Охта. Хирургическая операция
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
16.ФАСЦИИ ЛИЦА (Сергиенко том 1 стр 448-449) Существуют 3 основные фасции лица : поверхностная ,собственная ,внутренностная (Висцеральная). Поверхностная фасция- расположена под поверхностной жировой клетчаткой, где может расслаиваться образуя вместилища для мимической мускулатуры .Между фасциальными футлярами отдельных мимических мышц залегает жировая клетчатка , в которых могут образовываться поверхностные гнойники и флегмоны лица . Собственная фасция –в височной области образует височную фасцию , толстую фиброзную пластинку покрывающую височную мышцу . Фасция начинается от верхней височной линии . подходя к скуловой дуге делиться на поверхностную и глубокую пластинки прикрепленные к наружному и внутреннему краю скуловой дуги . В околоушно-жевательной области образует поверхностную и глубокую пластинки . Поверхностная пластинка начинается от скуловой дуги , скуловой кости и сосцевидного отростка ,покрывая околоушную слюнную железу и жевательную мышцу ,Fascia parotidea и fascia masseterica .Поверхностная пластинка следует к нижней челюсти прикрепляясь к её нижнему краю и переходит в собственную фасции шеи . А с жевательной мышцы переходит на жировое тело щеки образуя его футляр . Глубокая пластинка –это межкрыловидная фасция , начинается от основания черепа . покрывает крыловидные мышцы , соединяясь с поверхностной пластинкой у нижнего края нижней челюсти . Висцеральная фасция –это щёчно-глоточная фасция покрывающая наружную поверхность констрикторов глотки , продолжаясь на поверхность щёчной мышцы . 17. Жевательное клетчаточное пространство лицевого отдела головы. Гнойные процессы и методы их вскрытия(Сергиенко том 1 стр 532-533) Поджевательное пространство ограниченно медиально ветвью нижней челюсти , латерально жевательной мышцей , сверху скуловой дугой, снизу телом нижней челюсти .Спереди расположен передний край жевательной мышцы, сзади задний край ветви нижней челюсти . Воспалительный процесс из этой области способен распространяться в щечную,височную, позадичелюстную,подвисочную ,крыловидночелюстную области .Поражение поджевательного пространства возникает одонтогенно при воспалительных процессах 3-его нижнего моляра , возможно и перемещение инфильрата из височной,подвисочной , околоушно-жевательной . Для удаления флегмоны или абсцесса проводят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки вокруг угла нижней челюсти .Для того чтобы не допустить повреждения ветви лицевого нерва , отступают 1.5-2 см от края нижней челюсти .Разрезают жевательную фасцию и сухожилие жевательной мышцы .Вскрывают , а затем дренируют гнойник в поджевательном пространстве. 18. Топографическая анатомия клетчаточных пространств дна полости рта и их связь с другими клетчаточными пространствами. Вскрытие флегмон дна полости рта . (Сергиенко том 1 531-532.) На дне ротовой полости расположены клетчаточные промежутки. Один из этих промежутков располагается в окружности подъязычной железы. Он отграничен сверху слизистой оболочкой рта, снаружи — нижней челюстью, изнутри — мышцами языка: основанием промежутка служит т . mylohyoideus. Источником является часто одонтогенная инфекция. Абсцессы подъязычного пространства делятся на абсцессы челюстно-язычного желобка и абсцессы подъязычного валика .Распространение инфекции в поднижнечелюстную , подподбородочную ,крыловидно-челюстную области , область дна полости рта ,окологлоточное пространство. Флегмона подъязычного пространства дренируется внутриротовым и внеротовым способами. При внеротовом способе проводят разрез между подъязычной костью и нижней челюстью в поднижнечелюстном треугольнике длинной 3-4 см.Рассекают шов челюстно-подъязычной мышцы . Зажимом Бильрота вскрывают гнойник с обоих сторон поочерёдно , затем дренируют его . При внутриротовом способе проводят разрез внтури полости рта ,между подъязычной складкой и альвеолярноым отростком нижней челюсти .При распространении процесса в подчелюстную область проводят 2 разреза . Один параллельно нижнему краю нижней челюсти , второй в центре подбородочного пространства , затем используют сквозной дренаж .Абсцесс подъязычного валика развивается ,вокруг подъязычной железы , вскрытие проводят в промежутке между краем нижней челюсти и подъязычной железой .Челюстно-язычный желобок –это заднебоковой отдел подъязычного пространства в пределах нижних моляров .Он ограничен телом нижней челюсти снаружи и челюстно-подъязычной мышцей , внутри подъязычно-язычной мышцей .,спереди подъязычная слюнная железа ,сзади основание передней небной дужки . В центре образования располагается язычный нерв. При абсцессе челюстно-подъязычного валика он локализован между нижней челюстью и корнем языка , проводят разрез между средней линией желобка и внутренней поверхности тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов . 19 Хирургическая анатомия жирового комка Биша, гнойные процессы и принципы хи-рургического лечения.(Сергиенко том 1 стр529) АНАТОМИЯ? В щечную область инфекция проникает из премоляров и моляров , верхних и нижних , распространение инфекции из подглазничной височной , подвисочной ,околоушно-жевательной области . Из щечной области инфекция способна распространяться в скуловую ,подвисочную,околоушно-жевательную , подглазничную ,височную , поднижнечелюстную области и полость черепа ,область глазницы Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата , хода протоков околоушной железа и локализации ветвей лицевого нерва . Доступ может быть внутриротовым и внеротовым. Техника операции . Разрезы имеют радиальный ход от козелка к наружному углу века, к углу рта , кончику носа , параллельно нижнечелюстному краю и на 1.5см ниже его.При локализации абсцесса , либо флегмоны в поверхностном клетчаточном пространстве нижнего отдела щеки ,разрез проводят в поднижнечелюстной области и на 1.5 см ниже её. Расслаивают клетчатку над щёчной мышцей зажимом к центру воспаления . При абсцессе , флегмоне глубокого клетчаточного пространства щеки разрез проходит параллельно протоку нижнечелюстной слюнной железы .Клетчатку расслаивают кровоостанавливающим зажимом к центру воспаления , затем дренируют . 20. Окологлоточные клетчаточные пространства и их связь с другими клетчаточными пространствами. Окологлоточное пространство –это клетчаточное пространство окружающее глотку вокруг. Отделена от заглоточного пространства фасциальным листком ,расположенный между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки .Пространство заключено между глоткой и ложем околоушной железы и медиальной крыловидной мышцей .Вверх распространяется до основания черепа вниз до подъязычной кости .Имеет передний отдел и задний разделенные шиловидным отростком и мышцами прикреплёнными к нему ,листком фасции между шиловидным отростком и глоткой .С передним пространством граничат небная снутри миндалина и снаружи глоточный отросток околоушной железы .В заднем отделе проходят сосуды и нервы . Внутренняя яремная вена снаружи , кнутри внутренняя сонная артерия ,языкоглоточный , добавочный ,блуждающий, подъязычный нервы .В задней части пространства расположены глубокие шейные лимфатические узлы .В переднем отделе расположена восходящая нёбная артерия и вены через которые в эту область может распространяться паратонзилярный абсцесс .Окологлоточное пространство поражается при заболевании 7,8 зуба нижней челюсти .Воспаление этого пространства приводит к развитию таких симптомов как затруднение глотания, а в тяжелых случаях и затруднение дыхания. Если инфекция из переднего отдела проникает в задний, то дальнейшее ее распространение может происходить по сосудисто-нервному пучку шеи в переднее средостение, а при переходе инфекции на позадиглоточное пространство — вдоль пищевода в заднее средостение Инфекция проникает в окологлоточное пространство тонзиллогенно , нагноение могут вызывать воспалительные процессы в нижних молярах ,околоушно-жевательной ,крыловидно-челюстной ,поднижнечелюстной областях. Возможно развитие флегмоны при тромбозе восходящей нёбной вены во время ангины ,процесс также может распространяться через лицевую вену в ярёмную вену .В клетчатке задненижнего отдела расположены сонная артерия , добавочный нерв ,Внутренняя яремная вена ,языкоглоточный , блуждающий нерв ,подъязычный нерв верхний узел симпатического ствола .Воспаление походу этих образований способно мигрировать , в область заднего и переднего средостений. Может прободая стенку проникнуть в околоушно-жевательную область , подчелюстной треугольник ,подъязычное клетчаточное пространство .Процесс распространяется в подчелюстную, подъязычную, околоушно-жевательную ,подвисочную области .Через крыловидно венозное сплетение процесс может распространяться на оболочки мозга и сам головной мозг . 21. Хирургическая анатомия заглоточных абсцессов. Принципы хирургического лече-ния. (Сергиенко 535-536) Спереди заглоточного клетчаточного пространства расположена глотка ,Сзади предпозвоночная фасция , латерально фасциальные отроги Шарпи . Протяженность заглоточного клетчаточного пространства от основания черепа до 5-6 шейных позвонков .Делиться перегородкой на правый и левый отделы ,поэтому абсцессы бывают односторонними ,распространяясь в позадивисцеральное пространство шеи . а затем в заднее средостение .Операция проводиться внутриротовым способом .Больной сидит ,скальпель обёрнут марлей только участок конца в1 см остается свободным , отодвигают язычок , над местом выбухания делают вертикальный разрез в 1см глубиной и 2 см длинной .Голову больного наклоняют вперед для предупреждения аспирации гноя . 22. Хирургическая анатомия окологлоточных флегмон. Принципы хирургического лече (Сергиенко 533-535) Окологлоточное клетчаточное пространство расположено кнутри от межкрыловидной фасции и медиальной крыловидной мышцы .Снаружи прикрыто околоушной слюнной железой и крыловидными мышцами , межкрыловидной фасцией .Изнутри боковой поверхностью глотки с мышцей поднимающей мягкое нёбо и напрягающей мягкое нёбо . Инфекция проникает в окологлоточное пространство тонзиллогенно , нагноение могут вызывать воспалительные процессы в нижних молярах ,околоушно-жевательной ,крыловидно-челюстной ,поднижнечелюстной областях. Возможно развитие флегмоны при тромбозе восходящей нёбной вены во время ангины ,процесс также может распространяться через лицевую вену в ярёмную вену .В клетчатке задненижнего отдела расположены сонная артерия , добавочный нерв ,Внутренняя яремная вена ,языкоглоточный , блуждающий нерв ,подъязычный нерв верхний узел симпатического ствола .Воспаление походу этих образований способно мигрировать , в область заднего и переднего средостений. Может прободая стенку проникнуть в околоушно-жевательную область , подчелюстной треугольник ,подъязычное клетчаточное пространство .Процесс распространяется в подчелюстную, подъязычную, околоушно-жевательную ,подвисочную области .Через крыловидно венозное сплетение процесс может распространяться на оболочки мозга и сам головной мозг . Техника выполнения операции :окологлоточные абсцессы и флегмоны вскрывают разрезом вокруг угла нижней челюсти длиной 5-6 см на1.5-2 см ниже края нижней челюсти .Обнажают угол и край нижней челюсти , проникая по внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы в окологлоточное пространство , пересекают сухожилие этой мышцы и попадают в крыловидно-челюстное пространство . 23. Принципы первичной обработки черепно-мозговых ран.Островерхов(333-335) Учитывают форму раны , расположение сосудов и нервов, также косметические результаты в дальнейшем . Разрез выбирают окаймляющий .Если повреждены только мягкие ткани ,иссекают такни в пределах здоровых тканей до надкостницы .Рассечение тканей проводят послойно для сохранения надкостницы так как она кровоснабжает кость и при её повреждении может наступить некроз или остеомиелит .При дефекте костей черепа рассечение мягких тканей проводят на всю глубину . При подготовке к оперативному вмешательству . Волосы к периферии раны сбривают , кожу промывают мыльным раствором ,затем смазывают раствором йода .При повышении ВЧД производят люмбальную пункцию удаляя 3- 40 мл СМЖ. Техника операции заключается в оступив 0.5-1см от ранения рассекают кожу и апоневроз . создавая линейную или эллипсовидную рану для удобного сопоставления краев раны в конце операции и отсутсвия натяжения краев раны , что может вызвать прорезывание швов .Все загрязненные подкожные карманы вскрывают дополнительными разрезами .Проводят гемостаз мягких тканей и рассекают надкостницу .Удаляют части наружной пластинки кости , затем внутренней .Для удаления последней расширяют дефект скусывая края кусачками .При повреждении ТМО проводят 2-3 фрезевых отверстия с крае раны и убрав кость , проводят ревизия раны . При отсутствии повреждений ТМО рану зашивают наглухо . При проникающем ранении рассекают ТМО и удаляют обломки костей из вещества мозга , промывая рау теплым физиологическим раствором .Вещество мозга не удаляют ,а промываю мозговой детрит . Для удаления мелких инородных тел прижимают внутреннюю яремную вену и просят пациента покашлять , т.к повышении ВЧД способствует изгнанию отломков , ТМО не зашивают на кожу накладывают редкие швы , вставляют резиновые выпускники . 24. Костно-пластическая трепанация черепа (Сергиенко том 1 стр 505-507) По способу Вагнера-Вольфа Показания: гидроцефалия ,грыжи мозга, открытые и закрытые черепно-мозговые травмы и т.д. Техника выполнения : Проводят дугообразный разрез кожи вместе с надкостницей ,по краю сократившейся кожи , не задевая ножки лоскута .Кожный лоскут делается больше костного .Отслаивают надкостницу при помощи распатора к периферии ,коловоротом просверливают 4-5 фрезевых отверстий .Между соседними отверстиями помещают проводник Поленова ,сверху него пилу Оливекрона и перепиливают кость . Процедуру повторяют за исключением костного лоскута между двумя нижними фрезевыми отверстиями и откидывают кожно-надкостнично-костный лоскут .Дугообразно разрезают твердую мозговую оболочку предварительно удалив 30-40 мл спинномозговой жидкости при помощи люмбальной пункции .Разрез проводят на 1см кнутри от костного края , основания лоскута ТМО обращено также , как и кожно-надкостнично-костный лоскут. В конце операции зашивают ТМО, укладывают на место кожно-надкостнично-костный лоскут и ушивают кожно-апоневротическую часть лоскута . Минусы метода:снижение жизнеспособности лоскута из-за нарушения кровоснабжения так как , во время операции приходиться сужать кожно-надкостничную ножку для пересечения основания костной пластинки . По способу Зуттера-Оливекрона Техника выполнения : Производят дугообразный разрез в височной области , проводя его так ,чтобы не были повреждены сосуды питающие мягкие ткани будущего лоскута .Разрез глубиной до слоя рыхлой клетчатки между апоневротическим шлемом и надкостницей ,для того чтобы подапоневротическая клетчатка не вошла в кожно-апоневротический лоскут , а была закреплена к надкостнице .Откидывают кожно-апоневротический лоскут и распатором отслаивают надкостницу на протяжении 3-4 см на 1.5-2 см в кажую сторону .По краю кожи рассекают надкостницу помимо участка ножки кожно-апоневротического лоскута . В4-5 местах накладывают фрезевые отверстия ,вводя между ними проводник Поленова и перепиливая соседние при помощи пилы Оливекрона ( Джильи ),исключая участок ножки лоскута .Этот участок затем не много надпиливают и отламывают , отворачивают костно-надкостничный лоскут на ножке.ТМО разрезают крестообразно ,отупив 1см от края кости , предварительно удаляя 30 -40 мл СМЖ при помощи люмбальной пункции . В конце операции заживают ТМО, укладывают на место костно-надкостничный лоскут и ушивают кожно-апоневротический лоскут . Плюсы в сравнении со способом Вагнера Вольфа:возможность широкого вскрытия черепа на любом участке .Так как при выпиливании двух раздельных лоскутов ,снижается возможность некроза кости т.к снижается опасность ущемления мягких тканей . 25 Декопрессивная трепанация черепа (Сергиенко том 1 стр 507-508) Трепанация по Кушингу Показания : Снижение внутричерепного давления при опухолях и других заболеваниях , как паллиативный метод . Техника:У места прикрепления височной мышцы делают подковообразный разрез ,создавая кожно-апоневротический лоскут ,основание которого расположено у скуловой дуги. Разрезают височную мышцу , разводят крючками , образуя участок примерно 6*6см. Просверливают фрезой костную пластинку ,скусывая участки кости , тем самым увеличивая отверстие .Удаляют ксотный лоскут . тем самым с снижая внутричерепное давление .Рассекают крестообразно ТМО,перед этим проводя люмбальную пункцию ,снижая риск пролабирования мозга и его ущемления . Накладывают гемостатические швы на височную мышцу и зашивают кожную рану.После операции дефект остается закрытым только кожно-апоневротическим лоскутом . 26. Отделы и треугольники шеи. Островерхов 351-353,356-360 Кованов 108-109,112-118 Сергиенко 575-592 1 том Верхняя граница области шеи проводится по краю нижней челюсти до ее угла, затем до верхушки сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии до наружного затылочного выступа. Нижняя граница идет по яремной вырезке, далее по верхнему краю ключицы до акромиаоного отростка лопатки, а затем до отистого отростка 7 шейного позвонка. Внешними ориентирами являются: нижняя челюсть с ее углом и нижним краем, вырезка грудины, ключицы, акромиальный отросток лопатки, сонный бугорок на поперечном отростке 7 шейного позвонка, угол щитовидного хряща(«адамово яблоко»), перстневидный хрящ, у худых людей могут прощупываться хрящи трахеи, гкс мышца, трапецевидная мышуа, надключичная ямка. Шея делится на переднюю и заднюю область условной фронтальной плоскостью, которая проходящит кпереди от трапециевидных мышц и прикрепляющимися к поперечным отросткам шейных позвонков. В задней области шеи расположены мышцы с сосудами и нервами, шейный отдел позвоночника. В передней области шеи располагаются органы шеи: гортань, переходящая в трахею; спереди и с боков к трахее прилежат щитовидная и паращитовидные железы, а позади гортани и трахеи находится глотка, продолжающаяся в пищевод. В переднебоковых отделах шеи проходят сонные артерии, внутренние яремные вены и блуждающие нервы, составляющие медиальный сосудисто-нервный пучок шеи. В заднебоковых отделах проходят глубокие кровеносные сосуды, симпатический ствол, начальные отделы шейного и плечевого нервных сплетений, лимфатические сосуды и узлы и др. Треугольники шеи Выделяют медиальный и латеральный треугольники шеи. Срединная линия шеи, край нижней челюсти сверху и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы снаружи ограничивают медиальный треугольник шеи. Задний край гкс мышцы спереди, передний край трапециевидной мышцы сзади и ключица снизу ограничивают латеральный треугольник шеи. В правом и левом медиальных треугольниках выделяют области, лежащие выше и ниже подъязычной кости. Выше подъязычной кости располагаются треугольники: подподбородочный и подчелюстные треугольники. Ниже подъязычной кости выделяют сонный и лопаточно-трахеальный треугольники. В латеральном треугольнике шеи выделяют два треугольника: лопаточно-трапециевидный, лопаточно-ключичный. |