Срс. СӨЖ Давлетов НУРБЕК. Таырып Жіті коронарлы синдром
 Скачать 0.68 Mb.
|
Тақырып:Жіті коронарлық синдромТобы ЖМ-504Орындаған:Давлетов НурбекҚабылдаған:Джубанишбаева Т.Н.СӨЖ ЖІТІ КОРОНАРЛЫҚ СИНДРОМЖіті коронарлық синдромдар – тұрақсыз стенокардия, ST сегментінің жоғарылауымен және ST сегментінің жоғарлауынсыз миокард инфаркты дамуының алғашқы кезеңін және өршуін көрсететін клиникалық жағдайлар тобы. Жіті коронарлық синдром – пациентпен алғаш кездескенде қойылатын диагноз (жедел мендициналық көмек,қабылдау бөлімі, қарқынды терапия бөлімі)ЖҮРЕК ИШЕМИЯЛЫҚ АУРУЫНЫҢ ҚАУІП ФАКТОРЛАРЫжынысы (ер) жасы тұқымқуалаушылық Темекі шегу (соңғы 5 жылда күніне 10 дана темекі шегуі) Гиперлипидемия (жалпы холестерин > 5 ммоль/л; холестерин төмен тығыздықта липопротеидтер > 3 ммоль/л) Артериялық гипертония Қант диабет семіздік Гиподинамия Гипергомоцистеинемия Эстрогендер дефициті (менопаузада орын басу терапиясының болмауы) Жүктілікке қарсы гормоналды дәрілер қолдану ЖИА Этиопатогенез50% коронарлық артериялардың тарылуына әкелетін АТЕРОСКЛЕРОЗ дамуы – ЖИА-ның негізгі себебі Патогенез негізінде – миокардтың оттегіге және қоректік заттарға сұранысы коронарлық қанайналымымен қамтамасыз етілуінің арасындағы дисбаланс салдарынан миокард ишемиясы дамуы АТЕРОГЕНЕЗ КЕЗЕҢДЕРІМайлы жолақ Фиброзды табақша Комплексті бұзылыстар Эндотелий дисфункциясы Алғашқы 10 жылддық 3-ші онжылдық 4-ші онжылдық ЖИА КЛАССИФИКАЦИЯСЫ ДДСҰ (1979 ж.)Кенет жүрек өлімі Стенокардия Миокард инфаркты Инфарктан кейінгі кардиосклероз (инфаркт болған уақытын көрсету) Жүрек ырғағы бұзылуы (миокард ишемиясымен қатысы болуы) Жүрек жетіспеушілігі (ЖИА салдарынан миокард зақымдалуы) ЖИА «мылқау» түрі СТЕНОКАРДИЯНЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ ВАРИАНТТАРЫТұрақты күш түсу стенокардия әртүрлі (I-IV) функционалды кластармен Алғаш пайда болған күш түсу стенокардиясы Үдемелі күш түсу стенокардиясы Тыныштық стенокардиясы Спонтанды (ерекше) стенокардия (вазоспазмдық, вариантты, Принцметал стенокардиясы) I Класс – күнделікті физикалық жүктеме (жаяу жүру, баспалдақпен көтерілу) стенокардияны тудырмайды. Стенокардия қарқынды, тез не ұзақ физикалық жүктемелерден кейін пайда болады. II Класс– күнделікті физикалық жүктеменің аздап шектелуі. Горизонталды қалыпта 500 метр жүргенде не қалыпты жүріспен 1 қабатқа шыққанда стенокардия дамуы. III Класс – күнделікті физикалық жүктеменің айқын шектелуі. Горизонталды қалыпта 100-200 метр жүргенде не қалыпты жүріспен 1 қабатқа шыққанда стенокардия дамуы. IV Класс – кез келген физикалық жүктемеде стенокардия дамуы. Кейде тыныштықта дамуы. ЖІТІ КОРОНАРЛЫҚ СИНДРОМ. МИОКАРД ЗАҚЫМДАНУЫНЫҢ БИОХИМИЯЛЫҚ МАРКЕРЛЕРІЖҮРЕКТІК T ЖӘНЕ I ТропониндеріМиокард некрозын анықтаудың «алтын стандарты»Ауырсыну ұстамасынан 3-4 сағаттан кейін қанда жүректің I және T тропониндері деңгейі артады, 2 апта бойы сақталады ЖКС науқастарда жүректің I және T тропониндері деңгейі 2 рет анықталуы қажет: госпитализация кезінде және 6 – 12 сағаттан кейін КФК-МВАуырсыну ұстамасынан 4-6 сағаттан кейін қанда МВ-КФК деңгейі артады, 48-72сағат бойы сақталадыМВ-КФК деңгейі қалыпты науқастардың 30%-да жүректің I және T тропониндері деңгейі артуы байқаладыЖүректің I және T тропониндеріне қарағанда сезімталдығы мен арнайылығы төменМИОКАРД ИНФАРКТЫСЫ БАСТАЛУЫНЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ ВАРИАНТТАРЫКлассикалық (ауырсынулық, ангинозды) Демікпелік Абдоминалды (гастралгиялық) Атипті ауырсынумен Аритмиялық Церебралды Симптомды (ауырсынусыз) АуырсынулықДене қалпына, қозталысқа, тыныс алуға байланыссыз, нитраттарға басылмайтын негізгі көрінісі ауырсыну боп табылатын типті клиникалық ағымы; батып, күйдіріп, тұншықтыратын, керіп тұрғандай сипаттағы төсастында, кеуде алдында иыққа, қолға, арқаға, берілетін эпигасталды аймаққа тарайтын ауырсыну; гипергидроз, айқын жалпы әлсіздік, тері бозаруы, қозу және мазасыз қозғалыс қатар көрінеді АбдоминалдыЭпигастралды ауырсынудың диспепсиямен көрінуі – жүрек айнуы, жеңілдік әкелмейтін құсу, ықылық тию, кекіру, ішке жел қатуы; кейде ауырсыну арқаға берілуі, құрсақ бұлшықеттері қатаюы және эпигастрийде пальпацияда ауырсыну анықталады Атипті ауырсынулық түріАуырсыну атипті орналасады (мысалы, иррадиация аймағында - тамақта, астыңғы жақта, иықта, қолда және т.б.) немесе сипаты басқаша болуы ДемікпелікДемікпелік түрі әртүрлі айқындылықтағы ауырсынумен емізікше тәрізді бұлшықеттердің инфаркты кезінде көрінеді. Бұл митралдық қақпақшаның салыстырмалы жетіспеушілігі даму себебінен жүрек декомпенсациясын тууына байланысты. Бұл кезде жіті сол қарыншалық жетіспеушілікпен қатар бұрын қақпақша ақауына болмаса да МҚ жетіспеушілік белгілері қатар көрінеді: жүрек ұшында естілетін қолтықастына берілетін дөрекі систолалық шу, бірінші тон әлсіреуі, сол жүрекше және сол қарынша кеңеюі АритмиялықАритмиялық түрі әртүрлі ырғақ бұзылысымен көрінеді - жыпылық тахиаритмиясы, жүрекшелік, қарыншалық немесе түйіндік тахикардия, жиі экстрасистолия ұстамаларымен көрінеді. Ырғақ бұзылысы жалғыз немесе басым клиникалық белгі боп табылады ЦереброваскулярлықКлиникалық көрінісінде бас-ми қанайналымы бұзылысы белгілері басым (жиі динамикалық): естен тану, бас айналуы, жүрек айнуы, құсу; ошақтық неврологиялық симптоматика СимптомсызАнықталуы қиын түрі көбінесе ЭКГ белгілері бойынша табылады МИОКАРД ИНФАРКТЫ даму кезеңдеріДамушы МИ МИ дамуының алғашқы 6 сағаты, аман қалған миокардтың бөлігі болуы және окклюзияланған коронарлық артериядағы қанайналымын жақсартуға жасалған ем шара осы аман қалған миокардты сақтап қалуға мүмкіндік береді Жіті МИ МИ клиникасы көрінгеннен кейінгі 6 сағаттан 7 күнге дейінЖазылып келе жатқан МИ (тыртықтанушы)7 - 28 күн аралығыЖазылған МИ(инфаркттан кейінгі кардиосклероз, ескі миокард инфаркты)29 тәуліктен соңЖКС диагностика алгоритміГоспитализация Кеудеде ауырсыну Уақытша жұмыс диагнозы Жіті коронарлық синдром ЭКГ ST элевациясы ST/T өзгерістері қалыпты ЭКГ Биохимия Диагноз ЖМИ ST жоғарлауымен ЖМИ ST жоғарлауынсыз Тұрақсыз стенокардия Тропониндер артуы Тропонин қалыпты Негізгі шағымдары: Нитроглицерин қабылдағанға басылмайтын, 20мин артыққа созылатын төсастында қарқынды батып ауырсыну Қосымша шағымдар: Ауырсынудың қолға, астыңғы жаққа, мойынға иыққа иррадиациясы, тершеңдік, жүрек айнуы, құсу, ентігу, бас айналуы АнамнезТемекі шегу Тамақтану ерекшелігі (жануар майын қолдану) Ата-анасында (жақын туыстарында) ЖИА болуы, сонымен қатар АГ, ҚД Атеросклероздың басқа жерде орналасуы көріністері (ауыспалы ақсақтық, инсульттің қалдық өзгерістері) Объективті мәліметтерКсантелазмалар, ксантомалар Артық дене салмағы (ДСИ>27), мықын ә>90см, е>100см Жүрек шекарасы және жүрек ұшы түрткісі солға ығысуы Лабораторлық мәліметДислипидемия ( гиперхолестеринемия, ↑ТТЛП, ↓ЖТЛП) Тропонин тесті оң болуы ЭКГ, ЭхоКГЭКГ: ST сегменті ығысуы, Т тісше амплитудасы өзгеруі, Гис шоғыры сол аяқшасы блокадасы ЭхоКГ: СҚ гипертрофиясы, гипокинезия ошақтары ЖКС-мен науқастарды емдеу принциптеріМедикаментозды терапия Теріарқылы коронарлық шаралар (баллондық ангиопластика, коронарлық артерияларды стенттеу) Аорта –коронарлық шунттау ЖКС-мен науқастарды ауруханаға дейінгі кезеңде емдеуАуырсынуды басу Наркотикалық аналгетиктер (морфин, промедол,фентанил)
Клопидогрель (салмақтық доза 300 мг ішке) Қарқынды терапия бөліміне жатқызу ST сегменті жоғарлауымен ЖКС-мен науқастарды емдеуНегізгі міндет:Окклюзияланған коронарлық артерияда қанайналымын қалпына келтіруКоронарлық артериялардың біріншілік ангиопластикасы және стенттеу Тромболиздік терапия (стрептокиназа, альтоплаза) тек алғашқы 12 сағаттаST сегменті жоғарлауынсыз ЖКС-мен науқастарды емдеуТРОМБОЛИЗДІК ТЕРАПИЯ КӨРСЕТІЛМЕГЕН!!!ЖКС –мен науқастардың медикаментозды терапиясыАНТИТРОМБОЦИТАРЛЫҚПРЕПАРАТТАР1. Ацетилсалицил қышқылы (Аспирин) 2. Тиенопиридин туындылары a. Клопидогрель (Плавикс)b. Прасугрель (Эффиент)c. Тикагрелор (Бриланта)d. Тромбоциттер IIb/IIIa рецепторлары блокаторларыАНТИТРОМБИНДІ ПРЕПАРАТТАР1. Фракцияланбаған гепарин2. Кішімолекулалық гепариндер а. Эноксапарин (Клексан)3. Ха фактордың антагонистеріа. Фондапаринукс (Арикстра)НИТРАТТАР БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЛАРЫ КАЛЬЦИЙ КАНАЛДАРЫ БЛОКАТОРЛАР СТАТИНДЕР |