Тема 13. Маниакально-депрессивный психоз (МДП).. Тема 13. Маниакальнодепрессивный психоз (мдп). Основные понятия
 Скачать 44 Kb.
|
|
Тема 13. Маниакально-депрессивный психоз (МДП). Основные понятия: Маниакально-депрессивный психоз (МДП). Маниакальные и депрессивные фазы. Интермиссия. Типы течения МДП. Циклотимия. При изучении темы следует обратить внимание на наследственную предрасположенность к заболеванию, особенности преморбидной личности, клинические закономерности статики и динамики МДП - характер фаз, особенности интермиссии, различные типы течения, разницу между МДП и циклотимией. Маниакально-депрессивный психоз как отдельная нозологическая единица был выделен Эмилем Крепелином (1899г.) на основании единства наследственности, симптоматики и течения. В настоящее время причины развития МДП, на уровне гипотез, усматривают в действии группы факторов: наследственного фактора, нарушении обмена нейромедиаторов – норадреналина, серотонина, дофамина (т.н. моноаминовая гипотеза), социально-психологических факторов (таких, как нарушение отношений с матерью с формированием зависимости от окружения, повторных социальные стрессы с формированием депрессогенных схем мышления и др.). Для преморбидной личности (склад личности до начала заболевания) обычно характерны следующие варианты акцентуации: гиперитимная, гипотимная, психастеническая (см. Тема 9 Расстройства личности). Клиническая картина МДП состоит из маниакального и депрессивного синдрома (см. Тема 3 Эмоциональные расстройства). Основные разновидности депрессивного синдрома: меланхолический (классический вариант с выраженной заторможенностью, в настоящее время встречается редко), тревожно-депрессивный, анергический (с преобладанием вялости, падения активности, утраты побуждений), депрессивно-деперсонализационны й. Следует помнить, что в депрессивном состоянии примерно 2/3 больных имеют суицидальные намерения, а в 10-15% случаев осуществляют попытки суицида. В связи с этим необходима тщательная оценка суицидального риска у пациента в депрессивном состоянии. Это не всегда просто, поскольку возможно сокрытие планируемого суицида, и, кроме того, в силу динамики депрессии больной, у которого сегодня риск суицида представляется низким, завтра может стать суицидоопасным. Клинический пример (депрессивное состояние): Больная Н., 49 лет, продавец. Доставлена в психиатрический стационар в связи с попыткой самоубийства. В отделении одиноко сидит в углу палаты, опустив голову. На лице застыло напряженно-тоскливое выражение. Отказывается от еды: «Нечего меня кормить - не заслужила! От государства деньги получала, а с работой не справлялась». На вопросы отвечает с задержкой, односложно, таким тихим голосом, что часто приходится её переспрашивать. Факт попытки самоповешения не отрицает, но считает, что спасли её напрасно: «Таким как я не место на земле. Лучше я сама это сделаю, чем дожидаться суда людского». Уверена в том, что окружающие смотрят на неё с презрением, так как она - «поганый человек», её ожидает смертная казнь за совершённые преступления». Вспоминает, что много лет назад она работала продавщицей в ларьке и незаконно торговала водкой в разлив, забирая себе пустые бутылки. Многие годы не вспоминала об этом, но теперь поняла, что ничто не забыто. На вопросы, касающиеся её жизни, семьи, больная отвечать отказывается: «Я здоровая, выпишите меня. Зачем я здесь занимаю место?... Мне не лечиться нужно, а пойти в милицию». На следующий день после госпитализации больная, закрывшись с головой одеялом, пыталась повеситься на чулке. Варианты маниакального синдрома: «солнечная» мания («чистая» гипертимия), гневливая мания (с раздражительностью, гневом, вспышками агрессии), спутанная мания (с нарушением сознания на высоте маниакального аффекта). Клинический пример (маниакальное состояние): У самых дверей приемно-диагностического отделения больницы психиатрического врача встречает молодая женщина. Она оживлена, настроение приподнятое, глаза блестят. Поверх больничного халата у нее надета пестрая кофточка, украшенная ярким бантом. Волосы в беспорядке, но также перехвачены яркой лентой. Губы густо накрашены, глаза подведены. Все вместе создает впечатление чего-то крикливого и безвкусного. Взяв врача под руку, больная начинает тараторить, голос у нее охрипший: «Я вас сразу же узнала. А когда меня выпишут? Я совсем здорова. Как говорится, не важен метод, важен результат. А вон та нянечка пришла сегодня на работу, а у нее комбинация из-под платья выглядывает. Из-под пятницы суббота. Завтра суббота. Вы меня завтра выпишите. А у вас галстук не в порядке, дайте я вам поправлю. Не думайте, что я подлизываюсь. Уж сколько раз твердили миру, что лесть гнусна, вредна. А тебе что здесь надо? (внезапно в раздражении набрасывается на другую больную, подошедшую к врачу, пытается ее ударить, но тут же на лице вновь улыбка, кокетливо обращается к врачу). Я в вас влюбилась, ну и что тут такого? Любовь не порок, а большое свинство 3 ещё и Лешу люблю, студента. Он ко мне вчера приходил. Вот я ему письмо написала в стихах. Хотите прочитаю?» В отделении больная вмешивается во все дела, всем мешает, никому не дает покоя. Собрав в кружок больных, поет, танцует. Спит не более 3-4 часов. Выделяют также смешанные состояния, содержащие элементы как мании, так и депрессии. Обычно МДП дебютирует с депрессивной фазы, и в последующем течении депрессивные эпизоды встречаются чаще, их средняя продолжительность – 3-6 месяцев. Маниакальные фазы встречаются реже, менее продолжительны – 1-2 мес. Течение МДП – фазное, периодическое. Развитие фаз обычно связано с сезонностью (весной и осенью, но возможны и другие варианты). МДП считают благоприятным заболеванием, поскольку больной полностью восстанавливается после перенесенной фазы психоза (возвращается к привычным занятиям, работе), в светлом промежутке (интермиссии) не обнаруживает какой-либо остаточной симптоматики, отсутствует психический дефект (характерный для прогредиентной шизофрении). Типы течения МДП: 1. Монополярный – возникают только депрессивные фазы (в МКБ-10 называется рекуррентным депрессивным расстройством). 2. Биполярный – в длиннике болезни прослеживаются как депрессивные, так и маниакальные фазы (в МКБ-10 называется биполярным аффективным расстройством (БАР)). В настоящее время монополярная депрессия и БАР рассматриваются как относительно самостоятельные типы аффективного психоза, что подтверждается некоторыми данными (при БАР, в частности, более выражена наследственная отягощенность и более ранний возраст начала заболевания – поздний подростковый). 3. Течение в виде сдвоенных, строенных и т.д. фаз (одно состояние переходит в другое несколько раз, прежде чем установится интермиссия). 4. Альтернирующее течение – неблагоприятный вариант, при котором светлые промежутки кратковременны, нестойки, аффективные нарушения обнаруживают резистентность к терапии. Под циклотимией понимают «уменьшенную копию» МДП, его амбулаторный вариант, когда аффективные нарушения протекают с меньшим размахом, на непсихотическом уровне. Фазы при этом короткие, иногда по нескольку дней. Обычно больные воспринимают такого рода колебания настроения как своего рода особенность характера, терпеливо переносят спады и подъемы активности (т.е., депрессивные и маниакальные эпизоды). При диагностике МДП необходимо оценить генетическую предрасположенность (случаи заболевания, самоубийств в роду), проследить динамику заболевания (фазы, интермиссии), проанализировать структуру интермиссии (отсутствие психических расстройств) и фаз (появление иной симптоматики, кроме аффективной, - галлюциноза, бреда воздействия и т.д. ставит под сомнение диагноз МДП), исключить другие причины аффективных колебаний (психогенные, органические). Лечение МДП, в первую очередь, медикаментозное. Направленность его двоякая: купирование фаз и их профилактика. Психотерапия может оказать существенную помощь больному, но ее уместность и оптимальное время начала должны определяться при участии психиатра, курирующего больного. Методические рекомендации: Прочитайте материал по аффективным психозам (глава 2 в Руководстве по психиатрии под ред. А.С.Тиганова): http://www.psychiatry.ru/lib/54/book/29, в Руководстве по психиатрии В.А.Гиляровского http://www.psychiatry.ru/lib/54/book/93/chapter/36. Контрольные вопросы для повторения и самопроверки:
|