Презентация Жедел холецистит. Тарихы
 Скачать 2.1 Mb.
|
|
«Өт-тасты ауруы. Жедел холецистит». Тарихы:Тарихы: Ең алғашқы ресми түрде тіркелген өт қабын алып тастау операциясын 1882 жылы американдық хирург Карл Лангенбух жасады. Ал ең алғашқы лапароскопиялық холецистэктомияны неміс хирургі Эрик Мюхе 1985 жасады. Өт тасты ауру – тастар миграциясы нәтижесінде бауырлық коликамен, өт қабы мен оның жолдарының қабынуымен, холестазбен, бауыр зақымдалуымен өтетін өт жолы мен өт қабында конкременттердің болуымен сипатталатын ауру. Қазіргі кезде өт тасты ауру ең таралған хирургиялық аурулардың бірі. Ол стационарға госпитализацияның 25 %-ін құрайды. Өт жолдарындағы тастар жас науқастардан анағұрлым жиі кездеседі. Қауіп-қатер факторлары: Жастық: әр 3 жасқа 70 жасқа. Жыныстық: әйелдерде жиірек. Жүктілік Эндокринді бұзылыстар: қантты диабет. Семіздік Отырықшы өмір салты Инфекция Эритроциттердің бұзылысы пигменттік тастар түзілуіне ықпалын тигізеді. Гиперхолестеринемия. Жиі ұннан жасалған өнімдермен тамақтану. Тас түзілуіне ықпал жасайды: Вит.А-тамақта лецитин жетіспеуі. Өттің қышқылды реакцияға ауысуы. Холато - холестеринді коэффициент. 4. Тастар құрамына кіретін заттардың көп мөлшері. 5. Өттегі оң зарядталған протеиндердің пайда болуы. 6.Өтте кристалданған орталықтың пайда болуы. 7. Өт қышқылдары мен холестериннің катынасы. ҚАЛЫПТЫ ЖАҒДАЙДА ӨТ ҚЫШҚЫЛДАРЫ МЕН ХОЛЕСТЕРИННІҢ АРА ҚАТЫНАСЫ: 13:1 Өт тастарының пайда болу механизмі : өт тастарының пайда болуы бауыр жасушаларының зақымдалуына байланысты. Нәтижесінде, бауырмен өндірілетін өттің физико-химиялық қасиеттері өзгереді. Жалпы өт қышқылдарының азаюына байланысты өт қоюланады, тұтқырлығы артады. Өттегі еріген холестерин концентрациясы аратды. Өттегі холестеринді ұстап тұратын өт қышқылдарының азаюына байланысты холестерин тұнбаға түседі де кристалдана бастайды. Бұндай кристаллизацияның біріншілік ядроларына өт қышқылдарының сөлдері менхолестериннің басқа да молекулалары жабысады. Өт тастарының қатпарланған құрылымы әртүрлі уақытта жүретін холестерин мен өт қышқылдары тұздарының әртүрлі шөгу интенсивтілігіне байланысты болады. Өт қабы мен өт жолдарындағы тастар өт-тас ауруының морфологиялық субстраты болып табылады. Химиялық құрамы бойынша тастар келесідей бөлінеді: Холестеринді Пигментті Әкті Аралас (холестерин +пигмент+әк) Таза холестеринді тастар ақ не сарғыш түсті, өт қабында кездеседі, әдетте бір тас, домалақ не овалды формалы, жеңіл, суда батпайды, жалын боп жанады. Кесіп қарағанда, холестерин кристалдарының радиалды орналасуына байланысты сәулелі құрылымға ие болады. Өт қабының холестеринді тастары Пигментті тастар билирубин мен әктен тұрады. Олар әртүрлі пішінді, жиірек ұсақ және саны көп, жасыл реңді қара түсті, тығыз, тез сынғыш боылп келеді. Көмірқышқылды кальцийден құралған таза әкті тастар өте сирек кездеседі. Өт қабының қара пигментті тасы Аралас холестеринді –әкті – пигментті тастар жиі анықталады. Олар суда жақсы батады және жаман жанады, кескенде қабатты құрылымға ие болады. Формасы мен көлемі бойынша әртүрлі болады, жиірек ұсақ және саны көп тастар кездеседі. Егер тастар толығымен өт қабын толтырса, онда бір-біріне түсіретін қысым әсерінен тастар беттерінің суреті фасеттеліп кетеді. Өт қабының қоңыр пигментті тасы Ағылшындарлың айтуы бойынша: «өт-тас ауруы пайда болуы үшін 5 «F» қажет» : Әдемі ақ шашты қыз –fair Семіздік –fat Әйел жынысы –femalle Көп босанғандар– fertile 40 жасқа толу - forty Суретте сызба нұсқа ретінде өт жолдары мен онда орналасқан тастардың орналасуы көрсетілген: 1 – өт қабы мен өт қабы өзегінде; 2 – жалпы бауырлық өт жолында; 3 –жалпы өт жолында; 4 – өт шығарғыш өзек пен ұйқы безі өзегінің жалпы ампуласында; 5 – бауыр ішілік өт жолданыда. Өт тас ауруы тастардың орналасуы мен миграциясына байланысты әртүрлі формаға ие болады. Егер тастар өт қабында орналасса(1), қабыну процессі нәтижесінде жедел калькулезды холецистит дамиды. Ал егер тас өт өзегін бітеп қойса, онда обтурационды калькулезды холецистит, ауырсыну синдромы дамиды. Егер тастар жалпы өт өзегіне көшсе (2, 3, 4, 5), онда холедохолитиаз, ал холедохтың дисталды бөлімін бітесе, онда механикалық сарғаю дамиды. егер тас ұйқы безі өзегі мен өт жолы өзегінің жалпы ампуласында қысылса(4) , онда сарғаюмен бірге бауырдың билиарлы циррозы мен екіншілік панкреатит дамуы мүмкін. Өт –тас ауруының ағымының түрлері: Симптомсыз холелитиаз. Ауырсынулы форма. Торпидті форма. Бауыр коликасы ұстамаларымен. жедел калькулезды холецистит. Өт-тас ауруының асқынған формасы. Холедохолитиаз : жалпы өт өзегіндегі тастар. Холангиттер. Өт-тас ауруының формалары: Латентті– сирек коликалар, шағымы жоқ, тастар УДЗ-де кенеттен табылады. Жиірек егде тартқан адамдарда. Диспепсиялық – лоқсу, құсу, кекіру, ауызда ащы дәмінің болуына, ішекте көп газ жиналуына шағымданады. Ауырсынулы ұстама тәрізді – бауыр коликасының ұстамалары, құсу, сарғаю, нәжістің түссізденуі. Ауырсынулы торпидті – сыздап не тұрақты ауырсыну, лейкоцитоз және қалтырау жоқ. Асқынған өт-тас ауруында келесі симптомдар анықталады: Кер симптомы— өт қабы қабынғанда оның проекциясында саусақпен басқанда ауырсыну сезіледі. Ортнер симптомы - оң жақ қабырға доғасы бойымен алақан қырымекн соққылағанда ауырсыну сезіледі. Мерфи симптомы — науқас терең дем алып тұрғанда өт қабы проекциясын пальпациялағанда ауырсыну пайда болады. Курвуазье симптомы – пальпация кезінде үлкейген өт қабы сезіледі. Вольской симптомы – төменнен жоғары жеңіл алақан қырымен соққылағанда оң жақ қабырға астында пайда юолатын ауырсыну. Ленинэ симптомы— өт қабы проекциясы нүктесінде бүгілген саусақпен тез соққылағанда ауырсынудың пайда болуы. Губергриц-Пекарский симптомы – төстің семсер тәрізді өсіндісіне басқанда ауырсыну өт қабы мағында пайда болады. Мэйо-Робсон симптомы – қабырға-омырқа бұрышын басқанда пайдаболатын ауырсыну Мюсси – Георгиевский симптомы – оң жақтан бұғана-төс-емізік бұлшықеті аяқшалары арасында басқанда өт қабы проекциясында пайда болатын ауырсыну, себебі бұл аймақта диафрагмалды нерв өтеді. Боас симптомы – омыртқаның қырқалы өсінділерін басқанда өт қабы маңында пайда болатын ауырсыну. Рокве-Фенкель симптомы– өт –тас ауруы кезінде симпатикалық нерв тітіркенеді де, соның салдарынан қарашық кеңеюі және оң жақ көздің жасаурауы байқалады. Диагностикасы:Диагностикасы: Анамнез мәліметтері. Қан биохимиясы: билирубин – 20,5 ммоль/л, холестерин 3-5,2 ммоль/л. Дуоденалды зондтау. Холецистография. УДЗ. Эндоскопиялық ретроградты панкреатохолангиография ЭРХПГ . ЭКГ, ЭХО КГ. Пероралды холецистография биллитраст қабылдағаннан 14 сағаттан кейін R – суреті жасалады. Жедел обструктивті холецистит. Тас өт қабы мойнында тірелген. Жедел обструктивті холецистит. Тас өт қабы мойнында тірелген. Бауырға жанасқан ісінген өт қабы қабырғасы көрінеді. УДЗ Өт жолдарында түзілістер жоқ. Контраст ішекке қалыпты түсіп тұр. Өт өзегінің терминалды бөлімінде тастар көрінеді. Өт өзегі тарылған. Ішекке контрасттың түсуі баяулаған. ЭРХПГ Ажырату диагностикасы: 1. Асқазан немесе 12 е.і. Перфоративті немесе пенетрирленген ойық жарасы. 2. Миокард инфарктысы. 3. Панкреатит 4. Диафрагманың өнештік тесігінің жарығы. 5. оң жақты төменгң бөлікті пневмония 6. Аппендицит 7. Гепатит 8. Инфекционды аурулар 9. Өт жолдарының дискинезиясы. Өт – тас ауруына келесідей сипаттама тән: 1.Ауырсыну ерекшеліктері: ұстама тәрізді, интенсивті, транзиторлы сарғаюмен жүретін, бауыр коликасындай; 2. Жиірек егде жастағы адамдар ауырады, олардан семіздігі бар алмасу процесстері бұзылған әйел адамдар жиң кездеседі: қантты диабет, зәр- тасты ауруы, артроздар, асқынған жанұялық анамнез; Дуоденалды құрылымының ерекшеліктері: холестерин кристаллдарының , кальций билирубинатының, «құмның» жоғарлауы, холатохолесте-риновый индекс 10-нан төмен; 4) Рентгендік және УДЗ тастардың табылуы. Асқынулары: Іріңді холангит. Сыртқы өтті жыланкөздер. Холедохо – дуоденалды жыланкөздер. Өт қабы мен жалпы өт жолы арасында жыланкөз. Холецисто – панкреатит. Өт қабының холестерозы. Бауырдың биллиарлы циррозы. Емі.Емі. Хирургияда өт-тас ауруын емдеудің негізіне операция жасау жатады - холецистэктомия. Операциялар жасалу уақыты бойынша бөлінеді: - экстренді: алғашқы 2-3 сағат - жедел операциялар: ауру басталғаннан 72 сағат ішінде - кейіндетілген: ауру басталғаннан 2 апта Консервативті емі: антибактериалды, дезинтоксикационды; инфузионды терапия. Экстренді операция көрсеткіші: перитонитпен асқынған жедел холецистит Жедел операция көрсеткіштері: жедел холецистит ұстамасы консервативті емнен басылмаса. Жоспарлы операция толық консервативті терапияны өткеннен кейін, науқас жағдайы жасарғаннан кейін, бірақ ұстаманың қайталану қаупі барын ескере отырып жасалады. Жоспарлы операцияны 10-12 күннен жасау керек. Стандартты операцияны алдыңғы құрсақ қабырғасына кішкентай 4 тілім жасап орындайды. Консервативті емі: 1. Төсектік режим 2. Диета - су-шай үзілісі. 3. Спазмолитиктер. 4. Инфузионды терапия. 5. тастарды еріту үшін құрамында хено - не уродезоксихоль қышқылдары бар препараттарды қолданады: хенофтальк, хенодиол, урсосан. 6. Вишневский бойынша екіжақты паранефралды новокаинді блокада. Жедел холецистит – хирургиялық аурулардың ішінде жиі таралған өт қабының қабыну ауруы. Кездесу жиілігі бойыша аппендициттен кейін екінші орныда тұр. Калькулезды холецистит -90%, тассыз түрі – 10%. Жедел холециститтің пайда болуы бірнеше факторларға байланысты: : Өттің тұрып қалуы Оның химиялық және холестеринді құрамынның бұзылуы Алайда ең негізгі этиологиялық факторы инфекция болып табылады. Өт қабына инфекция 3 түрлі жолмен түседі: гематогенді, энтерогенді, лимфогенді. Егер де өт қабының дренажды қабілеті мен өттің эвакуациясы бұзылмаса , онда инфекция болғанымен өт қабы қабынбайды. Ал егер дренажды қабілеті бұзылса, инфекция дамуына оптималды жағдай туады. Өт қабынан өттің ағуына кедергі болатын факторлар: тастар, Өт қабы өзегінің бүгіліп қалуы не иректелуі. Өт – тас ауруы фонында пайда болатын жедел холецистит 85-90% құрайды. Сонымен қатар, өт қабы қабырғасының склерозы немесе атрофиясы қабынудың дамуына септігін тигізеді. Жедел холецистит патогенезінде өт қабының тамырлық өзгерістері үлкен роль атқарады. Қабыну процессінің дамуы мен аурудың ауырлық дәрежесі өт қабы артериясының тромбозына байланысты болады. Жиі оның тоталды гангренозды формасы дамиды. Тамырлық өзгерістер салдарынан некроз ошақтары мен өт қабының тесілуі пайда болады. Егде адамдарда тамырлардың жастық өзгерістері жедел холециститтің деструктивті формасы – өт қабының біріншілік гангренасына әкелуі мүмкін. Королев бойынша холециститтің классификациясы: Жедел асқынбаған қарапайым холецистит: - Біріншілік - Қайталамалы Жедел асқынған холецистит: - Жедел обтурациялық -Жедел холецисто - панкреатит - Сарғаюмен өтетін жедел холецистит В.И. Стручков классификациясы, 1976 ж.: 1. Жедел холецистит - Асқынған Асқынбаған 2. Асқынған: -флегмонозды -гангренозды -перфоративті 3. Холециститтің өт қабынан тыс асқынулар: - Өт қабы жаңы инфильтраты - Жергілікті және таралған перитонит -холангит -холедохолитеаз - абсцесстер - гепатит -панкреатит - панкреонекроз - Сыртқы және ішкі жыланкөздер. Гришиннің жұмыстық классификациясы, 1989жыл: 1.Жедел тассыз -10 % -аллергиялық -инфекционды -өт қабы артериясының тромбозы 2. Жедел калькулезды - 90 % - обтурационды - Қанмен қамтамасыз ету бұзылыстарымен - созылмалы калькулезды. 3. Морфологиялық формалары: -катаралды -флегмонозды -гангренозды -перфоративті 4. Клиникалық ағымы: -жайылған перитонитпен өтетін перфорация -өршімелі - Консервативті ем нәтижелігімен басылып келе жатқан 5. Клиникалық формалары: -айқын емес -айқын 6. Асқынулары: -холангит -өтті перитонит -холедохолитеаз -холедохтың дисталды бөлігінің стриктурасы. - Механикалық сарғаю -өттік жыланкөздер. Ең жиі холециститтің ең алғашқы белгілері келесідей: оң жақ қабырға астындағы ауырсыну(іштің жоғарғы оң жақ бөлігінде), кейде арқаға, оң жақ жауырынға иррадиация береді. Лоқсу, құсу, іштің оң жақ бөлігінде сезімталдықтың артуы. Қызба, терең дем алғанда күшейетін, әсіерес тамақ жегеннен кейін пайда болатын, 6сағаттан көп уақытқа созылатын ауырсыну. Ауырсыну аймақтары Симптомдары: Мюсси –Георгиевский - френикус Греков –Ортнер Мерфи Курвуазье Кер Пекарский Тактикасы - активті тосатын! Холецистит емі Холецистит емі науқастың жалпы жағдайы мен аурудың симптомдарына байлансты жүргізіледі. Кейбір кезде, егер науқаста тек тастар анықталса, онда емнің керегі жоқ. Холециститтің жеңіл формаларында кейде тек диета, антибиотиктер және спазмолитиктер курсы ғана қажет. Ал қалған жағдайларда, әсіресе созылмалы холециститте, өт қабын хирургиялық жолмен алып тастайды. Лапараскопиялық холецистэктомияны құрсақ қабырғасында кішкентай кесу жасап орындайды. Әдетте, өт қабын алып тастау ас қорытуды бұзылуына әкелмейді. Оперативті емі:Оперативті емі: Холецистэктомия түбінен, мойнынан; Өт қабының орналасу түрлері: Мирризи, В.В.Виноградов, Литтман, Федоров бойынша, Прибрам бойынша мукокллазия Операцияға көрсеткіштер: Перитонитпен асқынған жедел деструктивті холецистит Механикалық сарғаюмен асқнған жедел холецистит Өшірілген өт қабы – кішкентай, бүріскен, контрастыланбайтын. Өт қабы эмпиемасы. Обтурацияланған немесе өшірілген өт қабы. Лапароскопиялық операция видеокамера троакарлар инструмент видеомонитор Холецистэтомиядан кейінгі науқастардың реабилитациясы. Майлы тағамдарсыз диета №5. • егер ауру ағымы жедел болса, максималды жеңіл тағамдар қолдану керек: жылы сұйықтық ішу, көжелер, сұйық ботқа. Тағамдарды ұнтақталған күйде жеу керек: көкөністерден жасалған пюре, жеміс пудингтері, буда жасалған котлеттер. 1 жұмадан кейін пісірілген ет немесе балық жеуге болады. • Рационға жасұнығы көп тағамдарды қосу керек: көкөністер мен жемістер, әсіресе тәтті, ірі дәнді өнімдер: тазартылмаған күріш, ірі дәннен жасалған нан; майлы емес ет: тауық еті, индейка немесе майлы емес балық еті. • Майлылық деңгейі төмен сүт өнімдерін қолдану керек: майла емес ірімшік, майлы емес йогурттер, айран. Келесідей сүт өнімдерін қолдануға болмайды: май, сыр, қаймақ, балмұздақ. • Тамақ рационынан қуырылған және тәтті тағамдарды алып тастау керек: пончиктер, десерттер, печенье, торттар, тәтті газдалған сусындар. • Ашты тағамдарды жеуге болмайды: эфирлік майлар көп тағамдар, сарымсақ, редис. Себебі олар асқорыту жүйесіне тітіркендіргіш әсер етеді. • Кофе және алкоголді сусындардың қолдануын шектеу керек. Холецистит кезінде келесідей сусындарды ішу қажет: қою емес шай, сок, итмұрыннан жасалған сусын, газдандырылмаған минералды су. • 3 рет тамақ ішкеннен гөрі, аз мөлшерден 4-5 реттік тамақ ішуге тырысу керек. Себебі жиі әрі аз мөлшерден тамақ қабылдағанда майлар тезірек қорытылады. Ауру ағымы мен болжамы 85% жағдайда өздігінен жазылады, ал 1/3 бөлігінде 3 ай шамасында жаңа ұстама дамиды. Кейде холецистит өте тез өт қабының гангренасы немесе эмпиемасына, фистулалар, бауыр ішілк абсцесстер пайда болуына, перитонит дамуына әкелуі мүмкін. Асқынған холециститте өлімділік 50–60% жетеді. Ал тассыз холецистте өлімділік 2 есе жоғары, себебі гангрена мен перфорация жиірек дамиды.
М.И. Кузин «Хирургические болезни» К.И. Кульчитский «Оперативная хирургия и топографическая анатомия». ф/хирургия №2 кафедрасының дәрістік материалдары. Интернеттен иллюстрациялар. А.А.Шалимов «Хирургия желчного пузыря и желчновыводящих путей», Киев, 1996 г. |