Атонические кровотечения. атоническое кровотечение. Тема клинического сценария Послеродовые кровотечения Цель обучения
 Скачать 25.75 Kb.
|
|
Тема клинического сценария: «Послеродовые кровотечения» Цель обучения: Распознать симптомы кровотечения Продемонстрировать умение проведение активного ведения 3- периода родов Продемонстрировать понимание необходимости срочной витальной оценки и пошаговых действий при кровотечении Правильной оказание медицинской помощи при атоническом кровотечении Правильное проведение операции: Бимануальная компрессия матки Правильный выбор лекарственных препаратов, их дозы и скорость и метод выделения, включая подачу кислорода Продемонстрировать подсчет объёма кровопотери, диуреза и правильный расчет инфузионной терапии и показания к гемотрансфузии. Задачи: Обучения работе в команде; Отработка практических навыков активного введения родов. Правильное проведение операции: Бимануальная компрессия матки Обучение пошаговых действий при послеродовых кровотечениях. Таргетная группа: группа резидентов 1 года. Место действия: учебный класс в УКЦ Действующие лица: акушерки -2, врач акушер гинеколог, реаниматолог, неонатолог. Продолжительность клинического сценария: 10 минут. Необходимое оснащение: высоко реалистичный маникен СимМам, система внутривенного вливания-2 шт, кубитальный катетер№ 16-2 шт, фонендоскопы-2, тонометр, препарат: окситоцин 1,0-5ЕД, мизопростол 800-100 мкг (4-5 таблеток) , кристаллоиды 3:1 , СЗП, ЭМ, кетамин 10 мл-500 мг, натрий хлорид 0,9 %- 500,0мл№2, шприцы 5,0 мл-3 шт, мочевой катетер -1, перчатки 5 пар, лейкоплатырь 1штук, спирт 70%, ватные шарики, тампоны, прикроватный монитор. Практические навыки демонстрируемые командой: Коммуникативный Лидерства Оценки состояния роженицы Клинического мышления (выделение ведущих синдромов) Постановки диагноза Активного ведения 3 периода родов Операции «Бимануальная компрессия матки» Наружный массаж матки Определение тонуса матки Оценки по шкале Апгар. Согревание женщины Информирование родильного дома Оценки витальных показателей Катетеризации периферических сосудов Катетеризации мочевого пузыря Подсчета объёма кровопотери Технике обработки рук хирурга Осмотр родовых путей Экспертной оценки. Параметры оценки: Печатаются на отдельном листке, напротив каждого имеются графа оценки: «1 балл»- точное выполнение «0,5 балла»-имеются недостатки в выполнении «0 балла»-действие не выполнено. Заполняются наставником+ комиссией из 2-х человек Клинические: Проведение физикального исследования Проведение профилактики окситоцином 10ЕД в/м, на 1-ой минуте 3-го периода. Проведение активного ведение 3-го периода родов Соблюдение тепловой цепочки Оценки новорожденного по шкале Апгар. Установка внутривенного доступа Выделении основных симптомов, постановка диагноза Правильная интерпретация данных, полученных при физ. Исслед. Техника операции: Бимануальная компрессия матки Катетеризация мочевого пузыря Объём клинико-лабораторных исследований Выбор метода обезболивания Подсчет объема кровопотери Назначение оксигенотерапии, правильное ее применение Назначение инфузионной терапии, ее объём. Коммуникативные: 1. Профессиональная коммуникация между собой (может оцениваться «+» или в ручную указывать на недостатки: 1) Насколько точны и понятны указания, даваемые врачом акушер-гинекологом акушерке. 2) Понятная и точная информированность роженицы о ее состоянии. 2. Коммуникативные навыки с пациентом. 3. Работа в команде. Записываться произвольно на усмотрении наблюдателя. 1) Насколько активны, пассивны участники команды при проигрывании сценария 2) Наличие лидера. Ориентировочный сценарий: Знакомство с резидентами 1 года Наставник: объясняет цель и задачи. Знакомство с клиническим сценарием, который висит на дверях родильного зала: Место действия – родильный зал. Роженица Анна 32 лет, поступила в род дом №1 в 9 часов утра жалобы на схваткообразные боли внизу живота в течение 2 часов. Из анамнеза: беременностей-5, родов-2, абортов-3.Роды и аборты- без осложнений. Экстрагенитальная патология: анемия средней степени тяжести На «Д» учете по беременности с 12 недель. Беременная обследована в полном объёме, клинико лабораторные данные : уровень Нв -100 г/л. Узкими специалистами осмотрена- патологии не выявлено. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Гемодинамические показатели в пределах нормы. Через 4 часа произошли роды живым доношенным, крупным плодом женского пола. Ребенок выложен на живот матери. Пошла 1-минута последового периода. Распределение студентов по ролям: акушерки-2, врач акушер- гинеколог. реаниматолог- анастезиолог, неонатолог. I стадия: Последовый период: жизненные показатели роженицы следующие: ЧСС 82 в минуту, артериальное давление 125/90, частота дыханий- 20. Идет 1-я минута 3-го периода родов. Ребенок выложен на живот маме. Послед в полости матки. Пупочный канатик свисает из половой щели. Выделений из половых путей нет. На данной стадии ожидается, что Акушер-гинеколог: проанализирует полученные гемодинамические данные роженицы. Проведет профилактику окситоцином 10ЕД в/м, на 1-й минуте 3-го периода. Акушерка1: после прекращения пульсации пуповины, пересечет пупочный канатик. Начнёт активное ведение 3-го периода родов. Неонатолог: проводя тепловую цепочку, оценивает новорожденного по шкале Апгар. Если курсанты провели необходимые вмешательства своевременно, наставник должен в ручном режиме перейти к Стадии 2. 2 стадия: Начало кровотечения: состояние роженицы удовлетворительное, ЧСС находится в пределах 110, давление 90/50, частота дыханий в пределах 25. Роженица в контакте. Плацента отделена, у роженицы жалобы на слабость и головокружение , тонус матки снижен , началось кровотечение. На данной стадии ожидается, что Акушер-гинеколог: анализирует состояние роженицы и гемодинамические показатели, устанавливает диагноз: 3-периода родов, атоническое кровотечение. Начинает пошаговые действия, согласно протокола «Послеродовые кровотечения». Акушерка 1: проводит подсчет объема кровопотери Если резиденты провели необходимые вмешательства своевременно, наставник должен в ручном режиме перейти к Стадии 3 3 стадия: Борьба с кровотечением, Состояние роженицы незначительно ухудшается. В сознании, контактна, ориентирован в собственной личности, месте и времени. Отмечает слабость и головокружение. Гемодинамические показатели следующие: ЧСС- 105, давление -100/50, частота дыханий в пределах 22. Легочная и сердечная деятельность не нарушены. Тонус матки снижен , кровотечения 500мл и продолжается. На данной стадии ожидается введение 10 ЕД окситоцина в/в капельно на 500 мл физ. Раствора со скоростью 60 капель в минуту. Отмечается отсутствие эффекта от проводимой терапии, введен ректально мизопростол 800-1000 мкг (4-5 таблеток ) На данной стадии ожидается, что Акушер-гинеколог: информирует роженицу и получает согласие на операцию обрабатывает руки на операцию и проводит её ( бимануальная компрессия матки). Акушерка 1: катетеризация мочевого пузыря, установит внутривенный доступ. Забор крови для определения уровня гемоглобина, групповой и Rh-принадлежности и получает согласие и лабораторных крови и свертываемости совместимости с кровью донора, времени исследований и начнет инфузию изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 1 литр за 15 минут. Делает заказ 2 дозы ЭМ и СЗП. Акушерка 2: Ингаляция увлажненного кислорода-8-10литр в 1 мин. Установить внутривенный доступ, готовит лекарственные препараты и последующая инфузия кристаллоидов со скоростью 1000,0 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Согреваем женщину (одеяло, смена влажного белья на сухое). Определят объем кровопотери каждые 5-10 минут. Проводит наружный массаж матки. Неонатолог: информирует роженицу и отделяет новорожденного от мамы. Реаниматолог-анастезиолог: анализирует состояние роженицы и гемодинамические показатели, информирует роженицу и получает согласие на проведение наркоза. Проводит наркоз ( Кетамин 75мг в/в). Следит за витальными функциями пациентки. Если резиденты провели необходимые вмешательства правильно и своевременно, наставник должен в ручном режиме перейти к Стадии 4. Стадии 4. Ранний послеродовый период. Родильница в стадии пробуждения. Гемодинамические показатели: ЧСС-98, давление- 110/70, частота дыханий-в пределах 18-20. Легочная и сердечная деятельность не нарушены. На данной стадии ожидается, что Акушерка1: проводят подсчет кровопотери, диуреза. Акушерка2: добавляет окситоцин 20ЕД на 1л изотонического раствора хлорида натрия и проводится инфузия со скоростью 60кап в 1мин. Акушер-гинеколог: Проводит массаж матки, следит за выделениями , осматривает родовые пути. Реаниматолог-анастезиолог: Следит за витальными функциями и пробуждает родильницу. Если резиденты провели необходимые вмешательства правильно и своевременно, наставник должен завершить демонстрацию. Параметры оценивания действий резидентов: Стадия 1: Послеродовый период: Акушер гинеколог: -анализирует состояние роженицы -анализ гемодинамических показателей -проведение профилактики окситоцином 10 ЕД в/м, на 1-ой минуте 3-го периода Акушерка 1: -контроль пульсации пуповины -пересечение пупочного канатика -активное ведение 3-го периода родов Неонатолог: -соблюдение тепловой цепочки -оценка новорожденного по шкале Апгар Стадия 2: Начало кровотечения Акушер гинеколог: -анализ гемодинамических показателей -анализирует состояние роженицы -постановка диагноза «3-го периода родов. Атоническое кровотечение». -начинает пошаговые действия, согласно протокола «Послеродовые кровотечения». Акушерка 1: -проводит подсчет объема кровопотери. Стадия 3: Борьба с кровотечением. Акушер гинеколог: -мобилизация -информирует роженицу и получает согласие на операцию, *правильность обработки руки на операцию -техника операции: Бимануальная компрессия матки Акушерка 1: -катетеризация мочевого пузыря -постановка кубитального катетера №14; №16 -забор крови для клинико-лабораторного исследования -сбор системы и подключение в/в инфузии изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 60 кап в 1 мин. -инфузия кристаллоидов со скоростью 1000,0 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери Акушерка 2: -подача увлаженного кислорода -8-10 литр в 1 мин. -постановка кубитального катетера №14; №16 -сбор системы и подключение в/в инфузии изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 60 кап в 1 мин. - введение 10 ЕД окситоцина в/в капельно на 500 мл физ. Раствора со скоростью 60 капель в минуту. -ректально мизопростол 800-1000 мкг (4-5 таблеток ) -информирует роженицу и отделяет новорожденного от мамы сохраняя тепловую цепочку. Реаниматолог-анестезиолог: -анализ гемодинамических показателей роженицы -анализирует состояние роженицы -информирует роженицу и получает согласие на проведение наркоза. -проводит наркоз (кетамин 75 мг в/в) Стадия 4. Ранний послеродовый период. Акушерка 1: -проводят подсчет кровопотери -проводят подсчет диуреза Акушерка 2: -добавляет окситоцин 20 ЕД на 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 60 кап в 1 мин. Акушер гинеколог: -проводит массаж матки -осматривает родовые пути, следит за выделениями Реаниматолог-анестезиолог: -следит за витальными функциями -пробуждает роженицу Рабочий лист для дебрифинга «1 балл»- точное выполнение ; «0,5 балла»-имеются недостатки в выполнении; «0 балла»-действие не выполнено Клинические критерии:
Коммуникативные навыки: Оцениваются с помощью «+» или в произвольном порядке записываются недостатки, замечания, по усмотрению наставника:
Дебрифинг «Послеродовые кровотечения» Цель: отработать на высоко реалистичном СимМам стандарты ведения больных с послеродовыми кровотечениями. Задачи: Анализ действий, выполненных при проигрывании сценария А. Указать на ошибки, совершенные при проигрывании Б. Отметить правильные действия Разбор патфизиологии, клинических признаков, проведение дифференциального диагноза и оказание неотложной медицинской помощи при переднем инфаркте миокарда Продолжительность : 20-30 минут. Место проведения: комната, технические оснощения для проведения дебрифинга. Таргентная группа: Группа резидентов 1 года Необходимое оснащение: 1.Видеозапись , сделанная во время симуляции 2.Запись, фиксирующая поэтапную работу резидентов, изменения физиологических параметров манекена Руководитель дебрифинга-наставник, оценвающий действия группа резидентов 1 года. Посекундно, просматривая запись с действиями студентов и параллельно видеозапись наставник задает вопросы студентам. Ориентировочные вопросы для проведения дебрифинга Наставник начинает с вводного вопроса: Как вам понравилась сегодняшняя ситуация? Ответ группа резидентов 1 года: Затем посекундно, просматривая запись с действиями студентов и параллельно видеозапись начинается обсуждения, в котором наставник спрашивает каждого участника : Почему он сделал то или иное действие. Спрашивает у других участников, как она оценивают это действие. Затем наставник показывает как действия повлияли на изменения состояния манекена Первая стадия: Правильно ли выбрана тактика 3-го периода родов ? Почему активное ведение? О чем говорят физиологически параметры манекена при ведении 3-го периода родов? Каков механизм изменений , полученный при активном ведении 3-го периода родов? Причины развития атонического кровотечения? Правильно ли выбран план обследования и ведения врачом акушер-гинекологом. Как вы оцениваете его? Можно ли его дополнить? Если да, то почему? Вторая стадия: Начали ли менять гемодинамические показатели у рожениц. Как вы думаете почему? Можно ли было предотвратить кровотечение? Были ли предприняты определенные действия. Как вы считаете правильны ли они? Если нет, то почему? (Здесь наставник может спросить у участника, почему он предпринял данные шаги) Дополните, что можно было сделать? Выставлен окончательный диагноз. Вопрос участникам : Расскажите на основании каких признаков вы поставили этот диагноз. Вопрос остальной группе : правильно ли был выставлен диагноз? С чем необходимо провести дифференциальный диагноз? Третья стадия: Как вы оцениваете состояние пациента на этой стадии. На что надо обратить внимание? Как вы оцениваете действие врачей на этой стадии. Что можно было сделать еще? Составитель сценария доц. Каф акушерства-гинекологии Галицкая Т.Н. 2013 г. |