Охта. Хирургическая операция
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
40. Топографическая анатомия бокового треугольника шеи. Островерхов Кованов 127 Сергиенко 585-587 Боковой треугольник шеи ограничен медиально гкс мышцей, снизу – ключицей, латерально – трапециевидной мышцей. Он в себя включает два треугольника: меньший - лопаточно-ключичный и больший - лопаточно-трапециевидный. Лопаточно- ключичный тр-к ограничен спереди задним краем гкс мышцы, сзади передним краем нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, снизу ключицей. В пределах данного тр-ка проходят наружная яремная вена, подкожные надключичные нервы шейного сплетения. Клиническое значение области: производят доступ к подключичной артерии\вене, доступ к диафрагмальному нерву, анестезия плечевого сплетения, доступ к грудному протоку. Лопаточно-трапециевидный тр-к ограничен сверху задним краем гкс мышцы, снизу нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы. В области данного тр-ка проходят чувствительные нервы шейного сплетения: большой ушной нерв, надключичные нервы, малый затылочный нерв, поперечный нерв шеи. Клиническое значение области: вагосимпатическая блокада, анестезия шейного сплетения. 41. Абсцессы и флегмоны шеи Флегмоны могут быть поверхностными и глубокими Помимо общесоматических явлений интоксикации, опасность флегмон являеется в возможности их распостранений в переднее и заднее средостения. Общие принципы лечения – своевременный разрез обеспечивающий полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть послойным, а доступ учитывать анатомо-физиологические взаимоотношения чтобы не задеть нервно-сосудистые пучки. После разреза следует использовать тупые предметы, Помимо кровотечения, повреждения вен шеи опасны из-за возможности воздушной эмболии После вскрытия гнойного очага в рану осторожно вводят корнцанг, раздвигают бранши его и таким образом расширяют ход, чтобы обеспечить лучший отток гноя. Операция заканчивается рыхлой тампонадой раны или осторожным введением (только не вблизи сосудов!) дренажной трубки с выходом через нижний угол раны. За мат извените но тут реально своими словами никак не написать – Сергиенко 641 и далее. ЕСТЬ ЕЩЕ ФЛЕГМОНЫ ДЮПЮИТРЕНА И АБСЦЕССЫ БЕЦОЛЬДА и др в сергиенке все. Разрез при флегмоне подчелюстной области ведется параллельно краю нижней челюсти. После рассечения скальпелем кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи вглубь проникают тупым путем. При этом следует остерегаться повреждения лицевой артерии и вены. Флегмоны дна полости рта вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи. Далее проникают в глубину тупым путем через шов mm. mylohyoidei. Флегмоны сосудистой щели вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края sternocleidomastoideus. Разъединение тканей, расположенных глубже мышцы, выполняют с большой осторожностью, чтоб не повредить сосудисто-нервный пучок, только тупым путем. В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели в область наружного шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края sternocleidomastoideus до переднего края т . trapezius). Флегмоны превисцерального пространства вскрывают поперечным разрезом или воротникообразным через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи и париетальный листок четвертой фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят, кроме того, трахеотомию. Флегмоны ретровисцерального пространства вскрывают разрезом вдоль переднего края переднего края грудинно ключич сосцевид мышцы, как и при обнажении пищевода), а заглоточный абсцесс обычно вскрывают через рот скальпелем, лезвие которого обертывают липким пластырем (оставляя обнаженным только кончик), чтобы не поранить соседних тканей. После разреза голову больного быстро наклоняют кпереди, чтобы гной не попал в дыхательные пути. Флегмоны надгрудинного межапоневротического пространства Поперечный разрез кожи на 1-1.5 см выше грудины послойно режут кожу подкожную фасцию платизму потом над желобоватым зондом собственную ф удаляют гнои исследуют область пальцем ищут затеки в боковых карманах грубера Флегмоны латерального треугольника вскрывают разрезом длинной 2 см параллельно ключице отступив от заднего края грудинно ключич соц мышцы и поверяют затеки ориентируясь по наружной яремной вене которая проецируется от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы. Локализации затеков – подтрапецивидное клетчат пространство - его контрапертура у остистых отростков позвонков. 42. Трахеостомия Создание долговременного отверстия для дальнейшего наложения стомы. Ну КАКОЕ ТУТ ОБОСНОВАНИЕ- делать разрезы самих хрящей – плохая идея будет стеноз также как и 1 хряща гортани- большая склонность к стенозированию- доступ по срединной линии потому что там нет сосудов. Также необходимо остерегаться повреждения возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез – но это вряд ли тут же не удаление щитовидки. В операциях все подробно описано Показания: повреждения гортани и трахеи когда нельзя предотвратить асфиксию Стеноз гортани и трахеи при отравлениях при новообразованиях Инородные тела в гортани и трахее Различают два основных вида трахеотомии: 1) верхнюю — над перешейком щитовидной железы (перешеек при этом отодвигается книзу) и 2) нижнюю — под перешейком (перешеек при этом отодвигается кверху) Положение больного — при всякой трахеотомии на спине: под плечи подложен валик, голова запрокинута кзади и лежит прямо. В случаях тяжелой асфиксии оперируют при полулежачем или даже сидячем положении больного. Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной линии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы — на обе пластинки хряща. Верхня я трахеотомия . Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v. mediana colli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают «белую линию шеи», представляющую собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Листки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего выявляются mm. sternohyoidei и sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы (не смешивать mm. cricothyreoidei, идущие от перстневидного хряща к щитовидному, с перешейком!). Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупого инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые куперовские ножницы отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая таким образом верхние кольца трахеи Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перстневидного хряща или одну из его связок (lig. cricotracheale или lig. cricothyreoideum); с помощью крючка оперирующий или его помощник подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхательного горла), рассекает 2—3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перещейка к гортани. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (апноэ), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления — пленки. По прекращении кашля! вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают гак, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ущкам и завязав их сзади, на шее больного Нижня я трахеотомия . Разрез проводят строго по срединной линии от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. V. mediana colli отклоняют кнаружи или между лигатурами пересекают. Разъединяют вторую фасцию и проникают в spatium interaponeuroticum suprasternale. Тупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу arcus venosus juguli, рассекают третью фасцию и обнажают мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei). Раздвинув их в стороны, разрезают затем по желобоватому зонду париетальный листок четвертой фасции и проникают в spatium pretracheale, в клетчатке которого встречают венозное сплетение и иногда а. thyreoidea ima. Сосуды перевязывают и перерезают, а в верхнем углу раны обнажают перешеек щитовидной железы, который по рассечении фасции у его нижнего края должен быть отодвинут кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее четвертой фасции и рассекают 3-4-й (5-й) или 4-5-й (6-й) (а иногда и нижележащие — в зависимости от случая) хрящи трахеи; скальпель при этом держат так, как при верхней трахеотомии, и направляют его от грудины к перешейку, чтобы не повредить tmncus brachiocephalicus (перешеек должен быть защищен тупым крючком). Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, что при нижней трахеотомии во избежание выпадения короткой канюли (трахея здесь лежит глубоко) обычно приходится применять канюлю несколько большей длины. Дальнейший уход состоит в периодическом извлечении и чистке внутренней трубки. Окончательное удаление канюли (деканюляция) производят через различные сроьси. Перед окончательным удалением трубки следует убедиться в возможности нормального дыхания у больного (проверка производится закрытием отверстия канюли). После извлечения канюли рана трахеи быстро гранулирует и закрывается. 43. Крико-коникотомия Сергиенко 653( там больше ниче нет я почти все оттуда взял) Это вскрытие гортани путем рассечения дуги перстневидного хряща и щитоперстневидной связки. Операция проводится в экстренных случаях когда возможности и времени выполнить трахеостомию не получается. Топографоанатомические особенности заключаются в следующем близкое раположение самой щитовидной железы а также, верхних щитовидных артерий и вен,верхнего гортанного нерва, в области нижнего края щитовидной железы также проходят нижняя щитовидная артерия а также возвратный гортанный нерв. - именно поэтому разрез производят посрединной линии шеи и отодвигают при необходимости щитовидную шелезу книзу. Техника – Одномоментным вертикальным разрезом по срединной лини шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу дугу престневидного хряща (крикотомия) и щитоперстневидную связку (коникотомия) в разрез вводят зажим и раздвигают бранши что сразу обеспечивает поступление воздуха в дыхатешьные пути. После исчезновения асфиксии крико-коникотомию заменяют трахеостомией т.к длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперехондритом с поледующем стенозом гортани и травмой голосового аппарата. 44. Топографическая анатомия щитовидной железы. ВСЕ ПО ОСТРОВЕРХОВУ ТУТ НЕЧЕГО УБИРАТЬ И ДОБАВЛЯТЬ,ХОТЯ Я ЧУТЬ ЧУТЬ УБРАЛ. Щитовидна я железа (glandula thyreoidea) состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюс Перешеек железы совсем отсутствует. Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы. От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые носят характер связок, переходящих с железы на соседние органы. Срединная связка натянута в поперечном направлении между перешейком, с одной стороны, перстневидным хрящом и первым хрящом трахеи — с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). Боковые доли прилегают к трахее, гортани (щитовидному хрящу), глотке и пищеводу и прикрывают медиальную полуокружность общих сонных артерий (на протяжении их средней трети). К этой же задней поверхности железы, но ближе к срединной линии шеи прилегает п. laryngeus reccurrens Спереди щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei. Кровоснабжени е железы осуществляют две верхние и две низшие щитовидные артерии, иногда еще и а. thyreoidea ima. Артерии щитовидной железы образуют две системы коллатералей — внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц). Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка. Из сплетения, лежащего на перешейке и ниже его (plexus thyreoideus impar), возникают w. thyreoideae inferiores et imae; w. imae расположены впереди трахеи и впадают в v. brachiocephalica sinistra. Нервы щитовидной железы возникают на каждой стороне из симпатического ствола и из обоих гортанных нервов. Возвратный гортанный нерв у нижнего полюса щитовидной железы пересекает нижнюю щитовидную артерию, располагаясь либо впереди, либо позади нее. Повреждение п. laryngeus recurrens приводит к парезу голосовых мышц и расстройству фонации. Лимфа от щитовидной железы оттекает главным образом в узлы, лежащие спереди и с боков от трахеи. 45.Операции на щитовидной железе. 396 островерхов 653 сергиенко Операции на щитовидной железе чаще всего производят при зобе, кисте, онкологических поражениях щитовидной (рак). Нужно сказать что при оперативных вмешательствах на щитовидной железе, ее полностью не удаляют, т.к это ведет к микседеме Выделяют следующие типы операций на щитовидке – Удаление части – резекция Вылущивание узла – энуклеация Сочетание первого и второго Полное удаление - экстирпация Операции: Cтрумэктомия (удаление зоба) 396 Островерхов. Ход оттуда можно все написать Способ Николаева или субфациальная субтотальная резекция – применяется при диффузном токсическом Зобе При узловатой форме зоба, не сопровождающегося явлениями базедовизма, производят не столь обширное оперативное вмешательство. Оно выражается чаще либо в иссечении зобного узла (такая операция называется энуклеацией зоба), либо в иссечении узла и части железы (энуклеация с резекцией). Оперативные приемы при этих вмешательствах принципиально не отличаются от приемов при субтотальной резекции, но совершаются' лишь в пределах измененной части щитовидной железы Энуклеация – доля щитовидной железы выводится в рану после чего на участке, где не видно сосудов осторожно надсекатеся внутренняя капсула доли с последующим выделением узла по всей окружности до капсулы узла. Сосуды у основания узла пересекаются над зажимом. После этого на внутренней капсуле железы зажимом захватывают полоску оставшейся ткани при этом, подтягивая узел за нить, накладывают зажимы на тяжи ткани, идущие к капсуле узла. Ткань над зажимом пресекатеся, и узел полностью освобождается. На зажимы, оставленные в толще доли, накладываются лигатуры, а края образовавшегося дефекта железы сшиваются непрерывных швов. При проведении энуклеации зажимы накладываются в верхней части доли с последующим отделением ее от удаляемой ткани. После этого хирург подходит к собственной капсуле узла в заднем отделе железы, где производится отделение узла в слое между капсулой узла и неизмененной тканью железы. Зажимы накладываются по всей окружности узла в пределах здоровой ткани сразу над ними и отсекаемой. 46 вопрос. Топографическая анатомия грудной стенки. Островерхов – страница 402-435 Кованов – страница 129 Границы области груди: верхняя граница проходит вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц и по условным линиям, которые ведут к остистому отростку 7 шейного позвонка. Нижняя граница проходит от мечевидного отростка по краю реберной дуги до 10 ребра и далее через концы 11-12 ребра к остистому отростку 12 грудного позвонка. Наружными ориентирами являются ключицы, ребра и реберные дуги, грудина, клювовидный отросток лопатке (прощупывается в подключичной ямке). Также для определения проекции органов грудной полости на грудную стенку на коже проводятся условные линии: 1) передняя срединная (от яремной вырезки по середине грудины), 2) грудинная или стернальная правая и левая 3) окологрудинная или парастернальная правая и левая (проводится по середине расстояния между грудинной и сосковой линией 4) сосковая или срединно-ключичная 5)передняя подмышечная 6) средняя подмышечная 7) задняя подмышечная 8) лопаточная линия (через нижний угол лопатки) 9) околопозвоночная или паравертебральная (между позвоночной и лопаточной) 10) позвоночная (через поперечные отростки позвонков) 11) задняя срединная линия (по остистым отросткам позвонков) Слои грудной клетки: *Кожа (на передней и боковых грудных стенках тоньше, чем в области спины) *Подкожная жировая клетчатка. В ней располагаются поверхностные сосуды и нервы. Артерии являются ветвями задних межреберных артерий – rr. Intercostales anteriores; латеральных грудных артерий – rr. Thoracicae laterals; а также ветвей из системы подмышечной артерии a. axillaris. Вены образуют густую сеть, анастомозирующую с венами соседних областей и особенно выражена эта сеть в области молочных желез. Кожные нервы – надключичные в верхнем отделе, на остальном протяжении прободающие ветви межреберных нервов. * Поверхностная фасция имеет вид соединительнотканной пластинки. Образует капсулу молочной железы. * Собственная фасция. Она покрывает мышцы грудной стенки. К ним относятся mm. pectoralis major et minor, m. serratus anterior, m. latissimus dorsi, m. obliquus abdominis externus. Эти мышцы покрывают ребра и межреберные мышцы. По наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят сосуды и нервы. Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы проходят vasa thoracica lateralia, кзади от них n. thoracicus longus (иннервирует переднюю зубчатую мышцу), еще кзади n. thoracodorsalis (иннервирует широкую мышцу спины) и vasa thoracodorsalia. |