Тема: Лейшманиозы (LEISHMANIOSES) Подготовила: Бауыржан Х. интерн 7-040гр ОВП Проверила: ассистент кафедры Хайырова У.О.
КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра инфекционных болезней и дерматовенерологии
Караганда 2017 г.
План - Определение
- Этиология
- Эпидемиология
- Патогенез
- Классификация
- Клинические картины и диагностические критерии
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Лечение
- Источники и литература
Лейшманиоз (LEISHMANIOSES) - Лейшманиозы – протозойные трансмиссивные заболевания, характеризующиеся преимущественным поражением внутренних органов (висцеральные лейшманиозы) или кожи (кожные лейшманиозы) с развитием лихорадки, спленомегалии и анемии
Этилогия - Лейшманиозы - облигатные трансмиссивные протозойные заболевания
Кожные лейшманиозы Старого Света - Leishmania tropica
- Leishmania major
- Leishmania aethiopica
Кожные и кожно-слизистые лейшманиозы Нового Света - Leishmania braziliensis
- Leishmania mexicana
Висцеральные лейшманиозы - Leishmania donovani
- Leishmania infantum
Лейшмании - Лейшмании проходят две стадии развития: безжгутиковую и жгутиковую. Безжгутиковые формы (амастиготы) - клетки овальные, длиной 2-6 мкм. Ядро округлое, занимает 1/3 клетки
- Размножаются простым делением.
А – лейшмании в эндотелиальной клетке.
В – лейшмании из культуры вне организма хозяина (жгутиковая стадия).
1 – ядро, 3 – базальное тельце,
5 – свободный конец жгутика.
- Встречаются в теле позвоночного хозяина (человек, собака, грызуны), паразитируют внутриклеточно в макрофагах, клетках костного мозга, селезенки, печени.
- В одной пораженной клетке может содержаться до нескольких десятков лейшмании.
- Жгутиковая форма подвижная, жгутик длиной 15-20 мкм. Тело удлиненное веретенообразное до 10-20 мкм. Деление продольное. Развиваются в теле безпозвоночного хозяина - переносчика (москита) и в культуре на питательных средах.
Стадии развития Leishmania sp.
Стадия амастиготы
Стадия промастиготы
Стадии развития Leishmania sp. в клиническом материале
В организме москита-промастигота
В организме позвоночных-амастигота
Типы лейшманиозов - Антропонозные, в которых источником заражения служит только человек, от которого могут заражаться москиты, но др. животным они не передаются
- Зоонозные, в которых источником инфекции являются животные — пустынные и полупустынные грызуны, дикобразы, псовые и др.
Эпидемиология и патогенез Заболевание переносится москитами родам Phlebotomus. В Южной Америке переносчиками возбудителей кожного лейшманиоза являются москиты из рода Lutzomyia. Причем в организме москитов паразит находится в жгутиковой форме, а в организме человека — в лейшманиальной (внутриклеточной). - Москиты заражаются при кровососании на больных людях или животных.
- В первые же сутки заглоченные безжгутиковые паразиты превращаются в подвижные жгутиковые формы, начинают размножаться и спустя 6—8 дней скапливаются в глотке москита.
- При укусе человека или животного зараженным москитом подвижные лейшмании из его глотки проникают в ранку и затем внедряются в клетки кожи или внутренних органов в зависимости от вида лейшмании. Здесь происходит их превращение в безжгутиковые формы.
Лейшманиоз - Возникают язвы с отеком окружающей ткани, воспалением и увеличением лимфатических узлов. Процесс тянется несколько месяцев, при антропонозной форме - больше года, заканчиваясь выздоровлением. На месте язв остаются рубцы. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.
Патогенез - Антропонозный кожный лейшманиоз (АКЛ), отличается длительным инкубационным периодом (от 2 месяцев до 2 лет и более), затяжным течением болезни и проявляется на коже в виде одного или нескольких бугорков (инфильтратов).
- Иногда возникают диффузно- инфильтрирующие лейшманиомы, поражающие значительные участки кожи ( туберкулоидная форма).
- АКЛ распространен в основном в областях древней цивилизации Средиземноморья, Средней Азии, Юго-Западной и Южной Азии, до Афганистана и Индии. Заболевания отмечаются как в больших городах, так и в небольших населенных пунктах в сельской местности.
Патогенез Зоонозные лейшманиозы - Проникая в кожу при укусе москитов, промастиготы фагоцитируются макрофагами, внутри которых превращаются в амастиготы и размножаются, вследствие чего макрофаги разрушаются, а амастиготы проникают в новые макрофаги, скапливающиеся в месте воспалительной реакции.
- Через 2-4 недели на месте внедрения возбудителя появляется безболезненный фурункулоподобный бугорок, а затем язва с неровными подрытыми краями, окруженная инфильтратом, которая через 2-4 месяца заживает
- Однако нередки случаи (около 40%) хронического течения болезни с глубокими язвами и разрушением хрящевой ткани ушей, носа, гортани.
Классификация по МКБ-10 - В55 Лейшманиоз В55.0 Висцеральный лейшманиоз В55.1 Кожный лейшманиоз В55.2 Кожно-слизистый лейшманиоз В55.9 Лейшманиоз неуточненный
В соответствии с особенностями клиники, этиологии и эпидемиологии [1]: - По течению: · острая форма; · подострая форма; · хроническая форма. Классификация случаев заболеваний по операционному определению ВОЗ [2]: Случай висцерального лейшманиоза – это человек, демонстрирующий клинические признаки (главным образом продолжительная нерегулярная лихорадка, спленомегалия и потеря веса тела), подтверждаемые данными серологических и/или паразитологических тестов. Случай кожного лейшманиоза – это человек, у которого обнаруживаются клинические признаки (поражения кожи или слизистых оболочек) с паразитологическим подтверждением диагноза (положительный мазок или культура) и/или в случае только кожно-слизистого лейшманиоза с серологическим подтверждением диагноза.
Клиническая картина и диагностические критерии [1,2] - Висцеральный лейшманиоз, инкубационный период длится от 3 недель до 3 лет. С током крови возбудитель попадает в костный мозг, печень, селезенку и лимфатические узлы : · продолжительная перемежающаяся лихорадка; · спленомегалия; · потеря веса тела. Кожный лейшманиоз: · появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела; · лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки; · в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву; · язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление; · оставляет вдавленный рубец.
Жалобы Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз: Начальный период · постепенное развитие слабости; · снижение аппетита; · адинамия; · незначительное повышение температуры тела. Период разгара · подъём температуры тела до 39-40 °С; · лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий; · прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания; · похудание (вплоть до кахексии); · проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ; · возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция. Терминальный период · кахексия; · падение мышечного тонуса; · истончение кожи; · безбелковые отёки. - Анамнез: · постепенное начало болезни; · факт пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период. Физикальное обследование Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз: · бледность кожных покровов; · полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов); · увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации; · портальная гипертензия с отёками и асцитом; · сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими; · тахикардия; · артериальная гипотензия; · признаки сердечной недостаточности.
Кожный зоонозный лейшманиоз: Отличается коротким инкубационным периодом — до 3 недель. · первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм); · быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации); · некроз в центре лейшманиомы через 1-2 недель; · образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом; · мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля; · безболезненные лимфангиты и лимфадениты; · эпителизация и рубцевание язв через 2-6 месяц; · общая длительность заболевания 6-7 месяц. Кожный антропонозный лейшманиоз: - Антропонозного типа (лейшманиоз городского типа, ашхабадка). При этом варианте заболевания инкубационный период составляет от 3 до 8 месяцев. В месте укуса москита образуется небольшой бугорок, который через 3-6месяцев превращается в язву с неровными краями. Рубцуется такая язва в течение 1-2 лет.
При кожно-слизистом лейшманиозе поражаются кожные покровы и слизистая оболочка носоглотки. Заболевание возникает через несколько лет после заживления первичной кожной язвы за счет особенностей распространения паразитов. Часто приводит к летальному исходу. Заражение происходит в результате укуса москитов. Заболевание, как правило, начинается с кожных поражений. Язвы долго не заживают, а если заживление наступает, то не ранее, чем через год. Слизистые поражения возникают при наличии открытых язв, но чаще поражение носоглотки возникают после рубцевания кожных язв. Сопровождается разрушением носовой перегородки, мягкого неба, хрящей глотки и гортани. Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3] - Предположительный случай - тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками: · увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная); · увеличение печени, фиброз печени; · увеличение периферических лимфоузлов; · анемия, гранулоцитопения; · абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника; · кахексия. Вероятный случай - соответствие предположительному случаю и наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов. Подтвержденный случай - заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего: · положительная микроскопия костного мозга; · положительная реакция иммунофлуоресценции; · положительный иммуноферментный анализ; · положительная полимеразная цепная реакция.
Лабораторные исследования [1]: В гемограмме: · признаки гипохромной анемии; · лейкопения; · нейтропения; · относительный лимфоцитоз; · анэозинофилия; · тромбоцитопения; · значительное повышение СОЭ; · пойкилоцитоз; · анизоцитоз; · анизохромия; · возможен агранулоцитоз; · гипергаммаглобулинемия. - Положительные паразитологические показатели: · окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала. Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации): · положительная ПЦР.
Диагностика - Перечень основных диагностических мероприятий: · ОАК; · ОАМ; · паразитологическое исследование мазков из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры, полученной из биопсийного или аспирационного материала; · серологические методы исследования: РНГА, ИФА, РНИФ крови со специфическими антигенными диагностикумами; · ПЦР. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: · биохимический анализ крови – белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, электролиты в плазме крови (Na, K, Cl); · кал на копрологию.
- Инструментальные исследования: · ЭКГ (по показаниям); · рентгенография органов грудной клетки (по показаниям); · УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).
Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза
Дифференциальный
диагноз
Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой и спленомегалией
Показатель
|
Тифопаратифозные заболевания
|
Висцеральный Лейшманиоз
|
Милиарный туберкулез
|
Лимфогранулематоз
|
Тип лихорадки
|
В зависимости от стадии – интермиттирующая или постоянная
|
Волнообразная или неправильного характера
|
Ремиттирующая
|
Волнообразная (Пеля-Эбштейна)
|
Начало
|
Острое
|
Постепенное
|
Постепенное
|
Постепенное
|
Селезенка
|
Плотная, болезненная
|
Плотная, безболезненная
|
Плотная
|
Плотная
|
Потрясающие ознобы
|
Редко
|
Не характерны
|
редко
|
Не характерны
|
СОЭ
|
Увеличение с 3-й недели
|
Значительно увеличена
|
Умеренно увеличена
|
Ускорена
|
Лейкоциты
|
Лейкопения
|
Лейкопения
|
Норма
|
Норма
|
Лимфоциты
|
Норма или лимфоцитоз
|
Относительный лимфоцитоз
|
Выраженная лимфопения
|
Умеренная лимфопения
|
Токсическая зернистость нейтрофилов
|
Появляется позже
|
Нейтропения
|
Нет
|
Нет
|
Эозинофилы
|
Эозинопения
|
Анэозинофилия
|
Эозинопения
|
Эозинофилия
| Дифференциальный диагноз кожного лейшманиоза
Характеристика инфекции
|
Тип инфекции
| | | |
Городской кожный лейшманиоз
|
Сельский кожный лейшманиоз
| | |
Синонимы
| | | |
Антропонозный ашхабадская язва, годовик, поздно изъязвляющаяся форма («сухая»)
|
Зоонозный пендинская язва, мургабаская язва, остронекротизирующаяся форма, пустынный тип («мокрая»)
|
Инкубационный период
|
Длительный: 2-3-6 месяцев, нередко 1-2 года и более
|
Короткий: обычно 1-2-4 недели, иногда до 3 месяцев
|
Начальные явления
|
Небольшая папула-бугорок телесного или бурого цвета
|
Значительный островоспалительный, часто фурункулоподобный инфильтрат
|
Развитие процесса
|
Медленное
|
Быстрое
|
Время наступления изъязвления
|
Через 3-6 месяцев и более
|
Через 1-2-3 недели
|
Лимфангоиты
|
Редки
|
Часты
|
Бугорки обсеменения
|
Относительно редки
|
|
Локализация
|
На лице чаще, чем на нижних конечностях
|
На нижних конечностях чаще, чем на лице
|
Длительность процесса до эпителизации
|
Год и больше
|
2-3 месяцев
|
Сезонность
|
2-6 месяцев
|
Первичные заболевания приходятся на летне-осенние месяцы (июнь-октябрь)
|
Эпидемиологические вспышки
|
Наблюдается редко
|
Развиваются часто
| Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся язвенной экзантемой Лечение - Тактика лечения [1, 2, 3, 6] Тактика лечения и выбор препарата зависят от стадии и тяжести заболевания. Немедикаментозное лечение Постельный режим – до нормализации температуры, исчезновения симптомов интоксикации. Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и печени, и др.) назначают соответствующую диету. Медикаментозное лечение Лечение следует проводить только после подтверждения диагноза и под надзором медицинского персонала.
Рекомендованные режимы лечения кожного лейшманиоза [2]: - I. Отсутствие противолейшманиозного лечения (для L. major характерно самоизлечение больных, уровень которого > 50% через 6 месяцев). II. Локальное лечение с тщательным последующим наблюдением показано для пациентов, отвечающих следующим критериям: · подтвержденная или имеющая веские основания для подозрения инфекция L.major; · менее четырех поражений, требующих немедленного лечения; · поражения диаметром < 5 см; · отсутствие потенциально обезображивающих или лишающих трудоспособности поражений (на лице, суставах, на больших пальцах ног, на пальцах рук); · отсутствие иммуносупрессии; · возможность последующего наблюдения. Локальная терапия (L. мajor) · мазь, содержащая 15% паромомицин/12% метилбензэтониум хлорид, дважды в день в течение 20 дней (УД - А); · препараты сурьмы, инъецируемые в поражение, 1–5 мл за сеанс + криотерапия (жидкий азот: -195 °С), и то и другое каждые 3–7 дней (1–5 сеансов) (УД - А); · термотерапия, 1–2 сеанса с локализованным нагревом (50°С в течение 30 секунд) (УД - А); · препараты сурьмы, инъецируемые в поражение, или криотерапия, два вида лечения применяются независимо друг от друга (УД-D). Примечание: Рецептура, включающая 0,5% гентамицин и 15% паромомицин, более эффективна при лечении кожного лейшманиоза, вызываемого L. major (УД-В).
Системная терапия: Системные препараты сурьмы следует применять: · когда доступна информация об их эффективности и безопасности; · при наличии тяжелых и сложных поражений. Категории больных, которых не следует лечить системными препаратами сурьмы из-за повышенного риска летального исхода, обусловленного токсичностью данных препаратов: · с фоновыми сердечно-сосудистыми и гематологическими заболеваниями; · с патологиями печени, поджелудочной железы и почек; · пожилые пациенты. Рекомендованный режим системного лечения кожного лейшманиоза Старого Света (L. Major [2]:): · флуконазол, 200 мг перорально, ежедневно, в течение 6 недель (УД - А); · соединения пятивалентной сурьмы, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, в течение 10–20 дней (УД - D); · соединения пятивалентной сурьмы, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, плюс пентоксифиллин, 400 мг три раза в день в течение 10–20 дней (УД - А). - Системная терапия: Системные препараты сурьмы следует применять: · когда доступна информация об их эффективности и безопасности; · при наличии тяжелых и сложных поражений. Категории больных, которых не следует лечить системными препаратами сурьмы из-за повышенного риска летального исхода, обусловленного токсичностью данных препаратов: · с фоновыми сердечно-сосудистыми и гематологическими заболеваниями; · с патологиями печени, поджелудочной железы и почек; · пожилые пациенты. Рекомендованный режим системного лечения кожного лейшманиоза Старого Света (L. Major [2]:): · флуконазол, 200 мг перорально, ежедневно, в течение 6 недель (УД - А); · соединения пятивалентной сурьмы, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, в течение 10–20 дней (УД - D); · соединения пятивалентной сурьмы, 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, плюс пентоксифиллин, 400 мг три раза в день в течение 10–20 дней (УД - А).
Висцеральный лейшманиоз: Рекомендованные режимы лечения висцерального лейшманиоза, вызываемый L. Infantum (Центральная Азия) [2]: - 1. Липосомальный амфотерицин В: 3–5 мг/кг – суточная доза, путем инфузии, в течение 3–6 дней до суммарной дозы 18–21 мг/кг (В). 2. Соединения пятивалентной сурьмы: 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, в течение 28 дней (В). Стандартные этиотропные лекарства первоочередного выбора в большинстве стран-это: стибоглюконат натрия; меглумин антимониат. · суточная доза составляет 20 мг/кг веса тела Sb5+ (верхняя граница 850 мг); · инъекции делают ежедневно; · курс лечения 30 дней; · путь введения: внутривенно или глубоко внутримышечно. Выбор пути введения зависит от каждого конкретного случая; · при введении большой дозы (если объем инъекции превышает 10 мл) можно разделение на 2 дозы: по одной в каждую ягодицу или бедро; · вводить следует медленно, в течение 5-10 минут или дольше, используя маленькую иглу/бабочку; · возможно разведение суточной дозы в 50-100 мл 5% глюкозы или декстрозы для взрослых и вводить капельно медленно (30 мин – 1 час); · противопоказание для лечения – беременность; · в период лечения: мониторинг ЭКГ, функции печени и почек; · при рецидиве заболевания лечение повторяют через 14-дневный интервал.
Препараты
№
|
Препарат, формы выпуска
|
Дозирование
|
Длительность применения
|
Уровень доказательности
|
Локальная терапия кожного лейшманиоза
| | | | |
1
|
Паромомицин/ метилбензэтониум-хлорид
|
Мазь 15% паромомицин/ 12% метилбензэтониум-хлорид, наружно, 2 раза в день
|
в течение 20 дней
|
А (2,7,8)
|
2
|
Стибоглюконат натрия
|
Вводится в зону поражения, 1–5 мл за сеанс + криотерапия (жидкий азот: -195 °С)
|
каждые 3–7 дней (1–5 сеансов)
|
А(2,7,10)
|
3
|
Меглюмин антимониат
|
Вводится в зону поражения, 1–5 мл за сеанс + криотерапия (жидкий азот: -195 °С)
|
каждые 3–7 дней (1–5 сеансов)
|
А (2,7)
|
Средства для системного лечения кожного лейшманиоза
| | | | |
4
|
Стибоглюконат натрия
|
20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно
|
в течение 28 дней
|
D (2,7)
|
5
|
Меглюмин антимониат
|
20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно
|
в течение 10–20 дней
|
D(2,7)
|
6
|
Флуконазол
|
200 мг перорально, ежедневно
|
в течение 6 недель
|
А(2,7,9)
|
Средства для лечения висцерального лейшманиоза
| | | | |
7
|
амфотерицин В
|
3–5 мг/кг – суточная доза, путем инфузии, в течение 3–6 дней до суммарной дозы 18–21 мг/кг
|
3-6 дней
|
В (2,3,10,11,13)
|
8
|
Стибоглюконат натрия
|
20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно
|
в течение 28 дней
|
В(2,3,11,13)
|
9
|
Меглюмин антимониат
|
20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно
|
в течение 28 дней
|
В(2,3,11,13)
| Показания для консультации специалистов · консультация хирурга: при хирургических осложнениях (гнойно-некротических процессах); · консультация кардиолога при сердечно-сосудистой заболеваниях (инфаркт миокарда); · консультация пульмонолога при органов дыхания (пневмония); · консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ; · консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении. Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации При развитии осложнений: · вторичные пневмонии; · гнойно-некротические процессы; · кровотечения из ЖКТ; · нефрит; · агранулоцитоз; · геморрагический диатез. Индикаторы эффективности лечения: · нормализация температуры тела; · исчезновение симптомов интоксикации; · восстановление гематологических показателей, водно-электролитного баланса; · восстановление нарушений функций различных органов и систем организма. - Показания для консультации специалистов · консультация хирурга: при хирургических осложнениях (гнойно-некротических процессах); · консультация кардиолога при сердечно-сосудистой заболеваниях (инфаркт миокарда); · консультация пульмонолога при органов дыхания (пневмония); · консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ; · консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении. Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации При развитии осложнений: · вторичные пневмонии; · гнойно-некротические процессы; · кровотечения из ЖКТ; · нефрит; · агранулоцитоз; · геморрагический диатез. Индикаторы эффективности лечения: · нормализация температуры тела; · исчезновение симптомов интоксикации; · восстановление гематологических показателей, водно-электролитного баланса; · восстановление нарушений функций различных органов и систем организма.
- Показания для экстренной госпитализации: · все больные лейшманиозами подлежат лечению в стационарных условиях; · лечение больных с кожными проявлениями лейшманиозов должно проводиться в стационарах дерматовенерологического профиля; · с висцеральной формой - инфекционного профиля.
Источники и литература - Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) В.И. Покровский, Г.С. Пак, В.И. Брико. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник для студентов лечебных факультетов медицинских вузов. «ГЭОТАР-Медиа» 2007.
- 2) Борьба с лейшманиозом. Доклад на заседании Комитета экспертов ВОЗ по борьбе с лейшманиозом, Женева, 22–26 марта 2010 года.
- 3) Методические рекомендации по клинике, диагностике и лечению висцерального лейшманиоза (утверждены Приказом Председателя – Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 12 ноября 2010 года № 313).
- 4) А.П.Казанцев, Т.М.Зубик, К.С.Иванов, В.А. Казанцев. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Москва, 2015 г.
- 5) Об утверждении Санитарно-эпидемиологических правил и норм "Организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению лейшманиозов". Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 ноября 2007 года № 671.
- 6) Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.,Завойкин В.Д. Тропические болезни. Руководство для врачей.- М.: Изд.БИНОМ, 2015.- 640 стр.
Спасибо за внимание! |
Скачать 1.37 Mb.