стоматит. Патофизиология
 Скачать 40.08 Kb.
|
|
Введение Возвратный афтозный стоматит (ВАС), также известный, как рецидивирующие афтозные язвы, является одним из наиболее распространенных поражений слизистой оболочки полости рта, которые наблюдают врачи и стоматологи. ВАС- заболевание неизвестной этиологии, которое может вызывать значительную заболеваемость. На неповрежденных слизистых оболочках полости рта видны одна или несколько дискретных, неглубоких, болезненных язвочек. Отдельные язвы обычно длятся 7-10 дней и заживают без рубцевания. Большие язвы могут длиться от нескольких недель до месяцев и могут рубцеваться при заживлении. Патофизиология Хотя процесс при идиопатических рецидивирующих афтозных язвах обычно самоограничивается, у некоторых лиц активность язвы может быть почти непрерывной. Подобные язвы можно отметить и в области половых органов. Синдром Бехчета, системная красная волчанка и воспалительное заболевание кишечника являются системными заболеваниями, связанными с рецидивирующими афтозными язвами полости рта. Эпидемиология Рецидивирующие афтозные язвы встречаются во всем мире и регистрируются на каждом населенном континенте. Рецидивирующие афтозные язвы поражают 2-66% мирового населения. Эпидемиологические исследования проводились в различных субпопуляциях и сообщали данные как о точечной распространенности, так и о распространенности в течение всей жизни, а именно: Прижизненная распространенность среди взрослого населения США и Канады: 46,4-69,4% Распространенность в России: 8-10 % Распространенность в Европе: 36-37% Распространенность заболевания в Иордании: 78% Распространенность в Индии: 50,3% Рецидивирующая афтозная язва малого таза - наиболее распространенная форма рецидивирующей афтозной язвы детского возраста. Примерно у 1% американских детей могут быть рецидивирующие афтозные язвы, начинающиеся в возрасте до 5 лет. Процент заболевших снижается после третьей декады. Рецидивирующая большая афтозная язва имеет типичное начало после полового созревания и может сохраняться до конца жизни человека, хотя с возрастом эпизоды становятся гораздо реже. Герпетиформная рецидивирующая афтозная язва впервые возникает во втором десятилетии жизни. У большинства людей она начинается в возрасте до 30 лет. Частота и тяжесть эпизодов могут увеличиваться в течение третьей и четвертой декад, а затем уменьшаться с возрастом. Этиология Хотя клинические характеристики рецидивирующей афтозной язвы хорошо определены, точная этиология и патогенез рецидивирующей афтозной язвы остаются неясными. Рецидивирующая афтозная язва является мультифакторным заболеванием, и вполне вероятно, что иммуноопосредованное разрушение эпителия является общим фактором в патогенезе рецидивирующей афтозной язвы. Факторы риска, связанные с рецидивирующей афтозной язвой: 1) Генетический фактор. Семейный анамнез рецидивирующих афтозных язв очевиден у некоторых пациентов. Рецидивирующая афтозная язва сильно коррелирует у однояйцевых близнецов. 2) Дефицит витаминов и микроэлементов. В нескольких исследованиях дефицит гемоглобина (железа, фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12) был в два раза чаще у пациентов с рецидивирующими афтозными язвами, чем у контрольной группы. До 20% пациентов с рецидивирующей афтозной язвой имеют дефицит витаминов, при этом некоторые исследования также сообщают о заметном повышении уровня гомоцистеина в крови. Более низкое потребление фолиевой кислоты и витамина B12 чаще встречается у людей с афтозными язвами, и лечение 1000 мкг/сут показало пользу у людей независимо от уровня B12 в сыворотке крови. У небольшой группы подростков было показано снижение частоты и боли от рецидивирующего афтозного стоматита при приеме 2000 мг/сут аскорбиновой кислоты. Дефицит витамина D также чаще встречается у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом, хотя нет никакой корреляции между уровнем витамина D и клиническим течением болезни у пациента, включая количество язв, продолжительность язв или частоту развития язвы. 3) Иммунная дисрегуляция. В настоящее время не существует единой теории иммунопатогенеза рецидивирующей афтозной язвы, но иммунная дисрегуляция может играть значительную роль. Цитотоксическое действие лимфоцитов и моноцитов на эпителий полости рта, по-видимому, вызывает изъязвление, но триггер остается неясным. При гистологическом анализе рецидивирующая афтозная язва состоит из изъязвлений слизистой оболочки со смешанными воспалительными клеточными инфильтратами. Т-хелперные клетки преобладают в преульцеративной и заживляющей фазах, тогда как Т-супрессорные клетки преобладают в язвенной фазе. 4) Микробная инфекция. Исследователи расходятся во мнениях о роли микробов в развитии рецидивирующих афтозных язв. Акцент был сделан на микробном агенте в качестве первичного патогена или антигенного стимула. Многочисленные исследования не смогли предоставить убедительные доказательства роли ВПГ, вируса ветряной оспы или цитомегаловируса в развитии афтозных язв. Рецидивирующее образование афтозной язвы может быть опосредованным Т-клетками ответом на антигены Streptococcus sanguis, которые перекрестно реагируют с митохондриальными белками теплового шока и вызывают повреждение слизистой оболочки полости рта. Helicobacter pylori был обнаружен в пораженной ткани язв полости рта, и метаанализ 2014 года показал, что инфекция H. pylori была связана с повышенным риском рецидива афтозного стоматита. Тем не менее, частота сывороточных иммуноглобулинов G антител к H. pylori не увеличивается при рецидивирующих афтозных язвах. У пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом выявлены дисбалансы микробиома слизистой оболочки полости рта. Хотя различия на уровне филума не были оценены между незаживающими участками у этих пациентов и здоровых контролей, у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом наблюдалось повышенное обилие видов Bacteroidales. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять, играют ли эти дисбалансы микробиома причинную роль в афтозном стоматите и как диета и гигиена полости рта влияют на микробиом слизистой оболочки полости рта. Клиническая картина Клиническая картина афтозных язв определяется количеством рецидивов и тяжестью заболевания. Эти идиопатические язвы представляют собой овальные поражения разных размеров с чистыми краями, окруженными эритематозным ореолом. В центре изъязвления некротическое дно покрыто желто-белым фибринозным экссудатом. Язвы обычно присутствуют на не жевательной слизистой оболочке щек, губ, вентральных и боковых поверхностях языка, не прикрепленной десне и иногда на мягком небе. Поражения являются самоограничивающимися (простой афтоз), рассасывающимися в течение 1-2 недель у большинства пациентов. У тех, кто страдает этим заболеванием, язвы могут поставить под угрозу важные повседневные функции, включая питание, речь и гигиену полости рта, и повлиять на качество жизни. Это важно, учитывая, что поражения могут длиться более 2 недель, с рецидивирующими эпизодами в течение 1-4 месяцев. Афтозные стоматит встречается в трех морфологических проявлениях: минорный тип (язвы Микулича, 2-10 мм в диаметре), который является наиболее распространенным; крупный афтоз, также называемый язвами Саттона или периаденитом некротической слизистой оболочки (> 10 мм в диаметре); и герпетиформная язва, которая состоит из множества мелких язв. У некоторых пациентов имеются непрерывные язвы полости рта; в этих случаях некоторые язвы заживают по мере развития других, со случайными язвами половых органов. Это соответствует клиническому состоянию, известному как сложный афтоз. Рецидивирующая малая афтозная язва (язва Микулича) - наиболее распространенная форма, составляющая 80-85% случаев. Дискретные, болезненные, неглубокие, рецидивирующие язвы диаметром менее 1 см характеризуют эту форму. В любой момент может проявиться одна или несколько язв. Эти язвы заживают в течение 7-14 дней без образования рубцов. Периодичность варьируется у разных людей, причем некоторые из них имеют длительные эпизоды без язв, а некоторые никогда не свободны от язв. Рецидивирующая большая афтозная язва (язва Саттона, периаденит, некротический рецидив слизистой оболочки) составляет около 5-10% случаев и представлена круглыми или овальными язвами размером от 2-3 см в диаметре. Основные афты обычно присутствуют в виде одной язвы, но могут возникать множественные язвы. Язвы на мягком небе, губах или ротоглотке. Они могут быть глубокими с ровными или неровными границами. Язвы могут срастаться. Заживление, которое может занять 6 недель или даже месяцев, приводит к образованию рубцов; может возникнуть сильное искажение слизистой оболочки полости рта и глотки. Они чаще встречаются у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Герпетиформная рецидивирующая афтозная язва. При этой редкой форме (<5% случаев) язвы обычно имеют диаметр около 1-2 мм. Афты, как правило, встречаются в кластерах или культурах, состоящих из 10-100 язв. Скопления могут быть небольшими и локализованными, а могут быть распределены по всей мягкой слизистой оболочке полости рта. Они также возникают преимущественно на некератинизированной слизистой оболочке. Важно дифференцировать эти язвы от вируса простого герпеса (ВПГ), который также может проявляться как рецидивирующие посевы. ВПГ - это инфекционное заболевание, которое часто проявляется пузырьками, которые быстро изъязвляются и вовлекают ороговевшую слизистую оболочку твердого неба, дорсального языка и прикрепленной десны. Чтобы оценить язвы полости рта как рецидивирующие афтозные язвы, необходимо оценить ряд факторов: Характер поражений (количество, размер, продолжительность, рецидив): Продромальная стадия (при наличии) может начинаться с покалывания или жжения на слизистой оболочке. Язвы развиваются в течение 24-48 часов. Боль длится 3-4 дня или до тех пор, пока не образуется более толстый фибринозный покров или не произойдет ранняя эпителизация. Заживление завершается через 7-14 дней. Возраст пациента в начале заболевания Изменения кожи или слизистой оболочки Симптомы поражения других систем органов Прием лекарств, включая растительные препараты и витамины Факторы окружающей среды, связанные с рецидивирующей афтозной язвой: местная, химическая или физическая травма может инициировать развитие язвы у пациентов, которые восприимчивы (pathergy). Аллергия или чувствительность к химическим веществам или пищевым добавкам могут стимулировать вспышку. Роль микробной инфекции обсуждается. ВИЧ-инфекция (ассоциированная с поражениями): наблюдаются афтозоподобные язвы полости рта, включающие все 3 типа рецидивирующих афтозных язв. Примерно 66% ВИЧ-позитивных пациентов имеют герпетиформные и крупные рецидивирующие афтозные язвы. В отличие от здоровых людей, эти язвы могут присутствовать как на ороговевших, так и на некератинизированных поверхностях, что делает еще более важным исключение оппортунистических инфекций. Язвы следует отличать от язв, вызванных лекарствами от ВИЧ и грибковыми, вирусными или бактериальными инфекциями. Показана биопсия тканей для патологической оценки и для посева. Синдром Бехчета (связанный с поражениями) - сложное, мультисистемное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризуется рецидивирующими оральными афтами и, по крайней мере, 2 из следующих признаков: генитальные афты, синовит, кожный пустулезный васкулит, задний увеит или менингоэнцефалит. Оральные афты синдрома Бехчета клинически похожи на таковые при рецидивирующих афтозных язвах, но сопровождаются поражениями глаз и половых органов. Заболеваемость наиболее высока в Японии, Юго-Восточной Азии, на Ближнем Востоке и в Южной Европе, а также у лиц в возрасте 30-40 лет. Синдром Бехчета тесно связан с HLA-B51. Исследования также демонстрируют связь между полиморфизмами гена IL-18 и синдромом Бехчета, который не наблюдался у пациентов с афтозным стоматитом. Чувствительная к глютену энтеропатия (также известная как целиакия). Поражения полости рта возникают в большинстве случаев чувствительной к глютену энтеропатии (GSE) и часто могут предшествовать абдоминальным симптомам. Менее 5% пациентов с рецидивирующими афтозными язвами имеют GSE, также известный, как целиакия, или другие незначительные аномалии слизистой оболочки тонкой кишки. Однако целиакия не является общепризнанной причиной. Таким образом, необходимость скрининга пациентов с афтозом на целиакию неясна. Симптомы кишечника могут отсутствовать, но у пациентов может быть дефицит фолиевой кислоты, а иногда и ретикулиновые антитела. Ксеростомия или сухость во рту: это может быть провоцирующим или усугубляющим фактором у многих пациентов, поскольку слюна является смазывающим агентом с антимикробными свойствами. Диагностика 1) Лабораторные методы исследования Общий анализ крови; чтобы исключить циклическую нейтропению, следует получить 5 последовательных еженедельных оценок. Иммуноферментный анализ (ВИЧ, ВПГ, ЦМВИ и др.) Биохимический анализ крови (определение уровня железа, ферритина, общей железосвязывающей способности, фолиевой кислоты, гомоцистеина и витаминов В1, В2, В6 и В12). Анализ сыворотки на антитела и трансглутаминазу (положительный при целиакии). 2) Инструментальные методы исследования Колоноскопия Биопсия язв с окрашиванием гематоксилином и эозином и культурами. Наблюдаются неспецифические язвы с хроническими смешанными воспалительными клетками. Псевдомембранное покрытие афт представляет собой комбинацию бактерий и грибков полости рта, а также некротических кератиноцитов и слизистой оболочки полости рта. Кожный патогенетический тест Лечение Для лечения афтозного стоматита рекомендуется множество терапевтических вариантов с различной степенью подтверждающих доказательств. Выбор должен основываться на тяжести заболевания, уровне доказательности, стоимости и профиле побочных эффектов. Лечение рецидивирующих афтозных язв направлено на смягчение симптомов, сокращение времени заживления и профилактику будущих эпизодов. Следует отметить, что многие методы лечения используются без исследований, демонстрирующих терапевтические результаты, характерные для афтозного стоматита. Кокрейновский обзор 2012 года системных методов лечения афтозного стоматита показал, что данные четырех крупных исследований не имеют методологической строгости, и пришел к выводу, что ни одна терапия не может быть рекомендована с учетом имеющихся в настоящее время данных. В настоящее время для лечения ВАС используют: Местная стероидная противовоспалительная терапия: дексаметазон, триамцинолон, флуоцинонид и клобетазол. Иммуномодулирующая терапия, включая ретиноиды, циклоспорин и амлексанокс: Циклоспорин в настоящее время чаще всего эффективно используется в качестве полоскания полости рта. Изотретиноин (0,1% гель), третиноин в адгезивной основе (0,1%) и ретиноевая кислота в пероральной основе (0,05%) были использованы при лечении плоского лишая полости рта с сообщаемой эффективностью, и они также могут быть полезны при лечении рецидивирующих афтозных язв. Исследователи также обнаружили, что системный изотретиноин является эффективной терапией для рецидивирующих афтозных язв. Антибактериальная терапия, включая тетрациклин, хлоргексидина глюконат, и разбавленную перекись водорода. Однократное применение местного доксициклина показало эффективность в снижении признаков и симптомов рецидивирующего афтозного стоматита. Анестетики - лидокаин или бензокаин. Окклюзионные и биоадгезивные агенты, такие как пероральный биоадгезив (Gelclair), сукральфат, субсалицилат висмута и 2-октилцианакрилат: некоторые исследования сообщили об улучшении симптоматики и продолжительности язв, в то время как другие исследования показали, что сукральфат не эффективен при лечении рецидивирующих афтозных язв. Некоторые клиницисты советуют пациентам включать субсалицилат висмута в рецепты полоскания рта наряду с другими ингредиентами. Пробиотические пастилки. Исследования показали, что пробиотические пастилки, в частности содержащие Lactobacillus reuteri, могут быть полезны для облегчения боли и заживления язв при рецидивирующем афтозном стоматите. Сообщалось, что лазерная терапия обеспечивает облегчение боли и разрешение поражения при изолированных поражениях, но не влияет на эпизодический рецидив. Профилактика Было высказано предположение, что различные продукты питания и экологические триггеры играют роль в возникновении или обострении рецидивирующих афтозных язв. Таким образом, избегание этих потенциальных триггеров (включая ананас, помидор, инжир, сыр и лаурилсульфат натрия) может предотвратить или уменьшить тяжесть эпизодов. Хотя у многих пациентов с рецидивирующими афтозными язвами наблюдается дефицит гемоглобина, поливитамины с железом не уменьшают тяжесть афт или частоту развития язвы. Список использованной литературы 1. Gallo Cde B, Mimura MA, Sugaya NN. Pschological stress and recurrent aphthous stomatitis. Clinics (Sao Paulo) 2009;64:645-8 1. Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. stomatitis. Oral Dis 2006;12:1-21. 2. Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. stomatitis. Oral Dis 2006;12:1-21. 3. Mumcu G, Sur H, Inanc N, Karacayli U, Cimilli H, Sisman N, et al. composite index for determining the impact of oral ulcer activity in Behcet’s disease and recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Med 2009;38:785-91. 4. Shakeri R, Zamani F, Sotoudehmanesh R, Amiri A, Mohamadnejad M, Davatchi F, et al. sensitive enteropathy in patients with recurrent aphthous stomatitis. BMC Gastroenterol 2009;9:44 5. Zhou Y, Chen Q, Meng W, Jiang L, Wang Z, Liu J, et al Evaluation of potassium troches in the treatment of minor recurrent aphthous ulceration in a Chinese cohort: randomized, double-blinded, placebo and no- treatment- controlled, multicenter clinical trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:561-6. |