Охта. Хирургическая операция
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.По отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.Располагается на уровне 1‑3 поясничного позвонков.По отношению к органам-слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами. По отношениию к брюшине: расположена ретроперитонеально. Располагается на уровне 3 поясничного позвонка.По отношению к другим органам- сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно‑тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки. По отношению к брюшине: расположена мезоперитонеально.Располагается на уровне 3‑2 поясничного позвонков.По отношению к другим органам-сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки. Связки двенадцатиперстной кишки Печеночно‑двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и содержит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади – воротную вену.Двенадцатиперстно‑почечная связка в виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части кишки и правой почкой. Кровоснабжение обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Задняя и передняя верхние поджелудочно‑двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно‑двенадцатиперстной артерии. Задняя и передняя нижние поджелудочно‑двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены. Лимфоотток осуществляетя по лимфатическим сосудам, впадающим в лимфоузлы ворот печени, корня брыжейки тонкой кишки, головки поджелудочной железы, а затем в парааортальные узлы. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов. 83. Топографическая анатомия тонкой кишки. Островерхов-542-545 Кованов—176-179 Сергиенко- 59-63 Тонкая кишка занимает нижний этаж брюшной полости, полость малого таза. Проецируется в чревной и почревной области передней стенки живота. Границами ее являются в начале (двенадцатиперстнотощекишечный изгиб) тело 2 поясничного позвонка, в конце ( илеоцекальный угол) правая подвздошная ямка. Тонкая кишка - интраперитонеальный орган. Корень брыжейки фиксируется от 2 поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. По отношению к другим органам тонкая кишка от передней брюшной стенки отделена большим сальником. Сзади лежат органы забрюшинного пространства( почки, аорта, нижняя полая вена, мочеточники), которые отделены от кишки париетальной брюшиной. Сверху- поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, снизу ( в полости малого таза), у мужчин ы петли кишки лежат между сигмовидной и прямой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди, а у женщин спереди +матка. Справа – слепая кишка, червеобразный отросток и восходящая ободочная кишка, слева- нисходящая и сигмовидная. Выделяют 3 отдела тонкой кишки: двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и подвздошная кишка. Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, являющейся от которой последовательно отходят 10–16 тощекишечных и подвздошно‑кишечных артерий, располагающихся в брыжейке тонкой кишки. Особенности кровоснабжения: 1. аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и 2. образуют артериальные дуги (до 5 порядков); 3. сегментарный тип – т. е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (отходят от краевого сосуда, образованного дистально расположенными артериальными дугами), вступающими в стенку тонкой кишки; 4. на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена. Из стенки кишки выходят прямые вены, которые формируют тощекишечные и подвздошно‑кишечные вены, образующие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо‑лагается правее одноименной артерии и направляется за головку поджелудочной железы, где участвует в образовании воротной вены. Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные в брыжейке в 3–4 ряда. Центральными регионарными лимфоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной проток Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными проводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения. 84. Топографическая анатомия толстой кишки. Островерхов-545-553 Кованов-179-184 Сергиенко- 63-70 Анатомические различия тонкой и толстой кишок 1. У толстой кишки продольный слой мышечной оболочки распреде-лен не равномерно, а представлен 3-мя лентами: свободной (tenia libera), сальниковой (tenia omentalis) и брыжеечной (tenia mesocolica) лентами. Они имеют ширину около 1 см и наиболее выражены на слепой и восхо-дящей ободочной кишке. 2. Между лентами образуются расширения (гаустры), отделенные друг от друга перехватами. 3. К лентам толстой кишки фиксированы сальниковые отростки (ap-pendices epiploicae). 4. Толстая кишка имеет голубовато-серый цвет, тонкая кишка – розоватый цвет. 5. У толстой кишки толщина стенки меньше, чем у тонкой кишки. 6. Толстая кишка имеет больший диаметр. Толстая кишка начинается в правой подвздошной ямке у места перехода в нее тонкой кишки и заканчивается заднепроходным отверстием. Общая длина толстой кишки примерно 1,5 м. В ней различают 3 отдела: а) слепую кишку и червеобразный отросток; б) ободочную кишку; в) прямую кишку. Слепая кишка (caecum) представляет собой часть толстой кишки, расположенную дистальнее места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку..Слепая кишка обычно находится в правой подвздошной ямке и лишь в редких случаях располагается высоко в области правого подреберья или опускается ниже правой подвздошной ямки в полость малого таза. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон и может свободно смещаться относительно своего основания. Между задней стенкой кишки и пристеночной брюшиной располагается recessus retrocaecalis, который ограничен снаружи складкой брюшины (plica caecalis).Спереди и слева слепая кишка покрыта петлями тонкой кишки, справа от нее располагается латеральный канал. Иногда слепая кишка оттесняется петлями тонкой кишки кнутри и соприкасается с передней брюшной стенкой.У медиальной стенки слепой кишки или на 3–4 см кнутри от нее рас-полагается мочеточник. Продолжением слепой кишки кверху является восходящая ободочная кишка (colon ascendens). Она располагается в части брюшной полости на протяжении от подвздошной ямки до правого подреберья, длина ее колеб-лется в пределах 3–16 см, в среднем составляя 10 см.Восходящая ободочная кишка спереди и с боков покрыта брюшиной. Задняя поверхность ее лишена брюшинного покрова и посредством соеди-нительнотканных волокон фиксирована к жировой клетчатке забрюшинно-го пространства.Восходящая ободочная кишка располагается в желобе, образованном m. psoas major, m. quadratus lumborum и m. transversus abdominis, и доходит до нижнего полюса правой почки. Спереди она покрыта петлями тонкой кишки или непосредственно соприкасается с передней брюшной стенкой. Нередко верхняя часть ее прикрыта начальной частью поперечной ободочной кишки. Сзади восходящая ободочная кишка отделена от поперечной мышцы живота и квадратной мышцы забрюшинной клетчаткой и фасцией. Иногда к заднемедиальной стенке кишки прилежит правый мочеточник, обычно же он располагается на расстоянии 1–4 см кнутри от кишки. Слева от восходящей ободочной кишки находится правый мезентериальный синус, справа — правый латеральный канал. В правом подреберье, на месте перехо-да восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную, образуется пра-вая кривизна (flexura coli dextra). Она располагается соответственно нижнему полюсу правой почки, прикрывая его на протяжении 1–6 см, и непосредст-венно соприкасается с жировой капсулой почки. Вверху правая ободочная кривизна граничит с висцеральной поверхностью правой доли печени. Поперечная ободочная кишка (colon transversum) является продолжением восходящей ободочной кишки. Она простирается от правой до левой ободочной кривизны. Длина поперечной ободочной кишки равняется 40–100 см, наиболее часто 50–60 см.В отличие от восходящей и нисходящей ободочной кишки colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет довольно длинную брыжейку (mesocolon), которая позволяет ей свободно смещаться в раз-личные отделы брюшной полости.Нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки сопри-касается с петлями тонкой кишки. Верхняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки отграничивает снизу полость сальниковой сум-ки. Нередко в области пилорической части желудка брыжейка поперечной ободочной кишки сращена с желудочно-ободочной связкой.Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником, верхняя часть которого между большой кривизной желудка и поперечной ободоч-ной кишкой известна под названием желудочно-ободочной связки. Поперечная ободочная кишка обладает большой подвижностью и может смещаться кверху, соприкасаясь с передней поверхностью желудка, опускать-ся книзу до уровня лонного сочленения или иногда в полость малого таза.Большая подвижность поперечной ободочной кишки и различное по-ложение, которое она может занимать в брюшной полости, являются при-чиной того, что иногда поперечная ободочная кишка может быть содер-жимым пупочных, паховых или бедренных грыж.Вверху и справа начальная часть поперечной ободочной кишки со-прикасается с висцеральной поверхностью правой доли печени и желчным пузырем. В средней части кишка граничит с передней поверхностью же-лудка или располагается у большой кривизны его, с которой она соединена посредством желудочно-ободочной связки. Слева colon transversum сопри-касается с facies colica lienis, снизу с петлями тонкой кишки, иногда с пет-лей сигмовидной кишки, сзади с 12-перстной кишкой и поджелудочной железой, а спереди с передней брюшной стенкой.В левом подреберье поперечная ободочная кишка переходит в нисхо-дящую ободочную кишку, образуя левую кривизну (flexura coli sinistra), которая располагается несколько выше правой кривизны. Между диафраг-мой и левой кривизной ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), ограничивающая слепой карман, saccus lienalis, в котором размещается передний полюс селезенки. Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) является продолжени-ем поперечной ободочной кишки. Она располагается в левой части брюшной полости на протяжении от левого подреберья до левой подвздошной ямки. Длина ее колеблется в пределах 5–20 см, в среднем составляя 15 см.Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной спереди и с боков, а задняя стенка ее сращена с забрюшинной клетчаткой.Нисходящая ободочная кишка располагается кнаружи от m. psoas major на квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота. В ле-вой подвздошной ямке или на уровне гребня подвздошной кости она пере-ходит в сигмовидную кишку. Справа от нисходящей ободочной кишки располагается левый мезентериальный синус, а слева — левый латераль-ный канал. Нисходящая ободочная кишка соприкасается с петлями тонкой кишки; если она переполнена содержимым или раздута газами, то может соприкасаться также с передней брюшной стенкой.Левый мочеточник располагается примерно на расстоянии 4 см кнутри от кишки. Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) начинается в левой подвздош-ной ямке или на уровне гребня подвздошной кости и заканчивается в ма-лом тазу на уровне III крестцового позвонка. Длина сигмовидной кишки от 20 до 75 см, среднем — 40 см.Сигмовидная кишка полностью покрыта брюшиной и соединена с брюшной стенкой посредством брыжейки, длина которой колеблется в пределах 10–17 см.У основания брыжейки нередко располагается межсигмовидный карман (recessus intersigmoideus). Этот карман легко обнаружить, если петлю сигмовидной кишки приподнять кверху и натянуть ее брыжейку.Поскольку сигмовидная кишка имеет довольно длинную брыжейку, она свободно может смещаться в различные отделы брюшной полости: к срединной линии живота, в полость малого таза, в правую подвздошную ям-ку, вверх по направлению к печени или желудку. Однако наиболее часто пет-ля сигмовидной кишки опускается из левой подвздошной ямки вниз, пересе-кает большую поясничную мышцу и располагается в полости малого таза. Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) и ее ветви, иду-щие к толстой кишке: 1. Подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica) проходит в забрю-шинном пространстве в проекции правого брыжеечного синуса к илеоце-кальному углу и отдает: артерию червеобразного отростка (a. appendicularis), проходящую в брыжейке червеобразного отростка; переднюю и заднюю слепокишечные артерии, кровоснабжающие слепую кишку; восходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восхо-дящей ободочной кишки и анастомозирующую с нисходящей ветвью пра-вой ободочной артерии. 2. Правая ободочная артерия (a. colica dextra) делится забрюшинно в пределах правого брыжеечного синуса на нисходящую и восходящую вет-ви, кровоснабжающие восходящую ободочную кишку и анастомозирую-щие с восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и правой вет-вью средней ободочной артерии соответственно. 3. Средняя ободочная артерия (a. colica media) делится в брыжейке поперечной ободочной кишки на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой обо-дочными артериями соответственно. Анастомоз между левой ветвью сред-ней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется дугой Риолана. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) кровоснабжает тол-стую кишку от левого изгиба ободочной кишки до верхней трети прямой кишки, отходит от брюшной аорты на уровне IV поясничного позвонка. Ветви нижней брыжеечной артерии: 1. Левая ободочная артерия (a. colica sinistra) направляется в забрю-шинном пространстве в проекции левого брыжеечного синуса к нисходя-щей ободочной кишке и делится на: восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образова-нием дуги Риолана; нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с 1-й сигмовидной артерией. 2. Сигмовидные артерии (aa. sigmoideae) в количестве 2–4-х проходят в брыжейке сигмовидной кишки и, разветвляясь, анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямоки-шечной артериями, как правило, не бывает). 3. Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior) спускается вдоль корня брыжейки сигмовидной кишки в позадипрямокишечное пространство и кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Венозный отток Вены толстой кишки принадлежат к системе верхней и нижней бры-жеечных вен. От правой половины толстой кишки отток крови осуществ-ляется по v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica media, которые вливаются в верхнюю брыжеечную вену. От слепой кишки, а также от конечного отдела тонкой кишки и на-чального отдела восходящей ободочной кишки кровь оттекает по под-вздошно-ободочной вене. Правая ободочная вена принимает кровь из вос-ходящей ободочной кишки. Венозный отток крови от поперечной ободочной кишки происходит в систему верхней и нижней брыжеечных вен. В верхнюю брыжеечную вену впадают средняя ободочная; в нижнюю брыжеечную вену направляется вена, сопровождающая восходящую ветвь левой ободочной артерии. От нисходящей ободочной и сигмовидной кишок отток крови осуще-ствляется по левой ободочной и сигмовидным венам. Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от толстой кишки, в основном, располагаются по ходу артерий, питающих кишку. Они отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, лежащих вдоль верхней и нижней брыжеечных артерий, затем в кишечный ствол, впадающий в поясничный ствол, и далее в грудной проток. Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, а также ветвями чревного сплетения. 85. Особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока органов брюшной полости. |