Тактичное информирование пациента о состоянии его здоровья
 Скачать 51.32 Kb.
|
1 2 СодержаниеВведение Прошло более 20 лет с момента регистрации первых случаев ВИЧ-инфекции в мире. За этот сравнительно небольшой период болезнь охватила население практически всех континентов. Заболевание стало важнейшей медицинской, социальной, политической проблемой, т.е. приобрело глобальные масштабы. Основная цель сестринского ухода – помочь пациенту максимально адаптироваться к своему состоянию с учётом выявленных проблем на протяжении всего периода ВИЧ\СПИДа. Сестринские вмешательства направлены на решение как существующих, так и потенциальных проблем пациента со здоровьем. В этой связи перед медицинской сестрой стоят следующие задачи: - тактичное информирование пациента о состоянии его здоровья; - устранение факторов, препятствующих адаптации пациента к его новому состоянию. В первую очередь это касается его психического здоровья, т.к. стресс, полученный при первичном сообщении пациенту его диагноза, может привести к непредсказуемым последствиям. Часто ВИЧ-инфицированный человек начинает злоупотреблять алкоголем, наркотиками, у него возникают суицидальные мысли. Поэтому задача медсестры – как можно лучше и быстрее адаптировать больного к его новому состоянию: обучение пациента само-уходу, контролю за своим состоянием; а также обучение родственников и близких людей уходу за пациентом в тяжёлом состоянии и вопросам профилактики. Актуальность. При дальнейшем развитии ВИЧ-инфекции у пациента на первый план выходят физиологические проблемы. В связи с этим очень важно научить больного и его родственников правильным действиям при некоторых проявлениях сопутствующих заболеваний. Особое место в работе медицинской сестры занимают вопросы профилактики ВИЧ\СПИДа у людей, окружающих больного; оказание квалифицированной сестринской помощи, включающей четкое выполнение независимых, взаимозависимых (подготовка больного к диагностическим процедурам) и зависимых (врачебные назначения) сестринских вмешательств. Объект исследования – профессиональная деятельность медицинской сестры. Предмет исследования – сестринский процесс при ВИЧ - инфекции. Цель данной работы – определить особенности сестринского процесса при ВИЧ - инфекции. Задачи исследования: Дать характеристику сестринскому процессу; Изучить особенности сестринского ухода при ВИЧ-инфекции; Определить роль сестринского персонала в противодействии распространения ВИЧ-инфекции; Все эти, а также и множество других задач, медицинская сестра сможет решить, прибегнув к сестринскому процессу, как к неотъемлемой составляющей современной модели сестринского дела. Глава 1. Общая информация 1.1. Понятие, этиология, эпидемиология, патогенез ВИЧ инфекция - это инфекционное медленно прогрессирующее заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека. Характеризуется преимущественно поражением иммунной системы. В результате чего организм человека становится высоко-восприимчив к оппортунистическим (условно-патогенным) бактериям и опухолям, от которых в конечном итоге он погибает. Заболевание отличается длительным течением. Возможно дольше 10 лет. Сроки скрытого периода могут колебаться от 5 до 10 лет. Известен случай, когда клиника наступила через 22 года после заражения. Средняя продолжительность жизни инфицированного человека в России 10-15 лет. СПИД (Синдром Приобретённого Иммунодефицита) - это не самостоятельное заболевание, а одно из проявлений инфекционного процесса. При ВИЧ инфекции СПИД развивается в конечной терминальной стадии. СПИД может возникнут и при любом другом инфекционном заболевании, но в отличии от ВИЧ, иммунитет может восстановиться, а при ВИЧ иммунитет медленно, но верно снижается практически до нуля. Этиология, эпидемиология и патогенез. Возбудитель ВИЧ инфекции вирус подсемейства лентивирусов, семейства ретровирусов. В настоящее время различают 2 вида: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые в свою очередь делятся на подвиды и обозначаются маленькими латинскими буквами. Вирус состоит из белковой оболочки на которой находятся рецепторы. Основной рецептор гликопротеид 120 (gp-120). Внутри оболочки находится ядро, состоящее из 2 молекул РНК и фермента ревертазы (обратная транскриптаза). Вирус живёт и размножается только в живой клетке. Неустойчив во внешней среде. При температуре +70 +80 погибает через 10 минут. При кипячении погибает через 1-2 минуты. При воздействии дезинфицирующих средств погибает через 10 минут. Ферменты ЖКТ, слюна и пот инактивируют вирус. У инфицированного человека вирус находится во всех биологических жидкостях, во всех тканях и органах, но наибольшая концентрация находится:
Именно через эти биологические жидкости и происходит заражение. В высушенной капли крови вирус сохраняет активность в течении 3-7 суток. В крови, предназначенной для переливания, и замороженной сыворотке сохраняется месяцами и даже годами. Долго сохраняется в замороженной сперме (до 6 месяцев). Источником заражения является только человек ВИЧ, инфицированный или больной. Становится заразным с момента проникновения вируса в организм и пожизненно. Факторы передачи ВИЧ СПИД 1. Биологические жидкости человека. 2. Мед инструмент, инфицированный вирусом. 3. Предметы личной гигиены: бритвенные приборы, маникюрные наборы, зубные щётки и зубочистки, расчёски. Пути передачи ВИЧ СПД: 1. Половой 2. Парентеральный 3. Вертикальный от инфицированной матери к ребёнку через плаценту во время беременности, во время родов при прохождении через родовые пути, при кормлении грудью. Возможно заражение матери от инфицированного ребёнка при уходе при несоблюдении правил личной гигиены. Патогенез ВИЧ СПИД:
Главными клетками иммунной системы являются лимфоциты: В-лимфоциты отвечают за гуморальный иммунитет, то есть за антитело-образование, а Т-лимфоциты отвечают за клеточный иммунитет, то есть за фагоцитоз. Вирус в основном поражает Т-4 лимфоциты потому, что рецептор Т-4 лимфоцитов сходен по структуре с рецептором вируса. Благодаря этому сходству вирус беспрепятственно проникает в Т-4 лимфоциты. В результате происходит размножение вируса, а лимфоциты погибают. У здорового человека количество Т-4 лимфоцитов составляет от 800 до 1200 клеток в одном мкл крови. При снижении Т-4 лимфоцитов от 700 клеток до 500 иммунная система ослабевает, и всё же может справится с инфекцией. При количестве Т-4 лимфоцитов от 499-200 клеток иммунная система резко ослабевает, в любой момент возможно развитие любой оппортунистической инфекции. При снижении Т-4 лимфоцитов меньше 200 клеток иммунная система полностью блокирована, человек беззащитен перед любой инфекцией или опухолью. 1.2. Виды и клиническая картина Классификация ВИЧ-инфекции ВОЗ рекомендует различать четыре стадии болезни:
Кроме того, в последнее время предлагают выделить и 5-ю стадию болезни - СПИД-деменцию. В Украине принята клиническая классификация ВИЧ-инфекции В.И. Покровского (1989): I. Стадия инкубации; II. Стадия первичных проявлений; А. Острая лихорадочная фаза, Б. Бессимптомная фаза, В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. III. Стадия вторичных заболеваний: A. Потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы. Б. Прогрессирующая потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; волосистая лейкоплакия; туберкулёз лёгких; повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес; локализованная саркома Капоши. B. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода; атипичный микобактериоз; внелёгочный туберкулёз; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. IV. Терминальная стадия. У детей раннего возраста с высоким постоянством выделяют следующие стадии болезни:
На субклинической стадии клинические проявления ВИЧ-инфекции полностью отсутствуют. Код по МКБ-10 820 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней. 820.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции (болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями туберкулёза). 820.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций. 820.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания. 820.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций. 820.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза. 820.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов. 820.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii. 820.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций. 820.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных инфекций. 820.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточнённых инфекционных и паразитарных болезней. 821 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований 821.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Капоши. 821.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта. 821.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом. 821.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей. 821.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований. 821.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований. 821.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточнённых злокачественных новообразований. 822 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других уточнённых болезней. 822.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии (вызванное ВИЧ слабоумие). 822.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита. 822.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома. 822.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках. 823 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других состояний. 823.0 Острый ВИЧ-инфекционный синдром. 823.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии. 823.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках. 823.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточнённых состояний. 824 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточнённая. Клинические картина ВИЧ зависит от стадии инфекционного процесса: 1. Инкубационный период 2. Острая фаза 3. Бессимптомная стадия 4. Генерализованная лимфаденопатия 5. СПИД, связанный комплекс 6. СПИД. Инкубационный период длится с момента проникновения вируса в организм человека и до образования антител. Длительность его от 2-3 недель до 1 года, в среднем 2-3 месяца. Острая фаза отмечается у половины ВИЧ инфицированных. Это первичный ответ на образование антител. Основной симптом - лимфаденопатия. Слабость, ночная потливость, длительный субфебрилитет. Так же могут быть различные высыпания на слизистой оболочке и кожных покровах, напоминающие инфекционный мононуклеоз или краснуху. Могут быть артралгии, миалгии. Может быть кандидоз полости рта. Острая фаза длится от нескольких недель до 2-3 месяцев, иногда дольше. Это зависит от состояния иммунитета. Когда иммунитет восстанавливается - острая фаза прекращается. Бессимптомная стадия. Человек чувствует себя хорошо, и не считает себя больным. Единственный симптом, может быть, увеличение лимфоузлов, если они были увеличены в острую фазу. Если лимфоузлы не были увеличены в острую фазу, то обязательно увеличатся в конце бессимптомной стадии. Эта стадия длится несколько лет. Может длиться до 10 лет. Генерализованная лимфаденопатия - характеризуется увеличением двух и более лимфатических узлов, в двух и более разных группах. У взрослых размеры от 1-1,5 см и более, у детей 0,5 см и более. Лимфатические узлы безболезненны, эластичны, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Они могут то увеличиваться, то уменьшаться, это связанно с активностью вируса. Лимфатические узлы могут атрофироваться в последней терминальной стадии ВИЧ. Этот период длится от нескольких лет до 5. СПИД связанный комплекс - количество Т-4 лимфоцитов 499-200 клеток в 1 мкл крови. Возможно в любой момент возникновение и развитие вторичных инфекций, вызванных условно-патогенной флорой. Грибковые и герпетические поражения кожи и слизистых. Необъяснимая лихорадка более 1 месяца. Необъяснимая диарея более 1 месяца, с потерей массы тела более 10%. Гнойничковые поражения кожных покровов. Повторные фарингиты, отиты, синуситы, которые вначале хорошо поддаются лечению обычными методами, но постепенно приобретают затяжной и упорных характер. Может быть очаговый туберкулёз лёгких, локализованная саркома Капоши. Без лечения период длится 12-18 месяцев. При лечении можно продлить жизнь на несколько лет. СПИД - конечная терминальная стадия. Характерны вторичные заболевания, от которых больные и погибают. Это так называемые СПИД-маркерные заболевания. Они возникают при снижении Т-4 лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл крови. Без лечения этот период длится от нескольких месяцев до 1 года. При своевременно начатом и эффективном лечении больной может прожить до 3-5 лет. 1.3. Диагностика, диффдиагностика лечение, профилактика Диагностика ВИЧ-инфекции на ранних порах просто необходима. От этого зависит сложность терапии и развитие патологических осложнений. На сегодняшний день существует множество инновационных методов исследования для выявления столь страшного диагноза. Именно об этом и пойдет речь дальше. На самом деле существует много методик диагностирования ВИЧ. В среднем они разделены на подгруппы – лабораторное исследование, дифференциальное обследование и аппаратное. Кроме того, нужно учитывать этапы проведения диагностических мероприятий. Обо всем этом и других аспектах подробнее поговорим дальше. Лабораторная диагностика Для рассматриваемого метода диагностики необходима высокоспециализированная лаборатория. В таких условиях можно выявить следующие показания: • Определяются антитела, антигены возбудителей и иммунные комплексы. • При обнаружении вируса, его культивируют и выявляют геномный материал и ферменты. • Оценивается функциональность иммунитета. • Осуществляется эпинадзор и мониторинг превалентности вируса иммунодефицита человека. • Изучается динамика распространения, и определяется популяция. • Можно определить степень безопасности трансплантации и гемотрансфузии. Если выявляется соответствующий ВИЧ-возбудитель, больной направляется на дополнительное обследование. После этого человека ставят на учёт для дальнейшего контроля прогрессирования болезни. Дифференцируется заболевание по разным причинам: • При первых симптомах инфицирования ВИЧ, находящегося в фазе обострения, особенно если существует мононуклеозоподобный синдром. Диагностика отталкивается от таких патологий, как мононуклеоз инфекционного характера, сифилис, краснуха, аденовирус, лейкоз в острой форме, иерсиниоз, гиперкератоз. • Если ВИЧ переходит в стадию генерализованной лимфаденопатии персистирующего характера, тогда дифференцируются болезни, при которых лимфатические узлы увеличиваются. Например, лимфолейкоз, сифилис, токсоплазмоз, лимфогранулематоз. В этой фазе у больного симптоматика становится более выраженной. • Если обнаруживаются вторичные патологии, дифференцируется иммунодефицит, возникший на фоне приема некоторых групп препаратов – лучевая терапия, применение глюкокортикостероидных средств и цитостатических препаратов. Значительно снижается иммунитет и при таких заболеваниях, как миелома, лимфоидная лейкемия, онкологические новообразования и прочее. • Если ВИЧ локализуется в ротовой полости, тогда дифференцируются болезни слизистой оболочки рта. Этапы проведения диагностики Диагностические мероприятия по выявлению вируса иммунодефицита человека проводятся в три основных этапа: • Предварительная сортировка, она же скрининг. • Референтная диагностика. • Подтверждающий этап или экспертная диагностика. Скрининг – предварительная сортировка Предварительный этап обследования позволяет определить общие антитела посредством иммуноферментного анализа, то есть ИФА. Можно получить информацию о наличии вируса уже через 3 месяца после заражения. Но были зафиксированы случаи выявления возбудителя в более ранних стадиях – через 3 недели. Подтверждающий этап – экспертный На данном этапе проводится диагностика с помощью иммунного блоттинга. Определяются антитела соответственно к определенным белкам возбудителя. Результат обычно точный, но бывают и случаи ложного положительного ответа. Такое возможно при терминальной степени развития СПИДа и в период затишья заболевания ВИЧ. Поэтому важно через определенное время пройти процедуру дополнительно. Подготовка к сдаче анализов Очень важно соблюдать правила подготовки к сдаче анализов на ВИЧ, потому что от этого зависит точность получения результата: • В первую очередь, Вам необходимо посетить соответствующего специалиста, чтобы он дал Вам точные указания по мероприятиям подготовки. • Анализы крови собираются всегда натощак. Поэтому перед выходом в клинику нельзя ничего кушать. Ваше последнее потребление пищи должно осуществляться не позже 21:00. • Запрещено курить в день сдачи анализов. • Нельзя накануне употреблять алкогольные напитки. • Если Вы принимаете какие-либо медикаменты, обязательно заранее проконсультируйтесь с доктором. Потому что многие препараты перед сдачей анализов на ВИЧ применять запрещено. • Не рекомендовано за несколько дней до сбора анализа проводить ультразвуковое исследование. • Не желательно за день-два до процедуры кушать чрезмерно жирные блюда и потреблять много сладостей. Обязательно соблюдайте правила подготовки и не бойтесь идти на такую диагностику. Все мероприятия по сбору анализов проводятся быстро, а главное – анонимно. Ведь самое важное – это своевременное обнаружение такого страшного заболевания, как ВИЧ, что позволит остановить прогрессирование и даст возможность жить полноценной жизнью. Лечение ВИЧ-инфекции возможно только после тщательной диагностики. Однако, к сожалению, по состоянию на 2017 год, официально, адекватной терапии и лекарственных препаратов, которые бы полностью устранили вирус иммунодефицита человека и вылечили больного не установлены. Единственным современным методом лечения ВИЧ-инфекции на сегодняшний день является высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), которая направлена на замедление прогрессирования заболевания и остановку его перехода с стадию СПИД. Благодаря ВААРТ, жизнь человека может продлиться на несколько десятков лет, единственным условием остается пожизненный прием соответствующих лекарственных препаратов. Коварностью вируса иммунодефицита человека также является его мутирование. Так, если лекарственные препараты против ВИЧ не сменить через некоторое время, которое определяется исходя из постоянного контроля за болезнью, вирус приспосабливается, и назначенная схема лечения становится неэффективной. Поэтому, с разной периодичностью, врач меняет схему лечения, а вместе с ней и лекарства. Причиной для изменения препарата также может служить его индивидуальная непереносимость пациентом. Современная разработка лекарств нацелена не только на достижения цели по эффективности против ВИЧ, но и на уменьшение побочных эффектов от них. Эффективность лечения также повышается при изменении образа жизни человека, улучшение ее качества – здоровый сон, правильное питание, избегание стрессов, активный образ жизни, положительные эмоции и т.д. Таким образом, можно выделить следующие пункты в лечении ВИЧ-инфекции:
1. Медикаментозное лечение ВИЧ-инфекции В начале нужно сразу еще раз напомнить, что СПИД является последней стадией развития ВИЧ-инфекции, и именно на этой стадии у человека обычно остается совсем немного времени для жизни. Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) – метод лечения ВИЧ-инфекции, основанный на одновременном приеме трех или четырех препаратов (тритерапия). ВААРТ имеет следующие цели: Вирусологическая – направлена на купирование размножения и распространения ВИЧ, показателем чего является снижение вирусной нагрузки в 10 и более крат всего за 30 дней, до 20-50 копий/мл и менее за 16-24 недель, а также удержание этих показателей как можно дольше; Иммунологическая – направлена на восстановление нормального функционирования и здоровья иммунной системы, что обусловлено восстановлением количества CD4-лимфоцитов и адекватным иммунным ответом на инфекцию; Клиническая – направлена на недопущение формирования вторичных инфекционных заболеваний и СПИД, то дает возможность зачать ребенка. Лекарства от ВИЧ-инфекции Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – механизм действия основан на конкурентном подавлении фермента ВИЧ, обеспечивающего создание ДНК, в основе которой лежит РНК вируса. Является первой группой препаратов против ретровирусов. Переносятся достаточно хорошо. Среди побочных эффектов можно выделить – панкреатит, лактацидоз, угнетение костного мозга, полинейропатию и липоатрофию. Вещество выводится из организма посредством почек. Среди нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы можно выделить – абакавир («Зиаген»), зидовудин («Азидотимидин», «Зидовирин», «Ретровир», «Тимазид»), ламивудин («Виролам», «Гептавир-150», «Ламивудин-3ТС», «Эпивир»), ставудин («Актастав», «Зерит», «Ставудин»), тенофовир («Виреад», «Тенвир»), фосфазид («Никавир»), эмтрицитабин («Эмтрива»), а также комплексы абакавир+ламивудин («Кивекса», «Эпзиком»), зидовудин+ламивудин («Комбивир»), тенофовир+эмтрицитабин («Трувада») и зидовудин+ламивудин+абакавир («Тризивир»). Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – делавирдин («Рескриптор»), невирапин («Вирамун»), рилпивирин («Эдюрант»), эфавиренз («Регаст», «Сустива»), этравирин («Интеленс»). Ингибиторы интегразы — механизм действия основан на блокировании фермента вируса, который участвует в интеграции вирусной ДНК в геном клетки-мишени, после чего образовывается провирус. Среди ингибиторов интегразы можно выделить – долутегравир («Тивикай»), ралтегравир («Исентресс»), элвитегравир («Витекта»). Ингибиторы протеазы — механизм действия основан на блокировании фермента протеазы вируса (ретропепсин), который напрямую участвует в расщеплении полипротеинов Gag-Pol на отдельные белки, после чего собственно и образуются зрелые белки вириона вируса иммунодефицита человека. Среди ингибиторов протеазы можно выделить – ампренавир («Агенераза»), дарунавир («Презиста»), индинавир («Криксиван»), нелфинавир («Вирасепт»), ритонавир («Норвир», «Ритонавир»), саквинавир-INV («Инвираза»), типранавир («Аптивус»), фосампренавир («Лексива», «Телзир»), а также комбинированное средство лопинавир + ритонавир («Калетра»). Ингибиторы рецепторов — механизм действия основан на блокировании проникновения ВИЧ в клетку-мишень, что обусловлено воздействием вещества на корецепторы CXCR4 и CCR5. Применение ВААРТ при беременности понижает риск передачи инфекции от инфицированной матери к ребенку до 1%, хотя без этой терапии процент заражения ребенка составляет около 20%. Среди побочных эффектов от применения лекарственных препаратов ВААРТ можно выделить – панкреатит, цирроз печени, анемии, кожные высыпания, камни в почках, периферическая нейропатия, лактатацидоз, гиперлипидемия, липодистрофия, а также синдром Фанкони, синдром Стивенса-Джонсона и другие. 1 2 |