психиатрия. Стр. 1 Роль С. О. Корсакова, В. Х. Кандинского, П. Б. Ганнушкина, В. М. Бехтерева, И. П
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
7. Расстройства ощущения (гипостезии, гилерстезии, парестезии, сенестолатии). Ощущение — такой вид психической деятельности, который, возникая при непосредственном воздействии предметов и явлений окружающего мира на органы чувств, отражает лишь отдельные свойства этих предметов и явлений. Расстройства, относящиеся к нарушениям чувственного познания, называются сенестопатиями. Сенестопатии — патологические ощущения в виде возникающего в различных частях тела или внутренних органах неприятного, а иногда очень тягостного, мучительного чувства покалывания, давления, жжения, скручивания, стягивания, не связанного с какой-либо соматической патологией. Алгезия — расстройство чувства боли. При наличии такого симптома обязательно следует исключить какую-либо неврологическую патологию. Анестезия — потеря чувствительности, исчезновение ощущений, что может касаться как отдельных экстерорецепторов (утрата тактильной чувствительности, чаще всего на отдельных участках тела, утрата зрения или слуха с одной или обеих сторон), так и нескольких сразу (например, выпадение слуха и зрения одновременно). При такой патологии, имеющей чаще всего истерическую природу, необходимы самое тщательное объективное обследование, в первую очередь неврологическое (при кожной анестезии, например, участки потери ощущений не соответствуют зонам иннервации), а также другие специальные методы обследования. Гипестезия — понижение чувствительности к внешним раздражителям. Звуки воспринимаются приглушенно, как бы «под сурдинку», свет кажется тусклым, краски — какими-то блеклыми, стертыми («все кругом какое-то серое и лампочка так слабо светит»). Гиперестезия — обостренное, усиленное чувственное восприятие со стороны экстерорецепторов, касающихся как отдельных анализаторов (острое до непереносимости восприятие обычных запахов — гиперосмия; непереносимость обычных звуков — гиперакузия и т.д.), так и сочетания их (например, и свет, и звук кажутся очень сильными). Гиперестезия сопровождается реакцией раздражения. Парестезии - качественное нарушение ощущений; неприятные многомерные ощущения (боль, покалывание, жжение, пульсация), возникающие на поверхности тела в соответствии с зонами иннервации, но без раздражения извне. 8. Понятие бредовой идеи, психологический и клинический подход к определению бреда. Понятие сверхценной идеи. Бредовые идеи (бред) — неправильные умозаключения, ошибочные суждения, ложная убежденность, не соответствующие действительности. От обычных человеческих заблуждений бред отличается следующим: 1) он всегда возникает на болезненной основе, это всегда симптом болезни; 2) человек полностью убежден в достоверности своих ошибочных идей; 3) бред не поддается никакой коррекции, никакому разубеждению со стороны; 4) бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость, так или иначе они влияют на его поведение, определяют его поступки. Никакими фактическими доказательствами бредового Стр. 7 больного разубедить не удастся. По клиническому содержанию все бредовые идеи можно разделить на три большие группы: 1) бредовые идеи преследования; 2) бредовые идеи величия; 3) бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред). «Сверхценная идея» — глубокое убеждение или чувство, которое человек ценит, которым он дорожит сильно и безоценочно, стремится подтверждать и развивать свою идею. Яркая отличительная черта, отличающая сверхценные идеи от бреда или синдрома навязчивых состояний — парадоксальная логичность. Сверхценные идеи — это не только ошибочные, но и односторонние суждения или группы суждений, которые вследствие своей резкой аффективной /чувственной/ окраски начинают доминировать и управлять личностью. Сверхценные идеи в отличие от бреда не содержат в себе нелепых, противоречащих действительности мыслей. Пациент придает им чрезмерное значение, подчиняет всю жизнь одной идее. В качестве доминирующих могут выступать идеи ревности, изобретательства, преследования, религиозные убеждения, меры оздоровления. Сверхценные идеи относят к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным признаком болезни. 9. Синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо), его структура Синдром Кандинского—Клерамбо (синдром психического автоматизма). Это галлюцинаторно- параноидный синдром, состоящий из псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия (психического, физического, гипнотического — разновидность бреда преследования) и явлений психического автоматизма .Последние выражаются в чувстве неестественности, отчужденности, «сделанности» собственных движении, поступков, собственною мышления «Я сам себе не принадлежу», «Я как автомат, управляемый со стороны», «Вы думаете, это моя улыбка Нет, мне ее сделали, а мне совсем и не весело», «Моими ногами управляют, я совсем не собирался идти в ту сторону». Все симптомы, составляющие синдром Кандинского—Клерамбо, тесно между собой связаны, псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности, те связаны с бредом воздействия, с ним же связаны и явления психического автоматизма, а также такие входящие в состав синдрома нарушения, как «чувство овладения» (больным «овладели», он «не принадлежит себе») и так называемый синдром внутренней открытости. Последний, обычно очень тягостный для больных, заключается в убеждении, что все помыслы человека, в том числе и самые интимные, сейчас же становятся известны всем окружающим. Нередки и такие симптомы, как «эхо мыслей», «громкое звучание мыслей» (как только человек о чем-либо подумает, тут же слышит звучание этих мыслей и уверен, что все окружающие это обязательно слышат). Выделяют две разновидности синдрома Кандинского—Клерамбо 1) с преобладанием псевдогаллюцинаторных расстройств (превалирование патологии образных чувственных представлений), 2) с преобладанием бреда воздействия (превалирование патологии сферы мышления). Синдром Кандинского—Клерамбо наиболее характерен для шизофрении, хотя может иметь психогенную или экзогенно-органическую природу. В таких случаях он чаше всего фрагментарен, менее стоек, синдромально незавершен. Автоматизмом называют отчуждение больным собственных психических актов, чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически, помимо воли. Г. Клерамбо (1872-1934) описал три вида автоматизма: 1) идеаторный (ассоциативный, мыслительный) автоматизм - чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, обрывы (шперрунг) и наплывы (ментизм) мыслей; впечатление, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости); беззвучное повторение мыслей («эхо мысли»), насильственная внутренняя речь. 2) сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм - состояние, при котором многие неприятные ощущения в теле, иногда трудноописуемые (сенестопатии), кажутся «сделанными», специально вызванными. 3) моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм - иллюзия, будто некоторые естественные движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны. Больные могут утверждать, что возникающая на их лице мимика (улыбка или слезы) неестественна, насильственно вызвана. Стр. 8 Явления психического автоматизма убеждают человека в мысли, что он больше не принадлежит себе, служит лишь «игрушкой в руках преследователей» (чувство овладения), что вся его психическая и физическая жизнь контролируется и управляется с помощью сложных технических устройств или гипноза (бред воздействия). 10. Навязчивые явления, основные виды. Отличие от сверхценных и бредовых идей. Навязчивые состояния (обсессии) — это такого рода переживания, когда у человека помимо его воли возникают («навязываются») какие-то мысли, страхи, влечения, сомнения, действия. Несмотря на критическое отношение к подобным явлениям, избавиться от них человек не может. Навязчивые состояния (навязчивости) не обязательно симптом болезни, они могут встречаться и у здоровых людей. Выделяют отвлеченные навязчивости (навязчивые мысли, навязчивый счет, навязчивые воспоминания ненужных событий, деталей, навязчивые действия), и образные (различные фобии, овладевающие представления, навязчивые сомнения, контрастные мысли), сопровождающиеся эмоциональными переживаниями тревогой, страхом, эмоциональным напряжением. Навязчивые мысли (навязчивые идеи) заключаются в появлении совершенно ненужных мыслей, например, о том, почему у человека две ноги. Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать все, что попадается на пути окна в домах, перекладины в заборе, пуговицы на пальто соседа, шаги на том или ином расстоянии. Навязчивые действия характеризуются непроизвольным выполнением движений, чаще всего совершаемых автоматически человек во время разговора крутит в руках кусок бумаги, ломает спички, чертит карандашом фигуры. Навязчивые сомнения, сопровождаемые обычно неприятным, тягостным чувством, выражаются в постоянных сомнениях по поводу того, правильно ли человек сделал то или иное дело, закончил л Навязчивые воспоминания характеризуются непроизвольным появлением ярких воспоминаний обычно чего-то очень для человека неприятного, юго, что он хотел бы забыть и его. Навязчивые страхи — фобии. Очень мучительные переживания страха, вызываемого самыми различными предметами и явлениями: боязнь высоты, широких площадей или, наоборот, узких улиц, страх совершить что-то неприличное, преступное или недозволенное, страх быть пораженным молнией, утонуть, попасть под машину, страх перед подземными переходами, перед спуском по эскалатору метро, страх покраснеть в общественном месте, особенно во время щекотливого разговора, когда все могут подумать, что у больного «не совсем чистая совесть», страх загрязнения и т.д. Отличительные черты обсессий: 1.Обсессии воспроизводятся сознанием против воли индивида, однако сознание при этом остаётся ясным . Обсессии больной не может устранить волевым усилием. При этом он всё же пытается с ними бороться. Обсессии не имеют видимой связи с содержанием мышления, и являются для него чуждыми. 2.Обсессии тесно связаны с эмоциями, особенно депрессивного характера и тревогой. 3.Обсессии не отражаются на интеллекте больного, в том числе на логических построениях. 4.К обсессиям сохранена критика. Под этим имеется в виду, что к навязчивым мыслям сохранено болезненное отношение, больной осознаёт их неестественность. При этом нет чувства навязанности извне, что создаёт основу для построения критического отношения к ним. При усилении обсессий, особенно при их пароксизмах, критика ослабевает. 11.Паранойяльный, параноидный и парафренный синдромы. Острая и хроническая парафрения. Паранойяльный синдром – первичный интерпретативный бред с высокой степенью систематизации, характеризующийся фабулами преследования, ревности, изобретательства, иногда бредом (ипохондрическим). Галлюцинации при паранойяльном синдроме отсутствуют. Бредовые идеи формируются не на основе ошибок восприятия, а на вследствие паралогичного толкования фактов действительности. Нередко манифестации паранойяльного бреда предшествует длительное существование сверхценных идей, поэтому на начальных этапах болезни такой бред может производить впечатление правдоподобия. Увлеченность больного бредовой идеей Стр. 9 выражается обстоятельностью, настойчивостью в изложении фабулы («симптом монолога»). Паранойяльный синдром имеет тенденцию к хроническому течению, плохо поддается терапии психотропными средствами. Он может возникать не только при шизофрении, но и при инволюционных психозах, декомпенсациях паранойяльной психопатии. При шизофрении паранойяльный синдром склонен к дальнейшему развитию и переходу в параноидный бред. Характерный признак параноидного синдрома – присутствие галлюцинаций (чаще псевдогаллюцинаций) наряду с систематизированными идеями преследования. Возникновение галлюцинаций определяет появление новых фабул бреда – идей воздействия, с точки зрения больных, служит чувство овладения (психический автоматизм). Таким образом, в основных проявлениях параноидный синдром совпадает с понятием синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. К нему не относят лишь варианты параноидного синдрома, сопровождающиеся истинными вкусовыми и обонятельными галлюцинациями и бредом отравления. На этапе параноидного синдрома намечается некоторая тенденция к распаду бредовой системы – бред приобретает черты вычурности, нелепости. Особенно выражены эти его особенности при переходе к парафренному синдрому. Парафренный синдром – состояние, характеризующееся сочетанием фантастических, нелепых идей величия, благодушного или приподнятого настроения с психическим автоматизмом, бредом воздействия и вербальными псевдогаллюцинациями. Таким образом, в большинстве случаев парафренный синдром можно рассматривать как заключительный этап развития синдрома психического автоматизма. Больным свойственны не только фантастическая трактовка событий настоящего времени, но и вымышленные воспоминания (конфабуляторный бред). Парафренный синдром может развиваться при хроническом заболевании или остро. Хронические парафрении независимо от их типа отличаются стабильностью бреда, известной монотонностью аффекта, сравнительно небольшим удельным весом чувственного бреда. Хронической парафрении предшествует галлюцинаторно- параноидное состояние. Острые парафренные состояния в большинстве случаев сопровождаются развитием острого чувственного фантастического (антагонистического) бреда. Бредовые идеи величия отличаются нестойкостью, изменчивостью. Значительное место в картине состояния занимают аффективные расстройства и мигрирующие кататонические явления. Развитию острого парафренного синдрома предшествуют аффективные расстройства в виде маниакальных или депрессивных состояний. Если в картине острой парафрении развиваются псевдогаллюцинации или конфабуляторные расстройства, то они сочетаются с чувственным (фантастическим) бредом, нестойкостью фабулы, появлением в дебюте и развернутой картине выраженных аффективных расстройств. Острые парафрении характеризуются преобладанием ярких эмоциональных переживаний, низкой степенью систематизации, склонностью к регрессу. 12.Основные симптомы эмоциональных расстройств (эмоциональная возбудимость, неустойчивость, неадекватность и слабодушие), характеристика. Патология эмоциональной сферы может выражаться в чрезмерной выраженности естественных эмоций человека (радости, печали, злобы, страха и пр.) либо в нарушении их динамики (чрезмерная лабильность или ригидность). Эмоциональная возбудимость (лабильность)-это чрезвычайная подвижность, неустойчивость, легкость возникновения и перемены эмоций. Пациенты легко переходят от слез к смеху, от суетливости - к беспечной расслабленности. Эмоциональная лабильность свидетельствует о том, что демонстрируемые чувства являются поверхностными, больной не переживает их в глубине своей души. Это характерно для пациентов с истерическим неврозом и истерической психопатией. Неустойчивость и переменчивость эмоций отмечаются также при острых психозах с помрачением сознания (делирий, онейроид). Слабодушие (эмоциональная слабость). В этом случае больные теряют способность контролировать внешние проявления эмоций, особенно сдерживать слезы. Любое (даже малосущественное) событие переживается чрезвычайно ярко. Слезы выражают не только Стр. 10 страдание, но и сочувствие, умиление, растроганность. Слабодушие - типичное проявление сосудистых заболеваний мозга (церебрального атеросклероза); иногда оно выступает как стойкая личностная особенность (сензитивность, ранимость). Эмоц.неавекватность- возникновение эмоции, не соответствующей качественно и содержательно вызывающему ее раздражителю. Парадоксальность эмоции: пациент с грустным лицом повествует о приятных впечатлениях. Эмоциональная неустойчивость – это не болезнь, а личностное расстройство, характеризующееся перепадами настроения, импульсивностью, непоследовательностью действий, отсутствием самоконтроля, аффективными вспышками, чрезмерной раздражительностью. Причем данные патохарактерологические свойства проявляются постоянно не зависимо от возникшей ситуации, природных колебаний или стрессовых факторов. Со стороны, кажется, что человек попросту не может себя контролировать. Люди с эмоциональной неустойчивостью часто не могут справиться со своим недовольством происходящим, ищут поводы, чтобы получить разрядку своих эмоций. При этом они не переносят возражений или критики, чрезмерно нетерпеливы и нетерпимы к чужому мнению. 13.Основные синдромы эмоциональных расстройств (мания, эйфория, гипотимия, дисфория, апатия) характеристика Патология эмоциональной сферы может выражаться в чрезмерной выраженности естественных эмоций человека (радости, печали, злобы, страха и пр.) либо в нарушении их динамики (чрезмерная лабильность или ригидность). Гипотимия - стойкое болезненное понижение настроения. Понятию гипотимии соответствуют печаль, тоска, подавленность. В отличие от естественного чувства печали, обусловленного неблагоприятной ситуацией, гипотимия при психических заболеваниях отличается удивительной стойкостью. Независимо от сиюминутной ситуации больные крайне пессимистически оценивают свое нынешнее состояние и имеющиеся перспективы. Важно отметить, что это не только сильное чувство тоски, но и неспособность испытывать радость. Поэтому человека в подобном состоянии не может развеселить ни остроумный анекдот, ни приятное известие. В зависимости от тяжести заболевания возможны различные формы гипотимии - от легкой грусти, пессимизма до глубокого физического (витального) чувства, переживаемого как«душевная боль», «стеснение в груди», «камень на сердце». Такое чувство называют витальной (предсердечной) тоской; оно сопровождается переживанием катастрофы, безнадежности, краха. Гипотимию как проявление сильных эмоций относят к продуктивным психопатологическим расстройствам. Особым вариантом гипертимии является состояние эйфории, которое проявляется не столько радостью, сколько благодушием. Больные не проявляют инициативы, бездеятельны, склонны к пустым разговорам, они всем довольны, не высказывают никаких пожеланий. Причиной эйфории являются различные органические заболевания мозга (опухоли, атрофия, энцефалит), тяжелые интоксикации (наркотическое и алкогольное опьянение, интоксикация при печеночной или почечной недостаточности) и соматические заболевания (церебральный атеросклероз, тяжелые соматические инфекции и пр.). Такое состояние может сопровождаться бредовыми идеями величия (например, у больных с прогрессивным параличом). Дисфория - внезапно возникающие приступы гнева, злобы, раздражения, недовольства окружающими и собой. В этом состоянии больные способны на жестокие, агрессивные действия, циничные оскорбления,грубый сарказм и издевательства. Пароксизмальное течение данного расстройства указывает на эпилептиформный характер симптоматики. При эпилепсии дисфория наблюдается в качестве самостоятельного типа припадков либо входит в структуру ауры и сумеречного помрачения сознания. Дисфория - одно из проявлений психоорганического синдрома. Дисфорические эпизоды нередко наблюдаются также |