Столбняк. Л%20ТУИС%20Столбняк%20Бешенство. Столбняк (Tetanus)
 Скачать 61.48 Kb.
|
|
Клиника. В течении заболевания различают следующие периоды: инкубационный, продромальный, период развившейся болезни, или стадию возбуждения, период параличей, заканчивающийся летальным исходом. Продолжительность инкубационного периода при бешенстве составляет от 10 дней до 1 года, но чаще 30-90 дней. Почти всегда первыми признаками болезни являются зуд, тянущие и ноющие боли в месте укуса, боли по ходу нервов, ближайших к месту укуса. Рубец на месте укуса иногда слегка воспаляется и становится болезненным. Отмечаются субфебрильная температура, общее недомогание, головная боль. Может беспокоить сухость во рту. Аппетит снижен, язык обложен. Появляются повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям, гиперестезия, иногда чувство стеснения в груди и глотке. Рано нарушается сон: характерны устрашающие сновидения, а затем устанавливается бессонница. Больные испытывают беспричинный страх, тревогу, чувство тоски; появляются мысли о смерти. Продромальные явления усиливаются. Присоединяются тошнота, нередко рвота, потливость, мидриаз, но реакция на свет при этом сохраняется. Через 1-3 дня у больного бешенством наступает вторая стадия - возбуждения. Появляется беспокойство, тревога, и, самое характерное для этой стадии, приступы водобоязни. Первый клинически выраженный приступ болезни ("пароксизм бешенства") чаще развивается внезапно под влиянием какого-либо раздражителя. Приступ характеризуется внезапным вздрагиванием всего тела, руки вытягиваются вперед и дрожат, голова и туловище отклоняются назад. Приступ длится несколько секунд, сопровождаясь чрезвычайно болезненными судорогами мышц глотки, приводящими к одышке инспираторного типа. В дыхании принимают участие все вспомогательные мышцы. Лицо цианотично, выражает страх и страдание, взгляд устремлен в одну точку, заметен экзофтальм. Больной мечется, умоляет о помощи. Часто наблюдаются икота и рвота. Во рту скапливается густая вязкая слюна, выделяется липкий пот, отмечается тахикардия. Приступы следуют один за другим, и могут быть вызваны даже колебаниями воздуха. Малейшее дуновение, даже на расстоянии 3-4 м от больного, вызывает описанные пароксизмы (аэрофобия). Аналогичные явления вызывает попытка сделать глоток воды. Затем судороги начинают возникать только при виде воды или даже упоминании о ней (гидрофобия). Такие же приступы могут вызвать яркий свет (фотофобия) и звуковой раздражитель (акустикофобия). После окончания приступа больные приходят в состояние относительного покоя. Продолжается обильное слюноотделение. В результате обезвоживания черты лица больного заостряются, мочи выделяется мало; снижается масса тела. Через 1-2 дня слюна становится более жидкой и обильной, больной ее не заглатывает, а непрерывно сплевывает или она стекает по подбородку. Усиливается потоотделение, учащается рвота. В этот период часто отмечается бред: больные порываются бежать, их трудно удержать в постели, присоединяются зрительные и слуховые галлюцинации. Иногда явления беспокойства могут принимать агрессивный характер и даже перейти в состояние буйства. Зрачки резко расширены, лицо выражает страдание, изо рта в обильных количествах выделяется слюна. Пароксизмы бешенства сменяются состоянием резкой астении и адинамии, близким к прострации. Сознание обычно сохраняется. Данный период обычно длится 2-3 дня. Если смерть не наступает во время приступа, болезнь переходит в паралитический период. Состояние улучшается. Дыхание становится более свободным. Приступы гидро- и аэрофобии прекращаются. Больные могут пить и есть. Исчезают страх и возбуждение. Появляется надежда на выздоровление. "Успокоение" продолжается 1-3 дня. Одновременно нарастают вялость, апатия, появляются параличи мышц конечностей и черепных нервов, тазовые расстройства, гипертермия. Деятельность сердечно-сосудистой системы продолжает ухудшаться: нарастает тахикардия, падает АД. Смерть обычно наступает на 6-8-й день болезни, реже - в 1 день внезапно от паралича дыхательного и сосудистого центров. В развитии клинической картины бешенства не всегда наблюдается постоянство: может отсутствовать продромальный период, не наблюдаться буйства и аэрофобии. Значительно реже наблюдается картина паралитического, или "тихого", бешенства. В таких случаях болезнь протекает без явлений возбуждения и характеризуется в основном развитием параличей различной распространенности, чаще по типу восходящего паралича Ландри. Гидро- и аэрофобия отсутствуют или выражены слабо. Течение болезни более длительное, смерть наступает вследствие бульбарных расстройств. Эта форма бешенства встречается чаще в Южной Америке и при укусах вампиров. Диагностика. Бешенство диагностируют на основании комплекса данных эпидемиологического, клинического и лабораторного исследований. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на возможность ослюнения без укуса, болевые ощущения на месте бывшего укуса в продромальном периоде болезни, эмоционально-психическое состояние больного в этом периоде. Выявляют дальнейшую судьбу животного. При осмотре обращают внимание на наличие рубцов от бывших укусов, состояние зрачков, потливость, слюнотечение. Следует учитывать, что больной вследствие длительного инкубационного периода может забыть о незначительных повреждениях или об их ослюнении, особенно если контакт был с внешне здоровым животным в течение короткого промежутка времени. Наибольшее значение для диагностики имеют общая возбудимость, приступы гидро- и аэрофобии, акустикофобии, бурного аффективного возбуждения с двигательным беспокойством, яростью, склонностью к агрессии. На 2-3-й день болезни начинают развиваться вялые парезы и параличи различных характера и локализации. Лабораторная диагностика бешенства предусматривает применение комплекса методов исследования. Для прижизненной диагностики бешенства используют определение вирусного антигена в отпечатках роговицы с помощью МФА (метод флюоресцирующих антител) (РДП - реакции диффузионной преципитации). Возможно также выделение вируса из цереброспинальной жидкости, слюны и слезной жидкости путем интрацеребрального заражения новорожденных животных. Для лабораторной диагностики бешенства применяют также РН, РСК, РПГА, реакцию лизиса инфицированных клеток. Лабораторная работа с вирусом бешенства и зараженными животными должна проводиться с соблюдением режима, предусмотренного для работы с возбудителями особо опасных инфекций. При постмортальной установке диагноза, помимо серологических и иммунологических методов, проводят гистологические исследования с целью обнаружения телец Бабеша- Негри. Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику бешенства необходимо проводить со столбняком, истерией, отравлением атропином, энцефалитами, лиссофобией (боязнь заболеть бешенством). Столбняк характеризуется высоким тонусом мышц, на фоне которого развиваются тетанические судороги вплоть до опистотонуса, тризмом «сардонической улыбкой». При этом в течение всего заболевания отмечаются отсутствие нарушения сознания и нормальная психика больных. При энцефалитах другой этиологии в анамнезе укусы кровососущих членистоногих (комаров, клещей) или наличие симптомов вирусной инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа), выраженная лихорадка предшествует появлению симптомов поражения головного мозга (герпетический энцефалит), до развития паралитической фазы отсутствует стадия возбуждения, сочетающаяся с водо- и воздухобоязнью и выраженной симпатикотонией. При отравлении атропином отмечается сухость во рту, расстройства глотания, нарушения видения вблизи, диплопия и фотофобия, сердцебиение, артериальная гипертензия, одышка, головная боль. Кожа гиперемирована, сухая, зрачки расширены, на свет не реагируют. Возможны зрительные галлюцинации, бред, психомоторное и двигательное возбуждение, эпилептиформные судороги с последующей потерей сознания и развитием комы. При этом отсутствует саливация, нет пароксизмов бешенства, а также гидро- и аэрофобии, парезов и параличей. Приступы белой горячки не сопровождаются ни водобоязнью, ни судорогами. Как правило, они связаны с временной абстиненцией. Доминирует делириозный синдром, галлюцинации и мышечный тремор. Лиссофобия чаще всего возникает у психотических личностей. Обращает внимание обилие субъективных жалоб. Основным отличием ложного бешенства от истинного является отсутствие вегетативных расстройств – мидриаза, потливости, тахикардии. Параличи у подобных пациентов не развиваются, нет, как правило, и аэрофобии. В состоянии сна все клинические симптомы исчезают. Принципы лечения. Эффективных методов терапии бешенства пока нет. Если болезнь уже в первой стадии, иного исхода, чем летальный, скорее всего, не будет. Хотя в мире известны единичные случаи излечения от бешенства. Больного бешенством обязательно помещают в отдельную палату и защищают от любых внешних раздражителей. Устанавливают постоянное наблюдение. Назначают симптоматическое и патогенетическое лечение: снижение возбудимости нервной системы, поддержание вводно-электролитного баланса, дезинтоксикация, витаминотерапия. Прогноз при развившейся болезни неблагоприятный. О каждом заболевшем бешенством в течение 12 часов необходимо сообщить в территориальный ЦГСЭН - Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Профилактика бешенства должна проводиться комплексная. Собаки, кошки и другие животные, покусавшие людей или других животных, подлежат доставке в ветеринарные лечебные учреждения для осмотра и наблюдения за ними в течение 10 дней. Сотрудники ветеринарных лабораторий, собаколовы, охотники, кинологи и другие лица, профессионально связанные с риском заражения, подлежат вакцинации, которую проводят в течение 1 месяца. Она состоит из трех внутримышечных введений вакцины в дельтовидные мышцы плеча в дозе 5 мл. Спустя 3 недели после вакцинации у привитого определяют содержание в крови вируснейтрализующих антител. При низком титре вводят 4-ю дозу вакцины (3мл.) Ревакцинацию данных лиц проводят через год и далее каждые 3 года. Так как эффективных методов лечения бешенства нет, особое значение приобретает недопущение развития болезни. Вирус бешенства чувствителен к щелочным растворам, поэтому лицам, укушенным или ослюненным неизвестными, больными или подозрительными на заболевание животными, как можно раньше промывают рану теплой водой с мылом, обрабатывают края раны 70% спиртом или 5% спиртовым раствором йода и накладывают стерильную повязку. Края раны в течение 3 дней не рекомендуется иссекать и зашивать, кроме повреждений, которые требуют оперативного вмешательства по жизненным показаниям. На каждый случай укуса, ослюнения, оцарапывания животным заполняется форма 058У – экстренное извещение. (в 2 экз). Наилучшая специфическая профилактика - это пассивная иммунизация антирабическим иммуноглобулином или антирабической сывороткой с последующей активной иммунизацией (вакцинацией), которая проводится в травмопункте или хирургическом кабинете. Проведение этих мероприятий нельзя откладывать, т.к. прививки против бешенства эффективны только в том случае, если их начинают не позднее 14-го дня от момента укуса. Вакцинация предупреждает возникновение болезни в 96-99% случаев. Побочные явления при антирабической вакцинации наблюдаются в 0,02-0,03% случаев. Лечебный курс прививок осуществляется с помощью концентрированной, инактивированной тканевой вакцины. Вакцинация от бешенства проводится в день обращения (0-й день), на 3, 7, 14, 28-й, а иногда еще 90-й день. Вакцину вводят внутримышечно по 1 мл. При возможности наблюдения за напавшим животным прививки завершаются на 10-й день (в том случае, если животное здорово). Во всех случаях, когда укус нанесен неизвестным или больным животным или животное заболело, погибло или исчезло в период наблюдения, проводят полный (безусловный) курс прививок. Прививки в стационарных условиях проводят тяжело укушенным лицам, прививающимся повторно и имеющим в анамнезе заболевания нервной системы и аллергические заболевания, а также лицам, привитым в течение последних 2 мес. против какой-либо инфекции. Антирабический иммуноглобулин применяют в комбинации с антирабической вакциной с целью предупреждения заболевания людей гидрофобией при тяжких укусах бешеными 47 или подозрительными на бешенство животными. Наиболее эффективно введение иммуноглобулина в первые сутки после травмы. Антирабический иммуноглобулин вводят в дозе 40 ME на 1 кг массы тела взрослого или ребёнка. Перед введением пациенту антирабического иммуноглобулина для определения чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке выполняют внутрикожную пробу с разведённым 1:100 иммуноглобулином (ампулы, маркированные красным цветом), который находится в пачке с неразведённым препаратом (ампулы, маркированные синим цветом). Рассчитанная доза иммуноглобулина должна быть инфильтрирована вокруг ран и в глубине раны. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и т.п.) не позволяет вводить всю дозу вокруг ран, тогда остаток иммуноглобулина вводят внутримышечно в места, отличные от введения антирабической вакцины (мышцы ягодиц, верхнюю часть бедра, предплечье). Всю дозу антирабического иммуноглобулина вводят в течение 1 часа по методу Безредки. При введении антирабического иммуноглобулина всегда должны быть наготове растворы адреналина, эфедрина, димедрола или супрастина. https://diseases.medelement.com/ http://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol/tc/Столбняк.pdf http://www.med.tehlit.ru/kn6/str30.htm |