Столбняк. Л%20ТУИС%20Столбняк%20Бешенство. Столбняк (Tetanus)
 Скачать 61.48 Kb.
|
|
Столбняк (Tetanus) – острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, возникающая при проникновении возбудителя через поврежденные кожу и слизистые оболочки и характеризующееся поражением нервной системы токсином микроба, что клинически проявляется тоническими судорогами. Заболевание известно с древних времён, его возникновение издавна связывали с травмами и ранениями. Название болезни и первое описание её клинических проявлений дано Гиппократом, потерявшим сына от этой болезни. Этиология. Возбудитель столбняка – крупная грамположительная палочка (Clostridium tetani), имеет более 20 жгутиков; облигатный анаэроб. При доступе кислорода (во внешней среде) она образует споры, обладающие чрезвычайно высокой устойчивостью к действию физических и химических факторов. В сухом виде они погибают при температуре 155 С через 20 минут, а в почве сохраняются годами и десятилетиями. Вегетативная форма возбудителя в окружающей среде неустойчива. При благоприятных анаэробных условиях вегетативные формы продуцируют экзотоксин, состоящий из 2-х фракций – тетаноспазмин, уступающий по токсичности только ботулотоксину, и тетаногемолизин. Эпидемиология. Столбняк встречается во всех регионах земного шара, но частота заболеваемости и процент летальных исходов возрастает по мере приближения к экватору. В странах с умеренным климатом имеет ярко выраженный сезонный характер (конец весны - начало осени). Частота заболевания - 10-50 случаев на 100000 населения в развивающихся странах и 0,1-0,6 в странах с обязательной профилактикой. 80 % случаев столбняка приходится на новорожденных (при заражении через пуповину) а также на мальчиков до 15 лет из-за их повышенного травматизма. Среди взрослых около 48 60% случаев столбняка приходится на лиц пожилого возраста. Наибольший процент заболевших и умерших наблюдается в сельской местности. Смертность при заболевании столбняком очень высока (выше только у бешенства). Даже при применении самых современных методов лечения умирает 30-50% заболевших, а в регионах, где отсутствуют профилактические прививки и квалифицированная медпомощь - около 80%. Смертность у новорожденных достигает 95 %. Столбнячная палочка обитает в кишечнике многих животных, а также человека. Находясь там, она не причиняет вреда. Большое количество столбнячных палочек находится в почве, где они могут сохраняться долгое время. Возбудитель приобретает опасные свойства только при попадании на поврежденные ткани живого организма, лишенные доступа кислорода. Особенно опасны колотые или имеющие глубокие карманы раны, куда не попадает воздух. Заболевание может развиться при ранениях и повреждениях кожи и слизистых оболочек, ожогах и обморожениях, при родах, у новорожденных через пуповину, обрезанную нестерильным инструментом, а также при некоторых воспалительных заболеваниях, когда пораженное место контактирует с окружающей средой (гангрена, абсцессы, язвы, пролежни и т.д.). Частой причиной заражения бывают микротравмы нижних конечностей - ранения, уколы острыми предметами, колючками, даже занозы - поэтому столбняк иногда называют «болезнью босых ног». Патогенез. Входными воротами могут служить раны, ожоговые, операционные поверхности, пуповина, места инъекций, но чаще столбняк возникает после кажущихся незначительными мелких бытовых травм, особенно нижних конечностей. Иногда «входные ворота» инфекции установить не удается («криптогенный столбняк»). В анаэробных условиях, создаваемых при травматизации в нежизнеспособных тканях, при наличии инородного тела или сопутствующей гнойной инфекции, споры превращаются в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин тетаноспазмин, который связывается с нервными окончаниями спинальных и стволовых мотонейронов, подвергается эндоцитозу и посредством аксонного транспорта переносится в тела мотонейронов. Оттуда он перемещается в пресинаптические окончания и блокирует высвобождение из них тормозных медиаторов - глицина и ГАМК. Устранение тормозных влияний на мотонейроны приводит, с одной стороны, к резкому повышению мышечного тонуса, с другой - к гиперрефлексии, при которой в ответ на малейшие раздражители и даже спонтанно возникают тетанические судороги. При столбняке могут поражаться и жизненно важные центры (дыхательный и др.). Причины смерти при столбняке - асфиксия, паралич сердечной деятельности, дыхания, пневмония, сепсис. Клиника. Инкубационный период - от 1 до 30 дней, т.е клинические проявления болезни при мелких травмах (заноза, потертость и т.д.) возникают уже после полного их заживления. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. По распространенности процесса различают столбняк генерализованный и местный. Продромальный период, в виде тянущих болей в области раны, подергивания прилегающих к ней мышц, раздражительности, скованности, затруднений при глотании, познабливания наблюдается не часто. У большинства же больных генерализованный столбняк начинается внезапно - с затруднения открывания рта (тризм), что связано с тоническим напряжением жевательных мышц (впоследствии больной не может даже разомкнуть зубы. В самом начале болезни этот симптом удается выявить специальным приемом: поколачивание по шпателю, опирающемуся на зубы нижней челюсти, провоцирует сокращение жевательной мышцы). Затем, вследствие повышения тонуса лицевой мускулатуры, появляется «сардоническая улыбка» (приподнимаются брови, на лбу появляются морщинки, рот растягивается, углы его опускаются, лицо выражает одновременно плач и ироническую улыбку), а из-за повышения тонуса мышц глотки - дисфагия. Таким образом, классическая триада признаков столбняка - тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия, относятся к наиболее заметным первым признакам заболевания и не встречается при других болезнях. Далее в течение 2-4 суток патологический процесс быстро захватывает мышцы затылка, спины, живота, конечностей. Гипертонус распространяется по нисходящему типу. Тоническое напряжение мышц шеи и спины приводит к ригидности затылочных мышц, запрокидыванию головы, а в дальнейшем к опистотонусу - больной лежит в изогнутом положении, касаясь кровати головой и стопами. Возникает полная скованность, возможность движений сохраняется только в кистях и стопах, на мышцы которых повышение тонуса не распространяется, что имеет дифференциально-диагностическое значение. В результате тонического напряжения межреберных мышц, диафрагмы, голосовой щели и мышц живота наступает расстройство дыхания: оно становится поверхностным, частым. Тоническое сокращение мышц промежности затрудняет дефекацию и мочеиспускание. Особенностями поражения мышечной системы при столбняке считают постоянный (без расслабления) гипертонус мышц, вовлечение в процесс только крупных мышц конечностей и выраженные мышечные боли, приносящие больному мучительные страдания. На этом фоне под влиянием любых тактильных, слуховых и зрительных раздражителей (даже незначительных по силе) возникают общие тетанические судороги продолжительностью от нескольких секунд до 3-5 мин. Судороги чрезвычайно болезненные, во время приступа появляются цианоз, усиленное потоотделение, гиперсаливация, тахикардия, повышение АД. Длительный судорожный приступ может привести к асистолии, асфиксии содержимого ротоглотки, разрыву мышц, отрыву сухожилий, переломам костей. Температура тела в неосложненных случаях нормальная или субфебрильная, в тяжелых – возможна гипертермия. Нарушение акта глотания приводит к голоданию и обезвоживанию, которому способствует выраженная потливость, гиперсаливация и гипертермия. Сознание остается ясным в течение всего заболевания. Больных беспокоит упорная бессоница. При благоприятном течении тетанические судороги с 10-15-го дня болезни становятся более редкими, а с 17-18-го дня они прекращаются, что свидетельствует о наступлении периода реконвалесценции. Тоническое напряжение мышц сохраняется 22-25 дней. Особенно медленно исчезает тризм. Местный столбняк может протекать в форме ограниченного поражения в области раны (локально выраженный гипертонус и судороги) и бульбарного столбняка (поражение мышц лица, шеи, глотки, гортани, а также сосудодвигательного и дыхательного центров). По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы столбняка. Тяжесть течения столбняка определяется совокупностью нескольких показателей. При лёгком течении заболевания инкубационный период чаще превышает 20 дней. Тризм, «сардоническая улыбка» и опистотонус умеренные, гипертонус других групп мышц слабый. Тонические судороги отсутствуют или незначительны, температура тела нормальная или субфебрильная. Симптомы болезни развиваются в течение 5-6 дней. В случаях среднетяжёлого течения инкубационный период составляет 15-20 дней. Основные клинические признаки заболевания нарастают за 3-4 дня. Судороги возникают несколько раз в сутки, тахикардия и потливость умеренные, температура тела субфебрильная или (реже) высокая. Тяжёлая форма столбняка отличается укороченным до 7-14 дней инкубационным периодом, быстрым (за 1-2 дня) нарастанием симптомов, типичной клинической картиной с частыми и интенсивными тетаническими судорогами (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой. Очень тяжёлое течение отличают укороченный (менее недели) инкубационный период и молниеносное развитие заболевания. Тонические судороги возникают несколько раз в течение 3-5 мин. Их сопровождают гиперпирексия, выраженная тахикардия и тахипноэ, цианоз, угрожающая асфиксия.Картина крови малохарактерна. К тяжелым формам болезни относят столбняк новорожденных, на долю которого приходится больший процент случаев болезни в развивающихся странах, т.к при отсутствии поствакцинального иммунитета у матерей отсутствует пассивный иммунитет у новорожденных. Нарушение правил асептики и антисептики при обработке пупочной ранки ведет к инфицированию спорами возбудителя. Инкубационный период составляет 3-8 дней. В связи с тризмом ребенок становится беспокойным, отказывается брать грудь, ущемляет сосок между деснами, акт сосания становится невозможным. Вскоре присоединяются тетанические судороги, которые сопровождаются криком, тремором 51 нижней губы, подбородка, языка, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, цианозом и блефароспазмом. Быстро падает масса тела, присоединяются расстройства дыхания, пневмония. Полная картина болезни развивается в течение суток. Летальность близка к 100% . Также неблагоприятно протекает гинекологический столбняк после внебольничного аборта или родов. Период выздоровления характеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Этот период особенно опасен развитием различных осложнений. Наиболее частым осложнением столбняка является пневмония. Столбняк, развившийся после родов и абортов, столбняк новорожденных часто осложняются сепсисом. При тяжелом течении болезни, позднем использовании миорелаксантов могут встречаться переломы костей, разрывы мышц, контрактуры. Рецидивы болезни встречаются редко. Но возможно повторное заболевание. Диагностика. Ранняя диагностика столбняка возможна при тщательном сборе эпидемиологического анализа (инфицированные раны, глубокие ожоги и отморожения, оперативные вмешательства, бытовые травмы кожных покровов в сроки, соответствующие инкубационному периоду, особенно полученные в сельской местности; и активном выявлении симптомов продромального периода (тянущие боли в области раны, фибриллярные подергивания мышц, тризм). Развернутая клиника обычно не вызывает сомнений в диагнозе. Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение и предусматривает обнаружение возбудителя столбняка и его токсина в патологическом материале. Для исследования берут кусочки тканей, экссудат, инородные тела, тампоны из раны, а также перевязочный материал, лоскутки одежды, пробы почвы. В случае столбняка после родов или абортов исследуют выделения и ткани из влагалища и матки, при столбняке новорожденных – выделения из пупочной раны. От трупа берут выделения из раны, а также из воспалительных очагов и старых рубцов. В связи с возможной диссиминацией возбудителя от трупа необходимо исследовать также кровь, печень, селезенку, легкие. Обнаружение возбудителя столбняка складывается из микроскопии первичного материала в мазках-отпечатках и бактериологического исследования посевов этих материалов на жидкие среды и кровяной агар. Выращивание проводится в аэробных условиях. Для обнаружения столбнячного токсина в посевах применяют РНГА и биологическую реакцию нейтрализации токсина антитоксином стандартной противостолбнячной сыворотки на белых мышах. Дифференциальная диагностика. Сходная симптоматика может наблюдаться у больных бешенством. Отличительные особенности: спутанность сознания, психомоторное возбуждение, короткие (несколько секунд) и частые приступы судорог, гидрофотоакустикофобия, расслабление мышц в межприступный период. Тризм и сардоническая улыбка при бешенстве отсутствуют. 52 Отравление стрихнином: мидриаз, восходящее распространение судорог, отсутствие тонического напряжения мышц, между приступами генерализованных судорог происходит полное расслабление мышц. Тетания при гипофункции паращитовидных желез. Начало болезни постепенное, в процесс вовлекаются не только поперечно-полосатые мышцы, но и гладкие. Приступы судорог сопровождаются рвотой, поносом, болями в животе, бронхоспазмом. Судороги редко генерализуются, но всегда захватывают мелкие мышцы конечности. Эпилептический приступ в отличие от судорожного синдрома при столбняке всегда заканчивается сном, полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия. Больные истерией могут имитировать судорожный припадок, однако после приступа происходит полное расслабление мышц, приступ сопровождается эмоциональными реакциями (плач, хохот, рвут одежду…). Во сне происходит полное расслабление мышц. Судороги при нейроинфекциях сопровождаются, как правило, глубокими расстройствами сознания, после завершения приступа наступает мышечное расслабление, Воспалительные изменения в ЦСЖ. Тризм возможен при перитонзиллярных и заглоточных абсцессах, паротите, но отсутствует судорожный синдром. Принципы лечения. При подозрении на столбняк больные подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации в связи с возможным нарушением жизненно- важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода. Важен лечебно-охранительный режим, способствующий уменьшению частоты судорожных приступов. Большое значение имеет организация питания больных. (Зондовое или парентеральное). Необходима хирургическая обработка ран с целью удаления нежизнеспособных тканей, инородных тел, вскрытия карманов, сэкозом во избежания судорог. Для нейтрализации циркулирующего экзотоксина однократно в/м вводят противостолбнячную сыворотку или иммуноглобулин. Патогенетическая терапия: миорелаксанты, ИВЛ, противосудорожные средства, нейролептики. Профилактика пролежней. Антибиотики для профилактики осложнений. Прогноз всегда серьезен, зависит от сроков начала и качества лечения. Без лечения летальность достигает 70-90%, но при адекватной и своевременной терапии – 10-20%. Профилактика столбняка проводится в двух направлениях - профилактика травм и специфическая профилактика. Для создания иммунитета против столбняка проводят плановую иммунизацию ассоциированной вакциной АКДС с 3-месячного возраста по национальному календарю прививок. Взрослые должны ревакцинироваться каждые 10 лет. Экстренная профилактика столбняка предусматривает хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и омертвевших тканей и введение при необходимости противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Когда проводится экстренная профилактика столбняка: Проведение экстренной профилактики обязательно при: травмах с повреждением кожи и слизистых оболочек; обморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степени; внебольничных абортах и родах; гангрене и омертвении тканей; гнойниках; укусах животных. Для экстренной профилактики столбняка используются несколько препаратов: столбнячный анатоксин (в составе АС-вакцины), противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный иммуноглобулин. Разница между ними в том, что столбнячный анатоксин представляет собой обезвреженный токсин бактерий столбняка, который не причиняет вреда организму, но помогает ему выработать необходимые для борьбы с настоящим токсином вещества. Иммуноглобулин и сыворотка - это уже готовые вещества для борьбы с токсином. При этом иммуноглобулин более эффективен и безопасен, поскольку его получают из крови человека, а сыворотка представляет собой обработанную часть крови лошадей. Она тоже эффективна, но чаще вызывает аллергию. Выбор препарата для экстренной профилактики производится по следующим принципам: Если у человека есть документы, подтверждающие, что он получил все необходимые прививки, экстренной профилактики не требуется. Если была пропущена последняя плановая прививка, вводится столбнячный анатоксин. Если были пропущены одна или несколько первоначальных прививок (в детстве), то вводится и анатоксин, и иммуноглобулин (или сыворотка). Если ребенку менее 5 месяцев, и его не прививали от столбняка, вводится только иммуноглобулин или сыворотка. Если у человека ранее была аллергия на анатоксин или сыворотку, их не вводят. Беременным в первой половине беременности противопоказано введение любых препаратов против столбняка, во второй половине - запрещена только сыворотка. Перед введением противостолбнячной сыворотки обязательно проводят тест на чувствительность к ней. (метод Безредки). Дозы и места введения будем разбирать на практическом занятии. Сыворотку и анатоксин необходимо вводить в разные участки тела. Профилактика столбняка новорожденных. Будущая мать должна быть вакцинирована, в крайнем случае, это можно сделать во время беременности. Следует стремиться к тому, чтобы все роды происходили в больничных условиях. Медицинское просвещение должно включать сведения о том, как принять роды вне лечебного учреждения. Иногда после введения сыворотки возникают осложнения, чаще всего это анафилактический шок и сывороточная болезнь. Оба осложнения чрезвычайно опасны. В связи с этим за каждым привитым необходимо установить медицинское наблюдение в течение часа после прививки. При появлении симптомов шока необходимо срочное проведение противошокового лечения. Лица, которым была введена сыворотка, должны быть предупреждены о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае повышения температуры, появления зуда и высыпаний на коже, болей в суставах и других симптомов, характерных для сывороточной болезни. Инфекционные болезни Евгения Петровна Шувалова Столбняк Столбняк (tetanus) – тяжелое острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническими и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии. Исторические сведения. Столбняк был известен еще в древности. Название и первое четкое описание клинической картины болезни дано Гиппократом, у которого от столбняка умер сын. Возникновение заболевания издавна связывали с травмами и ранениями. Число случаев столбняка увеличивалось в период войн. При длительных окопных войнах наблюдались массовые заболевания военнослужащих. В 1883 г. Н.Д.Монастырский обнаружил столбнячную палочку в трупах людей, умерших от столбняка. В 1884 г. А.Николайер воспроизвел экспериментальный столбняк у лабораторных животных путем введения им под кожу садовой земли; при этом в гное абсцесса, образовавшегося на месте прививки, был найден возбудитель болезни. Чистую культуру микроорганизма выделил в 1887 г. японский бактериолог Китазато, он же в 1890 г. получил столбнячный токсин и совместно с Э.Берингом предложил для лечения столбняка антитоксическую противостолбнячную сыворотку. В 1923—1926 гг. французскому исследователю Г.Рамону удалось получить столбнячный анатоксин, который в дальнейшем стал применяться для профилактики заболевания. Во многих странах Азии, Африки, Латинской Америки, где вакцинация против столбняка не проводится, это заболевание (особенно у новорожденных) является острой проблемой и число больных ежегодно достигает 1 млн. Летальность колеблется от 40 до 78 %. Этиология. Возбудитель clostridium tetani относится к семейству bacillaceae и представляет собой сравнительно крупную, тонкую палочку с закругленными концами длиной 4—8 мкм, шириной 0,3-0,8 мкм. Микроорганизм образует круглую терминально расположенную спору, размеры которой превышают его поперечник, что придает ему вид барабанной палочки. Споры устойчивы к воздействию физических и химических факторов внешней среды. В испражнениях, почве, на различных предметах они могут сохраняться годами. В условиях анаэробиоза при температуре 37 °С, достаточной влажности и в присутствии аэробных бактерий (стафилококки, сенная палочка и др.) споры прорастают в вегетативные формы. Сl. tetani подвижна, имеет до 20 длинных перитрихиально расположенных жгутиков, грамположительная, хорошо окрашивается всеми анилиновыми красками. Относится к облигатным анаэробам, высокочувствительным к действию кислорода. По антигенной структуре неоднородна. Выделяют групповой соматический 0-антиген и типоспецифический жгутиковый Н-антиген, по которому различают 10 сероваров бактерий, Столбнячный токсин относится к экзотоксинам и состоит из тетаноспазмина со свойствами нейротоксина и тетаногемолизина, растворяющего эритроциты. Экзотоксин является одним из сильнейших бактериальных ядов, уступает по силе лишь ботулиническому токсину. Токсин быстро инактивируется под влиянием нагревания, солнечного света, щелочной среды. Ферменты желудочно-кишечного тракта не разрушают токсин, но он не всасывается через слизистую оболочку кишечника, в связи с чем безопасен при введении через рот. Антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда оказывают бактериостатическое действие на вегетативные формы столбнячного микроба, но не влияют на его токсин. Эпидемиология. Сl. tetani широко распространена в природе. Являясь постоянным обитателем кишечника травоядных животных и 5—40 % людей, она попадает с фекалиями в почву, надолго инфицирует ее, преобразуясь в споровую форму. Наибольшая обсемененность столбнячной палочкой наблюдается в черноземных, сильно увлажненных почвах, в южных районах с развитым сельским хозяйством, где регистрируется наиболее высокая заболеваемость столбняком сельских жителей. Возбудитель столбняка имеет два взаимосвязанных и взаимообогащаемых места обитания, а следовательно, и источника возбудителя инфекции: кишечник теплокровных животных и почву. Основной путь передачи инфекции – контактный, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Заболевание связано с травматизмом. Споры, а иногда и вегетативные формы заносятся из почвы на одежду, кожу человека и в случаях даже небольших повреждений ее и слизистых оболочек вызывают заболевание. Особенно частой причиной заражения бывают микротравмы нижних конечностей (62—65 %). Ранения стоп при ходьбе босиком, уколы острыми предметами, колючками кустов, занозы настолько часто приводят к развитию столбняка, что его называют «болезнью босых ног». Заболевание может развиться при ожогах и отморожениях, у рожениц при нарушении правил асептики, особенно в случаях родов на дому, при криминальных абортах, у новорожденных. Передача возбудителя от больного человека не наблюдается. Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции при столбняке служат поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Особенно опасны колотые или имеющие глубокие карманы раны, где создаются условия анаэробиоза, способствующие размножению столбнячной палочки и выделению ею токсина. Развитию возбудителя в организме благоприятствуют также обширные ранения с размягченными некротизированными тканями. Токсин проходит по двигательным волокнам периферических нервов и с током крови в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола. Происходит главным образом паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг. Вследствие их паралича импульсы, вырабатываемые в мотонейронах, поступают к мышцам некоординированно, непрерывно, вызывая постоянное тоническое напряжение скелетных мышц. В результате усиления афферентной импульсации, связанной с неспецифическими раздражениями (звуковые, световые, тактильные, обонятельные и др.), появляются тетанические судороги. Генерализация процесса при столбняке сопровождается повышением возбудимости коры большого мозга и ретикулярных структур, повреждением дыхательного центра и ядер вагуса. Вследствие судорожного синдрома, который в свою очередь усиливает тонические и тетанические судороги, развивается метаболический ацидоз. Может быть паралич сердца. Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется. Лишь активная иммунизация столбнячным анатоксином может вызвать стойкий иммунитет. Специфические патологоанатомические изменения при столбняке отсутствуют. Вследствие судорожного синдрома могут наблюдаться переломы костей, особенно компрессионный перелом позвоночника (тетанускифоз), разрывы мышц и сухожилий. Отмечается быстро наступающее трупное окоченение мышц. При микроскопическом исследовании скелетной мускулатуры выявляются базофилия волокон, признаки дегенерации и некроза в ткани мозга. Клиническая картина. С учетом входных ворот инфекции различают следующие формы столбняка: 1) травматический столбняк (раневой, послеоперационный, послеродовой, новорожденных, постинъекционный, после ожогов, отморожений, электротравм); 2) столбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов (язвы, пролежни, распадающиеся опухоли); 3) криптогенный столбняк (с невыясненными входными воротами). Клинический симптомокомплекс столбняка, описанный впервые Гиппократом, не претерпел изменений до наших дней. В клинической классификации выделяют общий, или генерализованный, и местный столбняк. Заболевание чаще протекает в виде генерализованного процесса. Различают четыре периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровление. Инкубационный период при столбняке колеблется от 5 до 14 дней, в ряде случаев укорачивается до 1—4 дней или удлиняется до 30 дней. Заболеванию могут предшествовать продромальные явления в виде головной боли, повышенной раздражительности, потливости, напряжения и подергивания мышц в окружности раны. Чаще болезнь начинается остро. Одним из начальных симптомов столбняка является тризм —напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта. В очень тяжелых случаях зубы крепко сжаты и открыть рот невозможно. Вслед за этим развиваются судороги мимических мышц, придающие лицу больного своеобразное выражение – одновременно улыбки и плача, получившее на– звание сардонической улыбки (risus sardonicus): лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, углы его опущены. Почти одновременно появляются и другие кардинальные симптомы: затруднение глотания из-за судорожного спазма мышц глотки и болезненная ригидность мышц затылка. Ригидность распространяется на другие мышечные группы в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. В зависимости от преобладания напряжений той или другой группы мышц тело больного приобретает разнообразные, иногда причудливые формы (tetanus acrobaticus). Вследствие резкого спазма мышц спины голова запрокидывается, больной выгибается на постели в виде арки, упираясь только пятками и затылком (opistotonus). В дальнейшем может появиться напряжение мышц конечностей, прямых мышц живота, который становится твердым, как доска. Гипертонус мышц затрудняет движения больного. В тяжелых случаях наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп. На фоне постоянного гипертонуса мышц возникают мучительные, резко болезненные тетанические судороги, вначале ограниченные, затем распространенные с охватом больших мышечных групп. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут и истощают силы больного, частота их зависит от тяжести болезни. В легких случаях они появляются не более 1—2 раз в сутки, в тяжелых – продолжаются почти непрерывно, по нескольку десятков приступов в течение часа. Вследствие резко повышенной возбудимости нервной системы возможно развитие судорог при различных, даже незначительных раздражениях (прикосновение, свет и др.). Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, выражает страдание, синеет, черты искажаются, тело вытягивается, живот напрягается, опистотонус и лордоз настолько выражены, что больной дугообразно изгибается кзади, четко вырисовываются контуры мышц шеи, туловища и рук. Больные испытывают чувство страха, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли. Судороги дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы резко нарушают дыхание и могут привести к смерти. Наблюдаются расстройства кровообращения с развитием застойных явлений и аспирационных пневмоний. Спазм глоточных мышц нарушает акт глотания, что вместе с тризмом ведет к обезвоживанию и голоданию. Гипертонус мышц промежности затрудняет мочеиспускание и дефекацию. Сознание обычно остается ясным, что усугубляет страдание больных. Судороги сопровождаются мучительной бессонницей, не поддающейся воздействию снотворных и наркотических препаратов. Постоянный общий гипертонус мышц, частые приступы тетанических судорог приводят к резкому усилению обмена веществ, профузному потоотделению, гиперпирексии (до 41—42 °С). Нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы: со 2—3-го дня болезни выявляется тахикардия на фоне громких тонов сердца, пульс напряжен, артериальное давление повышено. С 7—8-го дня болезни тоны сердца становятся глухими, сердце расширено за счет обоих желудочков, может наступить его паралич. Нередко наблюдаются воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и развитие пневмонии. Кашель вызывает появление судорог, мокрота скапливается в дыхательных путях и становится механическим препятствием, ухудшающим легочную вентиляцию. В крови нередко наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. По тяжести течения различают следующие формы столбняка: 1) очень тяжелая (IV степень); 2) тяжелая (III степень); 3) средней тяжести (II степень); 4) легкая форма (I степень). Легкая форма наблюдается редко. Обычно инкубационный период длится более 20 дней, но может быть и коротким. Симптомы болезни развиваются в течение 5—6 дней. Тризм, сардоническая улыбка, опистотонус выражены умеренно. Гипертонус других мышц проявляется слабо, тетанические судороги незначительны. Температура нормальная или субфебрильная. При среднетяжелой форме заболевания инкубационный период продолжается 15—20 дней, клинический симптомокомплекс развивается в течение 3—4 дней. Наблюдаются те же симптомы, что и при заболевании I степени, но с присоединением нечастых (несколько раз в сутки) и умеренно выраженных титанических судорог. Температура нередко высокая. Тахикардия умеренная. Для тяжелой формы болезни характерен короткий инкубационный период (7—14 дней), но он может быть и более длительным. Клиническая картина столбняка развивается остро и быстро (в течение 24—48 ч с момента появления первых признаков болезни). Этой форме свойственны частые и интенсивные тетанические судороги, потливость, тахикардия, высокая температура, постоянный мышечный гипертонус между приступами судорог, нередко развитие пневмоний. При очень тяжелой форме инкубационный период обычно длится до 7 дней. Болезнь развивается молниеносно, сопровождается гиперпирексией, значительной тахикардией и тахипноэ, сильными и частыми судорогами, цианозом и угрожающей асфиксией. Так называемый головной столбняк Бруннера, или «бульбарный» столбняк, является одной из тяжелейших форм болезни, при которой поражаются верхние отделы спинного и продолговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего нерва и др.). Летальный исход при этом возможен и в результате паралича сердца или дыхания. Эту форму болезни следует считать генерализованным процессом, развивающимся по нисходящему типу. Очень тяжело протекает гинекологический столбняк, или столбняк, возникающий после криминального аборта и родов на дому. Тяжесть течения обусловлена анаэробиозом в полости матки и нередким наслоением вторичной стафилококковой флоры, что ведет к сепсису, а также способствует активации столбнячной палочки (синергизм). Прогноз при этих формах обычно неблагоприятный. Следует выделить протекающий очень тяжело столбняк новорожденных, встречающийся в основном в странах Азии, Африки и Латинской Америки. Заражение новорожденных столбняком происходит при инфицировании пуповинного остатка при родах на дому, без медицинской помощи. Новорожденные болеют очень тяжело. Клинический симптомокомплекс у новорожденных детей отличается непостоянством таких кардинальных симптомов, как тризм, сардоническая улыбка, нередко рот широко раскрыт, незначительная потливость, возможна гипотермия. Мышечный гипертонус и тетанические судороги (особенно выраженные у новорожденных в виде блефароспазма, тремора нижней губы, подбородка, языка) бывают всегда явными. Летальность новорожденных достигает 98—100 %. Местный столбняк у человека встречается редко. Первоначально поражаются мышцы в области раны, где появляется боль, затем мышечное напряжение и тетанические судороги. По мере поражения новых отделов спинного мозга происходит генерализация процесса. Типичным проявлением местного столбняка служит лицевой паралитический столбняк [Розе, 1870], возникающий при ранении головы и лица. На фоне выраженного тризма и ригидности мимических и затылочных мышц развиваются парезы черепных нервов, реже глазодвигательных и отводящих. Поражение обычно двустороннее, но более резко выраженное на стороне ранения. Наблюдающиеся иногда спазм и судорожные сокращения глоточных мышц напоминают клиническую картину бешенства, что позволяет называть эту форму tetanus hydrofobicus. Нередко и в этих случаях происходит генерализация процесса. Столбняк относится к числу острых циклических инфекционных болезней, с длительностью клинических проявлений 2—4 нед. Особенно опасен для жизни больного острый период до 10—14-го дня болезни. Осложнения при столбняке делят на ранние и поздние. В ранние сроки болезни возникают бронхиты и пневмонии ателектатического, аспирационного и гипостатического происхождения. Пуэрперальный столбняк часто осложняется сепсисом. Последствиями судорог бывают разрывы мышц и сухожилий, переломы костей, вывихи. Длительные судороги дыхательных мышц могут привести к асфиксии. Нарастающая при судорогах гипоксия вызывает коронароспазм с развитием инфаркта миокарда у пожилых, а также способствует параличу сердечной мышцы, наступающему, как правило, на высоте судорожного приступа. При этом не исключается прямое действие те-танотоксина на миокард. К поздним осложнениям относят по существу последствия болезни – длительную тахикардию и гипотензию, общую слабость, деформацию позвоночника, контрактуру мышц и суставов, паралич черепных нервов, что иногда неправильно расценивают как хронический столбняк. Рецидивы болезни крайне редки, их патогенетическая сущность неясна. При выздоровлении лишь спустя 1,5—2 мес человек, перенесший столбняк, может приступить к выполнению своей обычной работы. Компрессионная деформация позвоночника (тетанускифоз) сохраняется до 2 лет. Прогноз. Почти всегда серьезный. Летальность составляет 20—25%. Из симптомов болезни, особенно неблагоприятных для прогноза, следует указать на судороги в области голосовой щели, дыхательных мышц и диафрагмы, ведущие к асфиксии, гиперпиретическую температуру, нарастающую тахикардию или ее смену брадикардией, тахипноэ. Более благоприятно протекает местный столбняк. Диагностика. В клинической диагностике столбняка особое внимание обращают на предшествующие ранения и травмы. Из типичных признаков большое значение для диагностики приобретают повышение рефлекторной возбудимости, обильное потоотделение, сардоническая улыбка, тризм. Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение. Обнаружение антитоксических антител не имеет диагностического значения, так как может свидетельствовать о наличии в анамнезе прививок. Возможно обнаружение возбудителя в месте расположения входных ворот инфекции (ткани, иссекаемые при хирургической обработке ран, раневое отделяемое, тампоны из раны и т.д.). Проводят микроскопию первичного материала в мазках-отпечатках и бактериологическое исследование посевов этих материалов на специальные среды для анаэробов. В низких экссудатах из ран можно обнаружить столбнячный токсин с помощью реакции непрямой гемагглютинации с иммуноглобулиновым столбнячным диагностикумом. Дифференциальная диагностика. В ранней стадии развития болезни, особенно при легких формах столбняка, следует дифференцировать от состояний, при которых может наблюдаться тризм, а в более поздний период – судороги. Тризм может появляться при воспалительных процессах в нижней челюсти и ее суставах, в зубах, околоушной железе, при перитонзиллите. Судороги, развивающиеся при столбняке, необходимо дифференцировать от судорожных состояний другой этиологии: в связи с тетанией, истерией, эпилепсией, отравлением стрихнином и др. Лицевой столбняк Розе нужно дифференцировать от стволового энцефалита, при котором не бывает тризма. Лечение. Лечение больных столбняком проводится в специализированных центрах. Терапия должна быть комплексной (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая), включающей: 1) борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции; 2) нейтрализацию токсина, циркулирующего в крови; 3) противосудорожное лечение; 4) поддержание основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистая деятельность, дыхание и др.); 5) борьбу с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием; 6) профилактику и лечение осложнений; 7) правильный режим, полноценное питание, хороший уход. Для решения первой задачи необходимы тщательная ревизия и хирургическая обработка раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей, широким вскрытием слепых карманов, обеспечением хорошего оттока раневого отделяемого. С целью ограничения поступления токсина из раны перед обработкой рекомендуется произвести «обкалывание» ее противостолбнячной сывороткой в количестве 1000—3000 МЕ. Хирургические манипуляции производят под наркозом, чтобы болевые ощущения не провоцировали судорожных приступов. Нейтрализация токсина в организме осуществляется введением антитоксической противостолбнячной лошадиной сыворотки. Фиксированный клетками спинного и продолговатого мозга столбнячный токсин не может быть реадсорбирован, поэтому сыворотку необходимо вводить как можно раньше. Сыворотку вводят однократно внутримышечно с предварительной десенсибилизацией в дозах 100000—150000 МЕ взрослым, 20 000—40 000 МЕ новорожденным, 80 000—100 000 МЕ детям более старшего возраста. Указанные дозы обеспечивают высокий антитоксический титр в крови больного в течение 3 нед и более, поэтому нет необходимости в ее повторном введении. Учитывая возможность развития анафилактического шока после введения сыворотки, должно быть обеспечено медицинское наблюдение не менее 1 ч. В последние годы лучшим антитоксическим средством считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Лечебная доза препарата составляет 900 МЕ (6 мл) и вводится однократно внутримышечно. Для борьбы с судорогами в первую очередь создают условия, устраняющие возникновение резких внешних раздражителей, которые могут провоцировать приступы. С этой целью больного помещают в изолированную палату, по возможности изолированную от различных шумов. Обязательны индивидуальный пост и постоянное наблюдение врача. Из лекарственных препаратов применяют седативно-наркотические, нейроплегические средства и миорелаксанты. Эти препараты оказывают угнетающее действие наЦНС, обладают ганглиоблокирующими свойствами и расслабляют тонически напряженные мышцы, что способствует уменьшению судорог, а иногда и полностью прекращает их. При легкой и среднетяжелой формах столбняка противосудорожную терапию начинают с введения хлоралгидрата в клизмах (по 1,5—2 г на клизму) 3—4 раза в течение суток, дополняя лечение нейроплегической смесью, включающей 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2 % раствора промедола, 2—3 мл 1 % раствора димедрола и 0,5 мл 0,06 % раствора скополамина гидробромида. Хлоралгидрат и литическая смесь должны чередоваться каждые 3—3,5 ч в течение суток по схеме: хлоралгидратлитическая смесь – хлоралгидрат и т.д. Достаточно эффективно многократное введение диазепама (седуксена). Лечение диазепамом дополняют введением барбитуратов. При тяжелой форме столбняка (III степень) частые сильные судороги с расстройством дыхания можно устранить только введением предельно больших доз нейроплегиков, обычно в сочетании с внутримышечной инъекцией барбитуратов. В некоторых случаях применяют нейролептаналгезию. С этой целью используют сочетание дроперидола и фентанила. Оптимальную схему введения противосудорожных веществ подбирают индивидуально. При очень тяжелой форме (IV степень) и упорных судорогах единственным эффективным средством являются мышечные релаксанты, предпочтительнее антидеполяризующего типа действия (тубокурарин). Лечебное действие релаксантов дополняют введением диазепама, барбитуратов или оксибутирата натрия. Переход на режим длительной миорелаксации (от 1 до 2—3 нед) всегда предполагает проведение искусственной вентиляции легких. В успехе лечения столбняка большое значение имеют предупреждение и терапия вторичных осложнений, особенно пневмонии, ателектаза легких и сепсиса. Показаны антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры к ним. Устранение ацидоза, нарушения водно-солевого и белкового баланса осуществляются введением ощелачивающих растворов, полиионных растворов, плазмы крови, альбумина и других препаратов. Огромное значение в лечении столбняка принадлежит тщательному уходу и калорийному питанию. Иногда пищу приходится вводить посредством дуоденального зонда через нос на фоне медикаментозного сна. Профилактика. Предупреждение столбняка осуществляется в двух направлениях: профилактика травм и специфическая профилактика. Специфическая профилактика столбняка проводится в плановом порядке определенным контингентам населения и экстренно – при получении травм. Для активной иммунизации применяют анатоксин всем детям в возрасте от 5—6 мес до 17 лет, а также учащимся средних и высших учебных заведений, строительным рабочим, рабочим оборонной промышленности, спортсменам, землекопам, рабочим железнодорожного транспорта, а в зонах с повышенной заболеваемостью столбняком обязательны прививки для всего населения. Для иммунизации детей используют ассоциированные вакцины АКДС, АДС, создающие иммунитет не только против столбняка, но также против коклюша и дифтерии. Сроки прививок и дозы определены инструкциями. Взрослые люди против столбняка иммунизируются двукратно. Анатоксин вводят подкожно в количестве 0,5 мл с месячным интервалом между инъекциями. Первую ревакцинацию осуществляют через 9—12 мес после первичной вакцинации, последующие – через 5-10 лет в той же дозе. Введение анатоксина самостоятельно или в сочетании с другими вакцинными препаратами создает у привитых стойкий антитоксический иммунитет на многие годы. При угрозе развития столбняка (при ранениях, ожогах II и III степени, отморожениях II и III степени, родах на дому и внебольничных абортах, операциях на желудочно-кишечном тракте и др.) осуществляют экстренную его профилактику. С этой целью привитым достаточно ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непривитым необходима активно-пассивная иммунизация, при которой инъекцию столбнячного анатоксина в дозе 1,0 мл комбинируют с противостолбнячной сывороткой в количестве 3000 МЕ независимо от возраста, которую вводят другим шприцем, в другую часть тела. Сыворотку применяют по ранее описанной методике. В дальнейшем вводят только анатоксин по обычной схеме. Можно вводить противостолбнячный донорский иммуноглобулин внутримышечно в дозе до 3 мл. Профилактические мероприятия в отношении столбняка обязательно включают систематическую санитарно-просветительную работу среди населения. https://med.wikireading.ru/999 Инфекционные болезни Евгения Петровна Шувалова |