побледнение цвета кожи дистальнее жгута. Через 5 минут жгут снимают и наблюдают за гиперемией и с какой скоростью она распространится к периферии. О состоянии коллатералей судят по критериям: интенсивности, скорости распространения и уровню, на котором остановилась гиперемия. Если при наложении жгута на конечность зажать пальцем магистральную артерию и после снять жгут, продолжая сдавливать артерию. В этом случае бледность кожи, продолжившаяся дольше 5 минут (в норме 1-2 мин) свидетельствует о недостаточности коллатерального кровообращения. - Проба Короткова – конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Выше бинта накладывают манжету тонометра. Накачивают давление выше систолического, после снимают бинт. Зажимают пальцем магистральную артерию. Постепенно понижая давление в манжете, фиксируют показания тонометра в момент изменения цвета кожи на розовый дистальнее манжеты. Если оно ниже 35 мм рт. ст., то коллатеральное кровообращение считают неполноценным. 139. Ампутация конечностей. Классификация. Общие принципы выполнения ампутаций. (https://studfile.net/preview/5363400/page:11/) Ампутации- это операции, при которых удаляется периферическая часть конечности. Ампутация на уровне сустава- экзакартикуляция. Классификация: в зависимости от срока -первичная (при пхо, для удаления явно нежизнеспособной конечности в первые 24 ч после травмы, до воспалительного процесса в ране) -вторичная (на 7-8 сутки, при наличии воспаления и осложнений в ране) -повторная (при порочной культе, фантомных болях) 2) по форме рассечения мягких тканей -циркульрная (можу и мягкие ткани рассекают перпендикулярно оси конечности) -овальная (кожу и ткани рассекают косо по отношению к оси конечности) -лоскутная (формируются 1 или 2 лоскута) Основные этапы ампутации: 1- определение уровня ампутации 2- рассечение мягких тканей 3- отделение надкостницы и перепил кости 4- перевязка сосудов, отсечение нервов, мышц и формирование культи Операция заканчивается ушиванием раны. Швы накладывают на собственную и поверхностную фасцию для образования подвижного послеоперационного рубца. Для вшивания тканей- кетгут (кроме кожи). Дренирование послеоперационной раны. |