Судебная медицина. Судебная медицина Введение в судебную медицину Цели и задачи изучения раздела
 Скачать 277.7 Kb.
|
8.3. Судебно-медицинская экспертиза рубцов кожи, адкогольного опьянения.Установление происхождения рубцов кожи. Давность образования рубцов кожи. Особенности изменения внешнего вида рубцов в различные сроки давности. Примерный перечень вопросов, разрешаемых судебно-медицинской экспертизой при исследовании рубцов кожи. Рубцы кожи могут быть следствием: а) общих и местных заболеваний, сопровождающихся патологическими процессами; б) различных внешних воздействий на кожу (высокой температуры, механической травмы и др.). У правоохранительных органов при расследовании и рассмотрении ряда дел возникает необходимость выяснить происхождение и давность рубцов, имеющихся у подозреваемого, обвиняемого или потерпевшего, так как иногда может иметь место попытка скрыть истинное происхождение рубцов. Как показывает судебно-медицинская практика, отличить травматические рубцы отнетравматических бывает достаточно трудно. Однако детальное изучение рубцов с применением всех существующих методов исследования в большинстве своем дает возможность установить их происхождение. Происхождение рубцов устанавливается по следующим их особенностям: а) рубцы после повреждений острыми орудиями имеют, как правило, линейную форму, которая к концам истончается. Их подвижность зависит от глубины повреждения. После заживления раны вторичным натяжением остается рубец неправильной линейной формы. При затупленных лезвиях различить рубцы после ран от острых орудий и тупых предметов практически невозможно; б) рубцы после повреждений тупыми предметами могут по внешнему виду напоминать рубцы от острых орудий. Как правило, эти рубцы имеют неправильную форму, неровные края и спаяны с подлежащими тканями, особенно в области костей. Заживление ран вторичным натяжением значительно изменяет форму рубца, что делает невозможным определить по нему орудие, причинившееповреждение. Давность образования рубца определяетсяпо: а) плотности; б) цвету; в) характеру поверхности; г) подвижности и др. Формирование и изменение рубца, как правило, происходит в течение 3,5-4 месяцев. На сроки, характер, особенности формирования рубца и его последующее изменение значительно влияют индивидуальные особенности и вид повреждений. В формировании рубца отмечают несколько стадий, плавно переходящих одна в другую. При описании рубца отражают: а) его локализацию; б) форму, размеры; в) поверхность, подвижность, плотность; г) цвет, оттенок; д) отношение к окружающим тканям и состояние последних. Примерный перечень вопросов, разрешаемых судебно-медицинским экспертом: 1) Имеются ли у данного человека рубцы и если да, то каково их происхождение? 2) Являются ли имеющиеся у освидетельствуемого рубцы результатом травмы или заболевания? Если травмы, то какой именно? 3) Какова давность рубцов? 4) Соответствует ли характер и локализация рубцов, имеющихся у данного человека, его объяснениям об обстоятельствах причинения травмы? Судебно-медицинская экспертиза алкогольного состояния. Функциональная оценка концентрации алкоголя в крови. Осложненные формы алкогольного и патологического опьянения. Примерный перечень вопросов для определения алкогольного опьянения. Судебно-медицинская экспертиза алкогольного опьянения Этиловый спирт как фармакологический агент обладает целым рядом эффектов: а) оказывает действие на центральную нервную систему; б) влияет на сердечно-сосудистую, пищеварительную и выделительную системы; в) вызывает мощное воздействие на гормональную систему и обмен веществ в целом; г) может приводить к потенцированию действия иных химических веществ и соединений, присутствующих в организме. Считается, что влияние алкоголя на деятельность центральной нервной системы человека складывается из фазы возбуждения и фазы торможения. Согласно этим представлениям физиологическое действие, производимое алкоголем, зависит от его дозы и скорости изменения его концентрации в тканях. Возбуждающий эффект начинает проявляться уже при самых незначительных дозировках алкоголя, а достигает своего пика (с учетом индивидуальных колебаний) при приближении концентрации алкоголя в крови к 0,5%. (Торможение обычно наблюдается с уровня 1%.) Необходимо также учитывать, что быстрый подъем уровня этилового спирта в средах организма ведет к возбуждению и перевозбуждению центральной нервной системы. Его снижение способствует проявлению процессов центрального торможения. Однако следует отметить, что представление о двухфазном действии алкоголя весьма приближенно. В действительности эти процессы в деятельности различных систем мозга происходят не синхронно, а с различной скоростью и в различных размерах и, кроме того, подвержены колебаниям, обусловленным индивидуальными особенностями и ситуационными влияниями. Все это приводит к тому, что функциональные расстройства, возникающие после приема незначительного количества этанола, проявляются мозаично и имеют быстро проходящий характер. При введении больших доз этого вещества отмечается более специфический набор расстройств, которые и определяют своеобразие клинических проявлений алкогольной интоксикации. Эффекты алкоголя чаще всего выявляются тогда, когда перед индивидуумом встают задачи по выбору характера реагирования. В таких случаях в интеллектуальной деятельности объективно регистрируются снижение чувства опасности, утрата контроля за поведением. Эффекты, вызываемые при однократном введении этилового спирта и при его систематическом приеме, могут существенно отличаться, что следует учитывать для правильной квалификации состояний, обусловленных его приемом. Экспертиза определения состояния алкогольного опьянения и его степени у живых лиц (наркологическая экспертиза) производитсяспециальными комиссиями (состоящими из трех врачей -психиатра-нарколога, невропатолога, терапевта) под руководством психиатра-нарколога при наркологических диспансерах. При невозможности проведения экспертизы специальной комиссией это исследование может быть поручено врачам психиатрам или невропатологам, а при их отсутствии - врачу другой специальности. В отдельных случаях экспертиза алкогольного опьянения может производиться судебно-медицинскими экспертами.Основой судебно-медицинской экспертизы алкогольного опьянения являетсятщательное врачебное наблюдение, правильная оценка клинического состояния обследуемого и данные лабораторных исследований. Клиническая оценка является определяющим этапом медицинского исследования подэкспертных для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. Это связано с тем, что клиническое обследование основывается на всестороннем изучении лица. Но следует иметь в виду, что одни клинические данные не всегда позволяютсделать заключение о существовании и степени острой алкогольной интоксикации, так как: а) во-первых,симптоматика во многом зависит от индивидуальных особенностей, состояния здоровья, типа высшей нервной деятельности, воспитания и др. Некоторые лица волевым усилием могут нормализовать поведение, особенно при легкой алкогольной интоксикации. В других же случаях истощающие факторы или индивидуальная непереносимость алкоголя могут утяжелить состояние даже после приема небольших количеств алкоголя. Прямой зависимости между клиническими симптомами опьянения и содержанием алкоголя в организме нет; б) во-вторых,дифференциальная диагностика опьянения довольно сложна и нередко бывает ошибочной. Так, лица, у которых впоследствии обнаруживается инсульт, печеночная или уремическая кома, черепно-мозговая травма, напоминают пьяных и нередко по этой причине доставляются в медицинский вытрезвитель. Нередко опьянение сочетается с травмой головного мозга или какими-либо болезненными проявлениями, и врач неправильно оценивает состояние обследуемого. Установив, что человек потреблял алкоголь, врач недостаточно внимательно обследует его, и в результате больной с черепно-мозговой травмой не получает своевременно необходимую медицинскую помощь, что приводит к тяжким последствиям для здоровья или смерти; в) в-третьих,симптомы алкогольного опьянения во многом сходны с отравлениями другими, более ядовитыми веществами (метиловым спиртом, этиленгликолем и др.). По этой причине пострадавшему не оказывается своевременно необходимая медицинская помощь, и он умирает. Отсюда следует, что при диагностике алкогольного опьянения данные клинического обследования должны подтверждаться результатами определения алкоголя в крови и моче. В 1974 г. Традиционно клиническая диагностика состояний, обусловленных потреблением алкоголя, производится на основании: а) рассмотрения и оценки психической сферы и поведения; б) выявления неврологических и вегетососудистых нарушений. При этом в зависимости от степени алкогольной интоксикации выраженность ее клинических признаков может быть различной. В наиболее типичном виде клинические признаки действия алкоголя обнаруживаются в средней и тяжелой степени опьянения. При других формах нетрезвого состояния указанные признаки выражены менее или выявляются лишь на уровне микросимптомов. В таких случаях необходимо применять биохимические методы исследования. Наиболее характерные изменения в психическом состоянии отмечаются в рамках выраженного алкогольного опьянения. Как правило, они наблюдаются в форме трехсимптомокомплексов: а) алкогольная эйфория. Она обычно возникает после приема сравнительно небольших доз алкоголя и относительно непродолжительна (в течение 1-3 час. после приема спиртного). К ееоснов-нимпризнакам относятся:повышенная речевая и моторная активность, отвлекаемость, расторможенность, экспрессивность поведения и повышение самооценки; б) дисфорическое состояние, развивающееся на фоне алкогольной интоксикации, которое характеризуется: раздражительностью, недовольством, легко возникающим чувством ущемленного достоинства. Лица, находящиеся в таком состоянии, угрюмы, озлоблены, их речь отрывиста. В некоторых случаях (при дисфорическом характере опьянения) фон настроения приобретает гипотимическую окраску. Определяются более или менее выраженные расстройства тревожного ряда. Указанные нарушения могут достигать депрессивного уровня. При таких состояниях выявляются идеи самообвинения, реакции раскаяния и т. д.; в) состояние психомоторной заторможенности. При этом наблюдается обеднение речевой продукции, замедление интеллектуальных процессов, нарушение мышления и памяти. Указанные нарушения часто возникают после потребления больших количеств алкоголя или при повышенной чувствительности к нему. Помимо названных вариантов простого алкогольного опьянения, в судебно-медицинской практике, хотя и сравнительно редко, встречаются осложненные формы алкогольного и патологического опьянения. Главным признаком осложненных форм простого алкогольного опьянения и форм патологического опьянения являетсяотносительно длительное помрачение сознания с расстройством ориентировки в месте, времени, ситуации, а иногда и в собственной личности. При этом отмечается внешняя упорядоченность и целесообразность действий и поступков, хотя по существу в поведении отсутствует понятная мотивировка и оно неадекватно реальности. Указанные расстройства, чаще всего, возникают неожиданно и сопровождаются резким изменением аффективной сферы с появлением ярости, страха, гнева, неспровоцированной агрессии. При экспертизе алкогольного опьянения следует иметь в виду,что ряд средств или веществ, попавших в организм до приема алкоголя, одновременно или вслед за ним, могут существенно изменить влияние алкоголя, а иногда и его содержание в крови. Экспертное заключение о наличии и степени алкогольного опьянения дается на основании: а) данных, полученных при клиническом освидетельствовании подэкспертного; б) предварительных проб (Рапопорта и др.); в) результатов лабораторного исследования крови и мочи на количественное содержание алкоголя. Кровь и моча у обследуемого берутся дважды с интервалом в 30-40 минут, с соблюдением герметичности помещаются в отдельную и химически чистую посуду, маркируются и сразу же направляются на экспертизу. |