суд мед. тема 4. Судовомедична експертиза механічної асфіксії
 Скачать 174 Kb.
|
|
Тема : Судово-медична експертиза механічної асфіксії. Теоретична частина практичного заняття Гіпоксія - це такий стан організму, при якому розвивається кисневе голодування органів і тканин, внаслідок нестачі кисню аж до повного припинення надходження його до організму. За темпом розвитку виділяють: 1) гостру гіпоксію, яка розвивається і призводить до смерті впродовж кількох секунд або хвилин; 2) підгостру гіпоксію, яка розвивається і призводить до смерті впродовж декількох годин; 3) хронічну гіпоксію, яка розвивається і призводить до смерті впродовж декількох місяців і навіть років. У судовій практиці найбільш часто трапляється гостра форма гіпоксії, яка виникає внаслідок механічних перепон. Механічна асфіксія - це гостре кисневе голодування і швидке накопичення в організмі вуглекислоти, яке настає внаслідок зовнішньої механічної перешкоди для надходження повітря в дихальні шляхи. Залежно від характеру і місця дії механічної перешкоди виділяють такі види механічної асфіксії: І. Стискання органів шиї. 1 Странгуляційна механічна асфіксія: а) повішення; б) задушення петлею; 2 Задушення руками. II Обтураційна механічна асфіксія: 1) закриття дихальних шляхів сторонніми тілами. III Аспіраційна механічна асфіксія: 1)утоплення; IV Компресійна механічна асфіксія: 1) стискання грудної клітки і живота. В прижиттєвому перебігу асфіксії виділяють 4 стадії: 1-ша стадія задишки із судомами; 2-га стадія спокою; 3-тя стадія термінального дихання; 4-та стадія припинення дихання з поступовим згасанням серцевої діяльності. Кожна з перелічених стадій триває від 1 до 5 хвилин. Основні морфологічні ознаки механічної асфіксії: 1) ціаноз шкірних покривів обличчя і шиї. Ця ознака зустрічається майже постійно, але може швидко зникати внаслідок стікання рідкої крові в нижні відділи тіла; 2) загальні, розлиті, інтенсивно забарвлені синюшно-багрові або багрово-фіолетові трупні плями, які проявляються через 30-60 хвилин після смерті. Це пояснюється тим, що при асфіксії кров залишається рідкою і має темний колір, ці зміни починаються ще при житті (оскільки кров втрачає кисень і насичується вуглекислотою); 3) дрібнокрапкові крововиливи в сполучні оболонки очей, які добре виявляються на передніх складках кон'юнктив (субкон'юнктивальні екхімози). Виникають у фазі задухи при різкому підвищенні артеріального і венозного тиску, що, у свою чергу, супроводжується підвищенням проникності стінок кровоносних судин. Дану ознаку прийнято вважати найбільш цінною для визначення механічної асфіксії; 4) мимовільні дефекація, сечовиділення, виділення сперми, виштовхування слизової пробки з шийки матки - це не є постійною ознакою і пов'язане із розслабленням сфінктерів і судомами; 5) темна рідка кров у серці і великих венозних судинах. Колір її пояснюється накопиченням вуглекислоти і поглинанням кисню крові тканинами. Рідка консистенція крові пов'язана з аутолізом фібриногену; 6) переповнення кров'ю правої половини серця у порівнянні з лівою пов'язане з утрудненням відтоку крові з малого кола кровообігу і первинною зупинкою дихання на фоні ще працюючого серця; 7) венозне повнокрів'я внутрішніх органів, що зумовлене застоєм крові в системі нижньої порожнистої вени; 8) субплевральні і субепікардіальні крововиливи (плями Тардьє). Вони чітко обмежені, дрібні, діаметром 2-3 мм, насиченого темно-червоного кольору, численні, розташовані під плеврою (частіше міжчасточковою і діафрагмальною) і під зовнішньою оболонкою серця (частіше на задній її поверхні). Повішення - це вид механічної асфіксії внаслідок стискання органів шиї петлею під дією маси власного тіла або його частин. В переважній більшості випадків повішення - це самогубство. Повішення може бути: 1) повним, вільним, коли тіло не має точки опори; 2) неповним, з точкою опори (в положенні на колінах, сидячи або лежачи). За характером і матеріалом петлі бувають: 1) жорсткі; 2) напівжорсткі; 3) м'які; 4) ковзані; 5) нерухомі. В петлі розрізняють: 1) власне петлю; 2) вузол; 3) вільний кінець. Залежно від положення вузла виділяють: 1) типове повішення, коли вузол розташовується у ділянці потилиці; 2) атипове повішення: а) переднє, коли вузол розташовується у ділянці підборіддя; б) бічне, коли вузол розташовується на бічній поверхні. Видові ознаки: Странгуляційна борозна. Часто спостерігається випадіння язика. Трупні плями локалізуються у нижніх відділах кінцівок. Ознака Вальтера - крововиливи в м'які тканини шиї і груднино-ключично-соскоподібний м'яз. Ознака Амюса - поперечні надриви внутрішніх оболонок сонної артерії на місці її розгалуження. Странгуляційна борозна (далі СБ) - це негативний відбиток петлі, накладеної на шию. При дослідженні СБ звертають увагу на такі її ознаки: 1) напрямок; 2) ступінь прояву; 3) розташування; 4) число обертів; 5) замкненість; 6) ширину; 7) глибину; 8) рельєф. Задушення - це вид механічної асфіксії внаслідок стискання органів шиї петлею, яка затягується руками або під дією сторонньої сили. При дослідженні трупа виявляються, як правило, різко виражені загальноасфіктичні ознаки смерті, а також видові ознаки, характерні для задушення петлею. Видові ознаки задушення петлею: 1) странгуляційна борозна має горизонтальний напрямок, рівномірно виражена, замкнена і розташована порівняно низько. Борозна звичайно локалізується на рівні нижнього краю щитоподібного хряща або нижче - на рівні перснеподібного хряща. З якого б боку не розташовувався вузол петлі, тиск її однаковий, а тому ступінь прояву борозни також однаково рівномірний. 2) наступна ознака смерті від механічного задушення - це висунутий і затиснений між зубами язик; 3) різані пошкодження під СБ (синці, надриви м'язів, переломи хрящів гортані під'язикової кістки і т.д.). Це пояснюється тим, що задушення петлею частіше здійснюється сторонніми руками, з великою силою, уривчастими рухами в період оборони і посилюється під час судом. На відміну від повішення, яке часто є самогубством, задушення петлею в переважній більшості випадків є вбивством, тому на трупі, як правило, виявляються численні пошкодження (садна, синці) - сліди боротьби і самооборони. Задушення руками - це такий вид механічної асфіксії, при якому шия стискається руками, а пальці рук обхоплюють ділянку горла, що призводить до значного стискання судин шиї, нервових стовбурів, гортані, внаслідок чого закривається просвіт дихальних шляхів, виникають прояви асфіксії, а потім настає смерть. Задушення руками завжди є вбивством, при якому слідів боротьби і самооборони може і не бути. Це спостерігається у випадках, коли раптово, несподівано стискають шию руками, і жертва не здатна чинити опір. Основні видові ознаки при задушенні руками: 1) садна і синці на передній і бічних ділянках шиї з крововиливами в м'які тканини від стискання шиї пальцями рук. При цьому фіксуються відбитки нігтів у вигляді півмісячних або лінійних саден; 2) при задушенні руками часто виникають переломи хрящів гортані, а іноді і під'язикової кістки з крововиливами в м'які тканини шиї. При стисканні грудної клітини дихальні рухи утруднюються, а потім стають неможливі. Видові ознаки смерті від стискання грудей і живота: 1) виявляються численні крапкові крововиливи на шкірі обличчя, шиї, на грудях внаслідок різкого переповнення кров'ю капілярів шкіри вище від місця стискання (екхімозна маска); 2) при зовнішньому дослідженні трупа виявляються відбитки рельєфу тканин і складок одягу, наявність на трупі та одязі залишків мас, що спричиняли стискання; 3) при внутрішньому дослідженні трупа виявляється карміновий набряк легенів (легені мають карміново-червоний колір внаслідок насичення крові киснем); 4) можливе пошкодження внутрішніх органів, а також переломи ребер. У таких випадках йдеться не про асфіксію, а про пошкодження внутрішніх органів, які спричинили травматичний шок або гостру кровотечу. Стискання грудей і живота найчастіше є наслідком нещасного випадку. Маленькі діти можуть вмерти від асфіксії внаслідок накладання на груди тугого компресу. Утоплення - це один із видів механічної асфіксії, при якому механічним чинником є будь-яка рідина, яка потрапляє в дихальні шляхи. Для того щоб людина загинула від утоплення, необов'язковим є занурення тіла у велике водоймище. Під час тривалого перебування людини під водою, коли закінчується повітря, людина починає дихати у воді - настає період задишки. Під час вдиху вода надходить у горло, внаслідок чого подразнюється слизова оболонка, і виникає кашель. При цьому від змішування води, повітря і слизу в дихальних шляхах утворюється дрібнопухирчаста піна, яка поступово викидається з дихальних шляхів. Після цього настає нетривале припинення дихання, потім з'являється кінцеве дихання, яке через 5-6 хв. припиняється, а через 10-15 хв. настає смерть. Труп перебуває під водою до розвитку гнильних процесів. Ознаки перебування тіла у воді: мокрий одяг, мокре, липке волосся, гусяча шкіра, зморщування сосків, навколососкових кружків і мошонки, червоний колір трупних плям, мацерація шкіри, планктон в легенях і шлунку. До видових ознак утоплення належать: дрібно-пухирчаста біла піна в дихальних шляхах (ознака Крушевського), почервоніння і набрякання слизової оболонки дихальних шляхів, збільшення і емфізема легень, бліді, розпливчасті крововиливи на їх поверхні (плями Рассказова-Лукомського); наявність води у плевральній і черевній порожнині (ознака Моро), збільшення печінки і наявність планктону у внутрішніх органах; наявність рідини середовища утоплення в пазусі клиноподібної кістки (ознака Свешнікова). ТЕМА: СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА УШКОДЖЕНЬ ВІД ДІЇ ФІЗИЧНИХ ФАКТОРІВ ОСНОВНІ ТЕРМІНОЛОГІЧНІ ПОНЯТТЯ Опік — ушкодження тканин від місцевої дії високої температури. Правило дев’ятки — методика визначення площі опіку в % до всієї поверхні тіла. Опікова хвороба — патологічні зміни внутрішніх органів, що розвиваються в організмі людини при значних глибоких опіках через 3-5 діб після їх отримання. Тепловий удар — гостре перегрівання тіла із швидким підвищенням його температури. Сонячний удар — тяжкі розлади діяльності центральної нервової системи внаслідок тривалої вибіркової дії сонячного випромінювання на ділянку голови. Поза боксера — післясмертна поза трупа при обгорянні. Відмороження — ушкодження, що виникає при тривалій дії низької температури на частини тіла. Поза калачиком — поза трупа при охолодженні. Плями Вишневського — крововиливи в слизову оболонку шлунка при смерті від переохолодження. Теоретична частина практичного заняття Постійність температури тіла людини підтримується саморегулюванням процесів теплоутворення і тепловіддачі. Тривале перебування в екстремальних температурних умовах може призвести до розладу терморегуляції і загибелі людини. Ушкодження від дії високої температури Вплив на організм високої температури може бути загальним і місцевим, коли виникають опіки, що в судово-медичній практиці зустрічається значно частіше. Приблизно 75% - це опіки від дії полум'я, в 10- 15% від гарячої рідини, рідше можуть завдавати ушкодження гарячі гази або пара, а також розжарені предмети або речовини при їх контактній дії. Глибина ураження знаходиться в прямо пропорційній залежності від часу контакту. Наприклад, при дії предмета, розжареного до + 70 ° С, протягом 5 сек, з'являється лише почервоніння (I ступінь опіку), а при впливі того ж предмета протягом 25 сек - некроз, тобто омертвіння тканини (II і III ступінь опіку ). Тому опіки клейкими, в'язкими речовинами (смолою, напалмом і т. д.) дуже тажкі. Як уже зазначалося, найбільше значення мають опіки полум'ям. Це пов'язано не тільки з їх частотою, але і з різним походженням. Найчастіше люди отримують опіки внаслідок нещасного випадку, від необережного або невмілого поводження з займистими матеріалами, порушення техніки безпеки. В середньому, в нашій країні кожну добу реєструється 400 пожеж, під час яких гине 23 і отримують травми 27 осіб. Полум'я може бути використано як знаряддя вбивства чи самогубства, а також з метою знищення трупа, тобто для приховання злочину. У практиці лікаря стоматолога можуть зустрічатися: I. Термічні опіки шкіри обличчя. Термічні опіки шкіри обличчя поділяють на 2 групи: поверхневі і глибокі. До перших належать: 1 ступінь. Еритема і гіперемія шкіри - виникнення подразнення і почервоніння. 2 ступінь. Відшарування епідермісу з утворенням пухирів. 3А ступінь. Частковий некроз шкіри з можливою епітелізацією. До других: 3Б ступінь. Некроз усіх шарів шкіри. 4 ступінь. Некроз шкіри, тканин, які розташовані глибше і кісток. II. Опіки слизової оболонки порожнини рота Опік слизової рота трапляється досить часто. Причинами виникнення пошкодження слизової оболонки є вплив високої температури (гаряча кава, чай і т. Д.) Або хімічних речовин. Тому, розрізняють два типи опіку (термічний і хімічний), лікування яких проходить за різними методиками. Незалежно від виду опіку слизової рота, лікування слід починати відразу ж після виявлення травми. Іноді труп померлої людини навмисне піддається спаленню з метою приховання злочину: неможливість встановити особу, вирішити питання про причину смерті. Труп дорослої людини практично неможливо спалити повністю. Зазвичай зберігаються обгорілі зуби і невеликі фрагменти діафізів довгих трубчастих кісток і плоских кісток черепа. Зуби мають індивідуальні особливості, що допомагає ідентифікувати людину. Ушкодження від дії низької температури Так само, як і висока, низька температура має загальну та місцеве дію. Але більшого значення в судово-медичній практиці набуває загальна дія - переохолодження. Людина без одягу комфортно себе почуває при температурі повітря + 25 ° С, але при її падінні навіть на 10 ° С спостерігається розлад здоров'я, що іноді призводить навіть до смерті. Адаптаційні можливості організму великі, але до певних меж. Початок переохолодження характеризується низкою симптомів (тремтіння, «гусяча шкіра», загальна слабкість, апатія та ін.). Зниження компенсаторних можливостей організму призводить до зниження температури тіла до +27 ... + 30 ° С, падають всі життєві функції організму, інтенсивність обміну речовин, відбувається пригнічення ЦНС, настає кисневе голодування, виснаження організму і смерть при температурі тіла + 25 ° С і нижче. Встановлення причини смерті ґрунтується на комплексі ознак, що виявляються при зовнішньому огляді трупа і після його розтину та дослідження внутрішніх органів. При дії холоду перш за все ушкоджуються відкриті частини обличчя - вуха, щоки, ніс, лоб. Крім того, існує так зване контактне відмороження, яке виникає при безпосередньому контакті шкіри або слизової оболонки з холодним металевим предметом. На місці виявлення трупа звертають увагу на характерну позу змерзлого людини з приведеними до тулуба, голові і зігнутими в суглобах кінцівками. Однак вона відсутня у людей в алкогольному сп'янінні і при посиленні м'язового навантаження незадовго до настання смерті. Спостерігається бліда «гусяча» шкіра, у чоловіків скорочення калитки і переміщення яєчок, підтягнутих догори (ознака Пупарєва), яскраво-червона голівка статевого члена (ознака Десятова). Трупні плями набувають рожевого кольору від перенасичення крові киснем, проникаючим через розпушену шкіру, що може статися і посмертно. Важливою ознакою є відмороження, морозна еритема. Про прижиттєву дію низької температури свідчать також іній на віях, крижинки в отворах рота і носа, кутах очей, які рідко зберігаються, одяг, примерзлий до ложа, покритому кіркою льоду. Відсутність цих ознак може вказувати, що труп звідкись перенесений. Деякі автори відзначають поверхневі садна на обличчі, тильній поверхні кистей, колінах, які виникають при частих падіннях, особливо у п'яних. При внутрішньому дослідженні трупа спостерігаються такі неспецифічні ознаки смерті від переохолодження, що мають значення в сукупності: - Соковитість і повнокрів'я м'яких покривів голови; - Набряк м'якої мозкової оболони мозку; - Яскраво-червоний колір крові, особливо в глибоких ділянках тіла; - Переповнення серця і аорти кров'ю зі згортками; - Світла кров (колір незрілої вишні) в лівій половині серця в порівнянні з правою; - Світло-червоні, повнокровні, набряклі легені з пінистим слизом в бронхах; - Зменшений, зморщений, порожній шлунок зі склоподібної слизом в просвіті (ознака Пухнаревіча); - Крововиливи на поверхні слизової шлунка і 12-палої кишки темно-коричневого кольору, точкові, овальної форми (плями Вишневського); - Повнокровні нирки, в яких під слизовою мисок спостерігаються дрібні крововиливи червоного кольору (ознака Фабрікантова); - Переповнений прозорою солом'яно-жовтою сечею сечовий міхур; - Виявляються при гістологічному дослідженні нирок проліферативні-дистрофічні зміни і некроз клітин епітелію прямих канальців нирок (ознака Касьянова); - Виявляються при біохімічному дослідженні відсутність або різке зниження кількості глюкози і цукру крові, глікогену в печінці і м'язах, липоїдів в корі надниркових залоз. 2. Судово-медична експертиза ушкоджень від дії променевої енергії. Основні термінологічні поняття Джерело іонізуючого випромінювання – об'єкт, що здатний до іонізуючого випромінювання. Променева хвороба - хвороба, що розвивається внаслідок дії іонізуючого випромінювання за умови дії доз, що перевищують допустимі. Критичний орган - життєво важливий орган, який першим патологічно змінюється у певному діапазоні доз опромінення. Теоретична частина практичного заняття Широке використання ядерної енергії в промисловості, енергетиці та охороні здоров'я може призвести при порушенні техніки безпеки до розвитку променевого ураження. В залежності від величини поглиненої дози променеве ураження може бути гострим і хронічним, місцевим і загальним. Воно може виникати незабаром після опромінення або через деякий час. Гострі місцеві променеві травми проявляються променевими опіками, в перебізі яких виділяють період розгорнутих клінічних проявів та період наслідків. Залежно від поглиненої дози виділяють 4 ступеня променевих опіків. Гостра променева хвороба розвивається при одноразовому загальному відносно рівномірному опроміненні організму за умови дози поглинання від 1 до 10 грей. В перебізі гострої променевої хвороби розрізняють періоди формування ураження, відновлення та наслідків. В першому періоді виділяють чотири фази: - первинної загальної реакції; - прихованого періоду; - виражених клінічних проявів; - безпосереднього відновлення. Кожному з вказаних періодів властива відповідна клінічна та патоморфологічна картина змін. Прояви хвороби та ураження органів значною мірою залежать від шляхів потрапляння радіоактивних речовин в організм - через шкіру, дихальні шляхи, стравохід. За умов хронічного впливу іонізуючого випромінювання може проявитися хронічна форма променевої хвороби. У таких випадках постраждалі особи можуть жити місяці й роки. Коли ж настає смерть, то прояви морфологічних змін залежать від часу, який пройшов після опромінення. Вони виражені як у шкірі (опіки різного ступеня), так і у внутрішніх органах, їх можна визначити як під час розтину трупа, так і в процесі лабораторних досліджень – судово-гістологічного, радіологічного та гістоавторадіографічного. 3. Судово-медична експертиза уражень технічною та атмосферною електрикою ОСНОВНІ ТЕРМІНОЛОГІЧНІ ПОНЯТТЯ Петля току — шлях проходження електричного струму крізь тіло. Крокова напруга — різновид ураження електричним струмом, коли одна нога людини знаходиться на ділянці землі, ближче до джерела електричного струму, а інша — далі, тому між ними виникає різниця потенціалів. Дуговий контакт — різновид ураження технічною електрикою на відстані від джерела у разі іонізації повітря. Електропозначка — зміни шкіри, які виникають у місці її контакту з джерелом технічного струму. Блискавка — електричний розряд в атмосфері, який має напругу у мільйони вольт і силу струму у сотні тисяч ампер. Фігури блискавки — деревоподібні або гілчасті утворення з паралітично розширених кровоносних судин шкіри, які виникають внаслідок дії блискавки. Електротравма виникає за умов випадкового контакту з джерелом струму, яке знаходиться під напругою. Крім того, ураження технічною електрикою бувають у випадках "крокової напруги" та внаслідок "дугового контакту". На частоту та інтенсивність ураження людини струмом впливають його технічні характеристики - напруга, сила, рід струму, опір шкіри, вид петлі току, тривалість контакту. На наслідки ураження впливають і фактори, які стосуються самої постраждалої людини - вік, стать, маса тіла, його фізичний стан, наявність алкогольної інтоксикації. Фізіологічні явища, які виникають під час контакту з джерелом струму, залежать від його сили і проявляються від ”порогового” відчуття його дії (0,6-1,5 мА) до болю в руках (5-7 мА) з судомами, заціпенінням (8-10 мА) та небезпекою для життя, що починається з 25мА. Електричний струм діє на організм людини специфічно та неспецифічно. Специфічний вплив проявляється: а) біологічною дією - подразненням скелетної мускулатури, м'язів внутрішніх органів, залоз внутрішньої секреції, нервових рецепторів; б) електролітичною дією - розпадом електролітів рідин тіла, порушенням мембранного потенціалу клітин, іонної рівноваги, імпрегнацією шкіри металом; в) тепловою дією - утворенням опіків, розплавленням кісток; г) механічною дією - вивихами та відривами кінцівок тощо. Неспецифічна дія проявляється внаслідок вторинних явищ, які супроводжують електричні процеси. Наприклад, від вольтової дуги або розжареного дроту виникають опіки та загорається одяг. Внаслідок відкидання тіла виникають механічні ушкодження. При критичному значенні напруги 43 В струм переборює опір шкір і розповсюджується крізь тіло згідно з "петлею струму". На місці входу та виходу електричного струму з тіла людини формується електромітка. Смерть при ураженні технічною електрикою може настати від фібриляції серця і ішемії міокарду внаслідок коронароспазму, паралічу дихального центру, одночасної зупинки дихання та серцевої діяльності (змішана форма) та електричного шоку. За родом смерті електротравма частіше всього є нещасним випадком, але бувають також самогубства та вбивства з використанням джерел технічної електрики. 4. Ушкодження, спричинені змінами атмосферного тиску ОСНОВНІ ТЕРМІНОЛОГІЧНІ ПОНЯТТЯ Баротравма — ушкодження органів, що вміщують повітря (вуха, придаткові пазухи носу, легені) внаслідок різких змін барометричного атмосферного тиску. Декомпресія — повернення людини в умови нормального атмосферного тиску. “Вибухова декомпресія” — стан організму людини, що розвивається при досить швидкому (впродовж лічених секунд) зменшенні барометричного тиску. “Обтиск водолаза” — специфічна травма, що виникає при пошкодженні водолазного знаряддя. Горна (висотна) хвороба — стан, що розвивається при поступовому переході людини в умови зниженого барометричного тиску. Загальна дія на організм зниженого атмосферного тиску Патологічні зміни, які виникають при зниженні барометричного тиску, зумовлені двома основними чинниками: зменшенням парціального тиску кисню у повітрі, що вдихається, і зниженням атмосферного тиску (декомпресією). У разі швидкого перепаду атмосферного тиску розвивається синдром вибухової декомпресії. Про розвиток вибухової декомпресії (з урахуванням обставин справи) свідчать такі ознаки: крепітація при пальпації шкіри; наявність в отворах судин всіх внутрішніх органів газових пухирців; ділянки здуття легеневої тканини; осередки ателектазу; розриви альвеол та капілярів; дрібні розриви та крововиливи, розташовані вздовж розгалуження дрібних бронхів (їх зручно спостерігати на гістологічних препаратах при невеликому збільшенні мікроскопу або бінокулярної лупи); крововиливи в придаткових пазухах носу; крововиливи та розриви барабанної перетинки; пошкодження скроневої кістки; жирова емболія у капілярах кровоносної системи великого кола кровообігу; в капілярах печінки виявляють характерні еритроцитарні аглютинати, що виникли навкруги газових пухирців у гепатоцитах за рахунок внутрішньоклітинного утворення газових пухирців; значно розширену ендоплазматичну сітку та спотворені контури ядер (за результатами гістологічного дослідження). Специфічна травма, що виникає при пошкодженні водолазного знаряддя має назву "обтиск водолаза". Зменшення обсягу повітря в водолазній сорочці призводить до стискання грудей водолаза оточуючою водою. Одночасно зменшується тиск під шлемом в порівнянні із зовнішнім. При сильному перепаді тиску зовні спостерігається "вдавлення" водолаза у шлем, що супроводжується переломами кісток черепа, шийного відділу хребту, ключиць, лопаток, ребер, різким збільшенням обсягу голови і шиї, синюхою і набряканням обличчя, розривами шкіри в кутах роту; великими крововиливами в слизову оболонку очей, набряканням повік, іноді, вип'ячуванням очних яблук, масивними крововиливами в клітковину орбіт; та горизонтально розташованими гілчастими крововиливами вздовж ключиць. При внутрішньому дослідженні виявляють набрякання і дифузні крововиливи в м'яких тканинах голови, різке повнокров'я і набрякання речовини і оболонок головного мозку, крововиливи в м'яку мозкову оболонку, а також периваскулярні крововиливи в мозковій речовині. Тема : Судово-медична експертиза трупів новонароджених. Теоретична частина практичного заняття Дослідження трупів новонароджених немовлят має свої особливості як щодо техніки розтину, так і при вирішенні спеціальних питань, які звичайно ставлять слідчі перед судово-медичним експертом: 1) чи було немовля новонародженим; 2) чи було воно доношеним (зрілим); 3) яка тривалість його внутрішньоутробного життя; 4) народилась дитина живою чи мертвою; 5) чи було немовля життєздатним; 6) яка тривалість його життя після народження; 7) чи надавалась йому необхідна допомога і чи здійснювався за ним належний догляд; 8) яка причина його смерті та давність її настання. Визначення новонародженості. Судово-медичне поняття новонародженості відрізняється від прийнятого клініцистами. Акушери і педіатри вважають, що новонародженість - це період життя, який триває 3-4 тижні після пологів, протягом якого організм новонародженого адаптується до умов життя поза організмом матері. З судово-медичної точки зору новонародженість - дуже короткий проміжок часу: новонародженим вважається немовля, яке прожило після народження не більше доби. Це обумовлено юридичним визначенням дітовбивство- вбивство матір'ю своєї дитини безпосередньо під час пологів або відразу після них. Ст 117 КК України. Умисне вбивство матір'ю своєї новонародженої дитини. Умисне вбивство матір'ю своєї новонародженої дитини під час пологів або відразу після пологів, карається обмеженням волі на строк до п'яти років або позбавленням волі на той самий строк. Новонародженість визначається за наявності пуповини, родової пухлини, меконію, сироподібної змазки і слідів крові, а також за наявності плаценти. Пуповина - шнуроподібний орган, який з'єднує плід з плацентою, через яку здійснюється плідно-плацентарний кровообіг. У доношеного вона звичайно має довжину 50-60 см і товщину 1,5-2 см. Наявність вологої соковитої пуповини без ознак демаркаційного кільця (або з початковими ознакам утворення) - безсумнівні докази новонародженості. Про це свідчить і непорушене з'єднання пуповини з послідом. Родова пухлина розміщується на передній частині плода - голові або сідницях і мошонці. Вона утворюється внаслідок просочування м'яких тканин серозною рідиною з домішками крові. Розсмоктується вона звичайно протягом 2-3 днів. Якщо стиснення голівки було тривалим і сильним, то може утворитись крововилив під окістя кісток черепа. Таке ушкодження називається кефалогематомою. Залежно від розмірів кефалогематома розсмоктується через 2-3 тижні. Меконій (першорідний кал) являє собою темно-зелену (зрідка коричневу або червонувату від домішок крові) гомогенну масу, яка може бути знайдена у товстій кишці, в ділянці заднього проходу і на сідницях. Звичайно меконій видаляється з кишечника через 1-2 дні, рідше затримується до 3-4 діб. Сироподібна змазка - жирна сірувато-біла маса, яка покриває шкірні покриви новонародженого. Іноді сироподібної змазки небагато, тоді вона може бути знайдена лише в складках шкіри, в підпахвових впадинах і в паху. При добре проведеному туалеті новонародженого вона відсутня. Оскільки родова пухлина, першорідний кал і сироподібна змазка нерідко зберігаються до 2-3 діб після пологів, вони не можуть розглядатися як абсолютний доказ новонародженості. Висновок новонародженості немовляти експерт робить на підставі аналізу всієї сукупності виявлених ознак. Сліди крові на тілі трупа можуть свідчити про новонародженість, якщо походять з родових шляхів матері, тобто якщо на трупі відсутні ушкодження, які могли б бути джерелом кровотечі. Такі сліди необхідно вилучати для визначення їх групової специфічності. Одночасно для цієї ж мети потрібно брати і кров із судин плода (новонародженого). Плацента (дитяче місце) іноді пред'являється для судово-медичного дослідження разом із трупом новонародженого. Якщо вона з'єднана з пуповиною, то це є доказом новонародженості. Визначення доношеності (зрілості). Доношеність і зрілість - поняття дуже близькі, тому вони іноді ототожнюються. Але це не зовсім правильно. Під доношеністю розуміють нормальний термін знаходження плода в материнському організмі (в середньому 10 міс. або 280 днів), а під зрілістю - ступінь його фізичного розвитку до моменту пологів. В міру збільшення терміну вагітності зростає і ступінь зрілості плода, і після досягнення 10-місячного віку плід звичайно стає зрілим. Доношеність (зрілість) плода визначається групою ознак, до яких відносять розміри і масу тіла, наявність ядер окостеніння та ін. Довжина тіла доношеного плода від 47 до 62 см, але частіше буває близько 50 см. Як показали дослідження, нині довжина тіла доношених новонароджених сягає в середньому 52-54 см - акселерація проявляється і на збільшенні розмірів плода. Новонароджені, які мають довжину не менше 45 см, вважаються незрілими. Визначення доношеності (зрілості) новонароджених ростом 45-47 см включно приводиться в кожній конкретній експертизі на підставі ретельного обліку і аналізу всіх ознак, які характеризують даний стан. Маса тіла доношеного немовляти має значні коливання. В середньому вона дорівнює 3-3,5 кг. Плід масою менше 2,5 кг вважається незрілим. Усі розміри і маса тіла, які характеризують зрілість, належать до одиничних плодів, при багатоплідній вагітності зріст і маса новонароджених менші. При розтині трупа встановлюється характер ознак зрілості - наявність ядер окостеніння у п'ятковій кістці (діаметром 8-10,5 мм), у таранній (6,5-9 мм) і в нижньому епіфізі стегнової кістки (5-7 мм) - ядро Беклера. Ядра окостеніння мають вигляд червонуватих утворень округлої форми. Дана ознака зберігається навіть при значному загниванні трупа. Доношеність (зрілість) характеризується також достатнім розвитком підшкірного жирового шару, наявністю пушкового волосся в ділянці плечового пояса, волосся на голові довжиною не менше 2-3 см. Хрящі носа і вух повинні бути еластичними, щільними, нігті на руках заходити за кінці пальців, на ногах доходити до їхніх кінців. Статеві органи повинні бути правильно сформовані, у хлопчиків яєчка знаходяться в мошонці, у дівчаток великі статеві губи закривають малі і клітор. Визначення тривалості внутрішньоутробного життя. В експертній практиці тривалість внутрішньоутробного життя новонародженого визначається в основному довжиною його тіла. При довжині тіла більше 25 см проводять поділ на 5 і отримують число місячних місяців внутрішньоутробного життя. Якщо при поділі отримується залишок, то його вважають показником життя в наступному місяці. При довжині плоду менше 25 см із отриманої цифри добувають квадратний корінь. Відносним показником терміну внутрішньоутробного життя плода є маса плаценти і довжина пуповини. Звичайно у доношеного маса плаценти дорівнює 15 маси плода. Маса плаценти до кінця 5-місячного віку становить 175 г, до кінця 6-го - 275 г, 7-го - 375 г, 8-го - 450 г, 9-го -500 г. Довжина пуповини до 7-місячного віку становить 42 см, до 8-го - 46 см, до 9-го - 47 см, до 10-го - 50 см. Визначення живонародженості чи мертвонародженості. Критерієм живонародженості є виникнення позачеревного легеневого дихання у життєздатного плода. Мертвонародженістю називається народження плода, у якого після народження не з'явилося самостійне дихання. Для визначення живонародженості застосовують так звані життєві проби (легеневу і шлунково-кишкову) і гістологічне дослідження легеневої тканини. Наявність повітря в легенях і шлунково-кишковому тракті до розтину може бути встановлено при рентгенографії трупа. Легенева життєва проба (Галена) ґрунтується на зміні щільності легень, які дихали, у порівнянні з тими, Які не дихали. Легені новонародженого, який не дихав, безповітряні і щільні, поверхня їх гладенька і однорідна. Вони малі за об'ємом, знаходяться у глибині плевральних порожнин і спереду прикриті серцем та вилочковою залозою. Відносна щільність легень, які не дихали, більше 1, тому вони тонуть у воді. На розрізі їх тканина рівномірно червонувата, малокровна. З першим вдихом дитини легені починають розправлятися і наповнюватись повітрям, об'єм їх збільшується, відносна щільність стає менше 1,0, і тому вони плавають у воді. З поверхні і на розрізі тканина їх строката, мармурового кольору, світло-червоні ділянки чергуються з більш темними, при тиску на поверхні розрізу виділяється не лише кров, але і кров'яниста піна. Експертна оцінка результатів цієї проби часом буває нелегкою. Позитивний результат (легені плавають у воді) спостерігається у тих випадках, коли новонароджений дихав. Також не тонуть гнилі легені тому, легенева проба недостовірна при гнилісних змінах трупа. Частково плавають легені мертвонародженого, якому проводилась штучна вентиляція легень, а також замерзлі і повністю відталі легені як живо-, так і мертвонароджених, а також при вторинному ателектазі, коли спадаються легені немовляти, яке дихало, але жило недовго. Шлунково-кишкова проба (Бреслау). Одночасно з початком самостійного дихання (а іноді навіть раніше) у немовляти з'являються ковтальні рухи, під час яких повітря потрапляє у шлунково-кишковий тракт. Шлунок і кишки при цьому набирають здатності плавати у воді, на цьому і ґрунтується шлунково-кишкова проба. Плавання всього комплексу або лише одного шлунка вказує на живонародженість. Але повітря в шлунок може потрапити і при проведенні штучної вентиляції легень. У загиблих трупів ця проба також бездоказова з огляду на утворення в кишечнику гнилісних газів. Звичайно результати легеневої і шлунково-кишкової проб збігаються. Але можливі й інші комбінації результатів цих проб: легені плавають, шлунок і кишки тонуть, новонароджений жив, дихав короткий час, за який повітря не встигло проникнути у шлунково-кишковий тракт. Якщо легені тонуть, а шлунок плаває, це може бути показником вторинного ателектазу. Гістологічне дослідження легень є обов'язковим при встановленні живота мертвонародженості. Альвеоли і бронхіоли легень мертвонародженого спалися, різної форми і розмірів, альвеолярний епітелій кубічний, еластичні волокна у вигляді пучків і спіралей. У легень, які дихали, альвеоли розправлені, стінки їх тонкі, альвеолярний епітелій сплощений, капіляри повнокровні, еластичні волокна повторюють контури розправлених альвеол. Встановлення життєздатності. Життєздатністю називається можливість новонародженого продовжувати життя поза материнським організмом. Щоб плід був життєздатним, він повинен досягнути відомого ступеня доношеності (зрілості) і не мати ознак каліцтва чи захворювань, які несумісні з життям. Життєздатність з'являється дещо раніше настання повної зрілості. Плоди при строках вагітності менше 28 тижнів масою менше 1000 г і довжиною менше 35 см вважаються нежиттєздатними. Тривалість життя після народження. Судово-медичному експерту звичайно доводиться встановлювати тривалість життя немовляти після народження, яка вимірюється кількома хвилинами і годинами. Для вирішення цього питання використовують зміни ознак, які характеризують новонародженість і живонародженість немовляти: зміна пуповини і пупкового кільця, ступінь розсмоктування родової пухлини, вихід меконію. Визначати тривалість життя після народження можна і за ступенем заповнення повітрям шлунково-кишкового тракту: на заповнення потрібно хвилини; вся тонка кишка заповнюється повітрям за 5-6 годин. Пізніше повітря з'являється в товстій кишці і заповнює її за 10-12 годин. Усі ці ознаки дають можливість лише орієнтовно встановити тривалість післяпологового життя. Заняття проводиться у вигляді судово-медичного дослідження трупа, а за відсутності трупа - за матеріалами справи. У цьому випадку кожний студент отримує протокольну частину «Акта судово-медичного дослідження трупа», виписку із протокольного огляду трупа на місці його виявлення, результати судово-гістологічного дослідження трупа. Під час їх вивчення слід орієнтуватися на питання, відповіді на які треба буде висвічувати у висновках. Далі студенти визначаються із причиною смерті і складають акт дослідження трупа у скороченій формі, виписуючи патологічні зміни і формулюють секційний діагноз. Показники живо- та мертвонародженості немовлят, що виявляються при дослідженні (за В.Л. Поповим)
Визначення тривалості внутрішньоутробного життя плода за довжиною пуповини та масою плаценти
Діагностика зрілого плода за антропометричними даними
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||