Преэклампсия. преэклампсия. Тема Научные принципы ведения беременности и родов Организация сестринского процесса при ведении беременности и родов Концепция ответственности и самостоятельности при принятии решений Критические состояния в акушерстве
 Скачать 82.15 Kb.
|
|
Симуляция №2 Тема: «Научные принципы ведения беременности и родов: Организация сестринского процесса при ведении беременности и родов Концепция ответственности и самостоятельности при принятии решений: Критические состояния в акушерстве». Знать: организация сестринского процесса при беременности и родах. Критические ситуации в акушерстве. Уметь: оказывать медицинскую помощь при преэклампсии, эклампсии, кровотечении Как делать: - ознакомится: - с лекцией №2; - алгоритмами оказания помощи при критических состояниях в акушерстве; - видеофильмами. Оценочный лист при гипертензивных состояниях - преэклампсии и эклампсии (догоспитальная помощь на уровне ПМСП)
12-15 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен полностью (отлично) 8-11 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен не в полном объеме (хорошо) 3-7 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен частично (удовлетворительно) 0-3: объем лечебно-диагностических мероприятий не выполнен (неудовлетворительно) Примечание: При каждом обращении беременной женщины на уровне ПМСП необходимо измерять артериальное давление. Во время измерения АД пациентка должна быть расслабленной, отдохнувшей в положении полусидя или сидя, лежа на боку. Манжетка должна быть подходящего размера, соответствовать окружности плеча пациентки, и размещаться на плече на уровне сердца. Для подтверждения диагноза процедуру необходимо повторить несколько раз. Достаточно измерения на одной руке. Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического - по V тону (прекращение). Обнаружив АД 160/110 мм рт.ст. или выше, женщину необходимо транспортировать в стационар в экстренном порядке. Оказывая помощь при гипертензии при беременности, необходимо: Проводить профилактику судорог. Проводить гипотензивное лечение. Профилактика судорог. Сульфатом магния: Стартовая доза: 5 г сухого вещества (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течении 5-10 минут. Поддерживающая доза: 1-2 г в час сухого вещества сульфата магния при помощи шприца-дозатора (со скоростью 4-8 мл/час). Продолжительность непрерывного в/в введения в течение 12-24 часов. Поддерживающие дозы в зависимости от уровня АД и стабилизации. Гипотензивное лечение. Проводится при умеренной гипертензии (АД 140-159/90-109 мм.рт.ст.) и при тяжелой гипертензии (АД 160/110 мм рт.ст. и выше), согласно протокола диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных (приказ М З РК от 7 апреля 2010 г. №239). Нужно избегать резкого снижения АД, так как это может ухудшить маточно-плацентаную перфузию и состояние плода. Диастолическое АД нужно поддерживать в пределах 90-100 мм рт.ст. Срочная коррекция АД: - нифедипин 10 мг каждые 20 минут. Плановая коррекция АД: - метилдопа 250-500мг 2-4 раза в день, максимальная суточная доза 2 г; - нифедипин10-20 мг до 4 раз в день, максимальная доза 80 мг. Приложение 1 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от «__________» 2012 года №_______ 1. Перечень медикаментов и изделий медицинского назначения для оказания экстренной медицинской помощи при акушерских кровотечениях Раствор натрия хлорида 0,9% по 500 мл с держателями – 4 флакона. Окситоцин – 1 упаковка. Мизопростол – 2 упаковки. Шприцы по 5,0 – 5 штук, по 10,0 – 5 штук. Система для крови – 2 штуки. Система для инфузии – 3 штуки. Вазофиксы №№14-16 – 2 штуки. Стерильные перчатки №7-8 – 6 пар. Тегадерм или лейкопластырь. Жгут. Спирт 70% – 1 флакон. Стерильные ватные тампоны. Одноразовые спиртовые салфетки – 5-6 штук. Катетер Фоллея №№ 20-22 – 1 штука. Груша (для отсасывания слизи). Стерильный шпатель (для открытия ротовой полости). Мешок Амбу. Кислород. Стерильный воздуховод (резиновый). Тонометр. Фонендоскоп; Мешок для сбора мочи – 1 штука. Послеродовое кровотечение Определение  Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарева сечения Цель этапа: остановка кровотечения.  Раннее послеродовое кровотечение: в первые 24 часа после родов. Позднее послеродовое кровотечение: по истечении 24 часов до 42 дней послеродового периода. Клиническая классификация Факторы риска: Удлинение третьего периода родов Преэклампсия Послеродовое кровотечение в анамнезе Многоплодие Травма мягких родовых путей Затяжные роды Оперативное вагинальное родоразрешение Задержка плаценты и ее частей в полости матки Предлежание плаценты Тромбофилии Крупный плод Многорожавшие Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни (раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде, определение объема кровопотери); физикальное обследование (оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД); определение объема кровопотери; определение тонуса матки; осмотра шейки матки с помощью зеркал; общий анализ крови (Hb, Ht, тромбоциты); коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО); определение группы крови по системе АВО; определение резус-фактора крови. Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни; физикальное обследование; обеспечить контакт с веной и инфузию кристаллоидов. Диагностические критерии: 12.1. Жалобы и анамнез: Жалобы: кровотечение из половых путей; боли внизу живота (при разрыве матки); общая слабость и головокружение. Анамнез: кровотечение в послеродовом периоде. 12.2 Физикальное обследование: общий осмотр: бледность кожных покровов; артериальная гипотензия; кровотечение из половых путей; геморрагический шок определение объема кровопотери Необходим строгий учет объема кровопотери, так как от этого зависит объем оказания консервативной и оперативной помощи (смотрите приложение 1) 12.3 Лабораторные исследования: общий анализ крови – снижение уровня гемоглобина и гематокрита; коагулограмма – изменения свертывающей системы крови Способы определения объема кровопотери Визуальный метод (ошибка 30%). Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного Гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%). Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой). Тактика лечения: раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом, послеоперационном периодах (мониторинг за тонусом матки с ведением листа наблюдения); оценка состояния родильницы и гемодинамических показателей (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез) с обязательным документированием в истории родов (карте интенсивной терапии); определение объема кровопотери; катетеризация мочевого пузыря (мочевой пузырь должен быть пустым); согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие); обеспечить подачу увлажненного кислорода. Первоочередные мероприятия по борьбе с кровотечением
Объем помощи зависит от причины кровотечения, необходимо помнить о возможности 2-х,3-х причин!!! Этиология Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4 Т»:
Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока) на 1 уровне. Шаг 1
Шаг 2 Этиотропная терапия
Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников  Техника Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться. При продолжающемся кровотечении на II уровне Одновременно:
Объем инфузионной терапии при ПРК* Все растворы перед инфузией должны быть согреты
*Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от состояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом **Коллоиды: ГЭКи и сукцинилированный желатин/модифицированный жидкий желатин (согласно инструкции). Критерии инфузионно-трансфузионной терапии  Гемоглобин не менее 80 г/л Тромбоциты > 75 x 109 Протромбиновый индекс < 1.5 АЧТВ < 1.5 Фибриноген > 1,0 г/л При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.  Провести лабораторные тесты: клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания); коагулограмма; прикроватный тест на свертываемость. Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) – поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло. Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве. Шаг 3 Методы временной остановки кровотечения Сдавление брюшной аорты
Шаг 4 Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз)Поиск причины и адекватное лечение Профилактические мероприятия Профилактика послеродового кровотечения активное ведение третьего периода родов снижает риск ПРК и должно рекомендоваться всем женщинам. (УД I-A) [4]; окситоцин (10 МЕ), назначенный внутримышечно после рождения переднего плечика плода, является предпочтительным препаратом для профилактики ПРК при вагинальных родах низкого риска. (УД I-A) [4]; внутривенный болюс окситоцина от 5 до 10 МЕ (в течение 1-2 минут) используется для профилактики ПРК после вагинальных родов, но не рекомендуется с элективным кесаревым сечением (УД II-B) [4]; карбетоцин, 100 мкг, назначаемый внутривенно в течение 1 минуты, должен использоваться вместо продолжительной инфузии окситоцина при элективном кесаревом сечении для профилактики ПРК и для снижения необходимости в терапевтических утеротониках (УД I-B) [4]. 14.6. Дальнейшее ведение: на уровне ПМСП определить метод контрацепции; при наличии показаний – консультация терапевтов, эндокринологов, нефрологов, гематологов и др. 15. Индикаторы эффективности лечения уменьшение количества кровотечений из половых путей; Снижение частоты массивных послеродовых кровотечений. уменьшение количества гемотрансфузий; Снижение гемотрансфузий при послеродовых кровотечениях. уменьшение количества хирургических методов гемостаза; Снижение гистерэктомий при послеродовых кровотечениях. Алгоритм ведения первого периода физиологических родов 1. Представьтесь, ознакомьте Роженицу с основными принципами ведения родов. измерьте Т тела, пульс, АД. 2. Предложите участвовать в родах близкому человеку (по выбору самой женщины). Сопровождающему, участвующему в родах, рекомендуется оставаться в своей одежде. 3. Можете роженице предложить принять душ. Рекомендуйте оставаться в своей одежде и сменной обуви. 4. Проконсультируйте женщину/семью о роли партнера в родах, положениях в родах в первом и во втором периоде, принятие пищи и питья, управление болью, о способах ведения третьего периода родов. 5. Помогите женщине принять удобное для нее положение в первом периоде родов. 6. Контролируйте сердцебиения плода (норма- 110-160 уд/мин) стетоскопом в начале первого периода - не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе — не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки во время потуг - каждые 5 минут или после каждой потуги 7. Для оценки динамики родов проведите влагалищное исследование (средняя скорость раскрытия шейки матки- 1 см/час, минимально приемлемый показатель - 0,5 см/час., производится каждые 4 часа). 8. Оцените характер схваток (сила, частота, продолжительность) 9. Считайте пульс каждые 30 минут. 10. Измеряйте АД, Т- тела каждые 4 часа, (исключая особые случаи). 11.Контролируйте частоту и объем мочеиспускания (предлагайте женщине чаще посещать туалет). 12. Обсудите с роженицей методы ведения 3-го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатках активной и выжидательной тактики ведения 3-го периода родов. Алгоритм оказания неотложной помощи при преэклампсии тяжелой степени Выставляет диагноз: «Преэклампсия тяжелой степени» артериальное давление 160/100 мм рт ст и выше) протеинурия более 0,3г/ли отеки, головной боли, боли в эпигастральной области, нарушения зрения, мелькания мушек перед глазами, тошноты, рвоты. Укладывает беременную на левый бок профилактика аспирации рвотными массами. Мобилизует свободный персонал, лаборанта. Дает команду вызвать «Скорую помощь» Вводит стартовую дозу 20 мл 25% раствора магния сульфата в/в медленно в течении 10-15 минут. Подключает поддерживающую дозу 80 мл магния сульфата на 320 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в при помощи инфузомата 11- капель в минуту в течении 24 часов. Катетеризация мочевого пузыря Если диастолическое давление не ниже 110 мм.рт.ст. дает 10 мг нифедипина per os. Мониторинг состояния: контроль за общим состоянием: АД, пульсом, ЧДД, сердцебиением плода. Информирование родильного дома. Беременную перекладывает на носилки и с продолжением внутривенного введения магнезии сульфата, и контролем АД переводит в родильный дом. Алгоритм оказания неотложной помощи при приступе эклампсии Укладывает беременную на левый бок профилактика аспирации рвотными массами, защищает от повреждений.(беременная находится под наблюдением санитарки) Мобилизует свободный персонал, лаборанта. Дает команду: вызвать «Скорую помощь» После окончания приступа судорог, открывает рот и удерживает язык с помощью шпателя очищает полость рта для обеспечения свободного доступа воздуха. Обеспечивает подачу кислорода (при помощи мешка Амбу). Вводит стартовую дозу 20 мл 25% раствора магния сульфата в/в медленно в течении 10-15 минут Подключает поддерживающую дозу 80 мл магния сульфата на 320 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в при помощи инфузомата 11- капель в минуту в течении 24 часов. Если диастолическое давление не ниже 110 мм.рт.ст. дает 10 мг нифедипина per os. Катетеризация мочевого пузыря При повторном приступе в течении 20 минут ввести в/в 10 мл 25% магнезия сульфат Мониторинг состояния: контроль за общим состоянием: АД, пульсом, ЧДД, сердцебиением плода. Информирование родильного дома. Беременную перекладывает на носилки и с продолжением внутривенного введения магнезии сульфата, переводит в родильный дом Алгоритм оказания неотложной помощи при послеродовом кровотечении Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (цвет кожных покровов, АД, пульс, температура, частота дыхания)., оценка кровопотери. Мобилизация свободного персонала опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта). Катетеризирует мочевой пузырь и опорожнение мочевого пузыря постоянным катетером. Катетеризация периферических вен (№№ 16-18G) введение окситоцина 10 ЕД на 500 мл физиологического раствора в течение 15 минут Во вторую вену проводит внутривенное, инфузии физиологического раствора в отношении 3:1 к объему кровопотери в одну вену 1000 мл струйное за 15 минут предварительно взять кровь для определения группы крови, Rh-фактора, анализа на свертываемость, совместимость, прикраватный тест Постоянная оценка и регистрация объема кровопотери каждые 5-10 минут, при продолжающем кровопотери заказать 2 дозы ЭМ и СЗП Согревание женщины: одеяло, смена влажного белья на сухое; Подача увлажненного кислорода; Мониторинг состояния: контроль за АД, пульсом, ЧДД и контроль матки. Информирование родильного дома. Родильницу перекладывают на носилки и с продолжением внутривенного введения физраствора с окситоцином, транспортируют в родильный дом. Устанавливает причину кровотечения - исследовать матку (тонус, ткань); - осмотр родовых путей (травма). - тромбин ( прикроватный тест, коагулограмма) Литература: - Протоколы диагностики и лечения по неотложным состояниям в акушерстве (сайт rcrz.kz) - Приказ МЗ РК №452 от 03.07.2012г. «О мерах совершенствования медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и женщинам фертильного возраста» - Приказ МЗ РК №175 от 30 октября 2020 года «Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения» - Акушерство.Национальное руководство СД Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. М., 2009 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
