топка. Таз и промежность
 Скачать 37.05 Kb.
|
|
ЗАНЯТИЕ N 10. ТЕМА: ТАЗ И ПРОМЕЖНОСТЬ 1) Распространение мочевых затёков: 1 - на переднюю брюшную стенку, 2- в боковое пространство таза, 3- в паховый канал (по ходу семявыносящего протока) Клетчаточные пространства мочевого пузыря: 1 - предпузырное (между поперечной фасцией и висцеральной (предпузырной) фасцией мочевого пузыря); 2 - предбрюшинное (между висцеральной фасцией и париетальной брюшиной передней брюшной стенки); 3 - подбрюшинное(между брюшиной и мышечной оболочкой дна мочевого пузыря). Способ дренирования мочевых затёков: - По Мак-Уортеру 2) Эпицистостомия - это хирургическая операция с целью формирования надлобкового свища при задрежке мочи. Показания: камни мочевого пузыря, инородные тела, аденома предстательной железы, опухоль. Этапы: 1. Разрез передней брюшной стенки строго по срединной линии. 2.Обнажение мочевого пузыря 3. Разрез стенки мочевого пузыря 4. Проведение необходимых манипуляций(извлечение камня, электрокоагуляция и т.д.) 5. Введение катетера 6. Зашивание раны брюшной стенки до катетера. 3) 1 - Фасции и клетчаточные пространства: Фасции покрывающие леваторы - f. diaphragmatica pelvis superior et f. diaphragmatica pelvis inferior. Фасция Вальдейра-Пирогова, находящаяся позади прямой кишки. Клетчаточные пространства: седалищно-прямокишечное, тазово-прямокишечное и перианальное. 2 - Кровоснабжение: Осуществляется 5 артериями: одной непарной — a. rectalissuperior (конечной ветвью нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a. rectalismedia (из a. iliacainterna) иa. rectalisinferior (из a. pudendainterna). Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexusvenosusrectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки различают подкожное, подслизистое, подфасциальное сплетения. 3 - Дренирование парапрактитов: Два типа разрезов: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника. 4) 1 - матки, 2 - сигмовидной кишки, 3 - почке, 4 - мочевом пузыре, 5 - простате, 6 - семенных пузырьках 5) Отношение к брюшине: Брюшина покрывает матку спереди до шейки, сзади она покрывает также шейку матки, за исключением portio vaginalis, и задний свод влагалища. Переходя с матки на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. Складки брюшины, ограничивающие с боков excavatio rectouterina, называются прямокишечно-маточными, plicae rectouterinae. Под этими складками располагаются крестцово-маточные связки, ligamenta rectouterina, состоящие из эластических и гладкомышечных волокон. Связочный аппарат: лобково-пузырные связки(lig. pubovesicalia), поперечная связка матки (lig. transversum uteri), крестцово-маточные связки (lig. ovarii proprium), широкая маточная связка (lig. latum uteri), круглая связка матки (lig. teres uteri). Синтопия: сверху расположены петли тонкой кишки, снизу яичник и его рудиментарные образования, спереди мочевой пузырь, сзади прямая кишка. Кровоснабжение за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичковой артерии 6) При крипторхизме: 1 - Одномоментная операция по Шумахеру-Петривальскому. Один надрез делают в паховом канале, обеспечивая доступ к яичку, а второй в мошонке. Семенной канатик удлиняют, освободив его от брюшины и фиброзных тяжей. С помощью зажима яичко опускают на место и фиксируют его подшивая к стенке мошонки. Обе раны ушивают 2 - Двухмоментное низведение яичка с фиксацией его к фасции бедра или стадийное перемещение яичка. Такая операция проводится, если врач обнаруживает, что семенной канатик короткий - он натягивается и не позволяет опустить яичко в мошонку. В таком случае железу опускают поэтапно, удлиняя семенной канатик. При водянке яичка: 1 - Способ Винкельмана 2 - Способ Бергмана 3 - Способ фенестрации ЗАНЯТИЕ N 9. ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. 1) 1 - Гастростомия — хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку с целью кормления пациента при невозможности приёма пищи через рот. 2 - глотка 3 - пищевод 4 -кардиальный сфинктер 5 – Основная суть операции- это формирование свища, соединяющего полость желудка с окружающей средой для дальнейшего питания пациента. Кардиальный отдел 3) Временная стома зарастает самостоятельно после удаления трубки, когда постоянная требует хирургического вмешательств по ушиванию. Также накладываются наружные швы на выходное отверстие на передней брюшной стенке. 4) Для соустья берут участок петли длинной 10см, расположенный на 7 см дистальнее plica duodenojejunalis. 5) Для анастомоза берут петлю отстоящую на 50-60 см от flexura duodenojejunalis. Кишку на протяжении 10-12 см пришиват к передней стенки тела желудка У худых пациентов длина петли составляет 20—25 см, а у тучных больных петли составляет 35—40 см 6) Показания: распространенный перитонит, гнойный холангит, рак, узкий ductus choledochus. 7) Виды билиодигестивных анастомозов: холедоходуоденоанастомоз; гепатикодуоденоанастомоз; гепатикоеюноанастомоз; холецистогастроанастомоз; холецистоеюноанастомоз Показания: 1 - Нарушения проходимости терминального отдела choledochus при доброкачественной патологии. 2 - Опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела ductus choledochus, рак головки поджелудочной железы. 8) Некроз левой доли печени. Потому что при мобилизации малой кривизны и резекции желудка пережимают левую желудочную артерию тем самым нарушая кровоток в собственную печеночную артерию из-за недостаточности кровоснабжения может развиться некроз левой доли печени ЗАНЯТИЕ N 5. ТЕМА: КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ.Грыжи. 1) Наружное отверстие пахового канала, образованное медиально и латерально ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, латерально и сверху — его межножковыми волокнами, медиально и снизу — загнутой связкой. Внутреннее отверстие пахового канала, является воронкообразным углублением в поперечной фасции, это выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки. 2) Наличие болей в брюшной стенки у больного при пневмонии будет из-за того, что передняя брюшная стенка иннервируется за счет ветвей шести нижних межреберных нервов 3) Особенностью скользящей грыжи является то, что в состав стенки её грыжевого мешка входит полостной орган, наружная (внегрыжевая) поверхность которого не покрыта брюшиной 4) Косая паховая грыжа 5) Чаще всего встречаются скользящие правосторонние паховые грыжи слепой кишки. Слепая кишка образует заднелатеральную стенку мешка. 6) 1)устранение грыжи (удаление грыжевого мешка) 2) Предупреждение рецидива (пластическое закрытие дефекта брюшной стенки) 7) При ущемленной грыже - после рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают апоневроз и наружное паховое кольцо, которое не рассекают. Наружную часть грыжевого мешка выделяют и обкладывают изолирующими салфетками. Грыжевой мешок вскрывают и, удерживая ущемленный орган, рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового канала. После чего обкладывают кишку салфетками смоченными физиологическим раствором и ожидают пока она не примет нормальную окраску (розовую), после чего вправляют. Если не соблюсти этапность, то ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость. 8) У детей сложные методы не применяют; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2-3 швами либо произвести пластику перденей стенки пахового канала по Мартынову. 9) Мешок вскрывают, содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают, перевязывают на две стороны и отсекают. Оставшимися концами ниток прошивают мышцы и, подтянув под них культю мешка, завязывают узлы. Дистальный конец мешка оставляют в связи с семенным канатиком, не зашивая, или чтобы, избежать образования водянки яичника, ушивают по типу операции Винкельмана. Далее производят пластику пахового канала. 10) Эмбриональная грыжа - вид врождённого дефекта передней брюшной стенки, при котором петли кишечника, печень и, иногда, другие органы выходят за пределы брюшной полости в грыжевом мешке, что обусловлено дефектом развития мышц передней брюшной стенки. При небольших грыжах у детей закрытие грыжевого кольца производят по Лексеру (вокруг отверстия на апоневроз накладывают шелковой нитью кисетный шов и затягивают. 11) Свищи пупка бывают полные и неполные. Полные свищи связаны с незаращением желточного протока, расположенного между пупком и петлей кишки, или сохранением мочевого протока, соединяющего мочевой пузырь с аллантоисом. Неполные свищи возникают вследствие незаращения дистальных отделов мочевого или желточного протоков. Хирургическое лечение заключается в выделении на всем протяжении и отсечение свища у места его прикрепления без вскрытия брюшной полости. 12) Пупочная грыжа – это патологическое выпячивание сальника и определенной части тонкого кишечника под кожу через ослабленную область в пупочной зоне. - По Мейо: а)подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом П-образных швов; б)подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов - По Сапежко: а)подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенкевлагалища левой прямой мышцы живота; б)подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота - По Лексеру: а)наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца; б) наложение узловых швов на переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота ЗАНЯТИЕ N 6. ТЕМА: КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ) Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Сумки печеночная, преджелудочная, сальниковая. 2) 1 - через желудочно-ободочную связку (метод выбора при остром панкреатите, прободной язве задней стенки желудка, ревизии брюшной полости); 2 - через брыжейкупоперечной ободочной кишки (следует осторожно формировать окно в брыжейке, чтобы исключить повреждение средней ободочно-кишечной артерии); 3 - через печеночножелудочную связку; Рациональный доступ к поджелудочной железе при панкреонекрозе через желудочно-ободочную связку. При этом подходе обнажается поджелудочная железа от головки до се хвоста; 3) 1 - надпеченочный (синдром Бадд-Хиари, Badd-Chiari - тромбоз печеночных вен, застойные явления в верхней полой вене, например, при легочном сердце); 2 - печеночный (цирроз печени, метастазы рака, например, желудка, паразитарные кисты); 3- подпеченочный (тромбоз воротной вены и се корней, сдавление воротной вены и ее корней тяжами эмбрионального происхождения, а также при раке головки поджелудочной железы и пилорического отдела желудка). 4) 1 - супрадуоденальный (в печеночно-двенадцатиперстной связке этот отдел наиболее часто используют при оперативных вмешательствах (наружное и внутренне дренирование и др.); 2 - ретродуоденальный (позади 12п кишки); 3 - панкреатический (проходит через ткань железы 80%, в борозде по задней поверхности головки вне железы 4 - дуоденальный интрамуральный или терминальный (при прохождении в стенке двенадцатиперстной кишки) 5) Потому что механическая желтуха связана с нарушением оттока желчи в 12-ти перстную кишку, а при злокачественном новообразовании головки поджелудочной железы происходит сдавление ductus choledochus тем самым нарушая отток желчи из поджелудочной железы 6) В ганглии солнечного сплетения 7) Нижняя полая вена ЗАНЯТИЕ №2-6 сем. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАДПЛЕЧЬЯ 1. Заднего, медиального и латерального. Название пучков зависит от положения относительно подмышечной артерии. 2. Подмышечный нерв (n. axillaris), лучевой нерв (n. radialis). Nervus axillaris проходит через четырехстороннее отверстие, а nervus radialis переходит в заднюю область плеча. 3.Ориентиров подмышечной области, и находится вдоль внутреннего края m. coracobrachialis или по переднему краю роста волос. 4. В первом треугольнике к подмышечной артерии спереди прилежит fascia clavipectoralis с прободающими ее сосудами и нервами, сзади - медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы первого межреберного промежутка, передняя зубчатая мышца, сверху и латерально - задний и латеральный пучки плечевого сплетения, снизу и медиально - подмышечная вена. Сверху и латерально к подключичной вене прилежат подключичная артерия, задний и латеральный пучки плечевого сплетения. Спереди к подключичной вене прилежит fascia clavipectoralis с прободающими ее сосудами и нервами, сзади - медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы первого межреберного промежутка, передняя зубчатая мышца. К медиальному пучку плечевого сплетения спереди прилежит подмышечная артерия, еще более кпереди - fascia clavipectoralis с прободающими ее сосудами и нервами, сзади - мышцы первого межреберного промежутка, передняя зубчатая мышца; сверху и латерально - задний и латеральный пучки плечевого сплетения, снизу и медиально - подмышечная вена. К заднему и латеральному пучкам плечевого сплетения снизу и медиально прилежит подмышечная артерия, еще ниже и медиальнее - подмышечная вена; сзади прилежит медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы первого межреберного промежутка, передняя зубчатая мышца; спереди - fascia clavipectoralis с прободающими ее сосудами и нервами. 7-1 ТЕМА: ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО 1). 1 – серозно-мышечный шов Ламбера; 2 – обвивной шов Альберта; 3 – вворачивающий шов Шмидена; 4 – серозно-мышечный шов Ламбера 2). Соединение серозно-мышечных слоев 3). Нет серозной оболочки. 4). 1 - «конец в конец» (термнно-терминальный); 2 - «бок в бок» (латеро-латеральный) 3 - «конец в бок» (термино-латеральный). 5). 1 - мобилизация пораженного участка кишки; 2 - формирование культей приводящего и отводящего отделов кишки; 3 - формирование соустья; 4 - ушивание отверстия в брыжейке; 5 - пальцевой контроль проходимости анастомоза. 6). Накладывают двухрядный шов ( шов Альберта, Тупе, Кирпатовского) 7). асептичность, гемостатичность, герметичность, сохранение проходимости органа в месте наложения шва. 8). от верхушки к основанию 9). 1 - антеградная методика выделения червеобразного отростка; 2 - поэтапная мобилизация червеобразного отростка; 3 - раздавливание освобожденного червеобразного отростка; 4 - лигатурно-инвагинационная методика обработки культи; 5) контроль качества гемостаза. 10). Лапароскопическая эндоскопия, малая толщина передней брюшной стенки и малый объем брюшной полости. ЗАНЯТИЕ N 8. ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. 1). 1 – серозно-мышечный шов Ламбера; 2 – обвивной шов Альберта; 3 – вворачивающий шов Шмидена; 4 – серозно-мышечный шов Ламбера 2). Соединение серозно-мышечных слоев 3). Нет серозной оболочки. 4). 1 - «конец в конец» (термнно-терминальный); 2 - «бок в бок» (латеро-латеральный) 3 - «конец в бок» (термино-латеральный). 5). 1 - мобилизация пораженного участка кишки; 2 - формирование культей приводящего и отводящего отделов кишки; 3 - формирование соустья; 4 - ушивание отверстия в брыжейке; 5 - пальцевой контроль проходимости анастомоза. 6). Накладывают двухрядный шов ( шов Альберта, Тупе, Кирпатовского) 7). асептичность, гемостатичность, герметичность, сохранение проходимости органа в месте наложения шва. 8). от верхушки к основанию 9). 1 - антеградная методика выделения червеобразного отростка; 2 - поэтапная мобилизация червеобразного отростка; 3 - раздавливание освобожденного червеобразного отростка; 4 - лигатурно-инвагинационная методика обработки культи; 5) контроль качества гемостаза. 10). Лапароскопическая эндоскопия, малая толщина передней брюшной стенки и малый объем брюшной полости. Занятие № 4 ТЕМА: ГРУДЬ 1) Место отхождения возвратного нерва от вагуса. Осложнения: -Кровотечение -Цианоз -Cнижение давления -Снижение насыщения крови кислородом 2) Декортикация легкого. С целью расправления легкого и устранения остаточной полости, поддерживающей выделение гноя 3) У ребенка незаращенный артериальный боталлов проток между другой аорты и левой легочной артерией. Хирургическая тактика: пересечение и ушивание протока; закрытая облитерация протока 4) Гемоперикард. Кровоостанавливающая терапия, противовоспалительные и противобактериальные средства. Проведение пункции перикарда 5) При повреждении грудного лимфатического протока выше уровня V-VI грудных позвонков формируется левосторонний хилоторакс. 6) Ложная "картина" острого живота наблюдается вследствие общности иннервации органов брюшной и грудной полостей, твёрдых оболочек головного мозга блуждающим нервом. Псевдоабдоминальный синдром может наблюдаться при менингите, абдоминальной форме инфаркта и др. 7) Последовательность: легочная артерия - верхняя легочная вена, нижняя легочная вена, бронх. Такая последовательность диктуется не только топографо-анатомическим расположением элементов (легочная артерия расположена немного кпереди), но и необходимостью сразу прекратить доступ крови к легкому, чтобы избежать кровотечения во время следующих этапов операции. 8) Передненижний синус. Способы пункции: - в III межреберье слева точка Шарпа; - в IV межреберье слева точка Пирогова; - в IV межреберье справа точка Шапошникова; - в VI межреберье слева точка Ларрея. ЗАНЯТИЕ № 7. ТЕМА: КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 1) Большой сальник (4 листка брюшины) активно подтягивается к очагувоспаления, обусловливая отграничение гнойно-воспалительного процесса образованием спаек. 2) 1 - Печень 2 - Поперечноободочная кишка 3 - Сальник 4 - Двенадцатиперстно-тощий изгиб 3) Толстая кишка отличается от тонкой наличием: 1- teniae coli (продольные мышечные ленты) 2- haustra coli (выпячивания между мышечными лентами) 3- epiploicae (жировых подвесок) 4- а также серовато-голубоватым цветом (тонкая кишка розового цвета) 5 - просвет толстой кишки больше, чем тонкой 4) Органы брюшной полости могут ущемляться в карманах, образованных складками брюшины в надпузырной, околослепокишечной областях, в заднем дугласовом пространстве, в сальниковом отверстии или в отверстии широкой маточной связки. 5) Аркадность кровоснабжения кишечника 6) Артериомезентериальная непроходимость - обтурационная непроходимость кишечника, вызванная сдавлением начальной части тощей или двенадцатиперстной кишки в вилке между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией. Обоснование: 1 - Лордоз поясничного отдела позвоночника. 2 - плотное спаяние основного ствола верхней брыжеечной артерии с передней стенкой малоподвижной горизонтальной части двенадцатиперстной кишки Занятие №2- 6-й семестр- 2-я НЕДЕЛЯ – НАДПЛЕЧЬЕ 1. Подмышечный нерв. Причина этого осложнения заключается в том, что подмышечный нерв, проходя через foramen quadrilaterum, прилежит к подмышечному завороту (recessus axillaris) капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади. Другое осложнение перелома хирургической шейки плеча - паралич m. deltoideus (следствие ущемления подмышечного нерва). 2. В подлопаточное и поддельтовидное. Причиной этого является сообщение полостей через завороты плечевого сустава. 3. Переднему краю роста волос. 4. Подмышечный (recessus axillaris), подлопаточный (bursa synovialis subscapularis), межбугорковый (vagina synovialis intertubercularis). 5. Сверху и латерально к подключичной вене прилежат подключичная артерия, задний и латеральный пучки плечевого сплетения. Спереди к подключичной вене прилежит fascia clavipectoralis с прободающими ее сосудами и нервами, сзади - медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы первого межреберного промежутка, передняя зубчатая мышца. Подключичная вена большого диаметра, хорошо фиксирована к первому ребру и ключице, не имеет клапанного аппарата и не спадается даже при артериальной гипотензии. ъъ АНЯТИЕ №3 - 6 СЕМЕСТР - РУКА - 2-я неделя ПЛЕЧО 1.Разрез кожи начинается дистальнее вершины клювовидного отростка, проходит дистально вдоль дельтовидно-грудной борозды и латеральнее двуглавой мышцы, заканчиваясь посредине на уровне локтевого сгиба. После рассечения подкожного слоя фасция рассекается из проксимального в дистальном направлении над дельтовидно-грудной бороздой и латеральнее двуглавой мышцы. Дельтовидную мышцу и головную вену отводят в латеральном направлении. 2. При доступе к артерии на плече следует рассечь: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы, заднюю стенку влагалища двуглавой мышцы. 3. На плече определяют 2 ложа. Из переднего ложа в заднее переходит Nervus radialis и arteria profunda brachii, а также Nervus ulnaris и arteria collateralis ulnaris superior. Гной может распространяться из переднего ложа в заднее по ходу этих образований. 4. Перелом плеча в средней трети может осложниться повреждением срединного нерва и/или плечевой артерии. 5. Эпифасциальными образованиями на плече являются nervus cutaneus antebrachii medialis и nervus cutaneus antebrachii posterior, а также vena cephalica и vena basilica. 6. Иннервация передней группы мышц осуществляется мышечно-кожным нервом, задней группы мышц - лучевым нервом. Область локтевого сустава 1. В локтевой области проходят два СНП: латеральный и медиальный. Латеральный пучок составляют n. radialis и vasa collateralia radialia. Медиальный пучок состоит из vasa brachialia и nervus medianus. 2. Место вкола иглы при блокаде в локтевой области - внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча, при блокаде в нижней трети предплечья - локтевая сторона сухожилия длинной ладонной мышцы на уровне дистальной поперечной кожной складки запястья. 3. В пределах передней локтевой области срединный нерв проецируется на 0,5-1 см медиальнее плечевой артерии. Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь между двумя головками круглого пронатора. На предплечье срединный нерв вместе с a. mediaria входит в состав сосудисто-нервного пучка, лежащего по срединной линии предплечья ближе к поверхности. При поражении срединного нерва в локтевой области и передней области предплечья страдают пронация и ладонное сгибание кисти, теряется сгибание в дистальных межфаланговых суставах II и III пальцев из-за нарушения иннервации m. flexor digitorum superficialis и m. flexor digitorum profundus с лучевой стороны. Невозможно противопоставление I пальца и сгибание концевой фаланги I пальца (паралич m. flexor pollicis longus et brevis). Потеряно также сгибание пальцев в проксимальных межфаланговых суставах II и III пальцев из-за паралича первой и второй червеобразных мышц. Таким образом, при попытке сжать пальцы в кулак 2 и 3 палец остаются выпрямленными: симптом «рука проповедника». Атрофия мышц thenar, потеря функции противопоставления I пальца, нарушения сгибания пальцев, приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному придают кисти плоский вид, который обозначается как симптом «обезьяньей кисти». Чувствительность выпадает на ладонной поверхности I, II и III пальцев и прилегающей половине IV пальца. На тыльной поверхности пальцев выпадает кожная чувствительность концевых фаланг II, III и IV пальцев. Появляются трофические расстройства - сухость и похолодание кожи, шелушение, синюшность. При еще более низких поражениях нерва (синдром запястного канала) может сохраниться функция сгибания концевых фаланг I, II и III пальцев (m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus), и тогда все симптомы поражения ограничиваются поражением мышц thenar, mm. lumbricales и нарушениями чувствительности в типичной зоне. Туннельный синдром круглого пронатора - это комплекс чувствительных, двигательных, вегетативных симптомов, возникающий при нарушении питания ствола срединного нерва в верхней трети предплечья в фиброзно-мышечном канале, образованном локтевой и плечевой головками КП вследствие компрессии и (или) перерастяжения, а также нарушения скольжения СН. 4. Частый подвывих головки лучевой кости происходит в силу особенностей связочного и костно-мышечного аппарата у детей до 3-х лет, а именно: позднего развития наружной части дистального мыщелка плечевой кости, слабости мышц и тонкости суставной сумки. Кроме того, капсула сустава между плечевой костью и головкой лучевой кости шире и образует складку, которая вдается в полость сустава. При растягивании сустава вследствие этих особенностей головка лучевой кости соскальзывает со своего нормального места, а дупликатура вследствие присасывания растянувшимся суставом втягивается и ущемляется между суставными концами костей. Техника вправления подвывиха головки лучевой кости у детей: одной рукой фиксируют плечо в области локтевого сустава, I палец устанавливают в проекции головки лучевой кости. Другой рукой осторожно сгибают предплечье в локтевом суставе под прямым углом при одновременной супинации и давлении пальцем хирурга на головку. 5. При вскрытии пространства Парона-Пирогова применяют локтевой или лучевой доступы, при этом обязательно выполняют два разреза для сквозного дренирования и лучшего оттока гноя. Лучевой доступ: продольный разрез длиной 8-10 см кожи и подкожной клетчатки делают по лучевому краю предплечья, кнаружи от a. radialis, начиная на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Поверхностную ветвь лучевого нерва с подкожной веной оттягивают кзади и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию кнаружи от лучевой артерии. Сухожилие плечелучевой мышцы после отсечения части волокон ее от лучевой кости оттягивается кпереди. При этом обнажается длинный сгибатель большого пальца, кзади от которого проникают в клетчаточное пространство Пирогова. После удаления гноя, корнцанг проводят позади длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев до локтевой стороны предплечья. Корнцангом выпячивают мягкие ткани между локтевым сгибателем запястья и локтевой костью и рассекают кожу и собственную фасцию, делая разрез длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением, удаляя корнцанг из раны, производят сквозное дренирование. Локтевой доступ: выполняют продольный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см, начиная на 2 см выше шиловидного отростка локтевой кости. В нижнем углу раны берут на крючок тыльную ветвь локтевого нерва, во избежание повреждения его, и по желобоватому зонду вдоль края локтевой кости рассекают собственную фасцию. После обнажения локтевого сгибателя запястья, его волокна в верхней части отсекают от локтевой кости, а затем вместе с глубоким сгибателем пальцев отводят кпереди и проникают в пространство Пирогова. После удаления гноя в пространство вводят корнцанг и, проводя его позади глубокого сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца и плечелучевой мышцы, выпячивают мягкие ткани с лучевой стороны. По корнцангу рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию по наружному краю плечелучевой мышцы длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением корнцанг удаляют, осуществляя сквозное дренирование. При вскрытии пространства Парона-Пирогова вследствие разрезов могут быть повреждены лучевой и локтевой нервы. КИСТЬ 1. В запястном канале проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерв. Сухожилия сгибателей способствуют переходу гнойного процесса из области кисти на предплечье, так как гной может распространяться по синовиальным влагалищам сухожилий. 2. Локтевой нерв на ладонной поверхности кисти иннервирует кожу V пальца и локтевой стороны IV пальца. 3. В локтевом канале проходят vasa ulnaria и nervus ulnaris. Канал находится между локтевым сгибателем запястья и локтевым суставом. Поверхностно в этом канале проходит локтевой нерв. 4. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей 2-4 пальцев проксимально заканчиваются в области головок пястных костей. Дистальные концы этих влагалищ заканчиваются у оснований дистальных фаланг пальцев. Их протяженность определяет действия хирурга при лечении сухожильного панариция. При возникновении панариция на дистальной фаланге (2-4 пальцев) гнойный процесс переходит на кость, так как здесь нет сухожилия. 5. 1) с тыльной поверхностью 3-5 пальцев по каналам червеобразных мышц; 2) с пространством Парона-Пирогова по запястному каналу. 6. Клюшкообразные разрезы. При вскрытии латерального фасциального ложа опасно пересечение двигательных ветвей срединного нерва, поэтому нельзя выполнять разрезы в так называемой "запретной зоне". При вскрытии подкожного панариция концевой фаланги в результате слишком длинного разреза может быть повреждена кольцевая связка в области межфалангового сустава. |