Акушерство. конспект по акушерству. Тема 1 Базовые принципы ведения беременности и родов
 Скачать 0.86 Mb.
|
1 2 Специальность 31.08.01 Акушерство и гинекология Симуляционный цикл Тема 1 Базовые принципы ведения беременности и родов 1. Физикальное обследование беременной женщины -рост, вес -АД на обеих руках -ОЖ и ВДМ -измерение таза -тонус матки -наличие кровянистых выделений -влагалищный осмотр - аускультация 2. Вычисления срока беременности и даты родов, предполагаемой массы плода. Срок беременности и дату родов определяют по анамнестическим и объективным данным. 1 По первому дню последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней. 2 По овуляции: к первому дню последней менструации прибавляют от 2 до 15 дней в зависимости от продолжительности менструального цикла (при 21-дневном цикле – 10-11 дней; при 24-дневном – 12 дней; при 28-дневном – 15 дней), а затем к полученной дате по 4 недели 10 раз. 3 По первому шевелению плода: первобеременные ощущают первое шевеление плода в 20 недель беременности, повторнобеременные – в 18 недель. Следовательно, к дате первого шевеления плода прибавляют 20 недель или 22 недели, соответственно. 4 По первой (ранней) явке в женскую консультацию: срок беременности определяют, прибавляя к сроку беременности, установленному при первом визите к врачу, по 4 недели, или по 28 дней, до 40 недель. 5 По формуле Негеле определяют дату родов: от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней. 6 По формуле Жорданиа: L + C, где L – длина плода в матке в см, измеренная тазомером; C – лобно-затылочный размер головки плода в см. 7 Срок беременности 39-40 недель определяют по объективным данным: а) окружности живота – 95-100 см; б) высоте стояния матки – 34-36 см (при продольном положении плода); в) лобно-затылочному размеру головки доношенного плода – 12 см и более; г) длине плода, измеренной тазомером, – 24-25 см и более; д) при доношенной беременности дно матки располагается посередине между пупком и мечевидным отростком, пупок выпячивается. 3. Определение наружных размеров малого таза, проводной I оси родового канала. Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиометрию. Значения наружных размеров таза в норме: • distantia spinarum 25-26 см; • distantia cristarum 28-29 см; • distantia trochanterica 31-32 см; • conjugata externa 20-21 см; • conjugata diagonalis 12,5-13 см. При первом осмотре определяют conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11-12 см).  Женский таз (сагиттальный срез). 1 — анатомическая конъюгата; 2 — истинная конъюгата; 3 — прямой размер плоскости широкой части полости малого таза; 4 — прямой размер плоскости узкой части полости малого таза; 5 — прямой размер выхода малого таза при обычном положени копчика; 6 — прямой размер выхода малого таза при отогнутом кзади копчике; 7 — проводная ось таза. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии 4. Определение внутренних размеров полости малого газа, окружности живота и высоты стояния дна матки. Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения, поэтому измеряют наружные размеры большого таза и по ним приблизительно судят о ве- личине и форме малого таза. Доступны для исследования только размеры выхода таза. Прямой размер выхода таза - расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. Поперечный размер выхода таза - расстояние между внутренними поверхно- стями седалищных бугров. Косые размеры таза измеряют при кососуженном тазе. Для выявления асим- метрии таза при помощи тазомера измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны и наоборот; расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задне-верхних ос- тей; расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних ос- тей. Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых разме- ров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза. Боковая конъюгата Кернера - расстояние между передневерхней и задне- верхней остями подвздошных костей одной стороны (слева, справа). В норме он равен 14,5-15 см. Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности кре- стца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы со- ответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке кре- стца. 5. Приемы Леопольда. Первый прием наружного акушерского исследования (рис.12 и фото 5). Ла- дони располагают на дне матки, пальцы рук сближают. Осторожным надавлива- нием вниз определяют высоту дна матки, по которой устанавливают срок бере- менности. Первым приемом можно определить часть плода, находящуюся в дне матки. Чаще это тазовый конец плода - крупная, но менее округлая часть, чем го- ловка. Второй прием наружного акушерского исследования (рис. 13 и фото 6). Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят попеременно правой и левой рукой. Ладонную поверхность левой руки располагают на правой боковой стенке матки, пальцы правой руки скользят по левой боковой стенке матки и ощупывают части плода, обращенные к левой стенке матки. Затем ладонь правой кисти располагают на левой боковой стенке матки, а левой рукой пальпируют части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывают спинку, с другой — мелкие части плода. Третий прием наружного акушерского исследования Правую руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы большой па- лец находился на одной стороне, а 4 других - на другой стороне нижнего сегмен- та матки. Медленным и осторожным движением погружают пальцы вглубь и ох- ватывают предлежащую часть. Четвертый прием наружного акушерского исследования определяют уро- вень расположения предлежащей части: головка над входом в малый таз головка малым сегментом головка большим сегментом 6.Плод как объект родов. Большое значение в родах имеет масса плода, форма и размеры головки, а также степень зрелости плода. В большинстве случаев головка является предлежащей частью,но очень важно, чтобы она еще соответствовала размерам таза. Признаки зрелости плода. Длина доношенного плода больше 47 см (при нормальном развитии не более 53 см). Масса плода должна быть больше 2500 грамм. Оптимальной является масса 3000-3600 грамм. Кожа зрелого новорожденного бледно-розового цвета, с хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой,множеством складочек, хорошим тургором и эластичностью, остатками сыровидной смазки, без малейших признаков мацерации. Длина волос на головке более 2-х см, пушковые волоски короткие, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. Грудка выпуклая, у здорового ребенка движения активные, крик громкий, тонус активный, рефлексы хорошо выражены, в том числе искательный и сосательный. Ребенок открывает глазки. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми путями. На головке принято выделять размеры, которыми головка прорезывается при различных биомеханизмов родов. Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки: - большой косой – от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке – 13,5 см, соответствующей окружностью по нему 40 см; - малый косой – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка – 9,5 см, с окружностью 32 см; - средний косой – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – 9,5-10,5 см, с окружностью 33 см; - прямой – от переносицы до затылочного бугра – 12 см, с окружностью 34 см; - отвесный или вертикальный – от верхушки темени до подъязычной кости, с окружностью 33 см; - большой поперечный – наибольшее расстояние между теменными буграми – 9,25 см; - малый поперечный – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см. Определение предполагаемой массы плода. В современных условияхэто возможно сделать при помощи УЗИ. Определяется бипариетальный размер головки, размеры конечности, и по этим данным компьютером рассчитывается вероятная масса плода. Без УЗИ и компьютера можно использовать формулу Лебедева- Жордания: Х = Ж х С, где Ж – окружность живота,С – высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой. 7. Определение швов и родничков на головке плода при влагалищном исследовании; определение вида и позиции плода, определение положения головки по отношению к плоскостям таза.  Позиция плода - отношение спинки плода к боковым стенкам матки; спинка влево - I позиция, спинка вправо - II позиция. Позицию плода при поперечном и косом положениях определяют по головке плода: если она обращена влево — I позиция, вправо - II позиция. Вид позиции - отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки; спинка обращена кпереди - передний вид, кзади - задний вид.  8. Определение степени «зрелости» шейки матки (бальная оценка по Голубеву, Bishop, Burnett).   10 Варианты нормального биомеханизма родов. Биомеханизм родов - совокупность движений плода в процессе родов, которые определяются формой родового канала,размерами плода, характером родовой деятельности. Проводная точка - точка, находящаяся на предлежащей части плода, первой опускающаяся во вход таза, идущая впереди во время внутреннего поворота и первой показывающаяся из половой щели. Точка фиксации (точка вращения) - точка опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение рождающейся части плода (головки, плечиков, таза). Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле), когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана), при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону. 11 Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания: -Первый момент – сгибание головки (flexio capitis) -Второй момент – внутренний поворот головки (rotatio capitis internum) -Третий момент – разгибание головки (deflexio capitis) -Четвертый наружный поворот головки (rotatio trunci internum et capitis externum) При заднем виде затылочного предлежания биомеханизм родов слагается из следующих моментов: -Первый момент – сгибание головки; -Второй момент – внутренний поворот головки (малый родничок поворачивается кзади); -Третий момент – дальнейшее (максимальное) сгибание головки; - Четвертый момент – разгибание головки; -Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Тема 2: Ведение осложненных родов 1. Ведение патологических родов РОДЫ ПРИ НЕПРАВИЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА Неправильное положение плода – это клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под каким-либо углом. РОДЫ ПРИ КРУПНОМ ПЛОДЕ Крупным плод – это плод с массой, превышающей 4000 г при головном предлежании и свыше 3600 г при тазовом предлежании. Гигантский плод – это плод с массой, превышающей 5000 г. РОДЫ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ Среди наиболее часто встречающихся форм сужения таза поперечносуженый таз, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза, ассимиляционный или «длинный» таз, спондилолистетический таз. Реже встречаются плоские тазы. Уменьшение размеров таза (как анатомическое, так и функциональное) может удлинить время прохождения предлежащей части плода и привести к травматизму плода. АНОМАЛИИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ Аномалии сократительной деятельности матки (АСДМ) – это расстройства сократительной деятельности матки (тонуса, интенсивности, продолжительности, интервала, ритмичности, частоты и координированности сокращений), приводящие к нарушению механизма раскрытия шейки матки и/или продвижения плода по родовому канал. АСДМ во время родов приводят к нарушению механизма раскрытия шейки матки, продвижению плода по родовому каналу. Нарушения сокращений матки являются самой частой и основной причиной гипоксически-травматического повреждения плода, акушерского травматизма и кровотечений. Роды при АСДМ в 30% случаев заканчиваются путем операции кесарева сечения. 2 Анатомически узкий таз. Анатомически узкий таз – это таз с уменьшением хотя бы одного из его размеров по сравнению с нормой на 1,5-2 см. Уменьшение величины истинной конъюгаты менее 11 см – основной критерий сужения таза. Клинически (функционально) узким является таз – таз, при котором выявляется несоответствие между размерами плода и таза роженицы независимо от размеров последнего. 3 Диагностика различных форм и степеней сужения таза. По форме сужения различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза. К часто встречающимся формам узкого таза (95,6%) относят: • поперечно-суженный (45,2%); • плоский: -таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21,8%); -простой плоский – Девентеровский (13,6%); -плоскорахитический – 6,5%; • общеравномерносуженный (8,5%). К редко встречающимся формам узкого таза (4,4 %) относят: • кососмещенный и кососуженный; • таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением; • другие формы узкого таза (остеомалятический таз, кифотический таз, спондилолистетический таз); • таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью. 4 Особенности биомеханизма родов при различных формах анатомически узкого таза. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ: - Сгибание головки во входе в таз, так что плод опускается в полость малого таза размером головки меньшим, чем малый косой. - Максимальное сгибание головки при переходе из широкой части в узкую. - Долихоцефалическая форма головки (сильная конфигурация головки). - Отсутствие полноценной точки фиксации из-за острого угла лонного сочленения, вследствие чего – перерастяжение и травмы промежности. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ: - Высокое прямое стояние головки, что является благоприятным для данной формы таза. - При заднем виде затылочного предлежания и высоком прямом стоянии головки, нередко, имеются признаки клинического несоответствия, что является показанием к кесареву сечению. - Неблагоприятным является асинклитическое вставление головки плода при расположении стреловидного шва в одном из косых размеров таза, при котором, как правило, имеются признаки клинического несоответствия. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ: - Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. - Небольшое разгибание головки во входе в таз, так что над размером входа в малый таз оказывается малый поперечный размер головки (8см). - При хорошей родовой деятельности головка плода опускается в малый таз стреловидным швом в поперечном размере – низкое поперечное стояние головки. - Внутренний поворот головки может произойти на тазовом дне, или при бурной родовой деятельности головка плода может не совершить внутреннего поворота и ее рождение происходит стреловидным швом в поперечном размере, что является травматичным для матери и плода. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПЛОСКО-РАХИТИЧЕСКОМ ТАЗЕ: - Асинклитическое вставление головки. Более благоприятным является передний асинклитизм. При хорошей родовой деятельности задняя теменная кость соскальзывает с мыса и далее роды протекают по типу «штурмовых». - При заднем асинклитизме развивается клиника функционально узкого таза и дальнейшее консервативное ведение родов не представляется возможным. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ОБЩЕСУЖЕННОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ: - Головка долго стоит над входом в малый таз и вставляется в малый таз стреловидным швом в поперечном размере. - Далее течение родов зависит от того, какое сужение преобладает а данном тазе, либо как при плоском, либо как при общеравномерносуженном. - Нередко – резко выраженный асинклитизм. 5 Неправильные положения плода. К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения, а также неустойчивое положение плода. Поперечным положением (situs transversus) называют такое расположение плода, при котором ось его туловища пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей. Косым положением (situs obliquus) называют такое положение плода, при которой ось его туловища пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещена в одной из подвздошных впадин большого таза. Плановое родоразрешение при неправильных положениях плода проводится за 7-10 дней до предполагаемого срока родов путем операции кесарева сечения – абсолютное показание к кесареву сечению. 6 Разгибательные предлежания плода. К родам при разгибательных предлежаниях головки относят такие патологические акушерские ситуации, при которых предлежащая головка в I периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания (при физиологических родах в этот момент происходит сгибание головки). Это разгибание, в свою очередь, приводит к изменениям биомеханизма родов. Такие патологические предлежания по степени разгибания головки делят на: начальную степень (переднеголовное предлежание); среднюю степень (лобное предлежание); максимальную степень (лицевое предлежание). Роды при разгибательных предлежаниях головки чаще всего протекают с образованием заднего вида. При разгибании головки плода наиболее объемной ее частью становится затылочная, которая и поворачивается в крестцовую впадину - в сторону, где больше свободного пространства. 7 Переднеголовное предлежание. Переднеголовное предлежание заключается в разгибании I степени. По сравнению с затылочным предлежанием головка проходит большим размером (большой сегмент проходит через прямой размер головки - 12 см), ведущей точкой является большой родничок. Диагностика осуществляется при влагалищном исследовании с начала вставления головки во вход в таз. В первом периоде родов при раскрытии шейки матки на 2 см и более можно выявить, что стреловидный (сагиттальный) шов располагается чаще в поперечном или слегка косом размере, а роднички, большой и малый, находятся на одном уровне. Если стреловидный шов расположен в косом размере, то большой родничок находится спереди. Нередко выявляется определенный асинклитизм - первой вступает во вход в таз теменная кость, обращенная кпереди, а стреловидный шов отклоняется кзади. Если роды происходят через естественные родовые пути, то форма головки может подтвердить данный вариант предлежания - головка имеет брахиоцефалическую форму. 8 Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании. При переднеголовном предлежании в первом моменте биомеханизма родов происходит вставление головки плода во вход в малый таз не в согнутом, как при физиологических родах, а в несколько разогнутом состоянии. Вставление головки при этом предлежании происходит не малым косым размером (9,5 см), как при затылочном предлежании, а прямым (12 см). Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки (затылком кзади) и поступательное движение головки по родовому каналу.Дойдя до тазового дна, головка проделывает дополнительное сгибание,связанное с изменением направления оси родового канала. При этом головка фиксируется у нижнего края лонного сращения областью надпереносья (g1аЬе11а). При сгибании головки прорезываются темя и затылок. Ведущей точкой является большой родничок. Прорезывание головки происходит прямым размером (diameter frontooccipitalis), равным 12 см, и окружностью, равной 35 см, ему соответствующей. Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение II периода, что может повлечь за собой слабость родовой деятельности и страдание плода (гипоксия). Самопроизвольные роды возможны, однако перинатальная смертность значительно выше, чем при физиологических родах, нередкими осложнениями являются асфиксия и черепно-мозговая травма плода. Материнский травматизм также значительно выше (разрывы шейки матки, промежности). В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения. 9 Лобное предлежание. Лобным предлежанием называется вариант разгибателыного предлежания головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки. Диагноз лобного предлежания ставят в родах, когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находится лоб. При этом, проходя пальцем по лобному шву, с одной стороны можно определить корень носа и глазницу, с другой - передний край большого родничка. 10 Биомеханизм родов при лобном предлежании. Первый момент биомеханизма родов - среднее разгибание головки. Во втором моменте головка совершает внутренний поворот подбородком кпереди и опускается по проводной оси таза. В третьем моменте биомеханизма родов головка проделывает дополнительное сгибание, необходимость которого вызвана направлением оси родового канала. При этом головка фиксируется верхней челюстью у нижнего края лонного сращения. При сгибании головки из половых путей рождаются темя и затылок плода. Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Фиксируясь затылочным бугром у верхушки копчика, головка разгибается и полностью рождается. В пятом моменте биомеханизма родов происходит внутренний поворот плечиков и связанный с ним наружный поворот головки. Проводная точка находится в области лба плода. Прорезывание головки происходит большим косым размером (diameter mentooccipitalis), равным 13 см, и окружностью, равной 42 см, ему соответствующей. 11 Лицевое предлежание. Лицевым предлежанием называют головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становятся губы и нос плода. Диагностика: Разгибание головки иногда можно распознать при наружном исследовании, при этом над входом в малый таз с одной стороны определяется подбородок, с другой - затылок плода; шейная кривизна резко выражена. Окончательно подтверждает диагноз влагалищное исследование: определяется неоднородная, мягкая (вследствие отека) предлежащая часть. Пальпируются носик, глазницы, скуловые кости, ротик плода. 12 Биомеханизм родов при лицевом предлежании. Первый момент биомеханизма родов - максимальное разгибание головки. При этом лицевая линия (linea facialis), идущая от переносья к подбородку по спинке носа через рот, находится в поперечном размере таза (значительно реже -в косом). Во втором моменте биомеханизма родов головка совершает внутренний поворот, как правило, затылком к крестцу и опускается в полость малого таза. В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сращения и, разгибаясь, рождается из половых путей. При этом появляются подбородок, рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - протекает так же, как при любом головном предлежании. Роды при лицевом предлежании могут закончиться самопроизвольно, однако частота асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудисто-нервных пучков шеи) у детей выше, чем при физиологических родах. Чаще наблюдается родовой травматизм у матерей - разрыв промежности. Вследствие преждевременного излития околоплодных вод более часты послеродовые инфекционные заболевания. Проводная точка располагается в области носа и губ. Прорезывание головки происходит вертикальным размером (diameter hyobregmaticus), равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см, ему соответствующей. К числу возможных осложнений в родах при лицевом предлежании относятся преждевременное излитие вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности и связанная с ней асфиксия плода. Роды в переднем виде лицевого предлежания невозможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти через вход малого таза. Лицевое предлежание, учитывая больший процент осложнений для матери и плода, чем при физиологических родах, следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения. У повторнородящих при заднем виде лицевого предлежания второго плода при многоплодной беременности, при недоношенном плоде, а также при наличии емкого таза и отсутствии других осложнений (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие вод) роды могут быть проведены через естественные родовые пути. 1 2 |