Акушерство. конспект по акушерству. Тема 1 Базовые принципы ведения беременности и родов
 Скачать 0.86 Mb.
|
1 2 1 Варианты патологического вставления головки. В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса, что благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. В большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней (стреловидный шов находится ближе к мысу) – асинклитическое втавление. Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу. Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу - патологический асинклитизм. Различают два вида асинклитизма: а) передний (асинклитизм Негеле) - стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка б) задний (асинклитизм Литцмана) - первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону Причины: расслабленное состояние брюшной стенки, расслабленное состояние нижнего сегмента матки, размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Диагностика: стреловидный шов отклонен от оси таза в сторону симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение. Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен в случае нерезко выраженного несоответствия между размерами таза роженицы и головки плода. Головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с явлениями вдавливания в костях черепа. Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая теменная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса. Задний асинклитизм чаще является следствием родов при общесуженном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется заднетеменная кость в поперечном размере. При боковом сгибании головки плода стреловидный шов отклоняется к симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания. Выраженная степень переднего и особенно заднего асинклитизма является показанием к кесареву сечению. 2 Понятие о высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва. 3 Особенности механизма родов. Высокое прямое стояние стреловидного шва – состояние, плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди (передний вид) или кзади (задний вид), а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз. Этиология: нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении). Роды возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Роды затяжные. Осложнения: слабость родовой деятельности, затруднение в продвижении головки, сдавление мягких тканей родовых путей, гипоксия плода, внутричерепная травма плода. Родоразрешение: при переднем виде – самостоятельные роды; при заднем – самостоятельные роды редко, чаще кесарево сечение, акушерские щипцы, краниотомия. Низкое поперечное стояние стреловидного шва - патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, при котором не происходит внутренний поворот головки. Этиология: сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. Осложнения: сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфкция, разрыв матки, гипоксия плода. Родоразрешение: при активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно, в противном случае прибегают к кесареву сечению, наложению акушерских щипцов, краниотомии. 4 Асинклитические вставления головки. 5 Особенности течения и ведения родов. Передний асинклитизм (негелевский) или переднетеменное вставление головки – это вставление, при котором стреловидный шов приближен к мысу. При этом при влагалищном исследовании предлежит переднетеменная кость. Передний асинклитизм является нормальным моментом биомеханизма родов при плоских тазах, наряду с ее небольшим разгибанием в плоскости входа в малый таз и длительным стоянием во входе. Так как при плоских тазах прямой размер плоскости входа уменьшен, головка сначала вставляется передней теменной костью, а задняя теменная кость упирается в мыс. Под влиянием схваток, действующих на головку, и давления мыса на заднюю теменную кость, она заходит за переднюю, благодаря чему уменьшается поперечный размер головки. При достижении соответствия под влиянием родовых сил задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и головка проходит в полость малого таза. Реже наблюдается задний асинклитизм (литцмановский) ,или заднетеменное вставление головки, который является более неблагоприятным. Во входе в малый таз первой вставляется заднетеменная кость, стреловидный шов отклоняется кпереди. Продвижение переднетеменной кости может остановиться из-за того, что она задерживается над лоном. Прохождение головкой плоскости входа в таком виде, как правило, невозможно. Это связано не только с невозможностью соскальзывания переднетеменной кости с лона, но и также упором заднего плечика плода в поясничные позвонки матери, оказывающие ему трудно преодолимое противодействие. В особо резко выраженных случаях под лоном (передний асинклитизм) или ниже мыса (задний асинклитизм) определяется ухо или щека плода (ушное (средняя степень) или щечное предлежание (сильная степень). Решающее значение в диагностике асинклитизма имеет влагалищное исследование. Роды при переднем асинклитизме, если он является нормальным моментом родов для данного вида таза (плоские тазы), как правило, проходят без затруднений. Роды при заднем асинклитизме, как правило, приводят к развитию клинически узкого таза. В случае, если асинклитизм наблюдается при форме таза, для которой он не характерен (общеравномерносуженный, поперечносуженный таз, нормальные размеры таза при крупном плоде) это должно насторожить акушера в плане диагностики клинически узкого таза. 6 Тазовое предлежание плода. Тазовым предлежанием называется такое, при котором над входом в малый таз находится тазовый конец плода, а у дна матки — головка плода. Классификация: 1 Ягодичные предлежания (сгибательные) составляют 80–90 % от всех тазовых : – чисто ягодичные (неполные) — ко входу в таз обращены ягодицы, а ножки вытянуты вдоль туловища, т. е. согнуты в тазобедренных и разогну-ты в коленных суставах, стопы расположены в области подбородка и лица; – смешанные ягодичные (полные) — ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суста- вах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, плод в позе «на корточках». 2 Ножные предлежания (разгибательные) составляют 10–15 %: – полные — ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах; – неполные — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суста- вах, располагается выше; встречаются чаще, чем полные; – коленные (0,1–0,3 %) — ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз. 7.Пособия, оказываемые в родах, при различных видах тазовых предлежании. 8.Техника их выполнения. При тазовых вставлениях клинически различают четыре этапа родов: рождение плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки. Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину. Если с момента рождения плода до пупка роды не заканчиваются в течение ближайших 5 минут, то ребенок родится в асфиксии, если же это время составит 10 минут и больше, то может наступить интранатальная гибель. При тазовых вставлениях акушерские пособия выполняют по методу Н. А. Цовьянова. Ручное пособие при чисто ягодичном вставлении (метод Цовьянова 1) Основная цель ручного пособия при чисто ягодичном вставлении по методу Н. А. Цовьянова 1 – это сохранение физиологического членорасположения плода и обеспечение продвижения его по проводной линии таза, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек, образование заднего вида и разгибание головки. Правильное членорасположение достигается удерживанием и прижатием ножек к туловищу при рождении плода, не давая тем самым им родиться раньше времени. Ножки плода, прижимая к груди скрещённые ручки, в свою очередь предупреждают их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений. К оказанию пособия приступают после прорезывания ягодиц. Ягодицы захватывают руками так, чтобы большие пальцы находились на прижатых к животу бёдрах плода, а остальные пальцы обеих рук располагались на поверхности крестца. По мере рождения туловища большими пальцами ножки плода бережно прижимают к его брюшной стенке, а остальные пальцы рук, удерживающие тазовый конец, перемещают вверх по спинке, постепенно передвигая руки к половой щели. Туловище удерживают так, чтобы не образовался задний вид (спинка должна поворачиваться кпереди). Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. При этом поперечный размер плечиков плода переходит в один из косых размеров таза, а к моменту рождения плечевого пояса – в прямой размер выхода. В этот момент ягодицы плода направляют несколько книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Затем туловище плода приподнимают кверху, и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, а из зияющей половой щели показывается подбородок. При хороших потугах для освобождения головки туловище плода направляют на себя и затем приподнимают вверх на живот роженицы, головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства. Ручное пособие при ножном вставлении (метод Цовьянова 2) Роды при ножном вставлении опровождаются высоким травматизмом матери и плода, вплоть до мертворождения, т.к. рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути для беспрепятственного прохождения плечевого пояса и последующей головки. Поэтому в настоящее время при ножных предлежаниях, в том числе при выпадении ножек или ножки при неполном раскрытии маточного зева в интересах матери и плода выполняют кесарево сечение. Пособие по Цовьянову 2 применяется как исключение, в том случае если отсутствуют условия для выполнения кесарева сечения. Основная цель данного ручного пособия состоит в предупреждении рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Для этого, покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. Во время каждой потуги плод как бы "садится на корточки" внутри полового канала и ягодицы оказывают давление на маточный зев, способствуя его раскрытию. Опускаясь во влагалище, ягодицы плода образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание. Противодействие рождающимся ножкам оказывают до тех пор, пока не наступит полное раскрытие маточного зева, о котором судят на основании сильного выпячивания промежности предлежащей частью, зияния заднепроходного отверстия, частых и энергичных потуг, а так же по высоте стояния контракционного кольца, которое поднимается на пять поперечных пальцев выше лона. Как только ягодицы опустятся до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействие прекращают, и ножки, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток. С этого момента в связи с нарушением физиологического членорасположения плода приступают к оказанию классического ручного пособия при тазовых вставлениях, т.е. освобождению плечевого пояса и последующей головки плода. Классическое ручное пособие при тазовых вставлениях. Показанием для выполнения классического ручного пособия в родах является нарушение физиологического членорасположения и замедление изгнания плода при тазовых вставлениях. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка в течение 2—3 мин., то приступают к ручному пособию. Пособие выполняется без наркоза и включает три этапа: Первый этап – подготовительный: выведение туловища плода до нижнего угла лопаток. Второй этап – освобождение ручек и плечевого пояса. Третий этап – освобождение последующей головки плода. Все основные действия по извлечению плода начинают с момента, когда в вульварном кольце показался нижний угол лопаток. Подготовительный этап – выведение туловища плода до нижнего угла лопаток. Туловище плода захватывают обеими руками в области бедер и способствуют его повороту в прямой размер выхода таза. При этом влекущих за туловище движений делать нельзя! После завершения поворота отыскивают нижний угол лопаток. Для этого удерживая туловище плода рукой, расположенной на переднем (верхнем) бедре, два пальца другой руки продвигают вдоль позвоночника плода. Указательный палец двигают по остистым отросткам позвонков, а средний – параллельно ему на расстоянии 2-3 см до тех пор, пока из половой щели не покажется нижний угол лопатки (если начать освобождение ручек раньше, чем появиться нижний угол лопатки, трудно будет дотянуться пальцами до ручки плода, чтобы вывести ее из половой щели). Достигнув пальцами нижнего угла лопатки, приступают ко второму этапу – освобождению ручек. Второй этап – освобождение ручек и плечевого пояса. Освобождение ручек выполняется с соблюдением следующих правил: каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера: правая ручка — правой рукой, левая ручка — левой; первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади, т.е. расположенная у промежности, т.к. здесь больше простора для манипуляций; для освобождения передней ручки туловище плода поворачивают на 180 так, чтобы передняя ручка стала задней, т.е. находилась со стороны промежности. Освобождение ручек выполняют при расположении туловища плода в прямом размере выхода таза, так, чтобы одно из его плечиков находилось под лоном, а другое – в выемке крестцовой кости. Для выведения задней ручки плод захватывают разноименной выводимой ручке рукой в области голеностопных суставов или за обе голени, так чтобы ладонь находилась на передней, а пальцы – на задней поверхности голеней. Туловище плода энергично приподнимают вверх и в сторону параллельно паховому сгибу матери, противоположному стороне освобождаемой ручки, т.е. в сторону, противоположную спинке плода. После этого два пальца (второй и третий) руки одноименной выводимой ручке вводят в родовые пути по спинке плода со стороны крестцовой впадины и продвигают их до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и далее, обогнув его, до локтевого сустава и плечевой кости. Осторожно надавливая на предплечье, сгибают ручку плода в локтевом суставе и выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки «умывательным» движением. При выведении ручки необходимо убедиться, что пальцы расположены именно на предплечье, а не плече, т.к. в последнем случае при надавливании возможен перелом плечевой кости. Одновременно с выведением задней ручки передняя ручка часто рождается сама. Если этого не происходит, приступают к освобождению передней ручки. Первоначально переднюю ручку переводят в заднюю путем поворота плода на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была обращена к крестцовой впадине. Для этого обе руки кладут плашмя на туловище плода таким образом, чтобы одна рука лежала на переднем плечике (под симфизом), другая – на заднем, освобожденном плечике вместе с ручкой. Большие пальцы располагают на спинке вдоль позвоночника. Захваченное таким образом в области грудной клетки (не касаться животика!) туловище плода осторожно поворачивают вокруг его оси на 180. Причем спинка, а, следовательно, и затылок должны пройти под симфизом, т.е. в переднем виде. С целью облегчения такого сложного движения при совершении поворота плод слегка подталкивают вглубь родового канала для предупреждения ущемления ручек. После завершения поворота непосредственно приступают к освобождению второй ручки плода. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придают положение, параллельное противоположному паховому сгибу матери, и за локтевой сгиб умывательным движением перед его личиком извлекают ручку из половых путей. После освобождения ручек немедленно приступают к освобождению головки. Третий этап – освобождение последующей головки плода. При тазовых вставлениях последующая головка проходит через родовой канал, совершая те же движения, что и при головном вставлении. При правильном механизме родов она должна проходить через таз в состоянии флексии, соответствующей малому косому размеру, совершая внутренний поворот с образованием переднего вида, установлением стреловидного шва в прямом размере выхода таза и образованием точки фиксации в области подзатылья и нижнего края лонного сочленения. При прорезывании, совершая большой круг вращения над промежностью, последовательно выкатываются подбородок, личико, лоб и, наконец, волосистая часть головки плода. Выполняя ручные приемы по освобождению последующей головки, необходимо полностью подражать всем моментам физиологического механизма родов при тазовом вставлении, важно правильно захватить головку и совершать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза. Освобождение последующей головки слагается из двух моментов: первый момент – сгибание головки, второй момент – выведение головки из половой щели. Для этого туловище плода располагают на предплечье левой руки с перекинутыми по обе стороны ножками («сажают верхом»).Указательный и средний пальцы той же руки осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам от носика, средний палец приставляют к подбородку (метод Смелли-Файта) или указательный и средний пальцы вводят в ротик плода (метод Морисо-Левре-Ля-Шапелль). Одноименные пальцы правой руки прижимают к плоду таким образом, чтобы второй и четвертый пальцы вилообразно располагалась по бокам шеи, не надавливая на ключицы, а средний палец – на затылке плода. Ладонь плотно прижимают к спинке плода. Пальцем, приставленным к подбородку или пальцами, введенными в ротик, бережно приближают подбородок к грудке плода, а пальцем, приставленным к затылку, одновременно надавливают на него, совершая сгибание головки. Одновременно с этим и, при таком же положении рук, осуществляют второй момент пособия – прорезывание головки. Для этого наружной (правой) рукой выполняют тракции в соответствии с направлением проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. При нахождении головки в широкой части полости малого таза влечение осуществляют косо кзади, книзу и затем кпереди, а при нахождении головки в узкой части полости малого таза — книзу и кпереди. К тому моменту, когда подзатылочная ямка показывается под нижним краем симфиза, наружной рукой приостанавливают влечение и главным образом с помощью внутренней руки выполняют поворот головки через промежность вокруг фиксированной под симфизом подзатылочной ямки. В случае необходимости при освобождении головки ассистент дополнительно совершает умеренное давление на головку плода сверху через переднюю брюшную стенку, чтобы исключить её разгибание (метод Брахта). Тема 4 Акушерские операции 1. Операции и пособия, направленные на исправление положения или предлежания плода. Операции, исправляющие неправильные положения плода, называются акушерским поворотом, посредством которого обеспечивается более выгодное для исхода родов положение или предлежание плода. Существуют две разновидности акушерских поворотов: наружные и наружновнутренние (комбинированные). Наружным поворотом называют операции, выполняемые с помощью только наружных приемов, осуществляемых через переднюю брюшную стенку. При наружновнутреннем повороте одна рука акушера вводится в матку, а другая (наружная) помогает производить поворот через переднюю брюшную стенку. Акушерские повороты могут быть на головку или на тазовый конец плода. Поворот на головку может быть выполнен только при наружном акушерском повороте, а поворот на тазовый конец – посредством двух разновидностей акушерских поворотов – наружного и наружновнутреннего. Наружный поворот на тазовый конец возможен при косом положении плода, в случаях, когда тазовый конец плода лежит ближе ко входу в малый таз. Комбинированный наружновнутренний поворот возможен только на тазовый конец. 2. Родоразрешающие операции. При отсутствии условий для кесарева сечения выполняются влагалищные родоразрешающие операции –наложение акушерских щипцов вакуумэкстракция плода при головном предлежании и операции извлечения плода за тазовый конец – при тазовом вставлении. 3. Извлечение плода за тазовый конец. Извлечение плода за ножкую Операцию выполняют в положении роженицы на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Техника операции слагается из трех этапов: первый этап – захватывание ножки и извлечение плода до углов лопаток; второй этап – освобождение плечевого пояса (ручек); третий этап – рождение последующей головки.    Извлечение плода за обе ножки К этой операции прибегают при полном ножном предлежании. Техника операции заключается в захватывании каждой ножки одноименной рукой. Техника захватывания каждой из ножек, равно как и все последующие манипуляции, выполняют так же, как и при извлечении плода за одну ножку. Извлечение плода за паховый сгиб Эту операцию выполняют при чисто ягодичном вставлении, крайне редко и только в том случае, если время для кесарева сечения упущено, а условия для низведения ножки отсутствуют, т.к. ягодицы уже вколотились в малый таз. Данная операция очень трудная и последствия ее для матери могут быть тяжелыми, а для плода – роковыми. Способы извлечения плода за паховый сгиб делятся на ручные и инструментальные. Ручные приемы легче выполнить, если ягодицы стоят низко, ближе к вульве или прорезываются. 4. Операции, применяемые при послеродовых кровотечениях. 1 2 |