психиатрия. Стр. 1 Роль С. О. Корсакова, В. Х. Кандинского, П. Б. Ганнушкина, В. М. Бехтерева, И. П
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Характерны подвижные теснящие зрительные галлюцинации — надвигающаяся группа людей или приближающаяся отдельная фигура; мчащиеся на больного транспорт — автомобиль, самолет, поезд; подступающая вода, погоня, обрушивающиеся здания и т. п. Галлюцинации слуха — это фонемы, часто оглушительные— гром, топот, взрывы; галлюцинации обоняния чаще неприятны— запах горелого, мочи, жженного пера. Преобладают образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства; часто встречаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Бред может сопровождаться ложными узнаваниями. Делириозная форма- характеризуется преобладанием сценоподобных зрительных галлюцинаций, связанных по содержанию и сменяющих друг друга с последующей полной амнезией. В отличие от типичной картины делирия помрачение сознания развивается остро, отсутствуют характерные для делириозного помрачения сознания этапы делирия, описанные Либермайстером. Онейроидная форма отличается аффективной напряженностью, необычной интенсивностью переживаний, фантастическим содержанием галлюцинаторно-бредовых расстройств, неполной или полной обездвиженностью, доходящей до степени ступорозных состояний. После выхода из состояния помрачения сознания полной амнезии обычно не возникает. Дисфорическая форма характеризуется неистовым возбуждением, брутальностью с ярко выраженным аффектом тоски и злобы. В таком состоянии больные нападают на окружающих, разрушают все, что попадает под руку. Такое состояние внезапно наступает и также внезапно прекращается. Ориентированный вариант характеризуется небольшой глубиной помрачения сознания, сохранностью у больных способности к элементарной ориентировке в окружающем, узнаванию близких. Тем не менее, в связи с появлением на короткое время бредовых, галлюцинаторных переживаний, аффекта злобы и страха, больные могут проявить бессмысленную агрессию с последующей амнезией, хотя на высоте помрачения сознания в общем виде ориентировка сохраняется. В этих случаях бывает Стр. 21 трудно отличить тяжелую дисфорию от ориентированного варианта сумеречного помрачения сознания. При сумеречном состоянии они производят впечатление не вполне проснувшихся людей с нетвердой, шаткой походкой, замедленной речью. При ориентированном варианте сумеречного помрачения сознания иногда наблюдается ретардированная амнезия, когда по миновании помрачения сознания в течение короткого времени (до 2-х часов) больные смутно вспоминают, что было с ними (также как в первый момент просыпания человек помнит сновидения), затем наступает окончательная полная амнезия. Ориентированное сумеречное помрачение сознания отличается тем, что больные в самых общих чертах знают, где они находятся и кто их окружает. Обычно оно развивается на фоне тяжелой дисфории. Наряду с перечисленными формами сумеречного помрачения сознания встречаются сумеречные расстройства сознания, которые можно определить как истерические. Они возникают после психических травм (см. Реактивные психозы). Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпилепсии и травматических поражениях головного мозга; реже — при симптоматических, в том числе интоксикационных психозах. Патологическое просоночное состояние может возникать при алкогольном опьянении и хроническом алкоголизме. 25. Основные формы помраченного сознания. Клиническая симптоматика онейроидного помрачения сознания. ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ— помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, содержащих видоизмененные фрагменты виденного, прочитанного, услышанного, пережитого, то изолированных, то причудливо переплетающихся с искаженно воспринимаемыми деталями окружающего; возникающие картины — грезы, похожие на сновидения, следуют обычно одна за другой в определенной последовательности так, что одно событие как бы вытекает из другого, т. е. отличаются сценоподобностью; постоянны аффективные (депрессивные или маниакальные) и двигательные, в том числе кататонические расстройства. Онейроидное помрачение сознания и в донозологический период, и особенно в последующем описывалось преи-мущественно или чаще при психозах, относящихся в настоящее время к рекуррентной шизофрении. Именно при этом заболевании онейроидный синдром возникает в наиболее законченной форме, а его развитие проходит ряд последовательных этапов. Начальный этап определяется аффективными расстройствами. Субдепрессивные и депрессивные состояния сопровождаются вялостью, бессилием, капризностью, раздражительностью, немотивированной тревогой. Гипоманиакальные и маниакальные состояния всегда несут на себе отпечаток восторженности, умиленности, ощущения проникновения и прозрения, т. е. сопровождаются симптомами, свойственными экстазу. Аффективные расстройства сопровождаются нарушениями сна, аппетита, головными болями, неприятными ощущениями в области сердца. Начальный этап продолжается от одной недели до нескольких месяцев. В последующем возникает этап бредового настроения. Окружающее представляется больному измененным, непонятным, исполненным зловещего смысла. Появляется или безотчетный страх, или предчувствие грозящей беды, например, сумасшествия, смерти. Бредовому настроению сопутствуют несистематизированные бредовые идеи, преимущественно преследования, болезни, гибели. Эпизодически возникают растерянность, бредовая ориентировка в окружающем, бредовое поведение. Перечисленные расстройства продолжаются часы или дни. Затем возникает этап бреда инсценировки, особой значимости и интерметаморфозы. Больные говорят, что вокруг них происходит какое-то действие, как в кино или в спектакле, и они являются то их участниками, то зрителями; окружающее — предметы, люди с их поступками, символизируют необычные ситуации или же имеют несвойственное им значение; временами происходит перевоплощение одних лиц в другие; в ряде случаев превращение распространяется на окружающие предметы. Клиническая картина усложняется за счет аффективных вербальных иллюзий, психических, в первую очередь идеаторных, автоматизмов, иногда вербальных галлюцинаций. Периодически Стр. 22 возникают речедвигательное возбуждение или, напротив, заторможенность. Нарастает интенсивность аффективных нарушений, продолжительность бредовой ориентировки и растерянности. Расстройства данного этапа продолжаются несколько дней или недель. Дальнейшая трансформация клинической картины сопровождается развитием этапа острой фантастической парафрении или ориентированного онейроида. В этом состоянии происходит фантастическое видоизменение предшествующих психических расстройств — бреда, в том числе бреда инсценировки, особой значимости, психических автоматизмов, ложных узнаваний. Фантастическое содержание приобретают реальные события, происходящие вокруг больного, а также его прежние знания и воспоминания, т. е. развивается фантастический ретроспективный бред. По особенностям аффекта и бреда выделяют экспансивный и депрессивный типы онейроида: наблюдается или экспансивный бред величия, высокого происхождения, мессианства и т. п., или фантастический бред депрессивного содержания, в частности различные проявления бреда Котара. Часто появляется антагонистический (манихейский) бред — больной является центром противоборствующих сил добра и зла. Могут возникать сценоподобные зрительные устрашающего содержания галлюцинации. В восприятии и сознании больного наряду с правильной ориентировкой в своей личности и месте одновременно создается фантастическое бредовое представление об окружающем и своем положении в нем. Обстановка воспринимается как историческое прошлое или необычайная ситуация настоящего, как сцены из сказок или из научно-фантастической литературы; окружающие люди превращаются в персонажей этих необычных событий. У таких больных самосознание еще сохраняется — они противопоставляют себя фантастическим переживаниям. Фантастические бредовые построения легко меняются под влиянием изменений окружающего, а также аффекта, сновидений, телесных ощущений. На этапе острой фантастической парафрении растерянность может перемежаться загруженностью. Преобладает или растерянно-патетическое возбуждение, или субступор, сопровождаемые то экстатическим аффектом, то тревожной депрессией или страхом. Нарушается чувство времени; оно замедляется, ускоряется или же возникает ощущение его исчезновения. Этап острой фантастической парафрении продолжается часы — несколько дней. При развитии истинного онейроида в сознании больного доминируют визуализированные фантастические представления (грезоподобный бред), которые связаны уже не со сферой восприятия, а с внутренним миром больного. Основу этих представлений составляет зрительный псевдогаллюциноз. В таком состоянии перед «внутренним оком» больного проходят сцены грандиозных ситуаций, в которых он уже сам является главным персонажем совершающихся событий, т. е. исчезает противопоставление своего «Я» переживаемым ситуациям и возникает расстройство самосознания. Часто наблюдается диссоциация между содержанием сознания и двигательной сферой, в которой преобладают изменчивые по интенсивности, но в целом неглубокие симптомы кататонического ступора, сменяющиеся на некоторое время эпизодами патетического или бессмысленного возбуждения. Обычно больные безмолвны, речевое общение с ними невозможно. Истинный онейроид является всегда кульминацией в развитии приступа рекуррентной шизофрении. Он может длиться несколько часов или дней и чередоваться с ориентированным онейроидом. Редукция симптомов онейроида происходит постепенно в порядке обратном их появлению. Больные воспроизводят достаточно подробно содержание психопатологических расстройств периода помраченного сознания и тем полнее, чем более улучшается их психическое состояние; окружающие события в значительной мере или полностью амнезируются. Этапность и симптоматология онейроида, возникающего при шизофрении, не встречается ни при каком другом психическом заболевании. Поэтому эту форму онейроида можно обозначить как эндогенную, в противоположность онейроидному помрачению сознания, которое можно назвать экзогенно- органическим и которое возникает при ряде психических заболеваний — острых алкогольных, инфекционных, травматических и сосудистых психозах, эпилепсии, изредка при сенильных психозах. При всех перечисленных заболеваниях, (исключая сенильные), психозы протекают в форме приступов и онейроидное помрачение сознания при них, обычно, как и при шизофрении, Стр. 23 является кульминационным этапом в развитии болезни. Предшествующие онейроиду психопатологические расстройства отражают особенности соответствующих нозологических форм. Так, при алкогольных, инфекционных и сосудистых психозах, а также при психозах, возникающих в остром периоде черепно-мозговой травмы, начальным расстройством является соматогенная астения, сменяющаяся либо делирием, либо симптомами оглушения. При всех указанных заболеваниях онейроидному помрачению сознания свойственны сходные проявления. Сравнительно редко наблюдаются последовательно развивающиеся картины, объединенные общей фабулой. Обычно возникают лишь отдельные эпизоды какого-либо события, например, связанного с космическим путешествием. В ряде случаев происходит смена нескольких фантастических сцен, не связанных друг с другом по смыслу. Сцены фантастического содержания могут сменяться сценами из обыденной жизни. Онейроидное помрачение сознания при экзогенно- органических психозах перемежается с предшествующими ему симптомами психоза. Так, при алкогольном делирии сцены войны, пребывания в экзотической стране и т. д. неоднократно сменяются зоологическими зрительными галлюцинациями, страхом, двигательным возбуждением. Больной, находящийся в условиях фантастических ситуаций, хотя и принимает в них участие, но при этом остается самим собой. Очень часто, особенно при алкогольных психозах, больной попадая в необычную ситуацию, остается в своей привычной или же в больничной одежде, т. е. его реквизит часто не соответствует содержанию фантастических сцен. Аналогичный факт наблюдается при эпилептическом и травматическом онейроиде. Сопутствующие онейроиду психопатологические расстройства, например, психические автоматизмы, фрагментарны, транзиторны, часто отсутствуют вовсе; состояния заторможенности или возбуждения лишены кататонических черт. Продолжительность экзогенно-органического онейроида колеблется от часа (или даже меньше) до нескольких дней; редукция его происходит чаще критически. Воспоминания об онейроиде экзогенно-органического генеза чаще фрагментарны, нередко бедны. Во многих случаях наблюдается отставленная амнезия: вначале больной помнит содержание психоза, а затем забывает. Развитие онейроида при экзогенно-органических психозах часто свидетельствует о тенденции болезни вообще развиваться в сторону утяжеления. При смене или усложнении онейроида оглушением или аменцией прогноз психоза и самого заболевания в целом становится менее благоприятным. 26. Истерическое расстройство сознания, диагностика. Истерия – это группа неврологических и психиатрических нарушений, развивающихся у людей, склонных к чрезмерно выраженному эмоциональному восприятию событий и внутренних переживаний. В случае истерии это ведет к возникновению симптомов, имитирующих реально существующие заболевания (то есть у конкретного человека этого заболевания нет), например, отсутствие мышечной силы в ногах, слепота, онемение кожи, потеря памяти. Главной особенностью истерических расстройств является отсутствие структурных изменений в органах, тканях и нервных волокнах, то есть развитие симптомов и жалоб обусловлено психическими нарушениями. Важно понимать, что человек с истерией не является симулянтом, так как в силу особенностей психики не осознает, насколько реально его заболевание или нарушение, что требует крайне осторожного и бережного отношения к нему. Скептическое и недоверительное отношение к жалобам человека с истерией усиливает ее проявления. Симптомы истерии Показательно-драматичное поведение человека (поступки человека импульсивны, он возбужден, при разговоре зациклен на какой-либо психотравмирующей ситуации (например, смерть близкого, причиненная пациенту обида), склонность к чрезмерно сильному эмоциональному переживанию ситуаций. Стр. 24 Возникновение неврологических симптомов (признаков) на фоне внезапного или длительно текущего стресса (смерть близкого, причиненная пациенту обида и т.п.): слабость в мышцах (чаще рук или ног): характерно отсутствие переживаний по поводу двигательного дефекта, что отличает истерический паралич (снижение или отсутствие мышечной силы) от органического (то есть связанного со структурными поражениями); онемение кожи конечностей или тела — при этом онемевшие участки располагаются рядом с участками кожи без нарушений чувствительности; шаткость походки: человек ходит сильно раскачиваясь; боли, не уменьшающиеся при введении обезболивающих препаратов или уменьшающиеся, если сказать, что такой препарат введен, но не вводить; слепота на один или оба глаза; глухота на одно или оба уха; отсутствие речи: при этом человек не говорит, но показывает на губы, сообщая, что речь невозможна; потеря памяти на какой-либо промежуток времени, чаще всего содержащий психотравмирующее событие; судорожные припадки: приступ непроизвольных движений в руках и ногах с мнимой потерей сознания. В отличие от настоящих судорожных припадков, истерические не возникают ночью, при их возникновении человек не падает, а медленно опускается на землю (будто бы щадит себя). Также при истерических судорожных припадках не бывает непроизвольного мочеиспускания и прикусывания языка; отсутствие сознания: человек при этом не реагирует на окружающее, отсутствует речь и открывание глаз, нет реакции на оклик и болевые раздражения. Длительность отсутствия сознания может различаться у разных пациентов, начиная от нескольких минут до нескольких дней. В зависимости от преобладания какого-либо вида нарушений выделяют следующие формы истерии: a)истерический паралич (потеря или снижение мышечной силы): отмечается снижение мышечной силы, чаще всего в мышцах конечностей, что приводит к невозможности активных движений в них; истерические нарушения чувствительности (включая онемение или боль): на коже отмечаются участки кожи, которые либо онемели, либо болят; b) истерическая астазия- абазия (нарушение походки): человек теряет способность ходить, при попытке встать на ноги сильно раскачивается из стороны в сторону; c) истерическая слепота: человек полностью теряет способность видеть одним или обоими глазами; d) истерическая глухота: чаще всего человек полностью теряет слух, реже теряется слух одного уха; e) истерические судорожные припадки (приступ непроизвольных движений в руках и ногах с потерей сознания); f) истерический мутизм (отсутствие речи): человек не говорит, но показывает на губы, сообщая, что речь невозможна; g)истерическая амнезия (потеря памяти): чаще всего теряется память на короткий промежуток времени; h)истерическая кома (отсутствие сознания): человек при этом не реагирует на окружающее, отсутствует речь и открывание глаз, нет реакции на оклик и болевые раздражения. Длительность отсутствия сознания может различаться у разных пациентов, начиная от нескольких минут до нескольких дней. К развитию истерии может привести сочетание следующих факторов: Стр. 25 • особенности психики: склонность к драматически-показательному поведению (при этом поступки человека импульсивны, он возбужден, при разговоре зациклен на какой-либо психотравмирующей ситуации (например, смерть близкого, причиненная пациенту обида)) и чрезмерному переживанию событий; • наличие внезапного или длительно текущего стресса (смерть близкого, причиненная пациенту обида и т.п.). Значение этих факторов подтверждается: -ослаблением симптомов истерии при снижении актуальности психотравмирующего события (например, прекращение конфликтов в семье, ослабление переживаний человека по поводу низкого дохода в семье, приобретение собственного жилья и т.п.); -усилением симптомов при постоянном напоминании об имеющейся психотравме или скептическом отношении к состоянию больного со стороны окружающих. Диагностика Анализ жалоб и анамнеза заболевания: o что предшествовало возникновению неврологических симптомов (слепота, глухота, отсутствие речи, отсутствие сознания, слабость в конечностях); o были ли раньше или имеются ли сейчас в жизни человека какие-либо психотравмирующие ситуации (например, смерть близкого, причиненная обида): необходимо либо узнать у кого-то из близких, либо деликатно спросить у больного. |