Судебная медицина
 Скачать 4.2 Mb.
|
Глава 15. Способность к самостоятельным действиям при смертельных повреждениях15.1. Общие положения На месте происшествия у работников следствия и дознания часто возникает вопрос о продолжительности жизни и способности пострадавшего, получившего смертельную травму, к совершению самостоятельных целенаправленных действий. Даже ориентировочный ответ на вопрос о способности к тем или иным конкретным действиям лица, получившего повреждения, позволяет следователю сформулировать версию происшествия, установить истинное место события, оперативно проверить показания подозреваемого и свидетелей. Возможность совершения пострадавшим сложных целенаправленных действий связана с тем, что даже при тяжелых повреждениях жизненно важных органов на какое-то время его сознание может сохраняться. К решению этого вопроса на месте происшествия судебный медик должен отнестись ответственно и осторожно, так как известны случаи способности раненых с тяжелейшими повреждениями к значительным по объему и характеру действиям. От активных целенаправленных действий следует отличать непроизвольные избыточные движения — пароксизмальные гиперкинезы, в первую очередь при различных судорожных синдромах, часто сопровождающих травмы головного мозга. Неосознанные действия типа рефлекторного автоматизма могут наблюдаться в период неполной утраты сознания (так называемые сумеречные состояния), когда поведение пострадавшего явно неадекватно обстановке. Следует помнить о том, что состояние алкогольного (наркотического) опьянения при опасных для жизни повреждениях играет роль анестезирующего противошокового фактора, способствующего совершению самостоятельных действий. 15.2. Способность к самостоятельным действиям при повреждениях головы Закрытая черепно-мозговая травма часто сопровождается быстрой потерей сознания. Открытые же переломы черепа, ушибы головного мозга и внутричерепные кровоизлияния не всегда приводят к мгновенной потери сознания. При открытых, даже обширных, повреждениях черепа и головного мозга потерпевшие способны совершать сознательные действия, что связывается с эффектом декомпрессии. Это предопределяет возможность совершения ими активных действий, нередко связанных с большим физическим и психическим напряжением. Такие действия исключаются лишь при первичном повреждении стволового отдела головного мозга. Среди закрытых переломов черепа наиболее опасными традиционно считаются переломы его основания. На месте происшествия указание на такие переломы возникает при обнаружении сочетания «симптома очков», анизокории, выделения крови или ликвора из носа, наружных слуховых проходов. Судебно-медицинская экспертиза исключает способность таких пострадавших к активным целенаправленным действиям. И все-таки частота сохранения сознания и способности к активным действиям связана с локализацией повреждения в головном мозге. Так, чаще всего сознание длительно сохранялось при травме лобных долей (что нередко наблюдается при падении навзничь на затылок из вертикального положения). Наиболее быстро сознание утрачивалось при сочетающихся повреждениях затылочно-теменной и височно-затылочной областей, особенно в случаях закрытой черепно-мозговой травмы. Иногда встречаются случаи самоубийств психических больных путем вколачивания в голову гвоздей и других заостренных предметов, глубокого их введения в глаза, нос, наружные слуховые проходы (с возникновением черепно-мозговой травмы). Судебно-медицинская практика подтверждает возможность длительного (часы, сутки) переживания таких травм и совершения в посттравматическом периоде различных активных действий. В таких случаях при наступлении смерти на месте происшествия рядом с трупом нередко обнаруживается зеркало, под «контролем» которого вводятся, вколачиваются подобные орудия, а также молотки, топоры и другие предметы. Характерно сочетание вертикальных потеков крови на голове, переходящих на тело, с обильными следами крови на кистях рук и орудии травмы. При огнестрельных повреждениях головы в отдельных случаях также возможно сохранение способности к активным целенаправленным действиям. Хорошо известно состояние так называемого светлого промежутка, когда после тяжелой черепно-мозговой травмы человек длительное время (часы, сутки) может не только передвигаться И говорить, но и совершать значительный объем сложных действий, а лишь затем теряет сознание и погибает. 15.3. Способность к самостоятельным действиям при повреждениях шеи При травмах шеи непосредственной причиной смерти могут быть острая кровопотеря, воздушная эмболия, рефлекторная остановка сердца, механическая асфиксия. Острая кровопотеря возникает вследствие кровотечения из поврежденных сосудов шеи, а также из щитовидной железы. В генезе смерти имеет значение не столько объем, сколько скорость кровопотери, поэтому наиболее опасно повреждение общей сонной артерии. При осмотре места происшествия и трупа это повреждение выявляется по следам массивного кровотечения (разбрызгивание крови, образование луж), а также при осторожном исследовании (тупой стеклянной палочкой) ран шеи, выявляющем поврежденный артериальный сосуд. При повреждении общей сонной артерии без оказания помощи и самопомощи смерть обычно наступает в течение нескольких минут, достаточных для быстрой потери 1—1,5 л крови. При таких травмах сознание и способность к активным действиям сохраняются на очень короткий срок. Воздушная эмболия наблюдается при ранениях крупных вен шеи, ее исход зависит от скорости и количества поступления воздуха в венозное русло. Быстрое поступление 15—20 см3 воздуха обычно вызывает блокаду малого круга кровообращения (вследствие формирования в правом желудочке воздушного пузыря) со смертельным исходом через несколько секунд. Крайне редко в экспертной практике встречается пролонгированная эмболия, когда повреждаются мелкие вены шеи, просвет которых после ранения спадается, закрывается свертком, сдавливается рукой или каким-либо тампоном. При движениях шеи просветы поврежденных сосудов могут открываться, пропуская порции воздуха. Сознание и способность к целенаправленным действиям при этом сохраняются длительно. Эту особенность развития эмболии судебный медик обязан учесть на месте происшествия. При наличии тампона в ране следует тщательно описать его материал, размеры, плотность фиксации, пропитывание кровью и другие особенности. Раны шеи могут сопровождаться развитием напряженной воздушной эмфиземы средостения. Развитие ее требует длительного времени (часы), в течение которого сохраняется способность к совершению активных действий. На наличие такого вида эмфиземы указывают: выделение пенистой крови и воздуха из раны шеи при сдавлении груди трупа; повреждение трахеи, выявляемое при осторожном исследовании раны; обширная подкожная эмфизема лица, шеи, груди. При тупой закрытой травме шеи с развитием рефлекторной остановки сердца потерпевшие очень быстро теряют сознание, что исключает возможность целенаправленных действий. Подозрение на такой вариант патологии возникает при наличии повреждений в проекции гортани и сосудисто-нервных пучков шеи. Однако нередко даже при переломах подъязычной кости и хрящей гортани потерпевшие длительное время, до развития выраженного отека гортани, способны к сознательной деятельности, в том числе к разговору, крику. В тех случаях, когда тупая травма шеи сопровождается подвывихами шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, возможно развитие, наряду с мгновенной тетраплегией (параличами конечностей), рефлекторной остановки сердца. При этом тело фиксируется в той позе, в которой наступила смерть. При осмотре трупа на месте происшествия выявляется своеобразная вычурная поза (с резким перегибом шейного и поясничного отделов позвоночника, необычным расположением конечностей). Это положение трупа называют позой «брошенной куклы». Механическая асфиксия при травмах шеи, помимо указанного отека гортани, может возникнуть при сдавлении шеи петлей, руками, другими предметами, аспирации крови из поврежденных сосудов шеи, аспирации пищевых масс при возникновении рефлекторной рвоты. Развитие механической асфиксии очень быстрое, в течение 3—4 минут, что исключает способность к активным целенаправленным действиям. 15.4. Способность к самостоятельным действиям при повреждениях груди, живота, таза, конечностей В указанной группе травм ведущее значение в экспертной практике имеют ранения сердца. Лица с такими повреждениями без оказания медицинской помощи умирают достаточно быстро, сохраняя, однако, в отдельных случаях в течение десятков минут способность к активным целенаправленным действиям. При этом заподозрить повреждение сердца на месте происшествия помогает локализация раны груди при открытой травме, ссадин, кровоподтеков, переломов — при закрытой травме. Непосредственной причиной смерти при травме сердца могут быть тампонада перикарда, острая кровопотеря, грубое разрушение сердца, кардиогенный шок, рефлекторная остановка сердца. Еще Н.И. Поркшеян (1958 г.) указывал, что при одиночных ранениях одного предсердия, желудочка (без массивного разрушения стенки сердца или клапанного аппарата) потерпевшие способны к значительным физическим нагрузкам: сопротивлению нападающему, ходьбе на расстояние до 12 км, подъему по лестнице на 5-й этаж, бегу и т.п. При сочетании ранений желудочков и предсердий возможны: ходьба до 2 км, бег на короткое расстояние, речь, крик. При наличии инородных тел (например, ножа) в любом отделе сердца могут совершаться разнообразные действия, кроме тяжелой физической работы. Повреждения аорты при тупой, огнестрельной, колото-резаной травме обычно ведут к быстрой смерти от острой кровопотери, резкого падения артериального давления, сдавления органов груди излившейся кровью (при ранениях грудного отдела аорты). Особенно опасны повреждения дуги аорты с кровотечением в трахею и пищевод (угроза аспирации крови). В клинической и судебно-медицинской литературе имеются, однако, ссылки на совершение потерпевшими активных действий и переживания такой травмы в течение нескольких дней. Пример (Е.Х. Баринов, Ю.И. Бураго, С.В. Мальцев, 1993 г.). 26 октября 1992 г. была проведена экспертиза трупа мужчины М., 38 лет, обнаруженного в своей квартире с множественными ранами шеи, груди, живота. Со слов родственников, последнюю неделю М. вел себя беспокойно, отмечались раздражительность, плохой сон. В день смерти на работу не пошел, был возбужден, трезв. Найден мертвым женой, пришедшей домой на обеденный перерыв. При осмотре места происшествия на полу комнаты, кухни, на лестничной клетке, на лестничном марше обильные помарки и лужи крови, местами в виде крупных капель, имеющих характер цепочек. Во дворе дома, помимо аналогичных пятен крови, найдены фрагменты тонкой кишки длиной до 15 см с ровными краями отделения, покрытыми наложениями земли. При судебно-медицинском исследовании трупа, помимо 14 непроникающих ранений шеи, грудной клетки и живота, были установлены проникающие колото-резаные ранения передней поверхности грудной клетки с повреждением ткани левого легкого. Левосторонний гемопневмоторакс со смещением органов средостения вправо; проникающие колото-резаные ранения брюшной стенки спереди, сопровождавшиеся отделением брыжейки от тонкой кишки с повреждением сосудов, резаными ранениями тонкой и толстой кишки, стенки желудка, сальника и выведением фрагмента тонкой кишки в рану; проникающие ранения брюшной стенки без повреждения внутренних органов, гемоперитонеум до 500 мл. Резаная рана шеи с повреждением трахеи. Выраженное малокровие внутренних органов. Все описанные повреждения были прижизненными. Они образовались незадолго до смерти от воздействия предмета, обладающего колюще-режущими свойствами. Располагались повреждения в основном параллельно друг другу. Протяженность раневых каналов у непроникающих ранений от 0,2 до 1,7 см, у проникающих ран — до 6,5 см. Характер кровоизлияний по ходу раневых каналов дал основание полагать, что все повреждения причинены в короткий промежуток времени, исчисляемый минутами. При судебно-химическом исследовании в крови потерпевшего этанола не обнаружено. Учитывая характер повреждений, их локализацию, направление раневых каналов, эксперт не исключил возможности причинения их собственной рукой потерпевшего, что в дальнейшем не вызвало противоречий с материалами следствия. Обращает на себя внимание тот факт, что М., будучи трезвым и причинив себе перечисленные повреждения, ходил по двору, отсекая фрагменты тонкой кишки, затем поднялся по лестнице в свою квартиру, где и был найден мертвым. Данный случай подтверждает возможность массивных самоповреждений трезвым человеком, способным определенный промежуток временя совершать активные действия. Имеются и многочисленные наблюдения активных действий потерпевших при повреждении крупных артерий (легочных, подключичных, бедренных и т.п.). Способность к сложным действиям существенно увеличивается при возникновении пульсирующих гематом в области первоначально частичных разрывов сосудистой стенки, прижатии сосуда (например, приведением бедра к туловищу), быстром формировании свертка (тромба) и при других условиях. При изолированных повреждениях других (кроме сердца) внутренних органов возможность совершения целенаправленных действий сохраняется практически всегда. Наблюдение множественных массивных повреждений жизненно важных органов с длительным сохранением у пострадавших способности к действию. Пример. 19 ноября 1997 г. гражданка Б., 49 лет, при переходе улицы попала под двигавшийся со скоростью более 90 км в час автомобиль «Мерседес-500» и в 17 часов машиной скорой медицинской помощи была доставлена в 33-ю городскую больницу. При поступлении пострадавшая была в резко возбужденном состоянии, отказывалась лежать на кушетке, сопротивлялась персоналу, садилась, была агрессивной. Изо рта ощущался сильный запах алкоголя. Больную удерживали на кушетке. Через 40 минут она начала засыпать. В это время ее удалось осмотреть. Объективно отмечено: бледность кожи лица, рана в затылочной области справа, с неровными краями, правое бедро согнуто под прямым углом в тазобедренном суставе. При попытке разогнуть его — пружинит. При пальпации грудной клетки справа появляется слабая реакция на боль. Живот мягкий, безболезненный. Зрачки несколько расширены. Пульс на лучевой артерии учащен, мягкий и едва улавливается. На рану височной области наложены скобки. Ощупыванием черепа костных повреждений не обнаружено. При попытке ощупать грудную клетку справа и произвести движения в правом тазобедренном суставе пострадавшая стала реагировать на боль. Обследуемая дала ответы на некоторые вопросы, назвала очень невнятно свою фамилию и адрес постоянного места жительства. Артериальное давление 60/20 мм рт. ст. Падение сердечной деятельности прогрессировало. В 19 часов потеряла сознание. В 19 часов 40 минут началась агония, и в 20 часов 20 минут больная скончалась. Клинический диагноз: «Ушиб мозга, шок, перелом 6-го—7-го ребер справа. Разрыв внутренних органов». Данные судебно-медицннской экспертизы трупа: имеется анкилоз правого копейного сустава. В затылочной области справа поверхностная линейная рана длиной 8 см с неровными краями. На шее справа такого же характера рана длиной 4,5 см. В области правой ключицы ссадина 3,5 х 4,3 см. На тыле правой кисти мелкие ссадины, на правом колене кровоподтек 3,0 х 3,5 см. На спине несколько ссадин длиной до 3,0 см. Повреждений костей черепа и головного мозга не обнаружено. Межреберные мышцы справа и слева пропитаны кровью. Имеется полный перелом грудины в области ее рукоятки и переломы ребер со 2-го по 10-е по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и со 2-го по 9-е по передней подмышечной линии слева. В брюшной полости более 1,5 л жидкой крови. Часть левой доли печени размером 9,5 х 12.0 см оторвана от печени и свободно лежит в брюшной полости. В оболочке кишечника множество крупных кровоизлияний. Поджелудочная железа окружена крупными свертками крови. На разрезе поджелудочной железы обнаружено массивное, темно-красное кровоизлияние, занимающее почти все тело железы. Имеется поперечный разрыв правой почки длиной 4,5 см. Мочевой пузырь содержит около 300 мл мочи, окрашенной кровью. В полости сердечной сорочки около 200 мл жидкой крови. Сердце не увеличено, значительно обложено жиром, дряблое, аорта умеренно склеротизирована. В области восходящей части дуги аорты имеется поперечный разрыв ее стенки длиной 1,3 см, окруженный кровоизлиянием. Отмечено малокровие всех внутренних органов грудной и брюшной полостей. От всех органов трупа ощущался сильный запах алкоголя. Приведенный пример представляет интерес в связи с длительным активным состоянием пострадавшей при наличии множественных повреждений жизненно важных органов. Отсутствие клинических симптомов повреждений внутренних органов можно объяснить сильным алкогольным опьянением, сыгравшим роль наркоза. Общепринятым среди судебных медиков считается исключение способности к активным действиям при отделении головы, размятии головы или шеи, расчленении туловища на части. При таких травмах суждение о неспособности к каким-либо действиям в результате мгновенной смерти может быть высказано экспертом уже на месте происшествия. В судебно-медицинской литературе имеется ряд наблюдений сохранения сознания и совершения некоторых активных действий при несовместимых с жизнью повреждениях туловища в результате железнодорожной травмы. В указанных случаях потерпевшие обнаруживались на железнодорожных путях в лужах крови, были живы, пытались подняться на руках, давали пояснения об обстоятельствах несчастного случая, мотивах суицидной попытки. Тела во всех случаях были практически полностью расчленены на верхнюю и нижнюю половины на уровне нижней части живота или таза. Поверхность расчленения была представлена раздробленными тазовыми костями, конгломератом поврежденных внутренних органов, обильно покрытых грязью, мазутом. Кожа на уровне разделения — с полосами давления. Отмечалось своеобразное состояние сосудов в области расчленения — они были размозженными, со слипшимися, затромбированными просветами, что позволяло организму сохранять определенное артериальное давление, обеспечивающее деятельность головного мозга. Продолжительность жизни после травмы в указанных случаях составила от 40 до 200 минут, сознание сохранялось от 25 до 60 минут. Смерть наступала от травматического шока на фоне острой кровопотери. Обнаружение при осмотре трупа переломов грудного и поясничного отделов позвоночника, множественных переломов таза, двусторонних переломов костей бедра или голени позволяет эксперту исключить возможность передвижения потерпевшего на ногах (при сохранении способности к передвижению ползком с помощью рук). Таким образом, суждение о способности пострадавшего к совершению самостоятельных целенаправленных действий на месте происшествия может быть высказано предварительно с учетом комплексной оценки и сопоставления следующих признаков; локализации, характера и объема повреждения (в первую очередь с точки зрения возможности быстрой смерти от рефлекторной остановки сердца, воздушной эмболии, а также быстроты потери сознания); наличия повреждений, заведомо несовместимых с жизнью; общего физического и психического состояния потерпевшего (в том числе наличия алкогольного опьянения); следов крови (потеков от ран на одежде и теле, брызг, отпечатков окровавленных кистей, стоп, обуви, объема и характера расположения крови на месте происшествия в сопоставлении с калибром и видом поврежденного сосуда, характера остановки кровотечения); признаков резкого общего малокровия; симптомов, характеризующих темп смерти; следов борьбы и самообороны и т.п. 15.5. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при исследовании смертельных повреждений 1. Какова причина смерти при повреждении? 2. Какие из нескольких повреждений причинили смерть? 3. Если каждое из нескольких повреждений не является смертельным, то не вызвали ли они смерть своим совокупным действием? 4. В какой последовательности нанесены повреждения? 5. За какой срок до смерти причинено повреждение? 6. Действительно ли найденное повреждение было причиной смерти или же оно произошло случайно перед наступлением или во время процесса смерти, последовавшей от других причин, или даже произошло после смерти? 7. Собственной или посторонней рукой нанесено повреждение? 8. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти алкоголь (наркотические вещества)? 9. Сохранялась ли способность к самостоятельным действиям у смертельно раненного? Контрольные вопросы
Глава 16. Причины смерти при механических повреждениях16.1. Общие положения Причины смерти при механических повреждениях весьма разнообразны. Их можно разделить на две группы: первичные и вторичные. Первичные причины смерти непосредственно за травмой ведут к прекращению жизненных функций организма. К ним относятся следующие. Грубые анатомические нарушения целости тела (например, размятие головы, расчленение туловища, размозжение печени и селезенки, разрыв сердца и т.п.). Такие повреждения весьма обширны и легко устанавливаются при судебно-медицинской экспертизе трупа. Кровотечение. В процессе наступления смерти большое значение имеет не только величина, но и скорость кровотечения. При медленном кровотечении человек может остаться в живых, потеряв даже половину объема крови. Напротив, при быстрой и относительно меньшей кровопотере, особенно из сосудов, близко прилежащих к сердцу, наступает смерть от падения внутрисердечного давления или острого малокровия мозга. Быстрая потеря 1,5—2 л крови обычно сопровождается смертельным исходом. Дети более чувствительны к потере крови. Женщины менее чувствительны к потере крови, чем мужчины. При ранениях крупных кровеносных сосудов и быстром кровотечении значительная масса крови теряется иногда в течение нескольких минут, вызывая смерть. В таких случаях признаки обескровливания на трупе отсутствуют, поскольку смерть происходит не столько от потери крови, сколько от падения артериального давления. Сдавление важных органов излившейся кровью или всосавшимся воздухом. Основную роль здесь играют чувствительность органа к сдавлению, величина полости, в которой находится жизненно важный орган, и возможность растяжения этой полости. Так, смерть от сдавления мозга наступает при внутричерепном кровоизлиянии величиной 100—150 мл, при тампонаде сердца 400— 600 мл крови, излившейся в сердечную сорочку; в то же время при почти полном сдавлении одного легкого при пневмотораксе человек может остаться живым. Сотрясение, ушибы (мозга, сердца). Тяжелые ушибы головного мозга часто сопровождаются другими повреждениями головы и, в частности, переломами костей черепа, кровоизлияниями в вещество мозга и под мозговые оболочки. Сопутствующие ушибу мозга повреждения головы облегчают их судебно-медицинскую диагностику, позволяя в ряде случаев по характеру повреждений мозга устанавливать место приложения силы и локализацию противоудара. Сотрясения сердца встречаются при транспортных травмах, ударах тупым предметом по груди и падениях с большой высоты. Асфиксия аспирированной кровью. Она имеет место в случаях, когда кровотечение сопровождается попаданием крови в дыхательные пути. Это наблюдается при обширных резаных ранах шеи, а также при переломах основания черепа. Аспирация крови часто встречается при переломах решетчатой кости черепа, когда кровь свободно затекает в носоглотку, а оттуда в дыхательные пути, особенно у лиц, находящихся в бессознательном состоянии. Эмболии (воздушная, жировая) могут также явиться непосредственной причиной смерти. Воздушная эмболия наблюдается при ранениях крупных вен шеи или криминальных абортах (особенно при введении в полость матки мыльных растворов). Исход эмболии зависит от количества и скорости проникновения воздуха в сосуды. При введении 5—10 см3 воздуха он может раствориться в крови. Жировая эмболия возникает при попадании в вены капелек жира, всасывающегося иногда из костного мозга при переломах длинных трубчатых костей или размятии жировой клетчатки. Шок (как болезненная реакция организма на травму) характеризуется перевозбуждением центральной нервной системы с последующим расстройством нервной регуляции. Вторичные причины смерти вызывают гибель пострадавших через некоторый промежуток времени после травмы. Чаще всего речь идет об осложнениях. К ним относятся следующие. Инфекции (гнойный перитонит, менингит, плеврит, сепсис и т.д.) как осложнения травмы встречаются часто. Эндогенная интоксикация развивается в результате отравления организма продуктами распада тканей (например, при синдроме длительного сдавления тканей). Большинство пострадавших при катастрофах, землетрясениях погибают именно по этой причине. Другие заболевания неинфекционного характера. К ним относят острую почечную и печеночную недостаточность, непроходимость кишечника, посттравматические аневризмы крупных сосудов. 16.2. Оценка степени тяжести вреда здоровью В случаях наступления смерти судебно-медицинский эксперт вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью. Вред здоровью оценивают как тяжкий:
При отсутствии признаков, перечисленных выше, вред здоровью оценивают как средней тяжести:
Если смерть потерпевшего наступила ранее 21 дня после получения травмы, то при обнаружении заживших в этот период повреждений их оценивают по признаку кратковременного расстройства здоровья как легкий вред здоровью. Так же оценивают вред здоровью и при наличии анатомических признаков, указывающих на незначительную стойкую утрату трудоспособности. Если к моменту смерти заживление повреждений не наступило, то судебно-медицинский эксперт в заключении указывает наличие признаков вреда здоровью средней тяжести или легкого вреда здоровью. Небольшие немногочисленные повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие поверхностные раны), не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, не расцениваются как вред здоровью. Если при исследовании трупа и изучении медицинских документов не находят объективных признаков для суждения об исходе причиненного вреда здоровью, то в заключении следует указать, что оценить тяжесть не опасного для жизни вреда здоровью не представляется возможным в связи с наступлением смерти до того, как определился исход вреда здоровью. Контрольные вопросы
|