Тема 9. Расстройства личности.. Тема Расстройства личности. Основные понятия
 Скачать 53.5 Kb.
|
|
Тема 9. Расстройства личности. Основные понятия: Психопатия. Акцентуация характера. Классификация расстройств личности. Динамика расстройств личности. При изучении темы следует обратить внимание на диагностические критерии психопатии, отличие между психопатией и акцентуацией характера, необходимость дифференциального диагноза с изменениями личности при психических заболеваниях, варианты динамики психопатий В современной классификации болезней (МКБ-10) нет термина «психопатия», нет и многих из ставших традиционными для отечественной психиатрии наименований отдельных видов психопатий. Однако, проблематика малой, внебольничной психиатрии и, в частности, учение о психопатиях во многом опирается на труды отечественных психиатров 20-го века (П.Б.Ганнушкин, О.В.Кербиков, А.Е.Личко и др.), не утратившие своей актуальности и поныне. Это дает основание придерживаться традиционного подхода к изложению данной темы. Психопатия – это врожденная или сравнительно рано приобретенная аномалия личности, сохраняющаяся на протяжении всей жизни и приводящая к социальной дезадаптации. Основными диагностическими критериями (т.н. критерии Ганнушкина-Кербикова), таким образом, являются: 1. Относительная стабильность в течение жизни. Психопатия не является болезнью в строгом смысле этого слова, поскольку не имеет динамики, присущей любой болезни (возникновения, расцвета, угасания, рецидивов симптоматики и т.д.). Возникновение свойственного психопатам поведения у человека, прежде отличавшегося совсем другим характером, должно наводить на мысль об изменении личности в структуре психического заболевания (в частности, вялотекущей шизофрении). Однако, психопатиям все же свойственна определенная динамика, прежде всего, возрастная: с наибольшей яркостью психопатических проявлений в периоды возрастных перестроек организма (пубертат, инволюция) и возможной депсихопатизацией в среднем периоде жизни. 2. Тотальность психопатии. Имеется в виду, что психопатия – не парциальное изменение в структуре личности, а расстройство всего личностного склада. Психопат не может противопоставить себя имеющейся аномалии, осознать себя «психопатом», поскольку для этого ему пришлось бы перестать быть им. Это говорит об определенном нарушении мышления – недостаточности критической оценки, прогнозирования и коррекции поведения («психопат всю жизнь наступает на одни и те же грабли»). Вместе с тем, психопатия – это нарушение и эмоциональной, и волевой сферы, что выражается в неадекватном эмоциональном реагировании и поведении. На всем облике психопата лежит печать незрелости, инфантилизма - «психопат никогда не взрослеет». 3. Социальная дезадаптация результирует психопатию. Срывы социального функционирования, возникающие в разных ситуациях (в семье, в трудовом коллективе, в общении со случайными лицами и т.д.), выявляются уже на этапе сбора анамнеза, при этом, уточняя причины увольнений, разводов, правонарушений, взысканий и т.д., становится ясен механизм социальных конфликтов, соответствующий тому или иному варианту психопатии. При этом необходимо учесть, что в силу расстройства личности анамнестические сведения могут даваться предвзято, искаженно. Причинами возникновения психопатий являются разнообразные группы факторов – конституциональные (связанные с наследственностью – схожие патологические черты личности в разных поколениях; возможно наличие личностных аномалий у одних членов семьи наряду с психическими заболеваниями у других), экзогенно-органические (действующие на этапах внутриутробного и раннего развития – инфекции, интоксикации, травмы) и средовые (особенности внутрисемейных отношений, воспитания и т.д.). Понятие акцентуации, в отличие от психопатии, парциально, подразумевает наличие характерологической особенности - «акцента» - в здоровой личности. Акцентуант способен осознать (сам или с помощью психолога, врача) свою особенность, построить линию поведения с учетом знания своих слабых и сильных мест. Представление об акцентуации, таким образом, полезно при определении профпригодности, психологическом консультировании и т.д. Клиническое значение акцентуации – в возможности формировании симптоматики в тех случаях, когда неблагоприятная жизненная ситуация совпадает с акцентом личности, как «ключ с замком»; при этом возникают аффективные расстройства (тревожные, депрессивные и др.), невротические проявления. Тогда в диагнозе дается указание на акцентуацию, к примеру «Ситуативная реакция у личности, акцентуированной по истерическому типу». Представляется, что та или иная акцентуация есть у каждого человека, поскольку полностью гармоничная личность без слабых мест с возможностью адаптации к любому варианту развития событий является абстракцией. Классификация психопатий (основные типы): 1. «Возбудимые» психопаты: - эксплозивные – взрывчатые, с короткими, но бурными аффективными разрядами гнева, раздражения («как вспышки пороха»); - эпилептоиды имеют сложную характерологическую структуру: аффективные колебания (дисфорического типа), брутальные вспышки разрушительного поведения (с агрессией, аутоагрессией, алкоголизацией), возможные нарушения сексуального влечения сочетаются с крайним педантизмом, эмоциональной и интеллектуальной ригидностью, злопамятностью, льстивой угодливостью к вышестоящим и тираническим отношением к зависимым от них, членам семьи; - паранойяльные – характеризуются склонностью к формированию различных сверхценных идей (ипохондрических, ревности, изобретательства, реформаторства и т.д.), отличаются косностью взглядов, недоверчивостью, подозрительностью, высокой самооценкой и обидчивостью; - истерические – «жаждущие признания», с неадекватно высокой самооценкой, гротескной демонстративностью и театральностью поведения, стремлением занять ведущие позиции любой ценой, эмоционально холодные; для достижения цели используются разные стратегии – псевдология (вымышленные истории о совершенных подвигах, достижениях), суицидальный шантаж (угрозы покончить с собой, демонстративные суицидальные попытки); в динамике возможно формирование симптоматики, свойственной истерическому неврозу (невротические реакции). Клинический пример истерической психопатии: Геннадий, 18 лет. С 15 лет не работает и не учится, находится на иждивении у престарелой бабки. Отец — алкоголик, давно бросил семью. Мать также злоупотребляла алкоголем, умерла от отравления метиловым спиртом. Воспитывался бабкой, которая всегда во всем ему потакала. С раннего детства непослушен и капризен. С 1-го класса школы обнаружились нарушения поведения: не хотел учиться, убегал с уроков, грубил учителям. Способности были удовлетворительными, но из-за прогулов дублировал 3-й и 5-й классы. Стремился в компанию более старших уличных подростков. За мелкое хулиганство и воровство не раз был задержан милицией. В 13 лет в связи с нарушениями поведения был впервые направлен в детскую психиатрическую больницу, где были отмечены эмоциональная лабильность, лживость и склонность к фантазированию. В 15 лет, оставшись на третий год в 5-м классе, бросил школу. Несколько раз начинал работать в разных местах: учеником сапожника, грузчиком, продавцом мороженого, подсобным рабочим. Всюду бездельничал, опаздывал, прогуливал, затем вообще бросал работу. Дни проводил в компании уличных подростков, выпивал, отнимал деньги у малышей, идущих в школу. Все более обнаруживалась склонность к фантазированию и псевдологии. Развлекался ложными вызовами по телефону то милиции, то пожарных, то скорой помощи, при этом обнаруживал изрядный артистизм, легко вживаясь в роль. В беседе с врачом на ходу сочинил истории о том, что его мать была из мести отравлена соседкой, что сам он около банка нашел крупную сумму потерянных денег, расписывал, как их тратил, как якобы путешествовал в Сочи; заявил, что дома у него тайный склад оружия и боеприпасов, собранных в местах бывших боев, что он помог милиции изловить бандитов и т.п. К своему поведению относился без критики: часть проступков отрицал, в части, как и в своем характере, не видел ничего особенного. 2. «Тормозимые» психопаты: - шизоиды – патологически замкнутые, избегающие неформального общения, предпочитающие одиночество, идеалисты, считающиеся чудаками, как правило, с высоким интеллектом и соответствующими интересами (рано возникают размышления над философскими, религиозными вопросами, стремление к художественному творчеству, запойному чтению); Клинический пример формирующейся шизоидной психопатии: Владимир, 14 лет. Единственный сын в дружной интеллигентной семье. С детства замкнут, не любил шумных игр, в детском саду всегда играл один, в стороне от ребят, пли внимательно наблюдал, как играют другие дети. В школу пошел неохотно, в первые месяцы учебы появились тики. Когда привык к классу и учительнице, тики прошли. Учился удовлетворительно. Имел одного товарища, но близкой дружбы не было. С первых классов школы жил увлечениями. Собрал большую коллекцию бабочек, затем мастерил самострелы, игрушечные лодки с моторчиками, паровой двигатель. Расспрашивал своего отца — инженера по профессии — об устройстве разных машин. Любил размышлять над возможностями разных изобретений. В 12 лет родители отправили его в пионерский лагерь. Через несколько дней оттуда сбежал. Трое суток один шел лесом в город домой («не было денег на поезд»). Питался ягодами, один ночевал в лесу, обходил поселки, боясь, что его ищут и вернут обратно. В лагере воспитатели побег считали беспричинным — ни ссор, ни наказаний не было, убежал после того, как велели идти мыться в баню. В 14 лет был переведен в другую школу. Попал в класс, где властвовала компания хулиганов. Убежал из дому на пустовавшую дачу, принадлежавшую их родственникам; там скрывался несколько суток. Когда был наивен, причин побега никому не объяснил, отмалчивался, замкнулся. Был отправлен на обследование в подростковую психиатрическую клинику. Во время беседы сперва был сдержан и немногословен, но затем охотно разговорился о своих увлечениях. Обнаружил хорошие знания техники, подтвердил, что мечтает стать изобретателем новых машин. Но свои поделки оценил весьма критически, сам назвал их «детскими игрунками». Затем по своей инициативе очень эмоционально рассказал о причине своих побегов. Всегда было трудно знакомиться с новыми ребятами, среди взрослых чувствовал себя спокойнее. В лагере оказался выбитым из колеи. С детства стеснялся раздеваться при посторонних - поэтому убежал из бани (раньше никогда в общественных банях не бывал и не знал, что там моются голыми в присутствии других). Ему пригрозили наказанием и тем, что его вымоют насильно. Тогда решился убежать. Второй побег был вызван тем, что в школе над ним издевались хулиганы: в туалете пытались раздеть, приставали с сексуальными притязаниями, грозили избить. Никому об этом не рассказывал — стыдно было, что не смог постоять за себя. Бросил ходить на занятия: дома об этом не знали, часы уроков проводил на улице или в кино. Когда обнаружились прогулы, директор школы пригрозил отправить его в интернат. Испугался и убежал из дому прятаться на дачу. К родителям отношение теплое, особенно привязан к отцу. Сознался, что очень любит фантазировать «про себя» на темы изобретений или о том, о чем «стыдно говорить». В клинике подружился со спокойным, сдержанным мальчиком, также увлекающимся техникой. - психастеники – тревожно-мнительные, нерешительные, склонные к сомнениям, перепроверке действий, ожидающие неуспеха в любом деле; для них характерно формирование разного рода навязчивостей (идей, страхов, действий), легкость возникновения депрессивных, ипохондрических реакций; - астеники – слабые, чувствительные (гиперестезия), «нытики», безынициативные, избегающие любой нагрузки, отказывающиеся от деятельности с жалобами на усталость, головные боли; в динамике может возникать неврастеническая симптоматика; 3. Психопаты настроения (в чистом виде встречаются редко): - гипертимные – с постоянно приподнятым фоном настроения, высоким темпом деятельности, легким установлением многочисленных контактов, обаятельные, неунывающие оптимисты, однако, неорганизованные, непунктуальные, неспособные к продолжительному, систематическому труду; - гипотимные - с пониженным фоном настроения, малоактивные, «вечно депрессивные», пессимисты, с низкой самооценкой; - эмоционально-лабильные – с крайней изменчивостью настроения («как погода в апрельский день»). Отдельно выделяют неустойчивую психопатию, выражающуюся преимущественно в волевой слабости: в характеристиках о них говорится – «способные, но безынициативные», «плывут по течению» и т.п., не имеют стойких интересов и дружеских связей, неспособны к продолжительному усилию, быстро пропадает желание к деятельности, в анамнезе выявляются увольнения за прогулы, частая смена рабочих мест; склонны к формированию разного рода зависимостей (алкогольной, наркотической, компьютерной, игровой и т.д.). Возможны смешанные психопатии, в структуре которых можно выделить 2-3 разных типа реагирования (например, астенический, истерический, эмоционально-лабильный). При невозможности выделить ведущие типы говорят о мозаичной психопатии. Собственную динамику психопатий составляют психопатические реакции (кратковременные состояния неадекватного поведения, появление невротической, аффективной симптоматики), декомпенсации (относительно продолжительные состояния утяжеления проявлений психопатии в неблагоприятной ситуации), фазы (эндогенно, без внешних причин, возникающие периоды утяжеления психопатических проявлений). Психопатии неизлечимы. Однако, попытки коррекции, при желании самого пациента, предпринимать необходимо («поведенческие тренинги» и т.д.). Симптоматически могут назначаться психотропные препараты, желательно, непродолжительными курсами (например, для купирования агрессивного поведения у эпилептоидного психопата, депрессивной реакции у психастеника), желательно, непродолжительными курсами (высокий риск формирования зависимости). Методические рекомендации: Прочитайте материал по http://www.ncpz.ru/lib/55/book/92/chapter/3 (обратите внимание на различие в терминологическом обозначении видов психопатий), для углубленного изучения – монографии П.Б.Ганнушкина о психопатиях http://www.ncpz.ru/lib/53/book/6, А.Е.Личко по психопатиям и акцентуациям http://www.ncpz.ru/lib/55/book/55, обсуждение материалов судебно-психиатрических экпертиз П.Г.Григоренко - http://www.dm-dobrov.ru/publicism/psichiatry/psichiatry-4.html Контрольные вопросы для повторения и самопроверки: 1. В чем отличие психопатии от акцентуации характера? 2. Является ли психопатия болезнью? 3. Как проявляется социальная дезадаптация у психопатов? 4. Что такое психопатическая реакция? 5. Что такое мозаичная психопатия? |