52Фармакотерапия в пожилом и старческом возрасте. Тема 2 Принципы фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте
 Скачать 66.5 Kb.
|
|
Тема 5.2 Принципы фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте Пациенты пожилого и старческого возраста составляют основную когорту больных, нуждающихся в медикаментозном лечении. В связи с этим поднимается ряд проблем. Одной из первых является проблема возрастания потребности в лекарственных препаратах с возрастом. Лица пожилого и старческого возраста в среднем в год принимают до 17 лекарственных препаратов. Следует отметить, что подобная лекарственная нагрузка происходит на фоне инволюционных (старческих) изменений организма, которые неминуемо сказываются на фармакодинамике и фармакокинетике лекарственных препаратов Взаимодействие лекарственных препаратов в условиях стареющего организма претерпевает значительные изменения, которые подчас не оцениваются или недооцениваются лечащими врачами. Обычно больной пожилого возраста получает рекомендации приема около 5,3 лекарственных препаратов, из которых примерно 3 назначаются без убедительного обоснования, не по жизненным показаниям, едва ли не по желанию пациента. Как правило, в эту группы входят седативные, снотворные, слабительные препараты, анальгетики Основные проблемы медикаментозной терапии пожилых и старых людей: 1) возрастание потребности в лекарственных средствах; 2) возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики назначаемых лекарственных средств; 3) возрастные особенности межлекарственного взаимодействия; 4) проблема самолечения Рассмотрим основные изменения, влияющие на фармакодинамику лекарственных средств у пожилых и старых людей. Системные возрастные изменения организма человека, определяющие особенности фармакодинамики и фармакокинетики 1) Снижение в организме воды 2) Изменение коллоидного состояния белковых молекул 3) Снижение объема циркулирующей крови у пожилых в среднем на 20-30% 4) Качественные и количественные изменения белкового состава крови, снижение концентрации альбумина крови и его рецепторной активностью 5) Перегрузка метаболитами клеток и тканей на фоне хронической ишемии всех органов, аккумуляции в клетке недоокисленных и токсичных веществ 6) Увеличение частоты злокачественных, аутоиммунных, грибковых заболеваний на фоне угасания функционального состояния иммунной системы 7) Изменение структуры клеточных мембран Возрастзависимые физиологические изменения, влияющие на абсорбцию (всасывание) лекарственных препаратов: 1) уменьшение секреции желудочного сока; 2)снижение кислотообразующей функции желудка ; 3) замедление моторики ЖКТ; В связи с вышесказанным процессы всасывания у пожилых и старых пациентов в целом можно охарактеризовать как менее интенсивные. Биодоступность лекарственного препарата зависит от степени всасывания через стенки ЖКТ и печень. Возрастзависимые физиологические изменения, влияющие на метаболизм лекарственного средства в печени: 1) возрастная атрофия печени (уменьшение количества и размеров гепатоцитов ); 2) уменьшение активности ферментов; 3) снижение антитоксической функции печени; 4) снижение экскреторной(выделительной) функции печени; 5) уменьшение кровотока в печени Таким образом ,время с преимущественно печеночным путем выведения препаратов снижается на 30-40% ,то есть повышается их биодоступность ,увеличивая возможность достижения токсичных эффектов при назначении терапевтических доз Возрастзависимые физиологические изменения, влияющие на выведение лекарственного вещества почками: 1) снижение скорости клубочковой фильтрации; 2) снижение почечной гемодинамики; 3) снижение канальцевой секреции; 4) замедление выведения лекарства Таким образом, в целом выведение лекарственных препаратов через почки у пожилых и старых лиц снижается. В гериатрической практике особенно остро стоит вопрос о выборе способа введения лекарственного препарата. Возрастные изменения кинетической фазы фармакологического действия препарата 1.При парентеральном введении (внутримышечное , чрескожное, интраназальное) всасывание лекарств из места введения наступает позже и менее интенсивно 2.При приеме внутрь происходит снижение скорости всасывания лекарственных препаратов Таким образом, наиболее точный прогноз фармакокинетических параметров у пожилых пациентов возможен лишь при внутривенном способе введения лекарственного препарата. Однако инвазивность этого метода, необходимость квалифицированного персонала для его осуществления, потенциальная склонность к тромбообразованию ограничивают его применение даже в условиях стационара На практике достаточно часто приходится сталкиваться с легкостью ,с которой происходит передозировка лекарственных препаратов у пациентов пожилого или старческого возраста. Одной из причин возможно быстрой передозировки является феномен накапливания лекарственных препаратов в организме. Причины аккумуляции (накапливания) лекарств тканями при старении: 1)снижение объема сердечного выброса крови; 2)уменьшение скорости и интенсивности периферического кровообращения; 3)изменение проницаемости клеточных мембран; 4)уменьшение способности сывороточных белков связываться с лекарственными препаратами. В следствие этого происходит: 5)увеличение длительности циркуляции лекарственных препаратов Изучение особенностей фармакодинамики и фармакокинетики у лиц гериатрического возраста позволило сформировать перечень препаратов высокого риска для применения в этой возрастной группе Препараты высокого риска у пожилых и старых лиц 1Анальгетики: - индометацин -из всех НПВП оказывает наиболее выраженное влияние на ЦНС Рекомендуется по возможности избегать его назначения; - меперидин -в сравнении с другими наркотическими анальгетиками имеет наибольшее количество побочных эффектов Рекомендуется по возможности избегать его назначения; - фенилбутазон -обладает выраженной гематотоксичностью у пожилых Не используется в гериатрической практике 2 Антидепрессанты: - амитриптилин, доксепин , имипрамин-обладают выраженным антихолинергическим и трудно контролируемым седативным свойствами. Рекомендуется по возможности избегать их назначения 3 Антигистаминные: вся группа лекарственных препаратов обладает потенциально антихолинергическим эффектом .Назначение осуществляется строго по показаниям , с осторожностью. Следует помнить ,что большинство противопростудных и противокашлевых препаратов содержат антигистаминные агенты 4 Спазмолитики - вследствие сочетания антихолинергического эффекта и достаточно высокой токсичности рекомендуется избегать длительного применения 5 Пероральные сахароснижающие средства - как правило ,повышается время полувыведения ,что повышает опасность развития серьезной гипогликемии. Назначение осуществляется под строгим контролем гликемического профиля,с осторожностью 6. Миорелаксанты - рекомендуется по возможности избегать их применения 7. Седативные \снотворные - у пожилых и старых пациентов могут вызывать парадоксальный эффект или выраженную седацию. Назначение осуществляется строго по показаниям, с осторожностью 8. Препараты железа- способны вызывать частые аллергические реакции и запор у лиц пожилого и старческого возраста. Назначение осуществляется строго по показаниям , с осторожностью, в дозе не более 325мг в расчете на сульфат железа в сутки 9. Сердечно-сосудистые препараты высокого риска у пожилых и старых лиц: - дигоксин -с возрастом происходит снижение выведения препарата .Назначение осуществляется строго по показаниям , с осторожностью; - дизопирамид -из всех антиаритмических препаратов обладает наиболее выраженным отрицательным инотропным свойством в сочетании с выраженным антихолинергическим. Назначение осуществляется строго по показаниям , с осторожностью; - метилдопа -потенциально способен провоцировать брадикардию и\или депрессию у лиц старшей возрастной группы. Назначение осуществляется строго по показаниям, с осторожностью. Вследствие особенностей течения заболевания у пожилых и старых лиц повышается вероятность развития нежелательных эффектов так называемого болезнь -лекарственного взаимодействия. В гериатрической практике особенно остро стоит проблема комбинированного применения лекарственных препаратов. При одновременном назначении более одного фармпрепарата происходит их неминуемое взаимодействие ,которое в конечном итоге может выражаться как в усилении (потенцировании) эффекта одного из компонентов терапевтической схемы, так и его снижении. К основным механизмам взаимодействия лекарственных средств при комбинированной фармакотерапии относят: - изменение фармакокинетики одного или нескольких лекарственных препаратов при комбинированном одномоментном их введении; - изменение метаболизма препарата под влиянием другого лекарственного средства; - конкуренция лекарств за места связывания с биомолекулами, рецепторами мембран; - изменение механизма действия лекарственных средств на структуры и функции живых систем; - извращение реакции на лекарства (папаверин повышает АД ,норадреналин снижает АД, парадоксальные реакции на психотропные средства ) при нерациональном их сочетании Одни из самых часто задаваемых пациентами вопросов :чем можно запивать тот или иной лекарственный препарат, как влияют пищевые пристрастия пациентов на эффективность и безопасность получаемой ими лекарственной терапии Взаимодействие лекарственных препаратов с пищей происходит не только на этапе поступление лекарственного вещества (тогда можно было бы его избежать, назначая прием препаратов исключительно в промежутках между приемами пищи) Так, ряд пищевых компонентов изменяют биодоступность лекарственных препаратов. Взаимодействие медикаментов с пищей может снизить эффективность проводимой терапии и повысить вероятность развития побочных эффектов, особенно у пациентов из групп риска и при применении препаратов с узким терапевтическим диапазоном Учитывая влияние процессов старения на функцию ЖКТ ,состояние компонентов водно-солевого и других видов обмена , тип личности, обусловливающий ту или иную степень приверженности пациента к лечению, перед назначением лекарственного препарата пожилому пациенту следует тщательно собрать пищевой анамнез, включающий привычный режим питания, привычный рацион, любимые блюда и частоту их использования в пищу. Проблема самолечения пожилых больных Самолечение пожилых и старых пациентов имеет свои особенности Сравним наиболее часто самостоятельно назначаемые и самостоятельно отменяемые препараты в практике гериатра Наиболее часто самостоятельно назначаемые препараты: - анальгетики и НПВП; - снотворные и седативные ; - слабительные; - антисекреторные; - антибиотики; - витамины Наиболее часто самостоятельно отменяемые препараты: - антиаритмики; - бетта адрено блокаторы; - ингтбиторы АПФ; - антитромбоцитарные препараты и непрямые антикоагулянты; - статины В связи с этим особенно важно достижение полного взаимопонимания врача и пациента ,обусловливающее эффективную и безопасную терапию .Одним из залогов хорошего лечения пациентов старшей возрастной группы является простота схемы лечения и высокая информированность пациента о необходимости проведения именно такого вида лечения .В гериатрической практике достаточно часто приходится контроль за соблюдением всех врачебных рекомендаций возлагать на родственников больного, но и в этом случае сохраняет свое значение убежденность в необходимости проведения именно данной лекарственной терапии Подводя итог, можно сформулировать основные принципы гериатрической клинической фармакологии: 1)Пожилой и старческий возраст не является основанием для воздержания от назначения лекарственной терапии 2)Не все заболевания у поздновозрастной группы пациентов нуждаются в медикаментозном лечении 3)Уточнить диагноз, прежде чем начинать лечение 4)По возможности избегать приема лекарственных препаратов, но не накладывать возрастных ограничений в тех случаях, когда они могут улучшить качество жизни 5)Граница между активной и опасной зоной действия лекарственных препаратов с возрастом сокращается, в связи с этим необходимо точно определять дозу назначаемого препарата 6)Пациенты пожилого и старческого возраста тяжело переносят ударные дозы лекарственных веществ, вследствие чего следует считать их противопоказанными 7)Частота побочного действия лекарств повышается по мере увеличения количества одновременно применяемых препаратов 8)Следует учитывать возможность побочного действия препаратов и знать пути его устранения 9)Следует использовать оптимальные лекарственные формы, строго контролировать переносимость проводимого лечения 10)Следить за пищевым, водным и солевым режимами 11)Во избежании интоксикации принимать лекарства с достаточным количеством жидкости 12)У лиц старше 60 лет частота осложнений от приема лекарственных средств возрастает в 2 раза у 70-летних -в 7 раз по сравнению с пациентами молодого возраста ,поэтому в гериатрической практике назначение большого количества лекарственных средств недопустимо 13)Пациенту пожилого или старческого возраста одновременно можно назначать не более 3 препаратов ! 14) Требуется сугубая индивидуализация лечения, подбор оптимальных для данного больного доз лекарственных препаратов. Использовать правило малых доз (половину, одну треть общепринятой дозы), затем медленно повышать ее до достижения лечебного эффекта и регулировать поддерживающую дозу. 15). В условиях поликлиники назначенные рекомендации и лекарства должны быть записаны для больного и отданы ему в руки. 16). При назначении диетического режима необходимо говорить не о запрете тех или иных продуктов, а о том, что можно употреблять в пищу. 17). Никогда не напоминать пожилому больному о его возрасте. Психика человека так устроена, что он всегда ощущает себя молодым, изменения в состоянии здоровья считает временным. 18). Проявлять онкологическую настороженность. 19). При каждом посещении больного проверять, какие и сколько из назначенных средств больной принимает. Список литературы
https://kvashka.ru геронтология/фармакотерапия-в-пожилом-и-старческо.html |