Требования к организации и выполнению услуг по экспертизе качества медицинской помощи. реферат. Т ребования к организации и выполнению работ (услуг) по экспертизе качества медицинской помощи

• Название: Т ребования к организации и выполнению работ (услуг) по экспертизе качества медицинской помощи
• Анкор: Требования к организации и выполнению услуг по экспертизе качества медицинской помощи
• Дата: 20.11.2021
• Размер: 83 Kb.
• Имя файла: реферат.doc
• Тип: Реферат; #277186

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. Х.М. БЕРБЕКОВА

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ, ГЕРОНТОЛОГИИ, ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ:  Требования к организации и выполнению работ (услуг) по экспертизе качества медицинской помощи.


ВЫПОЛНИЛ ОРДИНАТОР 1 ГОДА:

Каскулова Заира Зауровна

ЗАВЕДУЮЩАЯ КАФЕДРОЙ – ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК

КАРДАНГУШЕВА АКСАНА МУХАМЕДОВНА

Нальчик 2021г

Экспертиза качества медицинской помощи может производиться в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе:

• 
  оценки своевременности оказания медицинской помощи;
  
• 
  оценки правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
  
• 
  оценки степени достижения запланированного результата.
  

Это следует из положений ч.1 ст.64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.

Так, согласно п. 21 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи, установленная законодательством РФ, является важным элементом правоотношений в сфере охраны жизни и здоровья, и обеспечивает защиту конституционного права каждого на охрану жизни, здоровья и медицинскую помощь (ст.ст.7, 41 Конституции РФ, ст.ст.18, 19 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

От экспертизы качества медицинской помощи следует отличать независимую оценку качества оказания услуг медицинскими организациями (ст.79.1 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

В ст.79.1 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. сказано, что независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями является одной из форм общественного контроля и проводится в целях предоставления гражданам информации о качестве оказания услуг медицинскими организациями, а также в целях повышения качества их деятельности. При этом, ч.1 ст. 79.1 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. прямо говорит о том, что независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями не осуществляется в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также экспертизы и контроля качества медицинской помощи.

Законодательством РФ установлены критерии оценки качества медицинской помощи.

Критерии качества, как следует из ст.64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г., формируются по группам заболеваний или состояний на основе:

• 
  порядков оказания медицинской помощи;
  
• 
  стандартов медицинской помощи;
  
• 
  клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
  

Критерии качества утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В настоящее время критерии качества утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 августа 2015 г., регистрационный № 38494).

Однако, с 1 июля 2017 г. этот документ утрачивает силу, поскольку с указанной даты начнут действовать новые критерии качества, утвержденные Приказом Минздрава РФ № 520н от 15.07.2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». (Зарегистрировано в Минюсте РФ 8 августа 2016 г. Регистрационный № 43170)

Согласно Приказу № 520н от 15.07.2016 г. критерии качества применяются при оказании медицинской помощи:

• 
  в медицинских организациях;
  
• 
  а также в иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность,
  
• 
  имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством РФ.
  

Соответственно, критерии качества, утвержденные Приказом № 520н от 15.07.2016 г., относятся к медицинским организациям независимо от формы собственности и условий оказания медицинской помощи (на возмездной или безвозмездной основе).

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
В соответствии с Приказом 520н от 15.07.2016 г. критерии качества применяются:

1) по группам заболеваний (состояний);

В частности, критерии качества установлены в отношении следующих групп заболеваний:

• 
  критерии качества при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях;
  
• 
  критерии качества при болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
  
• 
  критерии качества при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;
  
• 
  критерии качества при болезнях глаза и его придаточного аппарата;
  
• 
  критерии качества при болезнях уха и сосцевидного отростка;
  
• 
  критерии качества при болезнях системы кровообращения;
  
• 
  критерии качества при болезнях органов дыхания;
  
• 
  критерии качества при заболеваниях органов пищеварения, в том числе болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
  
• 
  критерии качества при болезнях кожи и подкожной клетчатки;
  
• 
  критерии качества при болезнях мочеполовой системы;
  
• 
  критерии качества при беременности, родах и послеродовом периоде;
  
• 
  критерии качества при симптомах, признаках и отклонениях от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках;
  
• 
  критерии качества при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин.
  

2) по условиям оказания медицинской помощи:

• 
  в отношении медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях;
  
• 
  в отношении медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара;
  
• 
  в отношении медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях.
  

Экспертиза качества медпомощи проводится в трех случаях:

1. 
   должна регулярно проводиться силами самого медучреждения в рамках внутреннего контроля качества
   
2. 
   проводится экспертом от страховой медорганизации
   
3. 
   может проводиться по запросу самого пациента
   

Согласно приказу 117н медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ЭКМП, вправе за деньги оказывать платные медицинские услуги гражданам по оценке качества оказанных медицинских услуг. Они могут проводить оценку качества оказания медицинской помощи пациенту, исследования медицинской документации, подготовку экспертного исследования. В этом случае экспертом может выступать медицинский работник с высшим образованием, подтверждаемым свидетельством об аккредитации или сертификатом специалиста со стажем работы не менее 10 лет по специальности, в рамках которой планируется проведение экспертизы качества медицинской помощи.

В случае регулярной внутренней оценки качества медпомощи в рамка ВКК экспертиза проводится заместителем главного врача по КЭРЭ. Он сопоставляет виды и объемы медпомощи со стандартами, клиническими рекомендациями, протоколами ведения и критериями качества. Заместитель главного врача по КЭР обязательно проводит экспертизу в случаях:

• 
  Летальных исходов (в составе ВК);
  
• 
  Внутрибольничного инфицирования и осложнений (в составе ВК);
  
• 
  Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста (в составе ВК);
  
• 
  Повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение одного месяца;
  
• 
  Заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
  
• 
  Расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов;
  
• 
  Нераспознанных смертельных осложнений (в составе ВК);
  
• 
  Случаях, которые сопровождаются жалобами пациентов или их законных представителей (в составе ВК).
  

Кроме того, экспертизу качества медпомощи могут проводить по запросам страховщиков, Росздравнадзора, ТФОМС. Эксперт привлекается для того, чтобы в установленных пределах и объемах провести экспертизы в конкретном учреждении здравоохранения, оценить и выявить допущенные при оказании помощи населению дефекты. При этом он устанавливает, правильно ли был сделан выбор учреждения здравоохранения, достигнута ли в процессе лечебных и диагностических мероприятий цель потребителя услуги и медицинских работников. При нахождении дефектов эксперт устанавливает конкретные обстоятельства, которые могли послужить причиной ошибок и находит их последствия, оформляет мотивированное мнение в виде итогового заключения и выдает свои рекомендации по улучшению процесса оказания медпомощи в больнице. Так в общем виде проводится экспертиза качества оказания медпомощи.

В этом случае назначают эксперта из территориального реестра экспертов качества. Терфонды формируют реестры и размещают их на своих официальных сайтах в открытом доступе. Все эксперты, которые есть в реестре, могут проводить экспертизу качества медпомощи по поручению ТФОМС или страховой компании. Росздравнадзор привлекает для госконтроля не любого эксперта качества из реестра. Сначала эксперт должен пройти аттестацию согласно требованиям приказа Росздравнадзора от 16.03.2015 № 1620.

В 2021 году появились новые виды проверок медорганизаций.

Плановая экспертиза оказания медицинской помощи

1.Кто организует экспертизу	Инициатором и главным организатором такой проверки является страховая медорганизация.
2. Основания для проведения экспертизы	Фактическим  основанием для проведения экспертизы  выступают результаты медико-экономических исследований, проверок и экспертиз
3. Когда проводится плановая экспертиза	Случаи, в которых проводится экспертиза, а также периодичность проверок установлена  в письме ФОМС № 2827/305/и от 26.05.2014 года. Так, экспертиза (плановая) должна проводиться в каждом учреждении здравоохранения, которое оказывает медпомощь по программа ОМС. Периодичность проверок: один раз в календарный год, но не реже. Конкретный период проверок определяется  планом проверок страховой организации .
4.Объемы экспертизы при плановой проверке	Страховая организация в плане проверочных мероприятий прописывает объемы проведения экспертизы, которые предварительно согласовываются с фондом ОМС . При этом эксперты должны проверить определенное количество случаев оказания медпомощи: не менее 5% случаев медпомощи, оказанной в стационаре; не менее 0,8% случаев медпомощи, оказанной в поликлинических подразделениях; не менее 3% случаев медпомощи, оказанной в дневном стационаре; не менее 1,5% случаев медпомощи, которая была оказана вне стен больницы, например, при выезде на вызов скорой помощи.
5. Оформление результов экспертизы	Проводящий проверку специалист должен по итогу проверочных мероприятий составить итоговый документ  со своими выводами – экспертное заключение , на основании которого впоследствии составляется акт плановой экспертизы. Позднее составляется отчет, который эксперт направляет в фонд ОМС.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи

1.Кто организует экспертизу	Целевую экспертизу также организует за свой счет представительство страховой компании, которое направляет в медучреждения своих экспертов для проведения проверочных мероприятий.
2. Основания для проведения экспертизы	Основаниями для проведения проверки  является: поступление в страховую компанию обращения застрахованного пациента с жалобой на некачественно оказанную медпомощь или на нарушение его права на доступность медпомощи в учреждении здравоохранения; случаи наступления смерти пациентов; заражение инфекционными болезнями внутри больницы, а также наступление тяжелых последствий заболеваний; случаи, когда пациенты повторно обращаются в одну и ту же больницы с аналогичными жалобами и заболеваниями. Периодичность обращений при этом должна составлять не менее 3 месяцев при повторных госпитализациях и не менее одного месяца при обращении в поликлинику; случаи установления инвалидности у детей и граждан трудоспособного возраста; наступление заболеваний, которые имеют нестандартные сроки лечения (удлиненные или укороченные более, чем наполовину) по сравнению с принятым стандартом оказания медпомощи; Кроме того, страховщики могут самостоятельно сделать выборку случаев, по которым будет проводиться целевая экспертиза качества медпомощи.
3. Когда проводится плановая экспертиза	Проводить целевую проверку страховщики могут в течение месяца со дня, как в нее были переданы счета на оплату и реестры по застрахованным лицам. Срок проведения экспертных мероприятий может быть увеличен, в случае, если предварительно проводится дополнительное исследование, на которое необходимо время.  Например, при наступлении смертельного исхода, может понадобиться патологоанатомическое вскрытие или гистологическое исследования для установления точной причины смерти. В течение одного месяца с момента поступления в страховую компанию счетов и реестров, в ней проводятся организационные мероприятия, которые включают в себя запрос дополнительных документов, постановка вопросов экспертам, обсуждение целевых случаев с экспертами и т.д. Случаи отбираются также по итогам специальной экономической проверки. В этом случае проведение целевой экспертизы может быть назначено и в более поздние сроки - до полугода с момента предоставления счетов на оплату. Стоит отметить, что целевую экспертизу можно проводить независимо от времени, которое прошло с момента конкретного случая. Важен тот факт, когда страховой компании стало известно о наличии внутрибольничной инфекции или о смертельных исходах. Например, о некоторых случаев инфицирования может стать известно только после получения жалобы или проведения прокурорской проверки, проверки ведомственного органа и т.д. Целевую экспертизу по жалобам пациентов, которые поступили в страховую компанию, следует проводить в сроки, установленные специальным законодательством о порядке рассмотрения обращений граждан. Подробности проведения целевых проверок подробно указаны в письме ФОМС № 2626/30-5 от 21.05.2015 года.
4.Объемы экспертизы при плановой проверке	Объем целевой экспертизы определяется числом конкретных случаев оказания медпомощи по выбранным основаниям и критериям.
5. Оформление результов экспертизы	По итогам проверок эксперт также оформляет свое итоговое заключение, отчет, а также акт проведения целевой экспертизы, в котором подробно описаны выявленные недостатки оказания медпомощи и рекомендации по их дальнейшему предотвращению и устранению.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи

1.Кто организует экспертизу	Территориальные фонды ОМС могут стать инициатором проведения повторной экспертизы качества медпомощи.
2. Основания для проведения экспертизы	Поводом для экспертизы могут стать документальные проверки, которые организуются ФОМС в отношении страховых медицинских компаний, а также нарушения, выявленные в ходе контрольных действий. Кроме того, сами медучреждения, несогласные с результатами проведенных в отношении них экспертиз, могут обратиться в ФОМС с письменной претензией на недостоверность или необоснованность заключения эксперта в ходе проведения экспертизы.
3. Когда проводится плановая экспертиза	Сроки проведения экспертизы: повторная экспертиза может  проводиться при возникновении названных выше обстоятельств  и фактических оснований, и  может  быть организована параллельно с первичной экспертизой. Подробнее об этом сказано в письме ФОМС № 2629/30-5 от 20.05.2015 г.
4.Объемы экспертизы при плановой проверке	Конкретное число повторных экспертиз в основном зависит от количества поводов для их проведения, однако, ФОМС устанавливает некоторые нормативы объемов. Так, число повторных проверок составляет не менее трети от всех проведенных экспертизы качества медпомощи и не менее одной десятой от общего числа проведенных контрольных мероприятий. При этом ФОМС каждый год должен  провести проверки во всех страховых компаниях и во всех учреждениях здравоохранения, действующих в сфере оказания бесплатной медицинской помощи. При установлении объемов проверок в больницах при этом пропорционально учитывается количество предъявленных к оплате счетов.
5. Оформление результов экспертизы	После проведенных проверочных мероприятий составляется отчет, эксперт также резюмирует все изученные случаи и документацию по ним и отражает все это в экспертом акте и заключении.

Права и обязанности эксперта качества медпомощи

В первую очередь, любой эксперт качества медпомощи имеет право получить от руководства больницы всю меддокументацию, которая позволит ему установить ход лечебного процесса в отношении конкретного пациента.

Страховая компания направляет в медорганизацию письменный запрос, в котором указывает, какие документы будет изучать. Сами документы – не объект проверки. Экспертов интересует, как организована и оказывается медпомощь по ОМС. По закону МО представляет экспертам качества всю медицинскую, учетно-отчетную и иную документацию. У МО есть пять дней, чтобы подготовить все документы. Страховая компания может запросить оригиналы меддокументов для проверки на своей территории. У МО есть право отказать. Законно представить проверяющим заверенные копии меддокументов.

Компетенция и уровень образования этого должностного лица позволяют ему также самостоятельно осматривать больных в целях проведения проверки.

Когда экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится в очной форме, специалист может обсуждать с врачами-специалистами и руководителями больниц показатели лечебно-диагностического процесса, а также представлять им предварительные результаты проверки.

В свою очередь эксперт обязан бережно относиться к документации, которую ему представляет больница, хранит врачебную тайну и соблюдает профессиональные этические стандарты и нормы деонтологии в медицине. Медицинская документация должна быть возвращена в медицинское учреждение или инициатору проведенной экспертизы своевременно и в полном объеме.

Обязанности медучреждения при проведении экспертизы качества медпомощи

Должностные лица больницы – главный врач, его заместители и руководители подразделений могут потребовать у эксперта предоставить сведения о нормативной документации, на основании которой проводятся те или иные проверочные мероприятия, и на которых основывает свое мнение эксперт.

Это могут быть медстандарты и порядки, профессиональные рекомендации и протоколы лечения, а также собственно нормативные ведомственные акты. Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится в конкретной больнице по предварительному запросу, который поступает в нее от субъекта проводящего проверку.

В течение 5 рабочих дней после получения такого документа, ответственные сотрудники подготавливают к проверке всю указанную в нем учетную документацию по пациентам, предоставляют проверяющим при необходимости результаты внутренних проверочных мероприятий по безопасности меддеятельности. Сотрудники медучреждения должны обеспечить доступ специалистов ко всем материалам и информации, которая может им понадобиться в ходе экспертной проверки.

Действия медучреждения по результатам экспертизы качества медицинской помощи

Руководители больницы рассматривают экспертные документы в течение двух недель с момента их вручения, после чего они могут согласиться с изложенными в них доводами и вернуть в страховую компанию подписанный акт. Если же медучреждение не соглашается с мнением специалистов, акт также подлежит подписанию и возврату в страховую компанию, однако, к нему прилагается протокол разногласий.

  Все жалобы в течение этого срока должны быть в больнице документально оформлены и направлены в региональное отделение ОМС для рассмотрения. При этом все жалобы должны быть обоснованы и подтверждены конкретными материалами.

Медорганизация вправе оспорить результаты экспертизы страховой компании.

Есть три способа:

1. 
   Направить в страховую компанию протокол разногласий к акту экспертизы;
   
2. 
   Обратиться с претензией в территориальный фонд ОМС;
   
3. 
   Обратиться с иском в арбитражный суд.